Chikungunya Neonatal

8/16/2019 Chikungunya Neonatal

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CHIKUNGUNYA NEONATAL

TRANSMISION VERTICAL

IV CURSO DE ACTUALIZACION EN NEONATOLOGIA

DRA FLOR IRENE RODRIGUEZ MELO


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CHIKUNGUNYA

La fiebre chikungunya (CHIK) es una enferemergente transmitida por mosquitos y causaun alfavirus, el virus chikungunya (CHIKV).

Esta enfermedad es transmitida principalmen

los mosquitos Aedes aegypti y Ae. albopictumismas especies involucradas en la transmisdengue.

Organización Panamericana de la Salud. Preparación y respuesta ante la eventual chikungunya en las Américas. Washingto


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EPIDEMIOLOGIA

En 2004, un brote originado en la costa dese disemino durante los dos años siguieComoras, la Reunión y muchas otras isOcéano Indico.

Se estima que ocurrieron 500.000 casosla primavera de 2004 hasta el verano de 2



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EPIDEMIOLOGIA

• La epidemia se propago desde las islas de

Indico hasta la India, donde ocurrieronbrotes en 2006.

• La preocupación por la propagación d

alcanzo su punto máximo en el año 2007se detecto que el virus se estaba disemiforma autóctona (humano-mosquito-humanorte de Italia, luego de ser introducido

viajero viremico.


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Las tasas de ataque en las comunidades afecta

las recientes epidemias oscilan entre 38%−63muchos de estos países se siguen reportandoaunque a niveles reducidos

En 2010, el virus continuo causando enfermedIndia, Indonesia, Myanmar, Tailandia, las Maresurgió en la isla de La Reunión. En 2010 tamidentificaron casos importados en Taiwán, FranEstados Unidos.


EPIDEMIOLOGIA


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EPIDEMIOLOGIA

• Durante los brotes recientes, se encontraron in

viremicos con CHIKV en el Caribe (MartinEstados Unidos y la Guayana Francesa. Todcasos habían regresado de áreas con traendémica o epidémica de CHIKV, estas áreamosquitos que son vectores competentes, ahuéspedes susceptibles no expuestos previamconsiguiente, pudieron haber mantenido la traendémica del CHIKV en las Américas.


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MÉXICO

Casos confirmados de

fiebre Chikungunya hasta

la semana epidemiológica

42 con fecha 02 de

noviembre de 2015

SINAVE/DGE/SS: Sistema de Vigilancia Epidemiológica deCHIK * Publicado el 2 de Noviembre 2015


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PERIODO DE INCUBACION



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SIGNOS Y SINTOMAS

La fiebre Chikungunya se caracteriza por la aparición súfiebre, generalmente acompañada de dolores articOtros signos y síntomas frecuentes son: dolores muscdolores de cabeza, náuseas, cansancio y erupciones cutá

Los dolores articulares suelen ser muy debilitantesgeneralmente desaparecen en pocos días.

La mayoría de los pacientes se recuperan completapero en algunos casos los dolores articulares puedenvarios meses, o incluso años.



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SIGNOS Y SINTOMAS

• Se han descrito casos ocasionales complicaciones oculares, neurológicas y cardiamolestias gastrointestinales.

• Las complicaciones graves no son frecuentesen personas mayores la enfermedad

contribuir a la muerte. A menudo los pacientetienen síntomas leves y la infección puede inadvertida o diagnosticarse erróneamente dengue en zonas donde este es frecuente.


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FRECUENCIA DE LOS SÍNTOMAS DE INFECC

AGUDA POR CHIKV

Organización PPreparación y reintroducción de

Américas. Washi


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MANIFESTACIONES ATÍPICAS DE LA INFECCIÓN P

CHIKV

OrganSalu

ante

Améri


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GRUPOS DE ALTO RIESGO

El CHIKV puede afectar a mujeres y hombres de

edades, sin embargo, se considera que la presclínica varia con la edad, siendo los individ jóvenes (neonatos) y los ancianos, mas propdesarrollar formas graves.

Además de la edad, se han identificcomorbilidades como factores de riesgo pevolución desfavorable.



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TRANSMISIÓN VERTICAL

En la mayoría de las infecciones por CHIK

ocurren durante el embarazo el virus ntransmite al feto.

Sin embargo, existen reportes puntualeabortos espontáneos después de una infepor CHIKV en la madre.



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• El riesgo mas alto de transmisión parproducirse cuando la mujer esta infectadael periodo intraparto, momento en el qutasa de transmisión vertical puede alcan

un 49%.



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La transmisión madre-hijo, provoca una infección neCHIKV, y se observa cerca del final del embarazo de mla fase febril virémica.).

Los síntomas suelen aparecer a partir del 3er día dehasta el 7mo día, con una media de 4 días, pueden ifiebre, rechazo alimentario, irritabilidad, edema distal

Además existen diversas manifestaciones de la piel maculopapular, epidermólisis, vesículas o bullas),

Rolón P, Fonseca R, Genes L, Pereira S, Zapatta L, Benítez G. Chikungunya adquirida en Recién N

caso. Pediatr. (Asunción), 2



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• En casos más graves Crisis conMeningoencefalitis, lesiones de la sustanciaedema cerebral y hemorragia intracraneana, Mo Anormalidades ecocardiográficas.

• Si se consideran estas manifestaciones es n

insistir con el interrogatorio, en el afán de esnexos epidemiológicos para la orientación diacuando se tienen casos en donde el diagnósticoclaro al inicio.


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EN NEONATOS


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Aquellos que se infectan en el periodo intraparto tpueden desarrollar enfermedad neurológica, shemorrágicos y enfermedad del miocardio.

Los hallazgos de laboratorio anormales incluyen pruefunción hepática elevadas, recuentos bajos de plaqlinfocitos, y disminución de los niveles de protrombina.

Los neonatos que sufren enfermedad neugeneralmente desarrollan discapacidades a largo plazo

No hay evidencia de que el virus se transmita a travéleche materna.

Rolón P, Fonseca R, Genes L, Pereira S, Zapatta L, Benítez G. Chikungunya adquirida en Recién N

caso. Pediatr. (Asunción), 2


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En junio de 2005 se registro de transmisión vertical de

CHIKVirus en la isla de la Reunión de Francia


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POSTERIORMENTE

MANIFESTACIONES DERMATOLOGICAS

Riyaz et al. han descrito una pigmentación de la nariz sor

llamado "signo Chik” en los pacientes que tuvierchikungunya en el pasado, aunque el mecanismo exapigmentación de la nariz permanece sin aclarar.

Esta hiperpigmentación difusa profunda, especialmente ela nariz y también sobre abdomen, las extremidades y lopuede persistir durante varias semanas a meses.

Riyaz N, Riyaz A, Rahima et al. Cutaneous manifestations of Chickungunya during a rec

North Kerala, South India. Indian J. Derma


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SIGNO CHIK


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SEGUIMIENTO

NEURODESARROLLO

La encefalopatía parece ser una presentaciócomún de la enfermedad durante transmisión da hijo y puede estar asociada con discapacidadplazo.

Por lo tanto , los recién nacidos con transmisiónde chikungunya necesitan un seguimiento cercadetectar un del desarrollo neurológico anormal

Shenoy S, Pradeep GCN.Neurodevelopmental Outcome of Neonates with Vertically TFever with Encephalopathy Indian Pediat


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FRECUENCIA DE UBICACIÓN DE LAS

ARTRALGIAS


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En los niños pequeños, las lesiones vesiculobulosas son las

manifestaciones cutáneas más comunes.

OTROS SIGNOS Y SÍNTOMAS


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• A partir del 3er día de nacido yhasta el 7mo día, con una media

de 4 días.• Puede iniciar con uno o más de los

siguientes signos y síntomas:• Fiebre, inapetencia, dolor, edema

distal.• Diversas manifestaciones de la

piel• (erupción maculopapular, vesículas

o bulas),• Crisis convulsivas,

meningoencefalitis.• Anormalidades ecocardiográficas. *Fuente: Dominguez M et all. M

44 nouveaux-nés, avril 2005-ma

MANIFESTACIONES EN EL RECIÉN NACIDO


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• El fallecimiento del pacientees excepcional.

• Manifestaciones neurológicasatípicas en la infanciatemprana

-Convulsiones febriles, síndromesmeníngeos, encefalopatías agudas,

diplopía, afasia, encefalomielitis agudadiseminada, encefalitis.- Secuelas neurológicas (20%)asociadas a edad temprana,manifestaciones iniciales graves y

alternaciones en la RMN.

CHIKUNGUNYA EN NEONATOS

Erupción vesículo-bulosa, ha

Ernould S et al. A


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CHIKUNGUNYA

LESIONES CUTÁNEAS EN NEONATOS


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• Neonatos (con o sin síntomas, de m

virémicas) durante el parto o en los últimos 4antes del parto. (49% Tasa de TransmVertical).

• Menores de 1 año.• Edad avanzada (>65 a)• Comorbilidades (diabetes, hipertensión, IR

enfermedades cardiovasculares. Personasviven con el VIH-sida, con tuberculosis, paccon cáncer, inmunosuprimidos, falcémicos).

FACTORES RIESGO ENFERMEDAD GRA


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Las principales complicaciones descritas asociadas

CHIKV son las siguientes:

• Falla respiratoria.• Descompensación cardiovascular. • Meningoencefalitis. • Otros problemas del sistema nervioso central • Hepatitis aguda. • Manifestaciones cutáneas severas (descamación

lesiones bulosas).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS SEVER


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• Dengue• Leptospirosis • Parvovirus • Enterovirus • Otros alfavirus.

• Malaria. • Mononucleosis I.

• Primo infección VIH• Estreptococo grup

• Rubeola • Sarampión • Adenovirus

• Artritis post infecc• Afecciones reumat

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL


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• Virus transmitidos por los mismosmosquitos.

• Clínica similar. Artralgias,

fiebre..+++• Los virus pueden circular en las

mismas áreas --- coinfección.• Importante descartar dengue en

casos no típicos.• Evaluación en grupos de riesgo.• Atento a los signos de alarma del

dengue por el personal de salud yla comunidad: dolor abdominal,vómitos persistentes, ascitis,derrame pleural, edema palpebral,sangrado de mucosas, irritabilidad,somnolencia, ta uicardia.

CHIKUNGUNYA Y DENGUE


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• Linfopenia• Trombocitopenia • Elevación de la creatinina • Elevación de las transaminasas

hepáticas.• Elevación de la PCR. • Elevación de la Eritrosedimentación.

HALLAZGOS DE LABORATORIO


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VIREMIA Y RESPUESTA INMUNE


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• Casos típicos• Casos atípicos • Casos severos • Casos en embarazadas en labor de parto

• Casos en recién nacidos • Casos en fase subaguda y crónicos

TRATAMIENTO

EL MANEJO CLÍNICO SE APLICARÁ A LAS DISTINTAS

MANIFESTACIONES DEL CHIKV


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• Manejo ambulatorio para casos típicsignos de alarma.

• Información a la población sobre sigalarma, prevención y cuidados en el ho

comunidad.• Identificación de signos de alarma y crite

referimiento.

TRATAMIENTO

PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN:


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Ingreso para observación de los siguientes pacientes soscon (criterios de ingreso):• Morbilidad agregada.

• Embarazada sospechosa en periparto.

• Manifestaciones clínicas atípicas que requieran ate

especialidades básicas (medicina interna, pediatría).

• Pacientes con signos de alarma referidos desde el pr

de atención.

• Referimiento al tercer nivel según corresponda a los con criterios de ingreso.

TRATAMIENTO

SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN:


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• Ingreso de los siguientes pacientes sospechosos (

ingreso):• Neonatos con o sin síntomas hijos de madres virémic

el parto o en los últimos 4 días antes del parto.

• Menores de 1 año sospechosos con morbilidad agreg

• Todo caso sospechoso con morbilidad ag

descompensados.• Todo caso sospechoso con manifestaciones clínic

que requieran especialidades no básicas (

neurología, oftalmología, nefrología, otras).

• Embarazadas sospechosas en labor de parto.

TERCER NIVEL DE ATENCIÓN:

TRATAMIENTO


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• Nivel de complejidad de la atención req

especializado y/o altamente especializado.• Ingresar para valoración de acuerdo a las nor

atención al embarazo, parto y puerperio.• Valorar las condiciones para el ingreso inmed

recién nacido en salas de cuidados intermedioobservación.

• Garantizar abordaje en equipo obstetricia-pdurante el parto y la atención al recién nacido.

MANEJO DE LOS CASOS EN EMBARAZA

EN LABOR DE PARTO


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MANEJO DE LOS CASOS EN EMBARAZA

EN LABOR DE PARTO

• La cesárea no tiene efecto protector sobre nacido, por lo tanto no está indicada.

• De ser posible retardar la cesárea cuando electiva, en madres febriles sospechosas.

•

Solo utilizar acetaminofén para el manejo del fiebre.


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1. Nivel de complejidad de la atención requerida: alespecializado.

2. Manejar el recién nacido sin síntomas en sobservación o cuidados intermedios de neondurante al menos 3-5 días, o hasta la aparición de síntomas.

3. Si al cuarto día de ingreso aún no se han presen

síntomas, puede decidir continuar la observaciócasa, instruyendo adecuadamente a la madre sposibilidad de inicio de síntomas hasta los 7 días de

4. Si el hospital cuenta con condiciones para exteestadía del recién nacido en observación, en con

de asepsia puede mantenerlo ingresado hasta los 7

MANEJO DE LOS CASOS EN RECIÉN N


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MANEJO DE LOS CASOS EN RECIÉN N

5. Asegurar la separación estricta de los recién observación de las salas de infectología o aislamiento.

6. Mantener al recién nacido sin signos y síntomas sin de vía endovenosa (solo observación), mientras nmanifestaciones clínicas y la misma no sea necesaria. Poral.7. Vigilar la presentación de signos y síntomas caracter

chikungunya.8. Inmediatamente el recién nacido desarrolle lomanejarlo en sala de cuidados intensivos neonatales.9. No se contraindica la lactancia materna durante la infe


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• NO hay signos de alarma o gravedad.•

NO existen manifestaciones atípicas de la enfermed• El paciente NO se encuentra en aislamiento

geográfico (comunidades lejanas)

¿QUÉ RECOMENDAR?

•

Reposo.• Manejo de la fiebre: por medios físicos, como p

agua en cabeza y cuerpo, o baños en ducha o ttodo para niños).

• Uso de paracetamol (acetaminofén): para el dolor y

CUIDADO DEL PACIENTE EN EL HOG

¿CUÁNDO ES POSIBLE EL CUIDADO EN EL HOGAR?


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CUIDADO DEL PACIENTE EN EL HOG

• Hidratación oral: agua, jugos, suero oral, a libreabundante.

• Alimentación usual, según apetito.• Prurito: lociones a base de óxido de zinc, lociones re

humectantes con aloe vera, mentol y alcanfor (cdermizinc, prurinol o caladril), compresas, antihistamíncomún como difenhidramina o loratadina.

• Informar sobre vigilancia de signos de alarma, el tiempode la enfermedad aguda y posibles manifestaciones scrónicas de la enfermedad.

¿QUÉ RECOMENDAR?


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Las mujeres embarazadas a término

inician labor de parto con fiebre y artra(sospecha de chikungunya), se debe evau observar por al menos 7 días al renacido en el hospital. Si el recién na

presenta síntomas en este período, debellevado al hospital inmediatamente.

CUIDADO ESPECIAL

¿CUANDO ACUDIR AL CENTRO DE SALUD MÁS


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1. Fiebre que persiste por más de cinco días.

2. Dolor abdominal intenso y continuo3. Vómito persistente que no tolera la vía oral.4. Petequias, hemorragia subcutánea, o sangrado de m5. Alteración del estado de conciencia.6. Mareo postural

7. Dolor articular intenso incapacitante por más de cinc8. Extremidades frías.9. Disminución en la producción de orina.10. Sangrado por cualquier orificio.11. Recién nacidos de madres virémicas con signos y sí

CUANDO PRESENTE SIGNOS DE ALARM

FLUJOGRAMA DEL PROCESO DE ATENCI


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• Exposición de neonatos durante el pa• Edad avanzada (>65 a)• Comorbilidades (e.j., diabetes,

hipertensión, IRC, o enfermedadescardiovasculares .Personas que vivenel VIH-sida, con tuberculosis, pacientcon cáncer)

FACTORES RIESGO ENFERMEDAD G


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TRANSMISIÓN MATERNOINFANTIL D

CHIKV

CHIKUNGUNYA, TRASMISIÓN MATERNOINFA


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MANIFESTACIONES NEONATALES

• Todos los neonatos sintomáticos naciermadres virémicas o Sintomáticas.

• 75/79 madres tenían síntomas obv

activos de CHIK• Comienzo de síntomas entre los D3 y

vida• Formas graves : 50% (4 fallecidos, D1-D1

CHIK EN NEONATOS

CHIKUNGUNYA, TRASMISIÓN MATERNOINFA


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1. Manifestaciones inespecíficas (fiebre, difipara la alimentación, irritabilidad)

2. Manifestaciones específicas• Cutáneas (rash, epidermolisis, bullas, ed• Miocarditis

• Encefalopatía / encefalitis

MANIFESTACIONES NEONATALES

CHIK EN NEONATOS

MANIFESTACIONES CUTÁNEAS EN NEONATOS


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Rash vesicular

bullosos

Edema

Eritrodermia


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•

Partos: 20/79 (25%)• no influyo en la enfermedad vs cesárea• Cesáreas: 59/79 (74.6 %)• Mayor índice de cesáreas no redujo la

incidencia de la enfermedad.

VÍA DE DESEMBARAZO


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•

RN. Termino: 64/79 (81 )• RN. Pre-términos: 15/7( 18.9 )

• Hubo un aumento en la incidencia de prematu

Como esta descrito en la literatura. El increme

cesáreas pudo estar asociado con este auadicional.

RECIEN NACIDOS A TERMINO VS PRETER


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4 casos de RN con Chikungufallecieron de un total de 79 RN, hde madres con síntomas Chikungunya. Para una tasa mortalidad de 50.6%. La cual esdoble que la tasa nacional.

MORTALIDAD NEONATAL

CAUSAS DE MORTALIDAD NEONA


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Caso #1: RNT- AEG 39 semanas

Broncoaspiracion de MeconioNeumonía Congénita

Caso#2: RNPT-AEG 29 semanasSDRExtremo peso bajoGemelar I

Caso #3: RNPT-AEG 29

SDRExtremo peso bajo /Gem

Caso#4: RNPT- 28 semaSDRExtremo peso bajo/TrauHemorragia Intraventric


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Muñeco de Goma

Ampolla necros

EVOLUCION DE DE LA ENFERMEDAD


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Dia 2

Dia 7

Dia 10

CHIKUNGUNYA NEONATAL


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50% de formas graves en las que el 50% con secuelas neurológ

CASO NEONATAL SEVERO


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• RN madre 30 años 39 semanas con fiebrdía p/b chikun.

• Cesárea, nace vigoroso 3.5 k, t: 53 cm, Apga• Ingreso x vigilancia; 4to día, rash, ictericia. 5

fiebre 40 c. Rx. baja temperatura y acetamirritable y convulsiones T/C con pobre respuDifenilhidantoina. Plaquetas negativoantibiotios. Cultivos negativos, convulsiones menos frecuentes.

CASO NEONATAL SEVERO


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• ECO: foramen oval y pca, pericarditis?.Leve sa

GI en 10mo dia. Persiste cuadro neurologic

normal, sono: Injuria Hipoxico-Isq. 13 dias; deluce grave, anemia Distres resp en Cpap Phisegrave: transf sangre. Alt electrolitos K y cl , t(42,000) gb > 35,000 cambio antib: vanc

Cultivos neg.Pobre f. renal e higado. Dia 20 m27 dias de alta bien.• Seguimiento: 14 dias TAC ?. Sono: Encefalo

quistica. Luce bien.


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CHIKUNGUNYA Y EMBARAZO


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ESTUDIO 2

•

Incluyó a 38 neonatos. Todas las madres sintomátentre –D4 y D1 al parto.• 22/24 positivos por PCR-RT en LCR• Promedio inicio de síntomas en neonatos el día D4 (

D7)•

Intervalo promedio entre inicio de síntomas madre yfue de 5 días (rango: 3 a 9)• Clínica en neonatos• Fiebre (79%) -Dolor (100%) -Rush (82%) -Ede

periférico (58%)

CHIKUNGUNYA Y EMBARAZO


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–Convulsiones (6/38) -Síndrome hemorr(6/38) -Desorden hemodinámico (10/38)•Ecocardiografía (16) mostró:–Hipertrofia de miocardio(5) -Disfu

ventricular(2) -Pericarditis (2) –dilatcoronaria (6)•Una defunción por enterocolitis necroti(ECN)

(1) Chikungunya infection in pregnacy.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17003745

(2) Mother to child transmission of chikunguya virus infection

Pediatric Infection Disease Journal, vol 26

COMPLICACIONES


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CASOS CLINICO DEL HGR NUM 1 IMSSCASOS CLINICOS DE CHIK NEONATAL EN UNIDADES DE SEGUNDO N

DISTRIBUCIÓN POR GÉNERO EN PACIENTES SINTOMÁTICOS


72/91

Femen45%

Masculino55%

35

SEROLOGÍA Y PCR VIRAL CHIKV


73/91

30

1 4

22

0

5

10

15

20

25

30

TOTAL SEROLOGIA MAT (+) SEROLOGIA RN (+) SIN SEROLOGIA

HIJO DE MADRE CON CHIKV


74/91

As

Sintomáticos47%

Asintomaticos Sintomáticos

CAMBIOS HEMATOLÓGICOS EN HIJOS DE MADRE

CON CHIKV


75/91

0

2

4

6

8

10

12

14

16

SINTOMATICOS ASINTOMATICOS

3 3

710

1

23

1

N

M

E

R

D

P

E

N

E

PLAQUETAS LEUCOS HEMOGRAMA NORMAL SIN LABORATORIOS

SINTOMAS NEONATALES EN MADRE CON SINTMATOLOGI

DÍAS PREVIOS AL NACIMIENTO


76/91

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%

RN ASINTOMATICO

RN SINTOMATICO

RN ASINTOMATICO RN SINTOMAMAMA SINTOMATICA 5 DIAS 15 1

SINTOMAS MATERNOS IGNOTOS 1 3

MAMA SINTOMATICA 5 DIAS SINTOMAS MATERNO

CHIKV Y SEPSIS.


77/91

0 2 4 6 8

RN SINTOMÁTICOS CON PCR VIRAL +

SEPSIS NEONATAL

AISLAMIENTO MICROBIOLOGICO S. AUREUS

TOTAL PACIENTES

MORTALIDAD REGISTRADA CON PCR VIRAL

POSITIVA.


78/91

SINTOMATICOS93%

DEFUNCION7%

S

D

PACIENTES QUE CURSARON CON LINFOCITOS


79/91

SINTO

7

LINFOCITOSIS

27

PCR VIRAL EN RECIÉN NACIDO EXPUESTOS


80/91

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

RN SINTOMATICO RN ASINTOMATICO

PCR VIRAL POSITIVA PCR VIRAL NEGATIVA


81/91


82/91


83/91


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91/91

FIN

Chikungunya Neonatal

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