Chirurgie Oncologique Une Nouvelle Discipline Vétérinaire ? Dr Antoine HIDALGO DVM, MSc, Résident ECVS DEA de Sciences Chirurgicales DU de Techniques Microchirurgicales DU de Techniques Endovasculaires Périphériques Ancien Interne de Chirurgie ENVA Ancien Chargé de Consultations ENVT Ancien Maître de Conférences ENVA 59 Villeneuve d’Ascq
Antoine Hidalgo, chirurgien Vétérinaire au sein d'Oncovet, nous livre ses dernières réflexions thérapeutiques en matière d'Oncologie
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Chirurgie Oncologique
Une Nouvelle Discipline Vétérinaire ?
Dr Antoine HIDALGO DVM, MSc, Résident ECVSDEA de Sciences ChirurgicalesDU de Techniques MicrochirurgicalesDU de Techniques Endovasculaires PériphériquesAncien Interne de Chirurgie ENVAAncien Chargé de Consultations ENVTAncien Maître de Conférences ENVA 59 Villeneuve d’Ascq
Place de la chirurgie en oncologie
ConsultationInitiale
Imagerie
Anesthésie
Chimiothérapie
Radiothérapie
Place de la chirurgie en oncologie
Prise en charge initiale
Contexte clinique
Motivation des propriétaires
Moyens disponibles
Caractérisation tumorale
Bilan d’extension adapté
Et définition De l’affection péjorative
Définition du plan thérapeutique
Validation par lesDifférents intervenants
Traitement initial
Et
Complémentaire
Suivi
Prise en chargeDes
ComplicationsEt récidives
Chirurgie
Imagerie
Radiothérapie et chimiothérapie
Consultations !
Des principes et
une rigueur spécifiques…
Primum non nocere…
1. Définir les objectifs de traitement
2. Définir les moyens d’y parvenir
3. Obtenir un consentement éclairé
4. Assurer un suivi adéquat– Détecter et prendre en charge les complications– Gérer les récidives
5. Démarche qualité– Dire ce que l’on va faire– Faire ce que l’on a dit– Consigner et contrôler ce que l’on a fait…
1. Définir les objectifs globaux de traitement
• Objectifs premiers et non négociables– Améliorer la qualité de vie de l’animal et du propriétaire– Améliorer la durée de vie de l’animal
• Définir le cadre du traitement– Curatif ?– Palliatif !
Tumeurs difficiles d’accèsCytologie non conclusive
Tumeurs faciles d’accèsSans critère clinique
De malignité
Objectif curatif
• La chirurgie seule peut être curative dans un certain nombre d’affections tumorales– Certains sarcomes des tissus mous– Certains mastocytomes– Certaines tumeurs mammaires– Certaines tumeurs buccales…
Type tumoralType histologique
Grade et stadeLocalisation
Technique chirurgicaleÉtendue de l’exérèse
Difficultés de localisationExpérience
PropriétaireMotivation
Moyens disponiblesConvictions
BilanD’extension
Objectif palliatif
• La chirurgie améliore la qualité de vie du patient et/ou sa durée de vie
• L’intervention ne guérira pas le patient qui décèdera probablement des suites de son cancer
• Tumeurs à croissance expansive– Pseudocapsule– Zone réactionnelle– « métastases » satellites– « métastases » éparses
• Tumeurs à croissance infiltrante– Sans pseudocapsule
Structure Tumorale
Définition des types d’exérèse
• Exérèse marginale• Exérèse large• Exérèse compartimentale ou radicale
Enucléation tumorale
Néphrectomie partielle
Néphrectomie totale
Définition des types d’exérèse
• Exérèse marginale• Exérèse large• Exérèse compartimentale ou radicale
Amputation !
CYTOREDUCTION« debulking »
• Réduire le volume tumoral• En principe: aberration• Mais intérêt palliatif dans certains cas où les traitements adjuvants
sont efficaces et ou l’exérèse plus large n’est pas envisageable– Tumeur des cavités nasales
– Carcinome à cellules transitionnelles de la vessie
Principes Généraux
• Recommandations de bonnes pratiques chirurgicales basées– Sur l’expérience accumulée– Rarement sur des données chiffrées fiables
• Concernent– La taille de l’exérèse– La manipulation de la tumeur– Les techniques de dissection
Exérèse
• La plus large possible– En marges saines– Ne tient pas compte des traitements adjuvants disponible– Ne tient pas compte des limites du propriétaire– Ne tient pas compte des conséquences fonctionnelles et des
complications
Pas toujours vrai
Exérèse
• La première exérèse est la meilleure– Une récidive locale est pire
• Souvent plus agressive
• Souvent plus diffuseToujours vrai
Exérèse
• Taille des marges
3 cm dans toutes
les directions– Ne tient pas compte de la biologie tumorale
spécifique– Ne tient pas compte des propriétés spécifiques des
tissus
Pas toujours vrai
Choix des marges: mastocytome caninSimpson JAVMA 2004
1 2 3
1
2
3
• 23 mastocytomes chez 21 chiens
• 3 grade I, 20 grade II
• grade I: 100% de marges saines à 1 cm
•Grade II: 100% de marges saines à 2 cm
•Marges profondes: 1 fascia sain: 100% saines
• 23 mastocytomes chez 16 chiens
• Exérèse: 2cm de marges cutanées + 1 fascia sain
• 1 biopsie profonde additionnelle
• Grade I: 4; Grade II: 19
• 91 % marges cutanées saines
• 100% des marges profondes saines
• Aucune récidive locale
Choix des marges: mastocytome caninChoix des marges: mastocytome caninFulcher Fulcher JAVMAJAVMA 2006 2006
2 cm
Taille des marges
• au moins 2 cm et un fascia sain en profondeur• Recommandations pour le mastocytome canin• Recommandations pour le fibrosarcome félin
(non démontrées !)
• 3 cm si absence de recommandation et faisabilité technique
Manipulation de la tumeur
• Manipulation directe minimale– Préparation « douce »– Ne jamais « attraper la tumeur »– Manipuler les marges supposées saines
Toujours vrai
Identification des marges
• Préparer les marges théoriques• Les matérialiser• Mettre en place des points de suture sur les pièces
complexes• Marquer le cas échéant avec des kits de marquage ou
des aiguilles
Identification des marges
Hémostase
• Toujours ligaturer la veine en premier– A priori justifié pour les
tumeurs épithéliales
(mastectomie)– A priori injustifié pour les organes très vascularisés où la ligature
artérielle primaire est préconisée
• Pratiquer une hémostase soignée, précoce et à distance de la tumeur
Pas toujours vrai
Toujours vrai
Dissection
• Proscrire la dissection mousse– Permet de contrôler les marges– Évite la rupture de la
pseudocapsule
• Inclure les cicatrices de biopsies et de précédente exérèse
Toujours vrai
Toujours vrai
Dissection et bistouri électrique
• Rapide
• Hémostase soignée
• Destruction probable des cellules tumorales dans la zone de section
• Dégradation de la lisibilité des marges
• Perte des sensations de dissection
• Effet « antitumoral » non prouvé
Irrigation et rinçages
• Irriguer régulièrement le champ opératoire
• Utiliser des solutions détersives pour détruire les dernières cellules tumorales– Eau stérile inefficace dans le
cadre du mastocytome– Probable augmentation
des complications
Toujours vrai
Certainement faux
EXERESE
RECONSTRUCTION
CHANGEMENT DE GANTSET DE MATERIEL
rinçages
rinçages
Planification et reconstruction
• Planifier
• Limiter l’inflammation– Reconstruire soigneusement les plans musculaires– Utiliser des fils monofilaments– Éviter les drains
• Prévoir les incidents
• Imaginer à l’avance les solutions de repli
• En informer le propriétaire
Considérations anesthésiques
• L’exérèse est douloureuse– Prévoir une analgésie adaptée– Associer les différentes
familles disponibles– Poursuivre pendant au moins 48 h
• Par exemple– Analgésie préemptive:
• Médétomidine + morphine• Bloc loco-régional
– Pendant l’anesthésie• Morphine à la demande• Perfusion continue de morphine/fentanyl, ketamine, lidocaïne
– Au réveil• AINS• Patch de Fentanyl
Toujours vrai
Prévoir et gérer les complications
Incertitudes et avenir
Nœuds lymphatiques
• Il faut toujours retirer les nœuds lymphatiques de drainage
– Aucune évidence qu’il faut retirer un NL sain– Consensus pour faire l’exérèse des NL infiltrés
– En cas de doute ?
Pas toujours vrai
Ganglion sentinelle? Exérèse en bloc ?
Chirurgie et métastases
• La présence de métastases contre-indique toute intervention
• Il ne faut jamais retirer une métastase
– Cas des métastases solitaires– Se développe en humaine et
est décrit en vétérinaire– place dans le palliatif en polythérapeutique
Probablement faux
Probablement faux
Tumeurs maxillo-faciales
Intégration de l’activité chirurgicale
• Brachythérapie HDR et implantation chirurgicale des cathéters
FSA inopérable
CONCLUSION
• Réaliser un bilan d’extension le plus parfait possible
• Définir les objectifs du traitement
• Obtenir un consentement éclairé
• Planifier l’intervention– Toujours savoir à l’avance ce que l’on va faire– Enlever aussi large que possible d’emblée, sans manipuler la
tumeur– Rincer et changer de matériel– Identifier les marges– Assurer un suivi adéquat