Chirurgie Métabolique Quelles explorations pré-opératoires? Pr H. BAÏZRI Service d’Endocrinologie Diabétologie et Maladies Métaboliques Hôpital Militaire Avicenne Marrakech AES/5-6 Mai 2017 Essaouira
Chirurgie Métabolique
Quelles explorations pré-opératoires?
Pr H. BAÏZRI
Service d’Endocrinologie Diabétologie et Maladies Métaboliques
Hôpital Militaire Avicenne Marrakech
AES/5-6 Mai 2017 Essaouira
Parcours de la chirurgie métabolique
Évaluation Pré-opératoire
Chirurgie bariatrique Évaluation et suivi post-opératoire
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AGENDA
Introduction
Histoire personnelle
Rationnel de l’évaluation pré-opératoire
Explorations pré-opératoires
Conclusion
Introduction
Dernière décennie:
Obésité et ses maladies associées.
Le nombre des chirurgies métaboliques dans le monde.
Risques périopératoires.
Etudes des Assurances Maladies (Nice, Montpellier,
Clermont-Ferrand, Lyon,Toulouse):
20 à 40 % des interventions sont discutables en termes
d'indication, de conditions de réalisation et de suivi.
Introduction
Peu de directives spécifiques pour l'évaluation préopératoire .
Recommandations existantes ne sont pas à jour ou n'ont pas
d'applicabilité pratique limitant leur utilisation clinique.
Le profil de risque perçu des patients obèses encourage les
cliniciens à entreprendre des évaluations préopératoires
approfondies
≠ Certains outils de diagnostic devraient être remis en
question (manque de preuve de leur utilité).
Histoire personnelle
Mme Ouiame, jeune patiente de 27 ans, mariée en instance de
divorce, sans enfants, secrétaire médicale en consultation de
médecine /HMA Marrakech.
Obésité morbide: IMC: 46 kg/m2
Mauvaise préparation: anémie à 8 g/l en pré-op
Chirurgie bariatrique (Sleeve): saignement massive en per-op
Décédée à J6 suite à une péritonite
95 Kg
157 Kg
5 ans
Rationnel de l’évaluation pré-opératoire
L’évaluation pré-chirurgicale a pour but :
Identifier le Médecin et l’Equipe multidisciplinaire
responsable du projet de suivi médical.
Evaluer l’ensemble de la situation:
Clinique.
Somatique.
Psychologique ++++
Le contexte médicochirurgical et anesthésique.
Rationnel de l’évaluation pré-opératoire
L’évaluation pré-chirurgicale a pour but :
Etudier le contexte familial et social:
la chirurgie de l’obésité conduit parfois à d’importantes
transformations relationnelles.
Poser l’indication opératoire:
Choix du type d’intervention
ou au contraire de l’estimer contre indiquée
Définir avec le patient les conditions du suivi.
Décision collégiale
Explorations pré-opératoires
PEC multidisciplinaire +++ doit comprendre au moins:
Un endocrinologue: médecine de l'obésité+++.
Un chirurgien bariatrique.
Un psychiatre ou un psychologue.
Un anesthésiste, cardio, gastro….etc
Un nutritionniste et/ou diététicien.
Un infirmier spécialisé en soins.
Idéalement, les patients devraient être présentés à toute
l'équipe avant la chirurgie.
Bilan nutritionnel
Beaucoup de patients souffrant d'obésité morbide ont des
déficiences en micronutriments.
Déficits exacerbés par la réduction de l'apport alimentaire et
les réarrangements du tractus gastro-intestinal.
Les déficits: vit B 12, B 1, C, folates, A, D et K et le fer, le
sélénium, le zinc et le cuivre.
Ainsi, un screnning des niveaux de micronutriments sériques
en préopératoire est indispensable.
Explorations pré-opératoires
Évaluation métaboloique
L'obésité est un facteur de risque important de DT2.
DT2: ≈15-25% des obésités morbides.
Un mauvais contrôle glycémique dans les 24 premières heures
en post-op est associé à une augmentation des taux de
complications infectieuses.
Hypothyroïdie et le Sd de Cushing: causes endocrines de
l'obésité Bénéfice discuté (Preuve de niveau D)
Explorations pré-opératoires
Évaluation de la fonction rénale
Les comorbidités associées à l'obésité (DT2 et HTA) augmentent non seulement le risque d'événements cardiaques, mais aussi la MRC (souvent négligée chez les obèses).
Obésité: facteur de risque indépendant pour le développement et la progression de la MRC
Atteintes rénales associées à l'obésité :
glomérulopathie
et/ou sclérose glomérulaire segmentaire.
Évaluation préopératoire: au moins un dépistage de la MRC.
Explorations pré-opératoires
Bilan cardio-vasculaire
HTA, dyslipidémies et DT2 : facteurs de risque classiques pour les MCV et sont significativement augmentés chez les obèses.
L'obésité: un facteur de risque indépendant pour les MCV.
L‘hypervolémie sanguine chez ces patients peut entraîner une hypertrophie ventriculaire gauche.
American College of Cardiology et American Heart Association:
le SC instable, l‘IC décompensée, les arythmies significatives et les valvulopathies sévères: Contre-Indications pour la chirurgie métabolique.
Évaluer le rapport Bénéfice/Risque
Explorations pré-opératoires
Bilan cardio-vasculaire Un ECG de repos à 12 dérivations systématique.
Si au moins 2 facteurs de risque de cardiopathie ischémique et de capacité fonctionnelle médiocre: Une scintigraphie myocardique ou ETT de stress.
En fonction des résultats: Changement du traitement médical.
Angioplastie ou stent.
De nombreuses études: Bénéfice de commencer par le TRT médical (statines et les β-bloquants) en pré-
op pour réduire le risque cardiaque.
Si le stent coronaire est nécessaire, la chirurgie métabolique planifiée doit être reportée ≈ 1 an.
Explorations pré-opératoires
Évaluation du risque thrombo-embolique
L'obésité contribue au risque thromboembolique post-chirurgical ≈ 0,15
à 2%.
Dans toutes les études observationnelles: l‘EP est la cause la plus
fréquente de mortalité post-chir.
Le dépistage systématique par écho-doppler n'est pas obligatoire mais
recommandé si HTAP ou ATCD de TVP.
Explorations pré-opératoires
Évaluation du risque thrombo-embolique
Certains auteurs recommandent l'application des HBPM 2x/jour :
IMC> 50,
Âge> 50 ans,
Sexe masculin,
Insuffisance veineuse,
Syndrome d'hypoventilation,
Tabagisme
ATCD de thrombose .
D'autres auteurs recommandent le placement prophylactique d'un filtre
de la VCI amovible:
Hyper-obèses IMC> 55,
ATCD de TVP
ATCD d’EP ou HTAP (PAP> 40 mm Hg ).
Explorations pré-opératoires
Évaluation respiratoire
Le SAOS:
70% de la population subissant une chirurgie métabolique
≠ non détecté dans plus de 80% avant la chirurgie.
Le SAOS et le syndrome d'hypoventilation (SHV) de l'obésité peuvent affecter négativement les résultats chirurgicaux.
L’EFR préopératoire pourrait être utile: outil de dépistage simple.
La PSG et l'analyse des gaz du sang: Dc du SAOS et le SHV.
Le SAOS avec une hypoxie significative nécessite un TPPC avant la chirurgie.
Rx thoracique non systématique: maladie cardiaque ou pulmonaire connues
Explorations pré-opératoires
Évaluation gastro-intestinale et hépatique
La FOGD en pré-op est controversée.
La prévalence élevée de l’HP seule ne justifie pas de faire systématiquement une FOGD pré-op.
Alternative = tests moins invasifs comme le test respiratoire à l'urée.
Le dépistage de l’HP n'a de sens que si les résultats positifs sont suivis d'une ATBthérapie dont l'efficacité doit être contrôlée avant la chirurgie (FOGD ou test respiratoire).
Explorations pré-opératoires
Évaluation gastro-intestinale et hépatique
L'obésité a été associée avec une augmentation de 1 à 2
fois du risque de RGO et de ses complications
(œsophagite érosive et l‘ADK œsophagien).
Sleeve gastrectomie Aggravation ou apparition
d’un RGO.
Explorations pré-opératoires
Évaluation gastro-intestinale et hépatique
Si l'examen clinique, les ATCD médicaux ou le bilan
biologique suggèrent une hépatopathie il faut:
Évaluer la gravité de l’hépatopathie
Rechercher la présence de cirrhose ou d‘HTP.
Suspicion d’une cirrhose du foie:Fibroscan ou PBF.
Explorations pré-opératoires
Echographie.
Évaluation gastro-intestinale et hépatique
Certains cliniciens recherchent la présence de lithiase de la
VB qui augmente si IMC> 40.
L'indication d'une cholécystectomie concomitante
systématique est controversée.
Évaluer le bénéfice /risque d'une cholécystectomie
simultanée.
Explorations pré-opératoires
Évaluation psychologique
Idéalement, elle devrait exclure les contre-indications:
Toxicomanie.
Retard mental grave.
Tentatives de suicide multiples et récentes.
Symptômes actifs de psychose, de trouble bipolaire, de dépression ou
de trouble obsessionnel compulsif.
Préparer le patient pour les troubles du comportement post-
op, en particulier la capacité de conformité postopératoire.
Explorations pré-opératoires
Évaluation psychologique
La prédiction des résultats chirurgicaux n'est pas la seule
raison de l'éducation multidisciplinaire des patients:
Dans une étude, l'éducation préopératoire liée aux habitudes
alimentaires, les implications psychologiques de la chirurgie, des
risques et des inconvénients:
9% des patients: rejet complètement de la chirurgie
et 15% supplémentaires: modifier le type de chirurgie choisie.
Explorations pré-opératoires
Examen dentaire
Vérifier que la dentition permet une mastication
suffisante:
Prévenir les douleurs.
Prévenir les vomissements.
Traiter les foyers infectieux ou les caries avant
l’intervention.
Explorations pré-opératoires
Examen ORL:
L’examen de votre gorge par un ORL permet de dépister
d’éventuelles difficultés pour mettre en place la
ventilation lors de l’anesthésie.
Explorations pré-opératoires
Examen gynécologique:
2 raisons:
Assurer une contraception avant et après la chirurgie.
Dépister les cancers. Le cancer du sein est plus fréquent en cas d'obésité après la ménopause.
En cas de détection d’un cancer, son traitement sera prioritaire.
Mammographie et échographie mammaire (si non faites depuis plus de 2 ans).
Explorations pré-opératoires
Système de scoring holistique
The King's Staging Score »: méthode holistique pour mieux
évaluer les risques pour les complications péri-op et les
stratégies d'adaptation du patient .
Il comprend des paramètres somatiques et des critères sociaux
tels que l'auto-estimation et l'état économique et fonctionnel
du patient.
Explorations pré-opératoires
Système de scoring holistique
Explorations pré-opératoires
Dig Surg 2014;31:25–32
Conclusion
Les comorbidités et les complications de l'obésité morbide sont nombreuses et diverses.
Le dépistage des maladies cardiaques et des maladies rénales chroniques est en général systématique.
L'évaluation métabolique, nutritionnelle, gastro-intestinale et pulmonaire doit se concentrer sur des aspects spécifiques de l'obésité:
ATCD thrombo-emboliques et / ou de SAOS à rechercher systématiquement.
À traiter en pré-op.
Conclusion
L'évaluation gastro-intestinale pré-op devrait rechercher
une gastrite HP + qui est fréquente et augmente le taux
d'ulcères marginaux post-op.
FOGD est accessible et a un rendement diagnostique
élevé, mais n'est pas indispensable.
L'évaluation psychologique à l'heure actuelle manque de
standardisation.
Évaluation Pré-opératoire
Chirurgie bariatrique Évaluation et suivi post-opératoire
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