Chirurgie de la pancréatite chronique héréditaire • Un peu d’anatomie • Mécanismes de la douleur pancréatique • Les interventions - interventions de dérivation - interventions de résection (pancréatectomie) • Synthèse
Feb 03, 2016
Chirurgie de la pancréatite chronique héréditaire
• Un peu d’anatomie
• Mécanismes de la douleur pancréatique
• Les interventions- interventions de dérivation- interventions de résection (pancréatectomie)
• Synthèse
Anatomie• Organe profond, en arrière de l’estomac• Longueur : 15-20 cm• Tête à Droite, Corps et Queue à Gauche, reliés par l’Isthme• Entouré de vaisseaux et de nerfs
Anatomie• 2 parties : Tête à Droite, Corps et Queue à Gauche, reliés par
l’Isthme• Tête = jante, duodénum = pneu, cholédoque = embout • Corps et queue = pyramide couchée, avec rate à son sommet
TETETETE
CORPSCORPSISTHMEISTHME
QUEUEQUEUE
Anatomie
Traversé par 2 canaux• Cholédoque dans la tête• Canal pancréatique principal (Wirsung) sur toute sa longueur• Se réunisssant dans le duodénum
Mécanismes de la douleur pancréatique
• Douleur « d’hyperpression », permanente (chronique) à traiter par « intervention » (endoscopie, chirurgie) – pseudo-kyste– hyperpression (distension) canalaire en amont
d’un obstacle (cicatrice, calcul)
• Inflammation du pancréas– Aiguë, récente (poussée, douleur réversible) = traitement
médical +++– chronique = permanente par hyperpression tissulaire et/ou
empierrement diffus = traitement médical ou chirurgical
Mécanismes de la douleur pancréatique
Pseudo-kysteDistension canalaire(± empierrement)
Mécanismes de la douleur pancréatique
Augmentation de volume / hyperpression tissulaire / empierrement diffus
pour comparaison : tête du pancréas normale
Interventions de dérivation• Traitent les douleurs liées à une hyperpression
• Sans enlever de pancréas
• Chirurgie si un geste endoscopique n’a pas été possible / a échoué
Drainage endoscopique d’un pseudo-kyste
Interventions de dérivation
Dérivation chirurgicale d’un pseudo-kyste
Interventions de dérivation• Intubation endoscopique sténose (rétrécissement) du canal de Wirsung
• Fragmentation (ultrasons) de calculs du canal de Wirsung
Changement fréquent de la prothèse pendant 6 à 12 mois
Interventions de dérivation
Dérivation chirurgicale du canal de Wirsung dans l’intestin
• Risque opératoire très faible (mortalité < 1%, complications : 10-15%)
• Arrêt de travail : environ 2 mois
• Efficacité sur les douleurs : 80-90% (chirurgie : effet plus durable que l’endoscopie)
• L’intervention n’altère pas le fonctionnement pancréatique
• Reprise de poids : ± 80% des patients
Chirurgie de dérivation
Trois interventions :
– Duodénopancreatectomie céphalique
– Pancréatectomie gauche
– Duodénopancréatectomie totale
Chirurgie de résection (pancréatectomie)
Duodénopancréatectomie céphalique (DPC)
Ablation du bloc duodénopancréatique, interrompant 3 circuits :
• pancréatique• biliaire• digestif,
Reconstruction avec 3 sutures rétablissant les 3 circuits
Pancréatectomie gauche (PG)
Avec ablation de la rate :
Splénopancréatectomie gauche Préservation de la rate et de ses vaisseaux (ablation limitée au corps et à la queue du pancréas)
Duodénopancréatectomie totale (DPT)
Ablation de tout le pancréas, du duodénum (et ici de la rate)
Reconstruction avec 2 sutures
Rétablissant 2 des 3 circuits
• Risque opératoire – mortalité: DPC = 2%, PG = 1%– complications : 30 %
• Arrêt de travail : environ 3-4 mois
• Efficacité sur les douleurs : 80-90%
• L’intervention altère le fonctionnement pancréatique– DPC : insuffisance exocrine > diabète– PG : diabète > insuffisance exocrine– DP Totale : diabète + difficile à équilibrer qu’après DPC ou PG
• Reprise de poids : < 50%
Pancréatectomie
Dérivation chirurgicale ou Pancréatectomie ?
Dérivationchirurgicale Pancréatectomie
Pseudo-kyste + -
Dilatation / empierrement canalaire + -
Augmentation de volume du pancreas /Calcifications diffuses - +
Suspicion de cancer - +
Après succès transitoire endoscopie + -
Après échec de dérivation chirurgicale - +
TETETETE
CORPSCORPSISTHMEISTHME
QUEUEQUEUE