BAB I PENDAHULUAN SKENARIO 1 Seorang laki-laki 60 tahun datang ke praktek pribadi dokter umum dengan dyspnoe on effort. Keluhan utama dirasakan sejak 3 minggu yang lalu, terutama pada saat berjalan naik ke lantai 2 kurang lebih 100 meter. Pasien sering mengalami paroxysmal noctural atau berjalan dyspnoe. Pasien mengaku bahwa gejala tersebut mulai bertambah berat saat seminggu terakhir dengan gejala sesak nafas sudah timbul saat melakukan gosok gigi atau mandi. Saat ini, pasien mengalami orthopnoe dan sesak nafaspun terjadi ketika tidak beraktivitas. Sepatunya juga terasa menjadi terlalu kecil. Dua tahun yang lalu pasien masuk rumah sakit karena mengalami Infark Miokard dan dirawat selama 8 hari. Namun, pasien tidak teratur minum obat karena merasa bosan. Pemeriksaan fisik dilakukan dengan data tekanan darah 110/70 mmHg, takikardi 120x/menit. Pernafasan 32x/menit, dan Jugular Venous Pressure meningkat. Pada auskultasi didapatkan bunyi jantung satu (S1) dan dua (S2) normal tetapi terdengar bunyi jantung tiga (S3) gallop disertai ronki basah pada kedua lapangan paru. Thorax foto : Kardiomegali dengan edema interstial yang terlihat seperti “sayap kelelawar” (bat’s wing appearance). Hasil EKG
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
BAB I
PENDAHULUAN
SKENARIO 1
Seorang laki-laki 60 tahun datang ke praktek pribadi dokter umum dengan dyspnoe on
effort. Keluhan utama dirasakan sejak 3 minggu yang lalu, terutama pada saat berjalan
naik ke lantai 2 kurang lebih 100 meter. Pasien sering mengalami paroxysmal noctural
atau berjalan dyspnoe. Pasien mengaku bahwa gejala tersebut mulai bertambah berat
saat seminggu terakhir dengan gejala sesak nafas sudah timbul saat melakukan gosok
gigi atau mandi. Saat ini, pasien mengalami orthopnoe dan sesak nafaspun terjadi
ketika tidak beraktivitas. Sepatunya juga terasa menjadi terlalu kecil.
Dua tahun yang lalu pasien masuk rumah sakit karena mengalami Infark Miokard dan
dirawat selama 8 hari. Namun, pasien tidak teratur minum obat karena merasa bosan.
Pemeriksaan fisik dilakukan dengan data tekanan darah 110/70 mmHg, takikardi
120x/menit. Pernafasan 32x/menit, dan Jugular Venous Pressure meningkat. Pada
auskultasi didapatkan bunyi jantung satu (S1) dan dua (S2) normal tetapi terdengar
bunyi jantung tiga (S3) gallop disertai ronki basah pada kedua lapangan paru.
Thorax foto : Kardiomegali dengan edema interstial yang terlihat seperti “sayap
kelelawar” (bat’s wing appearance). Hasil EKG pasien adalah irama sinus takikardi,
axis normal. Dokter menyatakan dengan klasifikasi fungsional NYHA (New York
Heart Assciation) kelas IV. Diberikan obat diuretik dan oba golongan ACE inhibitor.
KATA KUNCI
Laki-laki 60 tahun
Dyspnoe on effort
Keluhan dirasaka sejak 3 minggu yang lalu
Sesak nafas
Mengalami orthopnoe
Pembesaran tungkai
Sesak ketika tidak beraktivitas
Riwayat Infark Miokard
Tidak teratur minum obat
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Takikardi : 120x/menit
Pernafasan : 32x/menit
Jugularis venous pressure meningkat
S3 gallop dan ronki basah pada kedua lapangan paru
Cardiomegali
Edema interstisial
Irama sinus takikardi
Axis normal
PERTANYAAN
1. Bagaimana patomekanisme gallop?
2. Bagaimana patomekanisme dyspnoe on effort?
3. Bagaimana mekanisme udem interstisial?
4. Bagaimana patofisiologi dari ronki basah?
5. Jelaskan bagaimana patomekanisme dari proxysmal noctural
dyspnoe?
6. Apa hubungan sesak nafas dengan riwayat keluarga infark
miokard?
7. Bagaimana penanganan awal pada dokter umum pada skenario?
8. Bagaimana mekanisme jugular venous pressure?
9. Jelaskan bagaimana mekanisme orthopnoe?
10.Bagaimana mekanisme udem ekstremitas?
11.Mengapa gejala semakin lama semakin berat?
12.Mengapa pada foto thorax terlihat seperti sayap kelelawar?
13.Mengapa sesak pada saat tidak beraktivitas?
14.DD?
BAB II
PEMBAHASAN
1. Angina Pectoris
a. Definisi
Angina pektoris adalah istilah medis untuk nyeri dada atau
ketidaknyamanan karena jantung koroner penyakit. Angina adalah
gejala dari kondisi yang disebut iskemia miokard. Hal ini terjadi
ketika otot jantung (miokardium) tidak mendapatkan sebanyak
darah (maka sebanyakoksigen) karena kebutuhan. Hal ini biasanya
terjadi karena satu atau lebih arteri jantung (Pembuluh darah yang
memasok darah ke otot jantung) yang menyempit atau
tersumbat.Suplai darah tidak mencukupi disebut iskemia. (1)
b. Etiologi (1)
Aterosklerosis
Anemia berat
Spasme arteri koroner
Aorta insufisiensi
penyakit jantung katup
hipertrofi kardiomiopati
c. Patofisiologi
Angina pectoris merupakan sindrom klinis yang disebabkan
oleh aliran darah ke arteri miokard berkurang sehingga
ketidakseimbangan terjadi antara suplay O2 ke miokardium yang
dapat menimbulkan iskemia, yang dapat menimbulkan nyeri yang
kemungkinan akibat dari perubahan metabolisme aerobik menjadi
anaerob yang menghasilkan asam laktat yan merangsang
timbulnya nyeri. (2)
d. Gejala Klinis (2)
Nyeri dada atau ketidaknyamanan di tengah dada
Nyeri di leher, bahu rahang, lengan
Mual
Muntah
Sesak napas
Kegelisahan
Berkeringat
Pusing
e. Macam-macam angina Pectoris
i. Angina Stabil
Bentuk paling umum dari angina dan biasanya terjadi
dengan pengerahan tenaga dan hilang dengan istirahat.
Angina stabil dipicu oleh aktivitas fisik. Ketika memanjat
tangga, olahraga atau berjalan, jantung akan menuntut lebih
banyak darah, tapi lebih sulit untuk otot untuk mendapatkan
cukup darah arteri ketika menyempit. Selain aktivitas fisik,
faktor-faktor seperti stres emosional, suhu dingin, makanan
berat dan merokok juga dapat mempersempit arteri dan
memicu angina.(2) Biasanya mempunyai karakteristik tertentu
:
Lokasinya biasanya di dada, substernal atau sekitar di
kirinya, dengan penajalaran ke leher, rahang, bahu kiri
sampai dengan lengan dan jari-jari bagian ulnar
punggung/pundak kiri. (3)
Kualitas nyeri biasanya merupakan nyeri yang tumpul
seperti rasa tertindih/berat didada, rasa desakan yang
kuat dari dalam atau dari bawah diafragma.Biasanya
pada keadaan yang berta disertai dengan keringat
dingin dan sesak napas.(3)
Nyeri berhubungan dengan aktivitas fisik, hilang
dengan istirahat; nyeri dapat dipresipitasi oleh stress
fisik ataupun emosional.(3)
Kuantitas: Nyeri yang pertama timbul biasanya agak
nyata, dari beberapa menit sampai kurang dari 20
menit.(3)
Gradiasi beratnya nyeri dada dibuat oleh “Canadian
Cardivaskuler Society” sebagai berikut :
Klas I. Aktivitas sehari-hari seperti jalan kaki,
berkebun, naik tangga 1-2 lantai dan lain-lain tak
menimbulkan nyeri dada. Nyeri dada baru timbul pada
latihan yang berat, berjalan cepat serta terburu-buru
waktu kerja atau berpergian.
Klas II. Aktivitas sehari-hari agak terbatas , misalnya
AP timbul bila melakukan aktivitas berat dari
biasanya.
Klas III. Aktivitas sehati-hari nyata terbatas.
Klas IV. Ap bisa timbul waktuistirahat sekalipun.
Hampir semua aktivitas dapat menimbulkan angina,
termasuk mandi, menyapu dan lain-lain.
ii. Angina Tidak Stabil
Jika timbunan lemak (plak) dalam pembuluh darah
pecah atau bentuk bekuan darah, dengan cepat dapat
memblokir atau mengurangi aliran melalui arteri yang
menyempit, tiba-tiba dan sangat mengurangi aliran darah ke
otot jantung . Angina tidak stabil juga dapat disebabkan oleh
kondisi seperti anemia berat, terutama jika sudah memiliki
arteri koroner menyempit. (2)
Penyebab paling umum adalah berkurangnya aliran
darah ke otot jantung karena arteri koroner yang menyempit
oleh penumpukan lemak (Aterosklerosis). Arteri mungkin
normal terbatas atau sebagian diblokir oleh bekuan darah.
Peradangan, infeksi dan penyebab sekunder juga dapat
menyebabkan tidak stabil angina(1). Penyebab yang lain
terjadinya nagina tidak stabil karena terjadinya ruptur plak
yang menyebabkan aktivaso, adhesi dan agregasi paltelet
dan menyebabkan ktivasi terbentuknya trombos. (3)
Memperburuk angina tidak stabil dan tidak hilang
dengan istirahat atau obat-obatan biasa. Jika aliran darah
tidak membaik, otot jantung kekurangan oksigen meninggal -
serangan jantung. Angina tidak stabil adalah berbahaya dan
memerlukan perawatan darurat. (2)
Gambaran klinis angina tidak stabil sebagaiberikut : (3,4)
Keluhan angina yang bertambah dari biasanya atau
lebih berat dan lebih lama.
Nyeri lebih dari 30 menit
Terjadi pada waktu istirahat atau timbul karena
aktivitas yang minimal.
Disertai dengan keluhan sesak napas, mual, muntah,
kadangkadang disertai keringat dingin.
Pada tahun 1989 Braunwald menganjurkan dibuat
klasifikasi supaya ada keseragaman. Klasifikasi berdasarkan
beratnya angina sebagai berikut : (3)
Kelas I. Angina yang berat untuk pertama kali, atau
makin bertambah beratnya nyeri dada.
Kelas II. Angina pada waktu istirahat dan terjadi
subakut dalam 1 bulan tapi tidak ada serangan angina
dalam 48 jam terakhir.
Kelas III. Adanya serangan angina waktu istirahat dan
terjadinya secara akut baik sekali atau lebih, dalam 48
jam terakhir.
iii. Angina Variant (Angina Prinzmetal)
Disebabkan oleh kejang dalam arteri koroner di mana
arteri menyempit sementara. Penyempitan ini mengurangi
aliran darah ke jantung, menyebabkan nyeri dada. Varian
angina menyumbang sekitar 2 persen dari kasus angina(2).
Bentuk ini jarang terjadi dan biasanya timbul pada
saat istirahat, akibat penurunan suplai O2 darah ke miokard
secara tiba-tiba. Penelitian terbaru menunjukkan terjadinya
obsruksi yang dinamis akibat spasme koroner baik pada
arteri yang sakit maupun yang normal. Peningkatan
obstruksi koroner yang tidak menetap ini selama terjadinya
angina waktu istirahat jelas disertai penurunan aliran darah
arteri koroner.(5)
f. Faktor resiko (5)
Faktor resiko yang tidak dapat di rubah:
Jenis kelamin
Umur
Riwayat penyakit keluarga
Faaktor Resiko yang dapat di rubah :
Merokok
Hiperlipidemi
DM
Hipertensi
g. Diagnosis
Angina Pectoris Stabil
EKG Waktu Istirahat. Dilakukan bila belum dapat
dipastikan bahwa nyeri dada adalah non
kardiak.Kelainn EKG 12 leads yang khas adalah
perubahan ST-T yang sesuai dengan iskemia
miokardium. (3)
Foto Toraks. Pemeriksaan ini dapat melihat adanya
kalsifikasi koroner ataupun katup jantung, tanda-tanda
lain, misalnya pasien menderita gagal jantung,
penyakit jantung katup, perikarditis dan anurisma,
serta pasien yang cenderung nyeri dada karena
kelainan paru. (3)
EKG Waktu Aktivitas/Latihan. (3)
Ekokardiongrafi. Pemeriksaan ini bemanfaat sekali
pada pasien dengan murmur sistolik untuk
memperlihatkan ada tidaknya stenosis aorta tang
signifikan. Pemeriksaan ini bermanfaat untuk
menganalisis fungsi miokardium segmental bila hal ini
telah menjadi pasien AP stabil kronik.(3)
StressImaging, dengan Ekokardiografi atau
Radionuklir (3)
Angiobrafi koroner (3)
Angina Pectoris Tidak Stabil
EKG. Pemeriksaan ini sangat penting baik utnuk
diagnosis maupun staritifikasi risiko pasien angina
tidak stabil. Adanya depresi segment ST yang baru
menunjukkan kemungkinan adanya iskemik akut. (3)
Uji Latih (3)
Ekokardiografi. Pemeriksaan ini tidak memberikan
data untuk diagnosis angina tidak stabil secara
langsung. Tampak adanya gangguan faal ventrikel
kiri, adanya insufiensi mitral abnormilitas gerakan
dinding regional jantung, menandakan prognosis
kurang baik. (3)
Pemeriksaan Laboratorium. Pemeriksaan troponin T
atau I dan pemeriksaan CK-MB. (3)
h. Penatalaksanaan
Aspirin. Aspirin mengurangi kemampuan darah untuk
membeku, sehingga memudahkan darah mengalir melalui
arteri jantung menyempit. Mencegah pembekuan darah juga
dapat mengurangi risiko serangan jantung. (2)
Nitrat. Nitrat sering digunakan untuk mengobati angina.
Nitrat bersantai dan memperlebar pembuluh darah, yang
memungkinkan lebih banyak darah mengalir ke otot jantung..
Bentuk yang paling umum dari nitrat digunakan untuk
mengobati angina adalah dengan tablet nitrogliserin
diletakkan di bawah lidah (sublingual). (2)
Beta blockers. Beta blockers bekerja dengan menghalangi
efek dari hormon epinefrin, yang juga dikenal sebagai
adrenalin. Akibatnya, jantung berdetak lebih lambat dan
dengan kekuatan kurang, sehingga mengurangi tekanan
darah. Beta blockers juga membantu pembuluh darah rileks
dan membuka untuk meningkatkan aliran darah, sehingga
mengurangi atau mencegah angina. (2)
Statin. Statin adalah obat yang digunakan untuk
menurunkan kolesterol darah. Bekerja dengan memblokir zat
yang dibutuhkan tubuh untuk membuat kolesterol juga dapat
membantu tubuh menyerap kembali kolesterol yang telah
terakumulasi dalam plak di dinding arteri , membantu
mencegah penyumbatan lebih lanjut dalam pembuluh
darah . Statin juga memiliki banyak efek menguntungkan