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I 40-885
Chirurgia delle complicanzedelle pancreatiti acuteO. Risse, C.
Arvieux, J. Abba, C. Ltoublon
Le pancreatiti acute gravi si caratterizzano per lesistenza di
tre fasi: una fase precoce, dove la rispo-sta sistemica inammatoria
preponderante si accompagna a insufcienze dorgano e dove le colate
dinecrosi si costituiscono ma sono, di solito, sterili, una fase
intermedia oltre una quindicina di giorni dopolinizio della
malattia, che comporta un rischio di infezione delle colate di
necrosi, e una fase tardiva,parecchie settimane dopo linizio della
malattia, dove possono svilupparsi delle pseudocisti. Nella
faseprecoce della pancreatite, sul pancreas lastensione chirurgica
la regola, tuttavia molteplici compli-canze viscerali possono
richiedere una chirurgia in urgenza: necrosi intestinale, emorragia
e sindromedel compartimento addominale. La seconda fase quella del
trattamento delle colate di necrosi infetta.Le necrosectomie devono
essere limitate alla rimozione dei frammenti necrotici che si
distaccano spon-taneamente. Esse sono realizzate mediante accessi e
mezzi adeguati al grado di setticit e di gravitdel paziente e alla
localizzazione delle lesioni. Questa seconda fase pu richiedere una
gestione multi-disciplinare radiologica, chirurgica e, a volte,
endoscopica, se possibile con tecniche mini-invasive o, incaso
contrario, convenzionali, mediante laparotomia o accesso
retroperitoneale. La terza fase, quella deltrattamento delle
pseudocisti sintomatiche, in prima intenzione endoscopica. 2013
Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.
Parole chiave: Pancreatite acuta; Necrosectomia;
Retroperitoneoscopia; Chirurgia mini-invasiva;Sindrome del
compartimento addominale; Pseudocisti
Struttura dellarticolo
Introduzione 1 Chirurgia nella fase precoce della pancreatite
acuta grave 1
Angiocolite acuta 2Ischemie intestinali 2Sindrome del
compartimento addominale 2Emorragia e pseudoaneurisma 2Pancreatite
acuta per ostruzione dellansa afferente dopogastrectomia seguita da
unanastomosi gastrodigiunale (Billroth II) 2Gesti associati in caso
di laparotomia nella fase precoce 2
Trattamento delle colate di necrosi infetta 3Indicazioni
3Necrosectomia mediante laparotomia con accessotransperitoneale
4Drenaggi dopo necrosectomia convenzionale 5Necrosectomia mediante
laparotomia con accessoretroperitoneale 7Necrosectomie chirurgiche
mini-invasive 7
Trattamento delle pseudocisti postpancreatiti acute 10Gesti
comuni alle diverse tecniche chirurgiche 10Drenaggio esterno
10Derivazioni cistodigestive tramite laparotomia 11Derivazioni
laparoscopiche 12
Stenosi digestive 13 Conclusioni 13
IntroduzioneLe pancreatiti acute gravi sono le pancreatiti
necrotizzanti, che
rappresentano il 10% delle pancreatiti acute in Europa. La
loromortalit si situa tra il 7% e il 38% [1, 2]. Il decesso pu
avveniredurante due fasi distinte: al momento della fase precoce,
la rispo-sta sistemica inammatoria ma non infettiva pu provocare
delleinsufcienze dorgano gravi, ma la necrosi si costituisce
silenzio-samente. La seconda fase si situa dopo una quindicina di
giornidi evoluzione e la mortalit corrisponde, nella maggioranza
deicasi, alle conseguenze sistemiche dellinfezione della necrosi
pan-creatica. La sda terapeutica della pancreatite acuta
necrotizzante molto variabile secondo queste due fasi. Si pu
aggiun-gere una terza fase tardiva, parecchie settimane dopo
lesordiodella malattia, marcata essenzialmente dallo sviluppo delle
pseu-docisti, il cui trattamento si realizza in un ambiente
moltodifferente.
Chirurgia nella fase precocedella pancreatite acuta grave
Durante questa fase, la necrosi pancreatica , di solito,
sterilee molto solidale al pancreas e la sua ablazione emorra-gica.
Non vi alcuna indicazione a una necrosectomia aquesto stadio n a
una pancreatectomia. Tuttavia, perman-gono diverse indicazioni
operatorie. Laccesso di elezione per
EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale 1Volume 19 > n1 >
marzo 2013http://dx.doi.org/10.1016/S1283-0798(13)63954-6
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I 40-885 Chirurgia delle complicanze delle pancreatiti acute
il trattamento di queste complicanze precoci della pancrea-tite
acuta la laparotomia mediana. Non vi alcun motivodi tentare un
gesto sul pancreas durante questi interventi: cisi limita a
posizionare dei drenaggi passivi a contatto conesso, se la
retrocavit degli epiploon pu essere aggredita facil-mente.
Angiocolite acutaLa diagnosi di angiocolite acuta ipotizzata n
dal momento
in cui si sospetta la malattia litiasica, se presente una
riten-zione biliare e se essa si aggrava n dalle prime ore. In caso
disospetto di angiocolite associata alla pancreatite acuta,
instau-rato un trattamento antibiotico. In caso di fallimento, pu
essererealizzato un drenaggio endoscopico mediante cateterismo
retro-grado e snterotomia biliare, tanto pi facilmente se ci si
trovanei primi giorni di evoluzione della pancreatite acuta. Se ci
non fattibile, langiocolite trattata con un drenaggio radiologicoo,
soprattutto, chirurgico del coledoco. Nellambito inammato-rio,
laccesso classico al coledoco pu essere reso difcile e si puessere
portati a limitare il gesto a un semplice drenaggio della
viabiliare, o con un grosso drenaggio transcistico o con un
drenag-gio di Kehr, senza mirare alla disostruzione completa della
viabiliare.
Ischemie intestinaliLe ischemie del colon o del tenue avvengono
nel 10% delle
pancreatiti acute necrotizzanti [3, 4] e pi ancora nelle
casisticheautoptiche [5]. Esse sono, prima di tutto, secondarie a
trom-bosi vascolari peripancreatiche inammatorie e a una
lesionemicrovascolare (enterite necrotizzante), che pu essere
favoritada una sindrome del compartimento addominale. La
semeio-logia clinica o radiologica non sempre evidente. Il pi
dellevolte, lischemia digestiva si manifesta con un
deterioramentodello stato del paziente: aumento dei dolori
addominali, statosettico, acidosi, aumento della proteina C
reattiva (PCR) e,pi tardivamente, insufcienza renale. La
laparotomia medianaesplorativa pu, allora, trovare un suo ruolo. Le
tecniche diresezione intestinali nelle pancreatiti non hanno nulla
di spe-cico. La realizzazione di una stomia la regola, in quantoil
processo patogenetico dellinfarto persiste e pu continuarea
progredire dopo lintervento. Le insufcienze emodinami-che o
respiratorie, frequenti in questi pazienti, sono, il pidelle volte,
una controindicazione alla laparoscopia esplora-tiva, che, inoltre,
pu essere difcile e incompleta a causadellinltrazione
retroperitoneale, di una sindrome del compar-timento addominale
incipiente o dellileo presente in questafase della pancreatite
acuta. In caso di ischemia limite del tubodigerente, una nuova
laparotomia di second look pu essereproposta sistematicamente 24
ore pi tardi. Le porzioni inte-stinali sezionate e graffate possono
essere, allora, abbandonatenelladdome, mentre la stomia o
leventuale ripristino della con-tinuit si realizzano nel corso del
second look. Di fronte a uncolon di vitalit dubbia, prudente
realizzare unileostomia diprotezione [6].
Sindrome del compartimento addominaleLe pancreatiti acute gravi
si caratterizzano per la forma-
zione di un voluminoso terzo settore per inltrazione massivadel
retroperitoneo da parte dellascite e di un ileo [7, 8];
questoaumento del volume delladdome pu arrivare no alla com-parsa
di una sindrome del compartimento addominale dovutaalliperpressione
nelladdome. La sindrome del compartimentoaddominale ipotizzata di
fronte a un meteorismo addominale,a una riduzione della diuresi e a
un disturbo della ventila-zione. Questa sindrome frequente nelle
pancreatiti acute gravi,sempre mortale in assenza di un trattamento
adeguato e respon-sabile di un decesso precoce per almeno il 50%
dei pazientiche hanno una sindrome del compartimento addominale
con-clamata. Questa la ragione per la quale in questi pazienti
indispensabile la misurazione della pressione intravescicale.
La pressione vescicale normale inferiore a 8 mmHg; in casodi
valori superiori o uguali a 15 mm, il trattamento medico
obbligatorio (rianimazione ipovolemica, diuretici). Se il
pazientenon migliora o in caso di pressione molto elevata,
superioreo uguale a 20 mm, indispensabile la realizzazione in
urgenzadi una laparotomia accoppiata a una laparostomia aspirativao
vacuum pack [911].
Emorragia e pseudoaneurismaLe emorragie intraperitoneali o
digestive insorgono nel 5%
circa delle pancreatiti acute [12, 13], inducendo un
aggravamentonotevole della prognosi con un tasso di mortalit
aumentato didue o tre volte [12, 13]. Le emorragie intraperitoneali
sono dovuteprincipalmente a lesioni diffuse nella necrosi
pancreatica, a rot-ture spontanee della milza e a rotture di
pseudoaneurismi [13].Gli pseudoaneurismi sono, tuttavia, scoperti
il pi delle volteincidentalmente su delle TC addominali. Essi sono
da trattarepreferenzialmente mediante embolizzazione [12, 13], in
quanto iltrattamento chirurgico tecnicamente difcile e gravato da
unapesante mortalit.
Pancreatite acuta per ostruzione dellansaafferente dopo
gastrectomia seguitada unanastomosi gastrodigiunale (Billroth
II)
Questa causa di pancreatite acuta molto rara e le sueeziologie
sono numerose: volvolo, occlusione su briglia oernia dellansa
afferente, recidiva di un tumore gastrico conostruzione dellansa
afferente e litiasi biliare [1417]. Essa deveessere sospettata di
principio in ogni paziente ricoveratoper una pancreatite acuta e
che ha avuto una gastrecto-mia, qualunque ne sia la causa.
Riproduce alcuni modellidi pancreatite sperimentale consistenti nel
legare il duodenoa monte e a valle della papilla nellanimale. Ne
consegueun reusso settico sotto pressione nel pancreas, che
provocarapidamente una pancreatite e uninsufcienza multiorgano
gra-vissima. Lintervento in urgenza si impone per eliminare
ilmeccanismo eziologico dellocclusione dellansa afferente:
dega-strogastrectomia in caso di recidiva di cancro sullansa
afferente,rimozione del calcolo intraduodenale, in caso di volvolo,
rese-zione delleccesso di ansa afferente oppure ssazione a
valledellanastomosi gastrodigiunale con unanastomosi
digiunodi-giunale tipo Braun [14]. stato descritto un caso di
trattamentoendoscopico [18].
Gesti associati in caso di laparotomia nellafase precoce
A questa fase della malattia, occorre posizionare una
sondaenterale o una digiunostomia di alimentazione. , in effetti,
indi-spensabile assicurare unalimentazione enterale di qualit, che
superiore alla nutrizione parenterale e che presenta una mor-bilit
inferiore, e ci per diversi mesi, se necessario, no a cheil
paziente non ritrova unalimentazione normale e uno
statonutrizionale corretto. La digiunostomia realizzata al
momentodi una laparotomia deve essere realizzata evitando al
massimole perdite intorno al drenaggio (tragitto sottomucoso,
ssa-zione al peritoneo), in quanto fonte di potenziali
complicanzesettiche.
In caso di pancreatite biliare, si pone la questione di
appro-ttare di una laparotomia nella fase precoce per realizzare
unacolecistectomia prolattica di unulteriore puntata di
pancrea-tite. Se la colecistectomia sembra facile, essa pu essere
realizzatanello stesso tempo. Deve essere associata, se possibile,
al posi-zionamento di un drenaggio transcistico in caso di ittero.
Lacontaminazione delle colate di necrosi da parte dei batteri
dellabile non esclusa. Si consiglia di differire la colecistectomia
dialcune settimane al ne di ridurne la morbilit in queste
pancrea-titi gravi.
2 EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale
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Chirurgia delle complicanze delle pancreatiti acute I 40-885
Punto importanteDurante la fase inammatoria iniziale, la necrosi
pancrea-tica , di solito, sterile e solidale al pancreas e la
suaablazione ad alto rischio di emorragia. Bench non visia alcuna
indicazione alla necrosectomia n alla pancrea-tectomia a questo
stadio, il chirurgo deve conoscere le rareindicazioni operatorie,
alcune formali. Indicazione di estrema urgenza
Pancreatite acuta per ostruzione dellansa afferentedopo
gastrectomia seguita da unanastomosi gastro-digiunale (Billroth
II)
Sindrome del compartimento addominale concla-mata
Ischemia o perforazione intestinale Emorragia e pseudoaneurisma
in caso di fallimento
dellembolizzazione Indicazione
Angiocolite acuta in caso di insuccesso di un drenag-gio
endoscopico tramite cateterismo
Sospetto di sindrome del compartimento addominale Sospetto di
ischemia o di perforazione intestinale
Trattamento delle colatedi necrosi infettaIndicazioni
La diagnosi della necrosi pancreatica posta allangio-TC. Essasi
manifesta inizialmente con un difetto di accentuazione pan-creatica
pi o meno esteso. Lischemia osservata pu guarire. Seevolve verso la
necrosi, si instaura progressivamente una colliqua-zione.
Linfezione di questa necrosi pancreatica o peripancreaticacompare
nel 70% circa dei casi di pancreatite acuta necrotizzante,di solito
a partire dalla terza settimana di evoluzione. Non vi un mezzo
dimostrato per ridurre questo rischio di infezione, aldi fuori
dellinstallazione precoce di unalimentazione enteralecontinua
[19].
La diagnosi dellinfezione della necrosi, ipotizzata in
presenzadi segni clinici e laboratoristici di infezione profonda,
si basasullagoaspirato, sotto ecograa o TC, e sulla batteriologia
delliquido ottenuto. Se il liquido chiaro, il radiologo ritira
lago,mentre, se purulento, lascia in sede un drenaggio percuta-neo.
La TC pu mostrare dei segni indiretti di infezione comela comparsa
di gas nelle zone necrotiche o un alone inamma-torio pi marcato
intorno a zone di densit liquida, che lasciasupporre una
suppurazione. Occorre distinguere gli ascessi, chepossono guarire
con un semplice drenaggio percutaneo radio-logico, dalla necrosi
infetta, che contiene dei sequestri nonaccessibili a un trattamento
antibiotico e la cui dimensione troppo grande perch siano evacuati
attraverso un drenaggioradiologico.
Il trattamento della necrosi infetta resta interventivo,
poichlefcacia di un trattamento antibiotico isolato resta
osservatararamente ed rimessa in causa in uno studio randomizzato
[20, 21].Linsieme delle tecniche endoscopiche o chirurgiche attuali
halo scopo di realizzare lexeresi della totalit dei tessuti
necroticiinfetti e di evacuare delle raccolte ascessuali non
accessibili conun accesso radiologico, limitando al massimo i
postumi parietali elaggressione della cavit addominale. La
chirurgia mini-invasivadeve essere privilegiata. Malgrado ci, gli
accessi sono in fun-zione dello stato del paziente e della
localizzazione delle zoneinfette; possono essere molteplici,
associando delle tecniche chi-rurgiche convenzionali e delle
tecniche mini-invasive o, anche,delle tecniche endoscopiche
transgastriche che non saranno espo-ste dettagliatamente qui e che
potrebbero divenire molto efcaci
quando saranno a punto dei materiali adatti. Come nella
faseprecoce della malattia, le pancreatectomie non hanno
indica-zioni a causa della loro mortalit proibitiva. Lideale
proporreun trattamento efcace in un solo intervento, se possibile
mini-invasivo e associarvi nello stesso tempo una colecistectomia
incaso di pancreatite biliare. Pi lo stato settico del paziente
con-trollato con antibiotici a complemento di drenaggi
radiologici,pi ci si pu attendere che la necrosi si ammorbidisca,
perda lesue aderenze ai tessuti vitali e si presti meglio a un
gesto di exe-resi singola, non emorragica [22, 23]. Al contrario,
un paziente moltosettico, non controllato con un trattamento medico
e radiologicoo, ancora, con delle insufcienze dorgano, deve essere
operatosenza attendere un periodo pi favorevole per la
necrosectomia. frequente, allora, che le necrosectomie siano
ripetute nelle set-timane seguenti, in quanto lexeresi precoce
della necrosi versola terza settimana , in genere, incompleta in
quanto emorragica,poich i tessuti necrotici sono ancora molto
solidali con i tessutivitali.
In pratica, molto raro che un intervento si imponga
preco-cemente nella gestione delle pancreatiti acute gravi. La
maggiorparte richiede un trattamento medico e una rianimazione
attiva. linfezione della necrosi che deve portare a unazione
mec-canica, la necrosectomia. Nella nostra pratica, divenuto
raroche essa si realizzi mediante laparotomia, che , allora,
seguitadal posizionamento di un drenaggio di Mikulicz [24],
associato auna laparostomia con medicazione in aspirazione. La
strategiache ci sembra pi efcace la combinazione di un
drenaggioradiointerventistico che, se non rapidamente efcace,
seguito(grazie allutilizzo del drenaggio in sede) da una
necrosectomiavideoassistita percutanea, tecnica mini-invasiva che
rappresentaai nostri occhi un progresso terapeutico interessante.
In effetti,da alcuni anni, diversi autori hanno condiviso la loro
esperienzadella necrosectomia con tecniche mini-invasive [2535].
Benchnon esista alcuno studio randomizzato che dimostri la
supe-riorit di queste tecniche rispetto alla necrosectomia
mediantelaparotomia, diversi articoli forniscono, tuttavia, dei
risultatiinteressanti. In uno studio retrospettivo che comprendeva
137pazienti operati per necrosi infetta in modo convenzionaleo
tramite necrosectomia mini-invasiva retroperitoneale,
Raratyriscontra come fattori di decesso postoperatorio in analisi
multi-variata let, le insufcienze dorgano preoperatorie e il
mancatoutilizzo della necrosectomia mini-invasiva con accesso
retro-peritoneale. Questo autore si dichiara a favore dellutilizzo
diquesta tecnica in prima intenzione (72% dei casi nella
suacasistica) [1].
Necrosectomia mediante laparotomiacon accesso
transperitoneale
La necrosectomia mediante laparotomia il trattamento clas-sico
della necrosi pancreatica infetta. Il suo vantaggio principale di
permettere lesplorazione completa della loggia pancrea-tica e delle
colate di necrosi a distanza, ma anche di tutta lacavit
peritoneale. Le resezioni intestinali e la colecistectomiasono
realizzate facilmente mediante questo accesso. I suoi svan-taggi
sono la contaminazione della cavit peritoneale da
partedellinfezione retroperitoneale, lileo postoperatorio pi
marcatoche negli accessi retroperitoneali, il rischio di stola
digestivae le sequele parietali addominali secondo il tipo di
drenaggioutilizzato.
Installazione e incisioneIl paziente in decubito dorsale, con le
braccia in abduzione
a 90, sotto anestesia generale. Il campo operatorio ampioe
discende lateralmente il pi in basso possibile nei anchi.Laccesso
alla necrosi guidato dalla lettura delle immagini TCrecenti. La via
daccesso preferenziale in questa fase della pan-creatite una
sottocostale adeguata alla diffusione della necrosiin caso di
lesione semplicemente sopra-meso-colica, ma una diffu-sione della
necrosi infetta verso il basso come anche la necessit diuna
resezione intestinale possono far optare per una laparotomiamediana
(Fig. 1).
EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale 3
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I 40-885 Chirurgia delle complicanze delle pancreatiti acute
Figura 1. Vie daccesso del trattamento chirurgico delle
complicanzedella pancreatite acuta: incisione bi-sotto-costale o
laparotomia mediana.
Figura 2. Apertura della retrocavit degli epiploon con sezione
del lega-mento gastrocolico; necrosectomia con pinza di
Bassuet.
Accesso alla necrosi infetta e necrosectomiaLinltrazione
edematosa secondaria alla pancreatite e alla sua
sovrainfezione rende i visceri fragili e rigidi. La dissecazione
deveessere prudente per evitare una ferita digestiva. Il pancreas
sinistrosi aggredisce preferenzialmente attraverso il legamento
gastroco-lico (Fig. 2), ma spesso le aderenze sono strette tra lo
stomaco e ilcolon trasverso. In caso di accesso difcile, si pu
anche passareattraverso il mesocolon trasverso vicino alla sua
radice a sinistra,davanti alla vena mesenterica inferiore, tanto pi
facilmente inquanto spesso facilmente reperito un tatuaggio di
necrosi che siaffonda con un dito (Fig. 3). La coppia strumentale
pi atrauma-tica la combinazione di un dito con laspiratore, sotto
irrigazionegenerosa. Le pinze atraumatiche permettono di
frammentare lastoppa che resiste, ma possono anche creare delle
ferite venose.Occorre dedicarsi a esplorare tutta la cavit
pancreatica attraversolapertura che si potuta realizzare.
Figura 3. Accesso trans-meso-colico alla necrosi
peripancreatica. Almomento di questo accesso, occorre evitare di
devascolarizzare il colontrasverso.
La necrosectomia dal lato della testa del pancreas pu
richiedereun accesso specico per abbassamento dellangolo colico
destro,apertura del legamento gastrocolico a destra o, anche,
manovradi Kocher. Le colate di necrosi mesenteriche sono affrontate
inmaniera diretta con apertura del mesentere; le colate di
necrosiprerenali o perirenali sono affrontate con scollamento
colico sini-stro o destro.
Drenaggi dopo necrosectomia convenzionaleLinfezione dei tessuti
vicini alla necrosi e la persistenza di zone
devitalizzate non estirpabili giusticano il posizionamento
siste-matico di un drenaggio. Possono essere utilizzati diversi
sistemidi drenaggio, ma si devono anticipare le necrosectomie
seguentiponendo in sede il sistema allo stesso tempo pi adatto alla
realiz-zazione facile della necrosectomia e meno pesante per il
pazientee per i sanitari. Due principi si oppongono in letteratura,
quellodel drenaggio-lavaggio a grande gittata e quello del
drenaggio percapillarit.
Drenaggio e lavaggio con addome chiusoLobiettivo di questi
sistemi di completare la necrosectomia
con dei lavaggi del sito per eliminare dei frammenti di
tessutoche resistevano al momento dellintervento. Dei drenaggi
digrosso calibro a doppio lume sono posizionati nellinsieme deisiti
di necrosectomia; le zone semplicemente ascessuali possonoessere
drenate con dei drenaggi passivi, come delle lamine mul-titubulate.
Essi fuoriescono attraverso controincisioni nei anchievitando, se
possibile, il loro passaggio al piano sotto-meso-colico,per ridurre
il rischio di stola digestiva per erosione della parete deltubo
digerente nelle settimane che seguono. La parete addominale
richiusa in modo convenzionale.
Il closed lavage una tecnica di lavaggio a gittata molto
ele-vata della retrocavit degli epiploon, in cui questi drenaggi
sonointrodotti attraverso controincisioni; la retrocavit degli
epiploon richiusa a tenuta stagna per impedire la peritonite per
diffusionedel liquido di lavaggio (Fig. 4). Lo svantaggio
principale di que-sto tipo di drenaggio, al di fuori della
pesantezza delle cure, ladifcolt di eseguire delle necrosectomie
iterative, ma esse sonoriferite come rare dai suoi difensori [2,
36, 37].
Drenaggio con Mikulicz, o pancreatostomiaIl suo principio di
creare una colonna di drenaggio per capil-
larit, a volte di emostasi, che protegge e prepara le
eventuali
4 EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale
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Chirurgia delle complicanze delle pancreatiti acute I 40-885
Figura 4. Tecnica del closed lavage: il legamento gastrocolico
minu-ziosamente richiuso per evitare che il liquido di lavaggio si
diffonda nellacavit peritoneale.
Figura 5. Drenaggio capillare tipo Mikulicz con sistema di
drenaggioper aspirare in caso di trasudazione troppo abbondante o
per umidicare,se necessario, gli zaf e un sacco che assicura la
rimozione completa deglizaf.
necrosectomie iterative [24]. Un solo modulo , in genere,
suf-ciente, ma possono essere installate diverse colonne. Le
sacchedi Mikulicz e gli zaf sono posizionati abitualmente
attraversoil legamento gastrocolico e fuoriescono dalla
laparotomia, che richiusa solo parzialmente per lasciare al modulo
un orizio parie-tale non stenosante (Fig. 5). La porzione
esteriorizzata deve essereasciutta e deve riposare allaria aperta
sotto un arco. Il posizio-namento di un piccolo drenaggio centrale
tipo Redon permettedi aspirare i liquidi in eccesso nei primi
giorni, se il modulo sitrova annegato. Nei casi favorevoli dove la
produzione liquida limitata e dove la situazione sotto controllo,
una rimozioneprogressiva degli zaf e del sacco pu essere iniziata
tra i 6 e gli 8giorni, sotto sedazione al letto del paziente, con
posizionamentoal momento della rimozione del sacco (tra i 10 e i 13
giorni) diun drenaggio tubulare. Quando la necrosectomia era
evidente-mente incompleta e/o quando la condizione clinica lo
giustica, indicata una nuova esplorazione sotto anestesia generale
in salaoperatoria: dopo la rimozione del modulo, la necrosectomia
puessere completata attraverso il tragitto del Mikulicz ed
posizio-nato un nuovo modulo (spesso pi piccolo).
Figura 7. Accesso retroperitoneale sinistro al pancreas:
incisionenellasse dell11o spazio intercostale.
Nella nostra esperienza, questo tipo di drenaggio restamolto
efcace e completa in modo molto utile la necrosec-tomia mediante
laparotomia quando questa via daccesso obbligatoria. I suoi
svantaggi restano numerosi, con il pesodelle cure infermieristiche,
il rischio probabilmente aumen-tato di stole coliche e il
successivo sviluppo di eventrazioni.Essi giusticano, a nostro
parere, lutilizzo di un Mikuliczmodicato con laggiunta di una
medicazione parietale inaspirazione.
Mikulicz con medicazione in aspirazioneLe laparostomie con
medicazione in aspirazione sono, di solito,
utilizzate in chirurgia digestiva per trattare o prevenire le
sin-dromi del compartimento addominale [38]. Il loro apporto a
unacolonna di drenaggio di Mikulicz [24] consiste nel permettereun
drenaggio efcace tramite aspirazione e non pi tramiteevaporazione,
il che si traduce in un comfort senza paragoniper il paziente
rispetto alle altre laparostomie e in una nettariduzione delle cure
infermieristiche. Accoppiato a un sistemain aspirazione portatile,
questo tipo di medicazione in aspira-zione consente anche la
mobilizzazione precoce del paziente(Fig. 6). Esso, nella nostra
pratica, ha sostituito il Mikuliczconvenzionale.
Necrosectomia mediante laparotomiacon accesso
retroperitoneale
Laccesso retroperitoneale ha il vantaggio teorico di non
con-taminare la cavit peritoneale con il contenuto settico
delretroperitoneo e di ridurre lileo postoperatorio rispetto alle
lapa-rotomie. stato descritto soprattutto per laccesso sinistro
allaloggia pancreatica.
Il paziente sotto anestesia generale in decubito dorsale
latera-lizzato. Si fa, inoltre, scivolare un sostegno sotto la
fossa lombare.Il braccio dal lato della necrosectomia davanti alla
testa delpaziente su un quadro o un poggiabraccia (Figg. 7-11).
Laccesso mediante laparotomia sottocostale si esegue
conunincisione di 10-15 cm di lunghezza appena davanti alla 12a
costola. Dopo la sezione dei muscoli larghi, non si apre
ilperitoneo, che sospinto in avanti e in dentro con il tam-pone
montato, permettendo un accesso al pancreas dal latodellincisione
passando davanti al rene. Laccesso notevolmentefacilitato se si
segue un drenaggio ben posizionato sotto TCnei giorni o nelle
settimane precedenti. Dopo aver eliminato isequestri necrotici
infetti, lincisione richiusa parzialmente inavanti, lasciando
posteriormente un passaggio per i sistemi didrenaggio.
Esso ha lo svantaggio di essere difcile da realizzare, in
quantoil tragitto stretto, e di non permettere unesplorazione
dellacavit addominale. Sarebbe un accesso di elezione nei
pazienti
EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale 5
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I 40-885 Chirurgia delle complicanze delle pancreatiti acute
A B
C D
EFigura 6. Paziente di 77 anni, ricoverato in rianimazione per
uno shock settico con sindrome del compartimento addominale (SCA)
con una pressioneintravescicale a 25 cm dacqua e insufcienza
multiorgano. TC addominale non contributiva al di fuori di una
dilatazione della via biliare principale. Si sospettauna
pancreatite acuta (iperlipasemia). Realizzazione in urgenza di una
laparotomia, conferma della SCA. Decompressione addominale con
vacuum-assistedclosure (VAC) e drenaggio transcistico. A 3 giorni,
la TC addominale con contrasto conferma la presenza di una necrosi
pancreatica con diverse colate dinecrosi. realizzata una seconda
laparotomia per sostituzione della VAC. A 5 giorni, nuova
laparotomia. Postumi segnati da una persistenza dello shocksettico
legato alla necrosi pancreatica, da unemorragia digestiva su ulcera
gastroduodenale e da complicanze mediche multiple (insufcienza
renale acuta,tracheotomia percutanea, infezione del catetere venoso
centrale). Necessit di diverse riprese chirurgiche. Miglioramento
progressivo. Dimissione a 115 giorni.A. Reintervento a 5 giorni.
Persistenza della necrosi pancreatica.B. Posizionamento di un sacco
di Mikulicz, di uno zaffo e di un piccolo drenaggio in sede
sotto-meso-colica.C. Sacco per il tenue a contatto con le anse
intestinali con un orizio centrale per lasciar passare il sacco.D.
Riempimento della cavit con delle compresse e posizionamento di un
drenaggio che sar collegato al sistema in aspirazione.E.
Posizionamento di un telo adesivo (Lioban) e messa sotto
aspirazione dei due drenaggi realizzando un Miku-VAC.
6 EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale
-
Chirurgia delle complicanze delle pancreatiti acute I 40-885
Figura 8. Accesso retroperitoneale sinistro al pancreas: sezione
deimuscoli larghi senza aprire il peritoneo.
Figura 9. Accesso retroperitoneale sinistro al pancreas: il
piano di dis-secazione passa tra la loggia renale posteriormente e
il sacco peritonealeanteriormente.
multioperati delladdome, particolarmente nelle settimane
prece-denti, ma il suo utilizzo , in pratica, molto limitato [39,
40]. statodescritto soprattutto per laccesso sinistro alla loggia
pancreatica.
Necrosectomie chirurgiche mini-invasiveNecrosectomia mediante
retroperitoneoscopia
La necrosectomia mediante retroperitoneoscopia una
variantemini-invasiva dellaccesso retroperitoneale tramite
laparoto-mia sottocostale. A parte le dimensioni dellincisione (6
cm),linstallazione e laccesso sono gli stessi. Il materiale
specico
Figura 10. Accesso retroperitoneale sinistro al pancreas: il
peritoneo spostato verso lalto e in avanti. Progressione verso
linterno passandodavanti alla loggia renale e dietro al colon no
alla necrosi pancreatica.
Figura 11. Vista in sezione anatomica della necrosectomia
retroperito-neale.
rappresentato da un mediastinoscopio o da un endoscopio.
Undrenaggio a doppio lume lasciato in sede al termine della
pro-cedura per permettere irrigazioni-lavaggi [41].
Sono state descritte delle retroperitoneoscopie con
insufazionedi CO2 [34].
Necrosectomia videoassistita percutaneaLa necrosectomia
videoassistita percutanea consiste
nellutilizzare il tragitto di un grosso drenaggio
posizionatoprecedentemente al centro della zona infetta, il pi
delle volteper via percutanea sotto controllo TC per via lombare
sinistrae ben pi raramente al termine di un intervento
chirurgicoprecedente.
Installazione del pazientePer laccesso sinistro alla cavit
pancreatica (sempre realizzato
nella nostra esperienza), il paziente sotto anestesia generale
indecubito dorsale, con il anco sinistro sufcientemente sollevatoda
un lenzuolo arrotolato per liberare il drenaggio retroperito-neale
precedentemente posizionato. Il braccio destro a 90 fuori
EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale 7
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I 40-885 Chirurgia delle complicanze delle pancreatiti acute
Figura 12. Installazione per eseguire una necrosectomia
percutanearetroperitoneale sinistra. In caso di colecistectomia
laparoscopica nellostesso tempo operatorio, gli arti inferiori
possono essere posti in abdu-zione su delle staffe (posizione
francese) o meno (posizione americana).La tavola , allora,
inclinata a sinistra per riportare laddome in
posizioneorizzontale.
dal campo operatorio e il braccio sinistro ssato davanti
allatesta del paziente su un quadro o un poggiabraccia. Il paziente
bloccato a sinistra a livello del bacino e del torace per
permetterelinclinazione del tavolo verso sinistra, il che permette
di evacuarespontaneamente il liquido di lavaggio e di lavorare,
cos, in ariaaperta con una visione migliore (Fig. 12). Lutilizzo di
una coper-tura riscaldante sistematico, cos come quello di teli
plasticatia tenuta stagna ssati sotto il drenaggio per evitare le
dispersionicaloriche legate alle perdite del liquido di
irrigazione. Il campooperatorio comprende linsieme delladdome,
permettendo unaconversione in laparotomia in caso di difcolt o la
realizza-zione di una colecistectomia laparoscopica nel corso della
stessaanestesia.
La colonna di laparoscopia alla destra del paziente e di
frontealloperatore che si pone a sinistra e il suo aiuto verso il
basso.Linsufatore di CO2 inutile. Se il drenaggio radiologico
dipiccolo calibro, inferiore a 28 F, indispensabile dilatare il
tra-gitto del drenaggio con delle guaine di Amplatz; senza
questolintroduzione del nefroscopio impossibile. Lintroduzione
diguide metalliche di posizionamento della via venosa centrale
unpreliminare indispensabile per non perdere il tragitto del
drenag-gio. Il mezzo ottico pi efcace il nefroscopio rigido
accoppiato auna telecamera introdotta in una fodera protettiva
sterile. Il trocardel nefroscopio collegato sullaspirazione e
unirrigazione consoluzione siologica sterile collegata al
nefroscopio. La necro-sectomia realizzata con laiuto di una pinza
da presa di 3 mm didiametro che passa nel canale operatore del
nefroscopio piutto-sto che con le pinze abituali di 5 mm di
diametro della chirurgialaparoscopica delladulto, che hanno spesso
unampiezza di movi-mento troppo grande per essere utilizzate in
questa indicazione(Figg. 13, 14).
Possono essere utilizzati anche gli endoscopi sofci di
piccolodiametro, ma il loro canale operatore non accetta una pinza
ef-cace quanto quella del nefroscopio rigido. Gli endoscopi di
grossocalibro sono pi adeguati e potrebbero permettere il
passaggioverso la destra del pancreas, ma richiedono una
dilatazione deltragitto no a 45 F.
Svolgimento della necrosectomiaIl primo tempo consiste nel
liberare il tragitto del drenaggio dai
frammenti necrotici e purulenti che lo ingombrano. Si accede,
inseguito, alla necrosi infetta, che si rimuove progressivamente.
importante non lavare sotto una pressione troppo elevata, pernon
far passare del liquido settico nella cavit peritoneale. Lavisione
, inoltre, migliore in aria ambiente. Il liquido di lavag-gio deve
deuire liberamente verso lesterno e il basso, il cherichiede una
prolungata inclinazione a sinistra. Una volta nellaretrocavit degli
epiploon, possibile lavorare con un po pi
Figura 13. Necrosectomia retroperitoneale percutanea.
Introduzionedel trocar del nefroscopio dopo il posizionamento di
una guida metal-lica di via venosa centrale nel tragitto del
drenaggio, per non perderequestultimo. La guida metallica funge,
quindi, da guida per dilatare iltragitto, se questo di diametro
inferiore rispetto al trocar del nefroscopio.
Figura 14. Necrosectomia retroperitoneale percutanea.
Montaggionale del nefroscopio con laspirazione collegata sul trocar
e lirrigazionecollegata sul nefroscopio. Dei teli a tenuta stagna
evitano un raffredda-mento troppo importante del paziente da parte
del liquido di lavaggio.Loperatore tiene il nefroscopio con una
mano e realizza la necrosectomiacon laltra mano. Laiuto mantiene il
trocar in sede nella sua direzione enella sua profondit e pulisce
la pinza ad ogni ritiro con una garza umida.
di libert di movimento e realizzare lequivalente di una
pan-createctomia sinistra con conservazione dei vasi splenici,
noallaltezza della linea mediana e, a volte, oltrepassandola.
impos-sibile essere certi della natura pancreatica o adiposa dei
tessutinecrotici che vengono resecati, ma molto importante
ricono-scere bene la vena splenica, se essa compare, per
risparmiarla.Quando i tessuti tendono a resistere e a sanguinare,
occorre noninsistere.
Gli iniziatori della tecnica hanno proposto di raggiungere
lazona precefalica, al di l del sostegno della colonna e dei
grossivasi, grazie a un broscopio. Le estensioni della necrosi
infettanella radice del mesentere pongono lo stesso problema e
devonofar discutere la realizzazione di un altro accesso o
lutilizzo di unendoscopio essibile.
Fine dellintervento e gestione postoperatoriaUn drenaggio a
doppio lume fatto scivolare attraverso lorizio
di drenaggio n nella loggia di necrosectomia, una volta
rimossiil nefroscopio e il suo trocar. Il paziente pu rialimentarsi
la serastessa. Si realizzano delle irrigazioni con 1-2 l di
soluzione siolo-gica tutte le notti attraverso il drenaggio
mantenuto in aspirazionedelicata, cos come, eventualmente, dei
lavaggi complementariper disostruirlo. Il drenaggio lasciato in
sifonaggio di giorno eil paziente pu deambulare. Se al termine di
tre o quattro giorniinsorge il sospetto di persistenza di una
necrosi infetta (segni di
8 EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale
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Chirurgia delle complicanze delle pancreatiti acute I 40-885
sepsi persistente e presenza di numerosi frammenti nerastri
neldrenaggio), occorre prendere in considerazione una nuova
seduta,dopo una TC di controllo.
Vantaggi, svantaggi e indicazioni della
necrosectomiavideoassistita endoscopica
Uno degli svantaggi di questa tecnica la restrizione del campodi
lavoro al tragitto del drenaggio con scarsa libert di
movimentolaterale e la difcolt di esplorazione della necrosi
cefalica o pre-cefalica, a meno che non si scelga un broscopio.
A nostro parere, lutilizzo di una strategia terapeutica
cheutilizza un drenaggio radiologico preliminare un reale
van-taggio: se una necrosi infetta riconosciuta con la
puntura,sotto forma di una fuoriuscita di pus, il radiologo
posizionaun primo drenaggio di dimensioni medie. Se questo
drenaggioha un effetto clinico evidente e se nessun frammento
nera-stro di necrosi compare nel liquido recuperato nelle
seguenti48 ore, probabile che questo trattamento sia efcace. In
casocontrario, deciso il posizionamento di un grosso drenag-gio,
seguito 24-48 ore pi tardi dal passaggio in sala operatoriaper una
necrosectomia videoassistita. In caso di emergenza odi paziente
molto instabile, questa sequenza non pu essereadottata.
Necrosectomie laparoscopicheLe necrosectomie laparoscopiche
hanno il vantaggio teorico
di permettere una necrosectomia ampia su diversi siti,
offrendo,al tempo stesso, unesplorazione teoricamente completa
dellacavit peritoneale, e di permettere dei gesti associati comeuna
colecistectomia, con tutti i vantaggi della chirurgia mini-invasiva
in termini di dolore, di ileo postoperatorio e di
risparmioparietale. Gli svantaggi sono la contaminazione settica
dellacavit peritoneale e i limiti sono lileo intestinale e le
ade-renze viscerali associate allinammazione che possono limitarei
gesti.
Il paziente installato in decubito dorsale, con il braccio a90 e
gli arti inferiori in abduzione. Il trocar ottico situato alivello
dellombelico. I trocar degli strumenti sono situati in
sedeparamediana allaltezza dellombelico sotto il controllo
dellotticaa 30. Un trocar epigastrico supplementare pu essere utile
perlesposizione. Alcuni autori realizzano delle laparoscopie
assistitecon la mano.
Laccesso laparoscopico alla necrosi infetta non differisce
daquello della tecnica aperta: si pu si realizzare passando
attraversoil mesocolon trasverso e aprendo il legamento
gastrocolico o ilpiccolo epiploon [30]. La necrosectomia realizzata
con lausiliodi pinze atraumatiche di 5 o 10 mm. I frammenti
necrotici sonoevacuati in un sacco introdotto nella cavit
peritoneale. Si badadurante tutto lintervento a non contaminare la
cavit peritonealecon il contenuto settico della retrocavit degli
epiploon, utiliz-zando unaspirazione di 10 mm. Uno o pi drenaggi a
doppiolume sono posizionati al termine dellintervento a contatto
con ilpancreas.
Laccesso transgastrico laparoscopico si esegue mediante
unagastrotomia anteriore e, quindi, posteriore transgastrica [25,
30].La necrosi pu essere estratta in un sacco o lasciata nello
sto-maco. Nessun drenaggio lasciato in sede al di fuori della
sondagastrica. La gastrotomia anteriore richiusa con un
sopraggittodi lo riassorbibile 3/0. stata descritta una tecnica che
combinauninsufazione gastrica attraverso un endoscopio e dei trocar
apalloncino introdotti direttamente nello stomaco sotto
controllolaparoscopico attraverso la parete addominale. I tessuti
necro-tici sono lasciati nello stomaco, la cui parete posteriore
non richiusa. Contrariamente alla necrosectomia endoscopica
tran-sgastrica, nessun drenaggio lasciato in sede tra lo stomaco
ela retrocavit degli epiploon. Al termine dellintervento, i puntidi
ingresso nello stomaco sono richiusi con lo riassorbibile
2/0.Questultima tecnica vicina alla necrosectomia
transgastricaendoscopica, ma potrebbe permettere un guadagno di
tempoa causa dellutilizzo di vari strumenti anzich di uno solo
perlendoscopia.
Punto importanteNecrosectomia videoassistita percutanea Essa
consiste nellutilizzare il tragitto di un grosso dre-naggio
posizionato precedentemente al centro della zonainfetta, il pi
delle volte per via endoscopica. Essa si esegue attraverso un
accesso sinistro alla cavitpancreatica. La colonna di laparoscopia
alla destra del paziente edi fronte alloperatore che si pone a
sinistra. Il trocar del nefroscopio collegato allaspirazione
eunirrigazione mediante soluzione siologica sterile col-legata al
nefroscopio. La necrosectomia realizzata con lausilio di una
pinzada presa e consiste nel liberare il tragitto del drenaggiodai
frammenti necrotici e purulenti che la ingombrano;poi si accede
alla necrosi infetta che si ritira progressiva-mente. Quando i
tessuti sottostanti tendono a resistere ea sanguinare, occorre non
insistere. Al termine dellintervento, un drenaggio a doppio lume
fatto scivolare attraverso lorizio di drenaggio n nellaloggia di
necrosectomia una volta rimossi il nefroscopio eil suo trocar.
Irrigazione con 1-2 l di soluzione siologica al giorno.
Trattamento delle pseudocistipostpancreatiti acute
Le pseudocisti pancreatiche sono delle raccolte circoscritteda
parte di tessuti di granulazione e di brosi e
caratterizzatedallassenza depitelio proprio. Esse contengono dei
frammentinecrotici e del liquido pi o meno ricco di amilasi.
Compaionopi frequentemente dopo una pancreatite acuta alcolica che
dopouna pancreatite biliare [42].
Le pseudocisti possono essere asintomatiche o complicarsi:
essesi manifestano, allora, con dei dolori, dei disturbi della
dige-stione, una suppurazione, delle compressioni vascolari
biliari,delle stenosi digestive e delle stolizzazioni spontanee nel
tubodigerente, nel peritoneo o nel torace. Lindicazione a un
trat-tamento delle pseudocisti sintomatiche o che aumentano
didimensioni non discussa. Al contrario, il trattamento delle
formeasintomatiche controverso. La regola che pone lindicazionea un
intervento quando le dimensioni della pseudocisti supe-rano i 6 cm
di diametro dopo sei settimane di evoluzione dellapancreatite acuta
[43] non pi valida, in quanto le regres-sioni spontanee di tali
pseudocisti rimangono possibili nel 50%dei casi oltre questo
periodo [44]. Le forme pi gravi sono lepseudocisti emorragiche per
erosione arteriosa [45] o per rotturaportale [46], con un 15% di
decessi in caso di impossibilit diembolizzazione [47].
Quando sono sintomatiche, il semplice drenaggio radiologico
efcace in due terzi dei casi, purch non comunichino inmaniera ampia
con il sistema canalare, caratteristica ricercataoggi in modo non
invasivo con la risonanza magnetica pancrea-tica [48, 49]. In
assenza di lesione canalare o di pancreatite cronica,alcuni autori
realizzano un drenaggio esterno [50, 51]. Tuttavia, peraltri
autori, il drenaggio esterno sembra causare una morbilitmaggiore
rispetto al drenaggio chirurgico [52]. Anche se non esisteuno
studio randomizzato che confronti il trattamento chirurgicoe il
trattamento endoscopico [53], la loro efcacia identica, male
tecniche endoscopiche richiedono spesso delle riprese [54].
Iltrattamento endoscopico (cistogastrostomia o cistoduodenosto-mia,
derivazione transpapillare) attualmente proposto in primaintenzione
dalla maggior parte delle equipe non appena pos-sibile e tanto pi
se esiste una comunicazione tra la pseudocistie il sistema
canalare. Le derivazioni cistodigestive endoscopiche
EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale 9
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I 40-885 Chirurgia delle complicanze delle pancreatiti acute
Figura 15. Drenaggio esterno chirurgico di una pseudocisti. Il
puntodi ingresso del drenaggio nella pseudocisti richiuso
accuratamente. Unalamina posta a contatto con il punto di ingresso
del drenaggio.
possono essere realizzate sotto controllo ecoendoscopico se
lapseudocisti non protrude nel lume. Sono state descritte
dellecistogastrostomie eseguite mediante natural orice
transluminalendoscopy surgery (NOTES) [55]. Lipertensione portale
pu con-troindicare questo tipo di gesto endoscopico.
I fallimenti dei trattamenti radiologici o endoscopici al
difuori dellurgenza (emorragia per erosione vascolare o
splenica)costituiscono le indicazioni chirurgiche, che divengono
rare. Nes-suno studio randomizzato ha confrontato i trattamenti
chirurgicitra di loro. I gesti chirurgici sono delle derivazioni
interne cistoga-striche, cistoduodenali o cistodigiunali. Alcuni
autori riferisconodelle derivazioni laparoscopiche [54, 56, 57]. A
differenza delle pseu-docisti della pancreatite cronica, non vi qui
alcuna indicazionea realizzare una derivazione del dotto di
Wirsung, n a discuteredelle exeresi pancreatiche.
Gesti comuni alle diverse tecniche chirurgicheLe vie daccesso
sono o delle laparotomie sottocostali o mediane
con uninstallazione in decubito dorsale, con le braccia in
abdu-zione a 90, o delle laparoscopie con il paziente in
decubitodorsale, il braccio a 90, gli arti inferiori divaricati, un
trocar otticoa livello dellombelico e dei trocar di 5-10 mm in
ciascun anco.Un trocar supplementare epigastrico migliora
lesposizione per-mettendo di attirare verso lalto lo stomaco o il
colon trasversoe di respingere il lobo epatico sinistro. Loperatore
, allora, tra lecosce e lo schermo in alto e a sinistra del
paziente quando la pseu-docisti si trova a livello del corpo del
pancreas e a destra in casocontrario. posizionata una sonda
nasogastrica in aspirazione.
Per tutti gli interventi, la pseudocisti punta prima della
suaapertura per eseguire un prelievo batteriologico ed
enzimatico(lipasi o amilasi intracistica) e, se necessario, per
eseguire unacistograa. Una volta aperta la cisti, linsieme dei
frammentinecrotici rimosso e i setti interni sono abbattuti.
Drenaggio esternoIl drenaggio esterno realizzato quando il
contenuto della pseu-
docisti infetto o quando le sue pareti sono troppo sottili
persopportare una sutura, dopo emostasi mediante laparotomia
diunemorragia intracistica o un trattamento di rottura
intraperito-neale di una pseudocisti. Laccesso alla pseudocisti
dipende dallasua localizzazione. Si deve badare a richiudere al
massimo le paretidella pseudocisti sul drenaggio con punti in lo
riassorbibile 4/0 ea drenare con delle lamine complementari lorizio
di ingresso deldrenaggio nella pseudocisti (Fig. 15). Questo
drenaggio lasciatoin sede per diverse settimane, il tempo che il
liquido raccoltodivenga chiaro. In caso di gittata stolosa
importante confermata
Figura 16. Cistogastrotomia transgastrica tramite laparotomia.
Repe-rimento della pseudocisti mediante aspirazione.
dalla misura dellamilasi nel liquido di drenaggio, pu essere
intra-preso un trattamento con analogo della somatostatina
accoppiatoa unalimentazione parenterale esclusiva [58].
Derivazioni cistodigestive tramitelaparotomiaDerivazione
cistogastrica transgastrica(intervento di Juraz)
Essa indicata quando la pseudocisti protrude sulla faccia
poste-riore dello stomaco. Questa derivazione evita di dissecare
deitessuti troppo inammatori passando attraverso una
gastrotomiaanteriore e, quindi, una gastrotomia posteriore centrate
sulla cisti,non senza aver vericato che la pseudocisti sia ben
aderente allafaccia posteriore dello stomaco. Lemostasi delle
pareti gastrichedeve essere accurata, particolarmente in caso di
ipertensione por-tale associata. Le pareti sono aperte con il
bisturi elettrico, masono aggiunti dei punti in lo riassorbibile
5/0 per perfezionarelemostasi. Se la cisti protrude in modo
insufciente sulla facciaposteriore dello stomaco, si pu tentare di
individuarla megliomediante aspirazione e cistograa o con ecograa
intraoperato-ria (Fig. 16). Lapertura della faccia posteriore dello
stomaco deveessere limitata. Una volta evacuato il contenuto della
cisti, sirealizza un sopraggitto di emostasi tra la parete dello
stomacoe quella della pseudocisti, per mantenere lapertura e per
perfe-zionare lemostasi. La gastrotomia anteriore richiusa con
unsopraggitto di lo riassorbibile 4/0 (Fig. 17). La sonda
nasogastrica lasciata in sede in aspirazione per alcuni giorni.
Derivazioni cistoduodenaliCistoduodenostomia transduodenale
Questa tecnica lequivalente duodenale della
derivazionecistogastrica transgastrica. Essa indicata nelle
pseudocisti cefa-liche che protrudono nel duodeno e che lo
assottigliano.Lesposizione duodenale passa attraverso un
abbassamentodellangolo colico destro e una manovra di Kocher e il
posizio-namento di alcune compresse dietro la testa del pancreas
perspingere in avanti il duodeno, che aperto longitudinalmentesu
alcuni centimetri in corrispondenza della pseudocisti. La cisti
reperita mediante aspirazione e la parete della cisti incisa su 2
cmcon il bisturi elettrico sullago di puntura. Dopo levacuazione
delcontenuto della pseudocisti, una serie di punti staccati 4/0
rendesolidale la parete duodenale e la parete della pseudocisti,
realiz-zando, al tempo stesso, lemostasi (Fig. 18). La papilla deve
esserereperita al ne di evitare qualsiasi ferita, sia durante
laperturadella parete interna del duodeno sia con la sutura della
duode-nostomia interna. Lintervento termina con il
posizionamentodella sonda nasogastrica a contatto con la
duodenotomia e con la
10 EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale
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Chirurgia delle complicanze delle pancreatiti acute I 40-885
Figura 17. Cistogastrotomia transgastrica tramite laparotomia.
Dopolapertura della faccia posteriore dello stomaco con il bisturi
elettrico,emostasi complementari e ssazione della parete della
pseudocisti allostomaco con lo riassorbibile.
Figura 18. Cistoduodenostomia transduodenale tramite
laparotomia:dopo la localizzazione della papilla, apertura della
faccia interna del duo-deno con il bisturi elettrico nel punto in
cui la pseudocisti protrude, quindiemostasi complementari e
ssazione della parete della pseudocisti con loriassorbibile.
chiusura di questa in lo riassorbibile 4/0, se possibile in
manieratrasversale se non troppo lungo, altrimenti
longitudinalmente.
Cistoduodenostomia laterolateraleQuesta derivazione pu essere
realizzata solo se lanastomosi
cistoduodenale pu essere realizzata senza tensione, il che
moltoraro. Lanastomosi realizzata tra la parete anteriore del
duo-deno e la parete anteriore della pseudocisti dopo
labbassamentodellangolo colico destro.
CistodigiunostomiaIl vantaggio di questa tecnica di adattarsi a
tutte le localiz-
zazioni cistiche e in particolare alle pseudocisti della
retrocavitdegli epiploon che non aderiscono alla faccia posteriore
dello sto-maco e alle pseudocisti cefaliche senza contatto con il
duodeno.Lanastomosi laterolaterale, realizzata con due
emisopraggittiin lo riassorbibile 4/0 dopo lapertura della
pseudocisti e
Figura 19. Cistodigiunostomia su ansa a Y per pseudocisti
retrogastricanon aderente allo stomaco.
Figura 20. Derivazione cistodigiunale per una pseudocisti
cefalicasenza contatto stretto con il duodeno.
levacuazione del suo contenuto. Lanastomosi pu essere
effet-tuata su unansa a omega oppure su unansa a Y di 60 cm
dilunghezza, che permette di raggiungere senza trazione la
pseudo-cisti e di evitare il reusso alimentare nella cisti (Figg.
19-21).
Derivazioni laparoscopicheLe indicazioni alle derivazioni
laparoscopiche sono le stesse
delle tecniche con laparotomia, cio il fallimento dei
trattamenti
EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale 11
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I 40-885 Chirurgia delle complicanze delle pancreatiti acute
Figura 21. Derivazione cistodigiunale su ansa a omega in sede
trans-meso-colica per pseudocisti retrogastrica non aderente allo
stomaco.
radiologici in endoscopia. Nella letteratura, che rimane
limitatasu questo soggetto, sono descritti soprattutto due
interventi.
Derivazione cistogastrica laparoscopicaCome le tecniche di
derivazione mediante laparotomia, essa si
adatta alla localizzazione delle pseudocisti.
Via transgastricaSenza endoscopia, questo gesto riproduce
lintervento di Juraz:
sotto il controllo di unottica a 30, aperta la parete
anterioredello stomaco con luncino e la pinza da coagulazione
monopo-lare, quindi la sua faccia posteriore, dopo la
localizzazione dellapseudocisti mediante aspirazione o ecograa.
Anche in questocaso, lemostasi deve essere accurata e completata
con lo riassor-bibile 4/0, se necessario. I frammenti necrotici
sono evacuati inun sacco. La gastrotomia anteriore richiusa con un
sopraggitto.Una sonda gastrica lasciata in sede in aspirazione per
alcunigiorni.
Via endogastricaQuesto gesto descritto con o senza assistenza
endoscopica.
Con lendoscopio, lo stomaco insufato e, sotto controllo
lapa-roscopico, tre trocar a palloncino sono introdotti attraverso
laparete addominale e, quindi, attraverso lo stomaco (Fig.
22).Senza assistenza endoscopica, si realizzano tre borse sulla
facciaanteriore dello stomaco, al centro delle quali sono inseriti
deitrocar addizionali, quindi il tubo di insufazione di CO2
dellalaparoscopia trasferito su un trocar gastrico. Lottica
spostatain sede intragastrica, come anche gli strumenti che
permettonoil tempo posteriore della derivazione cistogastrica:
apertura peralcuni centimetri e ssazione con lo dello stomaco alla
paretedella pseudocisti, se questa se ne distacca [57]. I frammenti
necro-tici sono lasciati nello stomaco o evacuati in un sacco
secondola dimensione dei trocar utilizzati. Una volta terminato
questotempo endogastrico, lottica riportata in posizione
ombelicale;lo stomaco essuato lasciando in sede una sonda
nasogastrica. Ipunti di ingresso dei trocar nello stomaco sono
richiusi con puntistaccati in lo riassorbibile 4/0 oppure serrando
le borse realizzatein precedenza.
Via retrogastricaLe piccole pseudocisti retrogastriche possono
essere trat-
tate dopo lapertura del legamento gastrocolico; lo stomaco
Figura 22. Cistogastrotomia endogastrica.
Figura 23. Derivazione cistodigiunale laparoscopica meccanica. I
puntidi ingresso della cucitrice lineare sono richiusi con lo
riassorbibile 4/0.
mantenuto reclinato verso lalto con una pinza inserita in
untrocar epigastrico. La derivazione realizzata con
unanastomosicistogastrica in laterolaterale sulla faccia posteriore
dello stomacodopo lapertura della pseudocisti e della faccia
posteriore dellostomaco [57].
Derivazione cistodigiunale celioscopicaQuesto gesto pi tecnico e
richiede la preparazione di unansa
a Y a meno che non ci si liberi da questa difcolt
realizzandounanastomosi su unansa a omega (Fig. 23). Lanastomosi
cisto-digestiva pu essere realizzata con sopraggitti di lo
riassorbibile4/0 o con graffatrici lineari [57].
Stenosi digestiveIn rari casi, la pancreatite acuta pu
complicarsi, durante la sua
evoluzione, con occlusioni duodenali o coliche inammatorie aldi
fuori di qualsiasi compressione da parte di una pseudocisti [59].Le
prime sono trattate con derivazioni gastrodigiunali e le
seconde
12 EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale
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Chirurgia delle complicanze delle pancreatiti acute I 40-885
mediante resezioni con ripristino immediato della continuit,
selo stato del colon a monte lo permette, dopo un eventuale
lavaggiocolico intraoperatorio.
ConclusioniLe complicanze chirurgiche della pancreatite acuta
nella fase
precoce della malattia sono molteplici e talvolta gravi, anche
serare. Il chirurgo deve restare vigilante per poter
diagnosticarequeste complicanze e gestirle in tempo. A partire
dalla terza set-timana di evoluzione della pancreatite acuta, le
colate di necrosipossono infettarsi e richiedere il pi delle volte
un trattamentochirurgico. Quando lo stato settico del paziente lo
permette, preferibile drenare per via percutanea le zone infette e
poi, sottocopertura di una terapia antibiotica e di lavaggi
attraverso i dre-naggi radiologici, preferibile attendere che la
necrosi si dissocidai tessuti vitali per realizzare una
necrosectomia completa in unsolo tempo. Questa necrosectomia deve
essere realizzata preferi-bilmente con una tecnica mini-invasiva.
Quando lo stato setticodel paziente non permette di attendere un
rammollimento dellanecrosi, occorre operarlo senza indugio in modo
convenzionale,lasciando al tempo stesso un sistema di drenaggio che
permettadelle necrosectomie iterative, o con un sistema di
laparostomia outilizzando il tragitto di un drenaggio realizzando
una necrosec-tomia percutanea mini-invasiva. Pi tardivamente, la
pancreatitepu evolvere verso la formazione di pseudocisti
sintomatiche cherichiedono in prima intenzione un trattamento
endoscopico. Incaso di fallimento o di non fattibilit del
trattamento endosco-pico, il trattamento chirurgico e, se
possibile, mini-invasivo,con la realizzazione di una derivazione
cistodigestiva transgastricaoppure su unansa a omega. Il drenaggio
chirurgico il com-plemento del trattamento chirurgico delle forme
complicate dipseudocisti.
Riferimenti bibliograci[1] Raraty MG, Halloran CM, Dodd S,
Ghaneh P, Connor S, Evans J,
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Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione:
Risse O, Arvieux C, Abba J, Ltoublon C. Chirurgia delle complicanze
delle pancreatiti acute.EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale
2013;19(1):1-15 [Articolo I 40-885].
Disponibile su www.em-consulte.com/itAlgoritmi Iconograa Video-
Documenti Informazioni Informazioni Autovalutazione Casodecisionali
supplementare animazioni legali per il paziente supplementari
clinico
14 EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale
Chirurgia delle complicanzedelle pancreatiti
acuteIntroduzioneChirurgia nella fase precocedella pancreatite
acuta graveTrattamento delle colatedi necrosi infettaNecrosectomia
mediante laparotomiacon accesso retroperitonealeTrattamento delle
pseudocistipostpancreatiti acuteDerivazioni cistodigestive
tramitelaparotomiaStenosi digestiveConclusioniRiferimenti
bibliografici