CHEKLIST PENILAIAN PERAWATAN TRAKEOSTOMI
Nama Mahasiswa:NIM:NOASPEK YANG DINILAINILAI
012
PRAINTERAKSI
1Cek dokumentasi klien
2Cuci tangan
3Siapkan peralatan
ORIENTASI
1Beri salam dan panggil pasien dengan nama kesukaannya.
Perkenalkan nama perawat jika merupakan pertemuan pertama.
2Jelaskan tujuan, prosedur dan lamanya kegiatan
KERJA
1Berikan kesempatan kepada klien untuk bertanya
2Tanyakan keluhan yang dirasakan
3Dekatkan peralatan
4Jaga privasi klien
5Pasang perlak dibawah leher pasien dan letakan bengkok
Posisikan pasien semi fowler
Buka peralatan trakeostomi termasuk menyiapkan cairan steril
Lakukan suction
Bersihkan lokasi insisi dan sayap TT
Lakukan dresing steril pada lokasi insisi TT
Ganti tali TT jika perlu
Letakan bantalan pada simpul tali TT
Cek ketegangan tali TT
19Lepaskan sarung tangan, pasien dirapikan kembali
20Bereskan alat-alat
TERMINASI
1Evaluasi perasaan klien
2Menyimpulkan hasil kegiatan
3Berikan reinforcment
4Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
5Cuci tangan
DOKUMENTASI
1Catat kondisi dan respon pasien sebelum, selama, dan sesudah
tindakan
Catatan :
................................................................................................................................................
Nilai :Keterangan :0=Tidak dilakukan1=Dilakukan tidak
sempurna2=Dilakukan dengan sempurna Batas Lulus 75% dari total
nilai kegiatan
Nilai: jumlah nilai yang didapat X 100%Jumlah aspek yang
dinilai
Purwokerto,................................Evaluator(......)
CHEKLIST FISIOTERAPI DADANama mahasiswa :NoKOMPONENNILAI
012
1Tahap Pre Interaksia. Mengumpulkan data pasien dan membaca
rekam medik klilenb. Cuci tanganc. Persiapan Alat : Sputum pot
berisi cairan desinfektan Kertas tissue 1 Bengkok K/p Oksigen dan
perlengkapannya K/p penghisap lender
2Tahap Orientasia. Beri salam, panggil pasien dengan namanyab.
Beri penjelasan mengenai tujuan, prosedur, lama tindakan.
3Tahap Kerjaa. Beri kesempatan pasien untuk bertanyab. Tanyakan
keluhan pasienc. Pertahankan privasi pasien (pasang tirai)d.
Dekatkan alat ke pasiene. Memulai dengan cara yang baikClapping :
Membantu pasien dalam posisi duduk / posisi tidur miring kiri /
kanan Melakukan clapping dengan cara kedua tangan perawat menepuk
punggung pasien secara bergantian sampai ada rangsangan batuk. Bila
sudah ada rang sangan batuk pasien dianjurkan membatukan lendir dan
mengeluarkannya, dan ditampung dalam sputum pot Prosedur ini
dilakukan beberapa kali sampai lendir bersih dan pasien merasa
lega. Merapihkan pakaian dan lingkungan pasien Mengembalikan alat
alat pada tempatnya Mencuci tangan Mendokumentasikan tindakan
Vibrasi : Mencuci tangan Melakukan clapping Melakukan vibrasi
dengan cara menganjurkan pasien menarik nafas dalam pada waktu
mengeluarkan nafas,kedua tangan perawat diletakan diatas bagian
samping depan dari cekungan iga , kemudian membuat getaran getaran
lembut Prosedur ini dilakukan beberapa kali sampai lendir bersih
dan pasien merasa lega Merapihkan pakaian dan lingkungan pasien
Mengembalikan alat alat pada tempatnya Keterangan Setelah dilakukan
3 4 kali vibrasi pasien dianjurkan untuk batuk dengan menggunakan
otot abdominal, lendir ditampung dalam sputum pot Perhatikan reaksi
pasien Mengulangi clapping dan vribasi secara bergantian sesuai
kondisi pasien , biasanya 15 20 menit. Tindakan clapping dan
vibrasi distop bila ada keluhan nyeri dan sesak nafas, tiba tiba
sakit kepala dan hemaptoe
4Tahap Terminasia. Evaluasi perasaan pasienb. Menyimpulkan hasil
kegiatanc. Lakukan kontrak untuk kegiatan sebelumnya (kegiatan,
tempat, waktu)d. Akhiri kegiatan dengan cara yang baika. Rapikan
alat setelah dipakaib. Perawat mencuci tangan
5Dokumentasi Mendokumentasikan tindakan
Nilai :Keterangan :0=Tidak dilakukan1=Dilakukan tidak
sempurna2=Dilakukan dengan sempurna Batas Lulus 75% dari total
nilai kegiatan
Nilai: jumlah nilai yang didapat X 100%Jumlah aspek yang
dinilai
Purwokerto, , ,Evaluator(.)CHEKLIST PEMBERIAN OKSIGENNama:No.
Mhs :NOASPEK YANG DINILAINILAI
012
1Tahap Pre Interaksi
a. Mengumpulkan data pasien dan membaca rekam medik klilen
b. Cuci tangan
c. Persiapan Alat :
- Kanul Nasal/ Sungkup NRM dan RM
- Set alat oksigenasi
- Isi glass humidifier dengan air irigasi setinggi batas yang
tertera
- Menghubungkan flow meter dengan tabung oksigen/ sentral
oksigen
Cek fungsi flow meter dan humidifeir dengan memutar pengatur
konsentrasi 02, Amati ada tidaknya gelembung udara dalam glass flow
meter
2Tahap Orientasi a. Beri salam, panggil pasien dengan namanya b.
Beri penjelasan mengenai tujuan, prosedur, lama tindakan.
3 Tahap Kerja :
a. Beri kesempatan pasien untuk bertanya
b. Tanyakan keluhan pasien
c. Pertahankan privasi pasien (pasang tirai)
d. Dekatkan alat ke pasien
e. Memulai dengan cara yang baik
Kateter Nasal/ Kanul Nasal
- Menghubungkan catheter nasal/ kanul nasal dengan flowmeter
- Alirkan oksigen sesuai indikasi
- Cek aliran kateter nasal/ kanul nasal dengan menggunakan
punggung tangan untuk mengetahui ada tidaknya aliran oksigen
- Olesi ujung kanul nasal dengan jeli sebelum dipakai ke
pasien
- Pasang alat Kateter nasal/ kanul nasal pada klien
- Tanyakan pada klien apakah o2 telah mengalir sesuai yang
diinginkan
Simple Face Masks
- Menghubungkan Simple Face Masks dengan flowmeter
- Alirkan oksigen sesuai indikasi
- Cek aliran Simple Face Masks dengan mendengarkan pada telinga
untuk mengetahui ada tidaknya aliran oksigen
- Pasang alat Simple Face Masks pada klien
- Tanyakan pada klien apakah o2 telah mengalir sesuai yang
diinginkan
Sungkup muka kantong non rebreathing (NRM)
- Menghubungkan sungkup muka non rebreathing dengan
flowmeter
- Alirkan oksigen ke Sungkup muka non rebreathing 8-12 L/mnt
- Cek aliran oksigen ke sungkup dengan cara menutup sungkup
dengan satu tangan dan amati aliran oksigen yang masuk ke dalam
kantong
- Pasang alat sungkup muka pada klien
- Tanyakan pada pasien apakah o2 telah mengalir sesuai yang
diharapkan
Sungkup muka Partial Rebreathing
- Menghubungkan sungkup muka partial rebreathing dengan flow
meter
- Alirkan oksigen ke sungkup muka partial rebreathing dengan
aliran udara 8-12 L / mnt/ sesuai indikasi
- Cek aliran oksigen ke sungkup dengan cara menutup sungkup
dengan satu tangan dan amati aliran oksigen yang masuk ke dalam
kantong
- Pasang alat sungkup muka partial rebreathing pada klien.
- Tanyakan pada klien apakah oksigen telah mengalir sesuai
dengan yang diinginkan klien
4Terminasi
a. Evaluasi perasaan pasien b. Lakukan kontrak untuk kegiatan
selanjutnya (kegiatan, tempat, waktu) c. Akhiri kegiatan dengan
cara yang baik d. Rapikan alat setelah dipakai e. Perawat mencuci
tangan
5Dokumentasi : respon pasien
Nilai :Penilaian :0 = tidak dilakukan1 = dilakukan tapi tidak
sempurna2 = dilakukan dengan sempurnaLulus jika memenuhi 75% dari
total nilai
Purwokerto, , ,Evaluator(.)Nilai: jumlah nilai yang didapat X
100%Jumlah aspek yang dinilai
CHECKLIST PENILAIAN EKGNAMA:NIM:ASPEK YANG DINILAINILAI
123
Tahap Prainteraksi1. Lakukan verifikasi order2. Cuci tangan3.
Siapkan alat: a. Mesin EKG lengkapb. Groundc. Handskund. Jelly
EKGe. Tissuef. Kapasg. Alkohol 70%h. Bengkoki. Gunting j. Buku
Catatan Perawat
Tahap orientasi1. Memberi salam2. Memperkenalkan nama diri3.
Jelaskan tujuan prosedur4. Menjelaskan tentang kerahasiaan
Tahap kerja1. Memberi kesempatan pada klien untuk bertanya
sebelum kegiatan2. Menanyakan keluhan saat ini3. Memulai kegiatan
dengan baik, jelaskan pada pasien untuk tetap tenang selama
pemeriksaan.4. Pasien tidur terlentang5. Baju/Pakaian atas dibuka6.
Bersihkan tempat yang akan dipasang elektroda dengan kapas
alcohol.7. Bila tempat yang dipasang elektroda berambut sebaiknya
dicukur dulu. 8. Oleskan Jelly EKG di tempat yang akan dilakukan
perekaman.9. Sambungkan kabel secara benar:a. Warna kuning pada
tangan kirib. Warna merah pada tangan kananc. Hijau pada kaki
kirid. Hitam pada kaki kanan 10. Tempatkan elektroda dengan baik
dan benar (sadapan ekstremitas maupun sadapan prekordial)11. Untuk
sadapan dada tempatkan di sela iga (Interkostae) VI: sela
interkostal keempat kanan, bersebelahan dengan sternum, V2: sela
interkostal keempat kiri, bersebelahan dengan sternum, V3 :
diantara V2 dan V4, V4 : pada garis medioklavikuler dalam sela
interkostal kelima, V5 : di antara V 4 dan V 6, V6 ; pada garis
aksiler tengah, sebelah kiri horisontal dari V 4.12. Perhatikan
sambungan kabel dan elektroda, jangan sampai terbalik.13. Berikan
ground/arde yang baik.14. Memulai perekaman EKG 12 Lead.15. Setelah
selesai potong kertas EKG yang telah ada rekamannya.16. Lepaskan
kembali elektroda yang terpasang17. Bersihkan sisa jelly dengan
menggunakan tissue.18. Membantu mengenakan baju pasien.19.
Membereskan alat-alat EKG
Tahap Terminasi1. Menanyakan pada klien tentang apa yang
dirasakan.2. Menyampaikan hasil pemeriksaan dengan bahasa yang
dimengerti klien.3. Melakukan kontrak berikutnya4. Memberikan
reinforcement5. Mengakhiri kegiatan dengan memberi salam
Dokumentasi:1. Mencatat seluruh hasil tindakan dalam catatan
keperawatan2. Mencatat di kertas EKG nama dan identitas klien serta
tanggal perekaman
Nilai :Keterangan:1. Tidak dilakukan sama sekali2. Dilakukan
tetapi tidak sempurna3. Dilakukan dengan sempurnaNilai Batas lulus:
75 %
Nilai: jumlah nilai yang didapat X 100%Jumlah aspek yang
dinilaiPurwokerto,................................Evaluator(......)
CHECKLIST PENILAIANPENGAMBILAN DARAH ARTERI
NAMA :NIM :NoAspek yang dinilaiNilai
012
1Cek catatan medik
2Siapkan formulir laboratorium
3Cuci tangan
4Siapkan alat dan bahan
5Beri salam, panggil pasien dengan namanya
6Jelaskan tujuan dan prosedur
7Beri kesempatan pasien bertanyaDekatkan peralatan
8Atur posisi pasien agar nyaman
9Pakai sarung tangan.
10Palpasi arteri radial atau brachial dengan jari tangan.
Tentukan daerah pulsasi maksimal.
11Lakukan test Allen.*
12Stabilisasikan arteri radial dengan melakukan hiperekstensi
pergelangan tangan; stabilisasi arteri brakialis dengan melakukan
hiperekstensi siku.
13Disinfeksi daerah penusukan di sekitar pulsasi maksimal dengan
kapas alkohol dengan gerakan sirkuler dari dalam ke luar atau
dengan usapan satu arah.
14Pegang kapas alkohol dengan jari tangan dan palpasi pulsasi
lagi. Pertahankan jari tangan di daerah proksimal dari daerah
penusukan.
15Masukkan jarum, dengan sudut 45 derajat - 90 derajat (sesuai
dengan lokasi), langsung ke dalam arteri.
16Perhatikan masuknya darah ke dalam spuit yang teriihat seperti
"denyutan". Hentikan menusukkan jarum lebih jauh bila teriihat
"denyutan" ini.
17Pertahankan posisi dan tunggu sampai terkumpul 2 sampai 3 ml
(atau sesuai kebutuhan) darah ke dalam spuit.
18Letakkan kapas alkohol di atas daerah penusukan dan tank
jarum; lakukan penekanan sesegera mungkin dengan menggunakan kapas
alkohol tersebut
19Keluarkan udara dari spuit;
20Ujung jarum ditusukkan ke dalam gabus.
21Pasang label identitas (nama pasien, tanggal, jam, suhu tubuh
saat pengambilan, ruangan) di spuit
22Pelihara kontinuitas penekanan selama 5 menit (10 menit bila
diberi antikoagulan)
23Bersihkan daerah penusukan dengan kapas alkohol.
24Monitor tempat penusukan adanya perdarahan dengan inspeksi dan
palpasi.
25Lakukan balutan tekan (pressure dressing) jika perdarahan
berlanjut
26Bereskan peralatan
27Lepas sarung tangan
28Evaluasi
29Cuci tangan
30Dokumentasi
TOTAL SKOR
Keterangan:1. Tidak dilakukan sama sekaliPurwokerto,2. Dilakukan
tetapi tidak sempurnaPembimbing,3. Dilakukan dengan sempurna
Nilai Batas lulus: 75 %
Nilai: jumlah nilai yang didapat X 100%Jumlah aspek yang
dinilai
CHECKLIST EVALUASIPERAWATAN WSDNama: NIM:Aspek
PenilaianNilai
012
A. Tahap Preinteraksi1. Cek catatan perawatan klien dan validasi
kebutuhan perawatan selang dada2. Cuci tangan3. Siapkan alat - alat
dan lingkungan klienB. Tahap Orientasi1. Berikan salam, panggil
klien dengan namanya2. Jelaskan tujuan tindakan, prosedur, dan
lamanya tindakan pada klien/ keluargaC. Tahap Kerja1. Menanyakan
keluhan utama klien2. Jaga privacy klien3. Atur posisi tidur klien
semi fowler dengan posisi kepala mengarah berlawanan dengan letak
selang dada4. Letakkan alas perlak dan alasnya dibawah punggung
pasien sesuai dengan letak selang dada (kiri/kanan)5. Periksa
balutan luka pada insersi selang dada terhadap adanya rembesan
cairan , bunyi berdesis .6. Periksa alat WSD atau Continuous
Suction yang digunakan . Yakinkan alat tersebut berfungsi dengan
baik. SEGERA klem selang dada jika alat tak berfungsi dengan baik.
(rusak/ pecah/cairan dalam botol tumpah)7. Periksa selang dada
terhadap kebocoran terutama pada daerah konektor dan kemungkinan
selang tertekuk /terpelintir. Cek produk drainase (warna, jumlah
dll)8. Anjurkan klien untuk latihan tarik nafas panjang sebanyak 5
kali9. Lakukan klem selang dada selama tindakan perawatan10. Lepas
balutan luka pada insersi selang dada, cek ulang adanya suara
berdesis, lakukan disinfeksi dengan kasa betadin di bagian insersi
dan selang dada sepanjang 8-10 cm, bersihkan dgn kassa kering
kemudian ditutup dengan kassa steril. Hati-hati terhadap benang
jahitan jangan sampai tertarik simpulnya.11. Lakukan fiksasi selang
dada dengan baik dan benar.12. Buka klem selang dada dan yakinkan
alat WSD berfungsi kembali13. Ganti botol WSD dan cairan
desinfektan jika diperlukan14. Bereskan kembali alat-alat yang
telah digunakan15. Rapikan klien dan atur posisi tidur semi fowler
yang nyaman bagi klien dan anjurkan klien untuk tetap berlatih
nafas dalamD. Tahap Terminasi1. Evaluasi hasil kegiatan2. Lakukan
kontrak yang akan datang3. Cuci tanganE. Dokumentasi
Total Nilai
Kritik dan saran:
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Nilai:Keterangan:Purwokerto,0 : Tidak dilakukan Pembimbing,1 :
Dilakukan tidak sempurna2 : Dilakukan dengan sempurnaBatas lulus
75% dari total nilai
Nilai: jumlah nilai yang didapat X 100%Jumlah aspek yang dinilai
(.............................................)
PEMERIKSAAN FISIK JANTUNG-PARU
Nama Mahasiswa:NIM:
NoAspek yang dievaluasiTingkat
012
1. Tahap Preinteraksi1. Cek catatan perawatan klien dan validasi
kebutuhan perawatan selang dada2. Cuci tangan3. Siapkan alat - alat
dan lingkungan klien
2Tahap Orientasi1. Berikan salam, panggil klien dengan namanya2.
Jelaskan tujuan tindakan, prosedur, dan lamanya tindakan pada
klien/ keluarga
3Meminta pasien membuka pakaiannya pada bagian posterior,
memulai dengan cara yang baik
4Inspeksi dada posterior : minta pasien duduk tegak di atas
ranjang dengan tangan diletakan di dada
5Melakukan inspeksi. Mintalah pasien untuk bernafas seperti
biasa. Laporan : postur tubuh, topografi dada dan konfigurasi
6Palpasi dada posterior : Hangatkan kedua tangan. Pemeriksaan
palpasi secara sistematis ; apakah sakit saat ditekan ?
7Taruh kedua telapak tangan pada dada kanan dan kiri klien untuk
membandingkan pergerakan dinding dada. Laporan : apakah
simetris
8Ukur fremitus taktil dengan cara menginstruksikan klien
mengucapkan sembilan puluh sembilan
9Perkusi dada posterior : melakukan perkusi secara sistematis,
bandingkan bagian kiri, kanan, atas dan bawah
10Melakukan pemeriksaan ekspansi paru (selama inspirasi
diafragma akan menjadi lebih rendah 4-5 cm)
11Auskultasi dada posterior : mintalah pasien bernafas dalam
melalui mulut untuk mengetahui suara nafas. Lakukan secara
sistematis
12Inspeksi dada anterior : gerakan dada anterior, inspeksi,
palpasi seperti sebelumnya, periksa ekspansi dan fremitus
13Palpasi dada anterior : tempatkan kedua telapak tangan pada
dinding dada kanan dan kiri lalu bandingkan. Minta pasien bernafas
dalam. Apakah simetris?
14Rasakan ictus cordis di SIC 4 dan 5 midklavikula
15Perkusi dada anterior : lakukan secara sistematis untuk
membandingkan bagian atas dan bawah, kanan dan kiri
16Minta pasien meluruskan tangan pada sisi badan. Lakukan
perkusi untuk menentukan batas paru-paru
17Perkusi untuk menentukan batas jantung
18Auskultasi dada anterior : minta pasien bernafas dalam dari
hidung dan dikeluarkan perlahan lewat mulut
19Lakukan auskultasi dada secara sistematis
20Dengarkan inspirasi dan ekspirasi pada setiap sisi yang
diperiksa
21Lakukan auskultasi pada dada lateral kiri dan kanan
22Lakukan auskultasi jantung sistemis (4 lokasi katup, s1 dan
s2)
23Beritahu pasien pemeriksaan sudah selesai dan sampaikan
hasilnya
24Tahap Terminasi1. Evaluasi hasil kegiatan2. Lakukan kontrak
yang akan datang3. Cuci tangan
25Dokumentasi
Tota nilai
Keterangan:1. Tidak dilakukan sama sekaliPurwokerto,2. Dilakukan
tetapi tidak sempurnaPembimbing,3. Dilakukan dengan sempurna
Nilai Batas lulus: 75 %
Nilai: jumlah nilai yang didapat X 100%Jumlah aspek yang
dinilai