Radiologia de Tórax Básica para Clínicos na Tuberculose Jorge Eduardo Pio Secretaria Municipal de Saúde e Defesa Civil Gerencia de Pneumologia Sanitária Date
Radiologia de Tórax Básica para Clínicos na Tuberculose
Jorge Eduardo PioSecretaria Municipal de Saúde e Defesa CivilGerencia de Pneumologia SanitáriaDate
Basic Radiology for the TB Clinician
Objetivos: Ao final desta apresentação os participantes devem ser capazes de:
Analizar a qualidade de uma radiografia usando critérios simples;
Identificar anatomia básica normal de uma radiografia nas incidencias PA e Perfil;
Reconhecer os padrões radiológicos de doença e descreve- los usando a terminologia apropriada;
Descrever os padrões típicos e atípicos da apresentação radiológica da tuberculose pulmonar.
Resumo: Aspectos técnicos da
radiografia de tórax Abordagem
sistematizada da “leitura” da radiografia
Anatomia radiológica básica
Padrões de doença Manifestações
radiológicas de tuberculose
Basic Radiology for the TB Clinician
Chest Radiography: Basic Principles
O mais Negro
ar
gordura
tecido mole
cálcio
osso
contraste radiológico
metal
O mais Claro
Transmissão Máxima do Raio- X
(tecido menos denso)
Absorção Máximado Raio - X(tecido mais denso)
Foton de Raio-X: Transmitido / absorvido / refletido Absorçã de Raio-X depende de:
• Fluxo de energia (constante)• Densidade do tecido
Foton de Raio-X: Transmitido / absorvido / refletido Absorçã de Raio-X depende de:
• Fluxo de energia (constante)• Densidade do tecido
Porque nós vemos o que vemos:
Estruturas são visíveis em uma radiografia devido a justaposição de duas estruturas de diferentes densidades. criando uma interface
Sinal da Silueta Perda de uma interface esperada
Nenhuma borda entre duas estruturas pode ser vista quando a densidade destas são similares
Differential X-Ray Absorption
Silhouette Sign: RLL PneumoniaSinal da Silueta : Pneumonia LIDSinal da Silueta : Pneumonia LID
Assess CXR Technical Quality
Esforço inspiratório• 9 – 10 costelas posteriores
Penetração• Espaço do disco intervertebral torácico
apenas visível Posicionamento / rotação• Extremidade medial das clavículas
equidistantes ao processo espinhoso
1010
12
3
4
5
6
7
8
9
Inspiratory Effort
Baixos Volumes Pulmonares Inspiração completa
Superexposição Exposição adequada
Exposure
SuperexposiçãoSuperexposição Exposição adequadaExposição adequada
Rodado (Oblíquo)Rodado (Oblíquo)
Basic Radiology for the TB Clinician
Resumo: Aspectos técnicos da
radiografia de tórax Abordagem sistematizada
da “leitura” da radiografia Anatomia radiológica
básica Padrões de doença Manifestações radiológicas
de tuberculose
Approach to Reading a CXR
Seja Sistemático Pulmões Superficies pleurais Contorno do
mediastino e coração
Ossos e tecidos moles
Abdômen
Faça uma segunda olhada
Ápices Áreas retrocardiaca (esquerda e
direita) Regiões hilares Região abaixo do diafragma
TB ApicalTB Apical
TB ApicalTB Apical
Opacidade Retrocardiaca EsquerdaOpacidade Retrocardiaca Esquerda
Nódulo Atrás do DiafragmaNódulo Atrás do Diafragma
Basic Radiology for the TB Clinician
Resumo: Aspectos técnicos da
radiografia de tórax Abordagem
sistematizada da “leitura” da radiografia
Anatomia radiológica básica
Padrões de doença Manifestações
radiológicas de tuberculose
Basic CXR Anatomy
Incidência em PA e Perfil Coração Aorta Artérias
pulmonares Vias aéreas
Arco aórtico Artéria pulmonar
direita Artéria pulmonar
esquerda Traquéia &
brônquios
Basic Radiology for the TB Clinician
Resumo: Aspectos técnicos da
radiografia de tórax Abordagem
sistematizada da “leitura” da radiografia
Anatomia radiológica básica
Padrões de doença Manifestações
radiogáficas de TB
Chest Radiographic Patterns of Disease
Consolidação / opacidade do espaço aereo
Opacidade intersticial Nódulos e massas Lifodenopatia Cistos e cavidades Anormalidades pleurais
Causado por preenchimento do álveolo com líquido, pus, sangue, células (tumor), etc.
Pode ser difuso, ou isolado a segmentos ou lobos pulmonares
Pode estar associado a broncograma aéreo (brônquios cheios de ar em meio a um pulmão opacificado)
Consolidação /Opacidade de Espaço Aéreo
LUL PneumoniaLUL Pneumonia
Opacidade Intersticial Doença localizada no interstício pulmonar, i.e.,
o septo alveolar e tecido conjuntivo que apoiam os alvéolos
Sinais cardinais:• Linhas e/ou reticulação• Pequenos nódulos bem definidos
Padrão miliar
DDX: Edema pulmonar, doenças pulmonares intersticial (ex. fibrose pulmonar idiopática), sarcoidose, infecção, tumor (linfangite carcinomatosa), etc.
Interstitial Opacity: LinesInterstitial Opacity: Lines
Interstitial Opacity: Lines & ReticulationInterstitial Opacity: Lines & Reticulation
Nódulo: discreta lesão pulmonar, bem definida, opacidade quase circular 0.2 - 3 cm
Massa: maior que 3 cm Procure descrevar as quesitos:• Solitário ou múltiplo• Tamanho• Características da borda• Presença or ausencia de calcificação• Localização
Nódulos e Massas
Bem-DefinidaBem-Definida CalcificaçãoCalcificação
Mal-DefinidaMal-Definida MassaMassa
Linfadenopatia (LAN)
Termos Especificos :• Alargamento Mediastinal• Alargamento Hilar
Evite usar termos como:• Hilo proeminente
É importante conhecer o aspecto “normal” para reconhecer o que for “ anormal”
Janela hilar inferior (hilar direita e/ou subcarinal)
Hilar esquerda Subcarinal
LinfoadenopatiaLinfoadenopatia
Paratraqueal direita & Bilateral LAN Paratraqueal direita & Bilateral LAN
Hilar Direita LANHilar Direita LAN
Hilar Direita LANHilar Direita LAN
**
Subcarinal LANSubcarinal LAN
Janela Aortico Pulmonar LANJanela Aortico Pulmonar LAN
Cistos & Cavidades
Espaços Anormais no parênquima pulmonar (“buracos”), preenchidos com ar e/ou líquido, com uma parede apenas definivel (>1 mm)• Cistos: congenitos ou adquiridos• Cavidades: causadas por necrose tissular,
(inflamatorio e/ou neoplasico) Caracterize:• Espessura da parede na porção mais fina• Superfície interna• Presença / absence de nivel hidroaéreo• Número e localização
TB or Not TB? Cistos and Cavidades
A
“Homem ,45 anos com tosse e perda de peso”.
Existem achados radiográficos sugestivos de doença benigna ou maligna?
C
D
B
TB or Not TB? Cysts and Cavities
Existem achados radiograficos que sugerem diagnósticos de doença benigna ou maligna?
Cistos benignos : parede com espessura uniforme , 1mm, superfície interna lisa (ex. PCP)
Cavidades Benignas : espessura máxima da parede 4 mm superfície interna pouco irregular(ex TB)
CavIdades Malignas: espessura máxima da parede 16 mm superfície interna Irregular
Derrame• De apagamento de
seio costofrênico a massivo
Espessamento Massa Ar Calcificação
Pleural Disease: Basic Patterns
Pleural EffusionPleural Effusion
Post TB Pleural Calcification
Plombage with Lucite balls
Basic Radiology for the TB Clinician
Overview: Technical aspects of
chest radiography Systematic approach
to reading CXR Basic CXR anatomy Patterns of disease Radiographic
manifestations of TB
“Typical Pattern”:Post-primary TB Distribution• Apical / posterior segments
of upper lobes• Superior segments of lower
lobes• Isolated anterior segment
involvement unusual for M.tb (think M. avium complex)
Can this be TB?
“Padrão típico”: TB Pós-Primaria
Padrões de doença• Consolidação de espaço aéreo• Cavitação, nódulo cavitado• Diseminação brônquica• Miliar• Broncostenose• Tuberculoma• Derrame Pleural
(empiema mais provavel em doença pós-primaria)
“Atypical pattern”: Primary TB Distribution : any lobe involved
(slight lower lobe predominance)
Air-space consolidation Cavitation is uncommon (<10%) Adenopathy is common
(esp. children and HIV), predilection for right side
Miliary pattern Pleural effusions
Can this be TB?
Can this be TB? Miliary TB
TB Pattern “Typical” (Post-Primary)
“Atypical”(Primary)
Infiltrate 85% upper
Upper : Lower 60 : 40
Usually upper in children
Cavitation Common Uncommon
Adenopathy UncommonChildren common
Adults ~30%Unilateral > bilateral
Effusion May be present May be present
Radiographic Patterns: Pulmonary TB
Early HIV (CD4>200)
Advanced HIV (CD4<200)
Pattern “Typical” (Post-primary)
“Atypical”(Primary)
Infiltrate Upper lobes Lower lobes, multiple sites, or miliary
Cavitation Common Uncommon
Adenopathy Uncommon Common
Effusion Uncommon More common
CXR Pattern: Early vs. Advanced HIV
“Old / healed” TB Ca++ granuloma - Ghon lesion Ca++ granuloma and hilar node
calcification - Ranke complex Apical pleural thickening Fibrosis and volume loss
Can this be TB?
Basic Radiology for the TB Clinician
Summary: Remember: Technical quality
can significantly impact your CXR interpretation
Develop a systematic approach (use every time!)
Practice identifying normal CXR anatomy
Important to characterize and describe lesions—this can help with your differential diagnosis
Whether typical or atypical TB can always fool you!