chirurgische behandeling van kanker - nvvoncologie.nl · chirurgische behandeling van kanker. p2 chirurgische behandeling van kanker. p3 geen “how I do it” p4 “wet van de afnemende

p 1

chirurgische behandeling van kanker

p 2

chirurgische behandeling van kanker

p 3

geen “how I do it”

p 4

“wet van de afnemende meeropbrengst”

2009

p 5

chirurgische oncologietrends laatste 100 jaar

meer is beter

less is more

meer is beter!!

p 6

chirurgische oncologietrends

meer was beter

mag het iets minder?

meer is beter!!

p 7

Meer was beter

marge

p 8

Meer was beter

voorbeeld:

Halsted-principe

p 9

The results of operations for the cure of cancer of the breast performed at the Johns Hopkins hospital from

June 1889 to January 1894

Halsted WS

Ann Surg 1894

p 10

The results of operations for the cure of cancer of the breastperformed at the Johns Hopkins hospital from June 1889 to

January 1894

n=50

3/50 recidieven

p 11

Halsted-principe

Als borstkanker eerst uitzaait naar de lymfeklieren en vandaar naar elders.....

p 12


January 1894

dan:

Amputatie van de mamma en bloc- met de regionale

lymfeklieren / banen

=

radicale mastectomie

p 13

The results of operations for the cure of cancer of the breast performed at the Johns Hopkins hospital from

June 1889 to January 1894

Halsted WS

Ann Surg 1894

p 14

Halsted paradigma:niet alleen bij borstkanker

oesofaguscarcinoom

tumor-en bloc met lymfadenectomie

p 15

Extended transthoracic resection compared withlimited transhiatal resection for adenocarcinoma of the

esophagus.Hulscher, NEJM 2002

TTE vs THE

114 vs 106

p 16

THE

TTE

p 17



TTE vs THE

5 jrs overleving 70 vs 60%

p 18


Is meer echt beter?

Zo compleet mogelijke verwijdering van de

regionale lymfeklieren

p 19

Radical mastectomy versus radical mastectomy plus internalmammary dissection: five year results of an international co-

operative studyLacour, Cancer 1976

ook lymfeafvloed

p 20



n=1580

morbiditeit >>

p 21



n=1580

overall survival=

p 22


Is meer echt beter?

Mwah!

p 23



TTE vs THE

5 jrs overleving 70 vs 60%

p 24


esophagus.Hulscher, NEJM

TTE

morbiditeit >>

p 25

Is meer beter?

morbiditeit neemt toe

opbrengst van “maximale” chirurgie beperkt

p 26


January 1894

n=50

3/50 recidieven(anno1895)

p 27

A study of the results of operations for the cure of cancer of the breast performed at the Johns Hopkins hospital from 1889 to 1931

Lewis, Ann Surg 1932

n=950

5-jrs overall survival22%

p 28

Is meer beter?

effect van chirurgie is “begrensd”

p 29


meer ≠ beter

kan het ook met minder?

meer is beter!!

p 30

Mag het iets minder?

Als meer chirurgie geen gunstig effect …..

p 31


………dan geeft zuiniger chirurgie misschien wel

minder ellende

p 32

A study of the results of operations for the cure of cancer of the breast performed at the Johns Hopkins hospital from 1889 to 1931

Lewis, Ann Surg 1932

n=950

5-jrs overall survival22%

(78% overleden)

p 33

The radium treatment of carcinoma of the breastKeynes J, Br J Surg 1931

n=171lokale excisie en radium–naalden

3 jaar FU: 77% in leven (cNo)46% in leven (cN1)

p 34

Comparing radical mastectomy with quadrantectomy, axillarydissection, and radiotherapy in patients with small cancers of the

breast

Veronesi, NEJM 1981

349 vs 352

p 35


breastVeronesi, NEJM 1981

p 36


breastVeronesi, NEJM 1981

lokaal recidief

3/349 vs 1/352*

*in 1981 2002

p 37

Less is more?Borstkanker I

Mammasparende therapie: cosmetisch superieur

p 38

Lymphatic mapping and sentinel lymphadenectomy for breastcancer. Giuliano, Ann Surg 1994

p 39

Less is more?Borstkanker II

Mammasparende therapie: cosmetisch superieur

Schildwachtklierprocedure: morbiditeit oksel <<

p 40

Less is more?schildwachtklierprocedure

………bespaart ca. 50% van de vrouwen met

borstkanker een okselklierdissectie

p 41

Less is more?Maligne melanoom

• 1 vs 3 cm excision of /Meirion Thomas

p 42

Less is more?laparosopie

Systematic review on the short-term outcomeof laparoscopic resection for colon and

rectosigmoid cancerJ. J. Tjandra and M. K. Y. Chan

p 43

Mag het iets minder?colonchrirurgie

Laparoscopie: sneller herstel

p 44

Less is more?colonchirurgie

Sneller herstel

…… een beetje een troostprijs

p 45

Lacy 2002(Lancet)

RCT: lap. vs. open colonchirurgie

single institution

n=219

p 46

Lacy 2002 (Lancet) RCT: lap. vs. open colonchirurgie

Laparoscopisch = beter dan open

HR overlijden = 0.48 (0.23-1.01)HR recidief ziekte = 0.38 (0.19-0.82)

p 47

Lacy 2008 (Lancet Oncol) RCT: lap. vs. open colonchirurgie

zelfde trial, 8 jaar FU

idem

p 48

= veelbelovend

p 49

,echter

RCT: lap. vs. open colonchirurgie

multicentre, (o.a. Barcelona)

n=1200

p 50

Buunen 2009 (Lancet oncology) RCT: lap. vs. open colonchirurgie

Laparoscopisch ≠ beter dan open

OS: 82 vs 84% (p=0.45)DFS, etc vergelijkbaar

p 51

Buunen 2009 (Lancet oncology) RCT: lap. vs. open colonchirurgie

Laparoscopisch ≠ beter dan open

“…. cannot rule out difference in favour of open colectomy.

……..however, difference in dfs betweengroups justifies implementation of

laparosopic surgery into daily practice”

p 52

Less is more?colonchirurgie

Hm!

p 53

Vgl.

"We are in possession of what I think to becompelling evidence that SaddamHussein has, and has had for a numberof years, a developing capacity for the production and storage of weapons of mass destruction.",

December 2002

p 54


meer ≠ beter


meer is beter!!

p 55


zuiniger chirurgie geeft minder ellende

p 56


……, maar daar wordt nog wel een prijs voor

betaald.

p 57

voorbeeld 1Comparing radical mastectomy with quadrantectomy, axillary dissection, and radiotherapy in patients with

small cancers of the breastVeronesi, NEJM 1981

*

2002

p 58

Voorbeeld 2Schildwachtklierprocedure niet 100% sensitief

3.5% van alle patienten met een “schone”SWK heeft toch lymfogene metastasen,

………..en dat accepteren we

p 59

chirurgische oncologie

meer ≠ beter

kan vaak met minder net zo goed

p 60


meer was niet beter


meer toch beter!!!

p 61

meer is beter

volume

vs.

uitkomst

p 62

meer is beter

Invloed van ziekenhuis- en chirurg volume

1. morbiditeit / mortaliteit

2. overleving

p 63

a systematic review of the impact of volume of surgeryand specialization om patient outcome.

Chowdhury Br J Surg 2007

long, pancreas, oesofagus, colorectaal, lever,

schildklier, ..

p 64

meer is beterprobleem:

wat is “high”, wat is “low”

p 65

meer is beteroplossing?

regionalisering van zorg?

“oncocentra”

p 66


“politiek gevoelig”

p 67


concentratie van zorg is een probleem

spelers: IKC’s, UMC’s, alg. ziekenhuizen, patienten,

ziektekostenverzekeraars

p 68

chirurgische oncologie

meer ≠ beter

minder vaak net zo goed

vaker doen is echt beter

p 69

chirurgisch oncologie

veranderende rol voor de chirurg

p 70

grootste rek is eruit

2009

p 71

chirurgisch oncoloog

grens aan de opbrengst van eigen handelen

recente winst vooral op niet chirurgische terreinen

p 72


grens aan de opbrengst van eigen handelen

recente winst vooral op andere terreinen

besef belang multidisciplinaire aanpak

p 73

Combination chemotherapy as an adjuvant treatment in operablebreast cancer

Bonadonna, NEJM 1976

CMF vs. –n=386

5% vs 24% recidief ziekte

(FU=27 mnd)

p 74


belangrijke rol in multidisciplinair team

p 75

chirurgisch oncoloogin multidisciplinair team

TME trial + preoperatieve RT

p 76

chirurgisch oncoloogin multidisciplinair team

TME trial + preoperatieve RT

6 vs 2% lokaal recidieven

p 77

grootste rek is eruit

2009

p 78


rol in multidisciplinair team

verantwoordelijk voor volume

chirurgische behandeling van kanker - nvvoncologie.nl · chirurgische behandeling van kanker. p2 chirurgische behandeling van kanker. p3 geen “how I do it” p4 “wet van de afnemende

Documents