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Guide de pédiatrie clinique du personnel infirmier en soins
primaires 2010
CHAPITRE 8 – OPHTALMOLOGIEDirection générale de la santé des
Premières nations et des Inuits (DGSPNI), Guide de pédiatrie
clinique du personnel infirmier en soins primaires. Le contenu de
ce chapitre a été mis à jour en novembre 2010.
Table de matières
ÉVALUATION DES YEUX
........................................................................................8–1
Anamnèse et revue des systèmes
.....................................................................8–1
Examen physique
..............................................................................................8–2
EXAMEN DE LA VUE CHEZ L’ENFANT
..................................................................8–2
De la naissance à 3 mois
...................................................................................8–2
De 6 à 12 mois
...................................................................................................8–3
De 3 à 5 ans
.......................................................................................................8–3
De 6 à 18 ans
.....................................................................................................8–3
Autres techniques de dépistage
.........................................................................8–3
PROBLÈMES OCULAIRES COURANTS
................................................................8–3
Blépharite
...........................................................................................................8–3
Chalazion
...........................................................................................................8–5
Conjonctivite
......................................................................................................8–5
Orgelet
...............................................................................................................8–7
Obstruction du canal lacrymo-nasal (dacryosténose)
........................................8–9
Ophtalmie du nouveau-né
................................................................................8–10
Rougeur de l’œil
...............................................................................................8–11
Strabisme
.........................................................................................................8–14
URGENCES OCULAIRES
.....................................................................................8–16
Glaucome aigu à angle fermé
..........................................................................8–16
Contusion ou lacération de l’œil
.......................................................................8–16
Brûlures chimiques
..........................................................................................8–16
Érosion de la cornée
........................................................................................8–16
Corps étranger sur la conjonctive, sur la cornée ou dans le
globe oculaire......8–17
Uvéite (iritis)
.....................................................................................................8–17
Cellulite orbitaire
..............................................................................................8–17
Cellulite préseptale
..........................................................................................8–18
SOURCES
..............................................................................................................8–19
De plus amples renseignements sur l’anamnèse et l’examen
physique relatifs à l’œil chez le grand enfant et l’adolescent sont
présentés au chapitre « Ophtalmologie » du Guide de pratique
clinique s’appliquant aux adultes.
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Ophtalmologie 8–1
Guide de pédiatrie clinique du personnel infirmier en soins
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ÉVALUATION DES YEUX
ANAMNÈSE ET REVUE DES SYSTÈMES
ÉVALUATION GÉNÉRALEChaque symptôme doit être noté et examiné en
fonction des caractéristiques suivantes :
– Apparition (graduelle ou soudaine) – Chronologie – État actuel
(amélioration ou aggravation) – Localisation – Irradiation –
Qualité – Évolution dans le temps (fréquence et durée) – Gravité –
Facteurs déclenchants et aggravants – Facteurs de soulagement –
Symptômes associés – Répercussions sur les activités quotidiennes –
Diagnostic antérieur d’épisodes similaires – Traitements antérieurs
– Efficacité des traitements antérieurs
SYMPTÔMES DOMINANTS – Changements de la vue (récents) – Vision
brouillée – Douleur – Irritation – Sensation de corps étranger –
Photophobie – Diplopie – Larmoiement – Démangeaison – Écoulement –
Correction de la vue (lunettes, lentilles cornéennes)
AUTRES SYMPTÔMES – Otalgie – Écoulement nasal – Mal de gorge –
Toux – Nausées ou vomissements – Éruption cutanée – Fièvre –
Douleur ou inflammation des articulations
(en association ou non) – Toux associée (par exemple,
coqueluche)
ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX (YEUX) – Maladies ou traumatismes oculaires
(signes de
mauvais traitements ou de violence, antécédents de blessure au
cou ou au visage)
– Chirurgie oculaire – Port de verres correcteurs ou de
lentilles cornéennes – Infection concomitante des voies
respiratoires
supérieures (IVRS) – Déficit immunitaire d’origine pathologique
ou
médicamenteuse – Exposition environnementale à des irritants
oculaires – Maladie inflammatoire systémique (par exemple,
polyarthrite juvénile, syndrome de Reiter) – Diabète sucré de
type 1 – Cataractes – Troubles de la coagulation – Allergies (en
particulier saisonnières) – Médication actuelle pouvant entraîner
des
symptômes oculaires (par exemple, l’isotrétinoïne, les
contraceptifs oraux et les antidépresseurs tricycliques peuvent
causer une sécheresse oculaire)
ANTÉCÉDENTS PERSONNELS ET SOCIAUX (YEUX) – Inquiétudes exprimées
par le parent, la personne
qui s’occupe de l’enfant ou le professeur au sujet de la vue de
l’enfant (par exemple, enfant présentant un strabisme ou des maux
de tête dus à la lecture)
– Port de lunettes de protection lors de la pratique de sports
et d’autres activités
– Hygiène du milieu de vie (logement) – Exposition à des
micro-organismes transmissibles à
l’école ou à la garderie (par exemple, conjonctivite)
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Ophtalmologie 8–2
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EXAMEN PHYSIQUEExaminez l’orbite, les paupières, l’appareil
lacrymal, la conjonctive, la sclère, la cornée, l’iris, la pupille,
le cristallin et le fond de l’œil.
Portez une attention particulière aux points suivants :
– Acuité visuelle – Œdème – Écoulement ou croûtes – Coloration
anormale (érythème, ecchymose ou
hémorragie) – Position et alignement des yeux par rapport
aux oreilles – Test des reflets cornéens, test de l’écran
(par
exemple, dépistage du strabisme, voir « Strabisme ») –
Réactivité de la pupille et accommodation à
la lumière – Mouvements extra-oculaires – Champ visuel (examen
par confrontation) – Transparence, érosion ou lacération de la
cornée – Opacité du cristallin (cataractes) – Reflet rétinien –
Hémorragie ou exsudat de la rétine – Papille optique et système
vasculaire rétinien
Palpez l’orbite, les sourcils, l’appareil lacrymal et les
ganglions lymphatiques pré-auriculaires afin de détecter la
présence d’une sensibilité au toucher, d’un œdème ou de masses.
Évitez de palper le globe oculaire si vous soupçonnez une rupture
du globe ou si le client a récemment subi une chirurgie
oculaire.
Évaluez l’intégrité de la cornée à l’aide d’un colorant à la
fluorescéine. Les cellules cornéennes endommagées ou détruites se
coloreront en vert, et elles seront mises en évidence sous le
faisceau lumineux bleu cobalt, ce qui en facilitera la
visualisation. Remarque : Demandez au patient de retirer ses
lentilles cornéennes avant d’appliquer le colorant. Recherchez la
présence de corps étrangers dans la paupière inférieure et la
sclère.
En présence de symptômes évoquant une atteinte systémique (comme
une infection virale), examinez également les oreilles, le nez et
la gorge, ainsi que les ganglions de la tête et du cou.
Lorsque les symptômes oculaires sont observés en association
avec des symptômes évoquant une infection transmissible
sexuellement, réalisez un examen abdominal de même qu’un examen
génito-urinaire et rectal.
L’examen de l’appareil locomoteur et des membres doit être
réalisé en présence de symptômes articulaires concomitants.
EXAMEN DE LA VUE CHEZ L’ENFANT1,2,3
Procédez systématiquement au dépistage des anomalies de la
vision en employant les techniques d’examen appropriées au groupe
d’âge, qui sont décrites ci-dessous. En présence d’une anomalie,
quelle qu’elle soit, il faudra consulter un médecin.
DE LA NAISSANCE À 3 MOIS4
– Un examen complet de la peau et des structures externes de
l’œil ainsi que de la conjonctive, de la cornée, de l’iris et des
pupilles fait partie intégrante de l’examen physique de tous les
nouveau-nés, nourrissons et enfants
– Examinez le reflet rétinien pour déceler toute opacité du
cristallin (cataractes) ou signe de lésion du fond de l’œil
(rétinoblastome). Évaluez la symétrie du reflet et recherchez toute
opacité ou irrégularité de sa coloration rouge
– Un échec de visualisation de la rétine ou la présence
d’anomalies du reflet rétinien exigent l’orientation immédiate du
patient vers un ophtalmologiste
– Effectuez le test des reflets cornéens afin d’évaluer
l’alignement oculaire (mauvais alignement = strabisme); la présence
d’une anomalie commande l’orientation du patient vers un
ophtalmologiste (voir la section « Tests de dépistage du strabisme
» dans le chapitre « Prévention et maintien de la santé en
pédiatrie »)
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Ophtalmologie 8–3
Guide de pédiatrie clinique du personnel infirmier en soins
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DE 6 À 12 MOIS – Procédez aux mêmes examens que pour l’enfant
de
moins de 3 mois – Réalisez le test de l’écran afin d’évaluer
l’alignement oculaire. En présence de résultats anormaux (voir
la section « Tests de dépistage du strabisme » dans le chapitre «
Prévention et maintien de la santé en pédiatrie »), l’orientation
du patient vers un ophtalmologiste s’impose
– Évaluez la capacité de fixation et de poursuite d’un point
DE 3 À 5 ANS – Procédez aux mêmes examens que pour l’enfant
de 6 à 12 mois – Évaluez l’acuité visuelle (voir la section «
Tests
d’acuité visuelle » dans le chapitre « Prévention et maintien de
la santé en pédiatrie »)
DE 6 À 18 ANS – Procédez aux mêmes examens que pour l’enfant
de 6 à 12 mois – Évaluez l’acuité visuelle tous les 2 ans chez
les
patients de 10 ans et moins et tous les 3 ans chez les patients
de 11 à 18 ans (voir la section « Tests d’acuité visuelle » dans le
chapitre « Prévention et maintien de la santé en pédiatrie »)
AUTRES TECHNIQUES DE DÉPISTAGEDe la naissance à 4 mois (vision
de près)
Observez l’enfant et assurez-vous qu’il :
– regarde le visage (le vôtre ou celui de sa mère) situé dans
son champ visuel
– suit une source lumineuse ou un objet situé sur la ligne
médiane
– suit une source lumineuse ou un objet situé au-delà de la
ligne médiane
– suit une source lumineuse ou un objet sur un angle de 180°
– saisit un hochet ou un objet intéressant lorsqu’on le lui
offre
– tente d’atteindre un objet situé dans son champ visuel
PROBLÈMES OCULAIRES COURANTS
BLÉPHARITEInflammation du bord libre de la paupière
TYPES – Antérieure : touche la peau, les follicules
ciliaires
ou les glandes lacrymales accessoires des paupières,
individuellement ou en association
– Postérieure : inflammation ou infection intéressant les
glandes de Meibomius
CAUSES
Blépharite antérieure – Séborrhée ou infection bactérienne
(à Staphylococcus aureus) – Rosacée, syndrome de l’œil sec,
phtiriase ciliaire
Blépharite postérieure – Accumulation de kératine obstruant les
glandes
SYMPTOMATOLOGIE – Sensation de brûlure, démangeaison ou
irritation
des bords libres palpébraux – Atteinte souvent chronique avec
exacerbations
fréquentes – Habituellement bilatérale – Antécédents de
séborrhée (du cuir chevelu, des
sourcils ou des oreilles) – Perte des cils
OBSERVATIONS – Bords libres érythémateux et squameux – Formation
possible de croûtes à la base des cils – Déviation possible des
cils vers l’intérieur – Acuité visuelle normale – Pupilles égales
et rondes, réactives à la lumière,
accommodation normale – Présence possible d’une rougeur
conjonctivale
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Ophtalmologie 8–4
Guide de pédiatrie clinique du personnel infirmier en soins
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Blépharite bactérienne – Croûtes sèches – Bords libres
érythémateux – Ulcération possible – Parfois, chute des cils
Blépharite séborrhéique – Croûtes graisseuses – Bords libres
légèrement érythémateux – Absence d’ulcération
Blépharite mixte – Croûtes sèches et graisseuses – Bords libres
érythémateux – Ulcération possible
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL – Blépharite allergique – Syndrome de
l’œil sec (kérato conjonctivite sèche) – Orgelet – Chalazion –
Conjonctivite – Cancer de la peau (unilatéral) (par exemple,
adénocarcinome sébacé)
COMPLICATIONS – L’infection bactérienne secondaire est
fréquente
dans la blépharite séborrhéique – Récurrence; chronicité
possible – Orgelet – Chalazion
TESTS DIAGNOSTIQUES – Prélèvement d’exsudat pour culture et
antibiogramme (seulement en cas d’absence de réponse au
traitement empirique)
TRAITEMENT
Objectifs – Maintenir les bords libres palpébraux propres
et sans accumulation de squames – Prévenir l’infection
ConsultationConsultez un médecin en cas d’inflammation ou
d’infection importante (c’est-à-dire ne touchant pas seulement les
bords libres) (par exemple, cellulite orbitaire).
Poursuivre le traitement pendant plusieurs semaines, jusqu’à
disparition complète de la blépharite, afin de réduire l’incidence
des récidives.
Interventions non pharmacologiquesHygiène des paupières :
Deux fois par jour, appliquer des compresses chaudes pendant 5
minutes afin de ramollir les squames et croûtes. Il peut s’avérer
bénéfique de masser les bords des paupières (réaliser de petits
mouvements circulaires en commençant par le coin interne, près du
nez, pour se diriger vers l’oreille) afin d’améliorer la sécrétion
et de détacher les squames et croûtes. Puis, à l’aide d’une
compresse de gaze pliée, frotter doucement le bord de la paupière
et la base des cils avec une solution d’eau et de shampoing pour
bébé (3 gouttes de shampoing pour 90 ml [3 oz] d’eau). Rincer à
l’eau et débarrasser la paupière des débris à l’aide d’un coton
tige sec. Le patient devra éviter de se frotter les paupières et de
les exposer au vent, à la fumée, aux cosmétiques ou à d’autres
irritants. Aussi, il devra s’abstenir de porter ses lentilles
cornéennes pendant la durée du traitement5.
En cas de phtiriase ciliaire, utiliser des pinces à sourcils
afin de déloger avec précaution les lentes ou les poux des cils,
puis appliquer de la gelée de pétrole. Répéter de 2 à 4 fois par
jour pendant 10 jours6.
Éducation du client – Expliquez au client l’utilisation
appropriée des
médicaments (dose, fréquence, application) – Expliquez au client
les méthodes appropriées
d’hygiène des paupières – Conseillez au client d’éviter de se
frotter les
paupières ou de les irriter – Conseillez au client d’éviter
l’emploi de
cosmétiques et l’exposition au vent, à la fumée et aux autres
irritants
– En cas de blépharite chronique, recommandez au client
d’appliquer chaque jour les mesures d’hygiène des paupières5 (voir
« Hygiène des paupières »)
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Ophtalmologie 8–5
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Interventions pharmacologiquesApplication d’un onguent
ophtalmique antibiotique sur le bord libre palpébral et dans le sac
conjonctival inférieur :
Érythromycine (Diomycin), onguent ophtalmique 0,5 %, 1,25 cm hs
pendant 6–8 semaines7,8
Veillez à reconnaître et à traiter les séborrhées sous-jacentes
(cuir chevelu, sourcils ou autres surfaces cutanées).
Surveillance et suiviPrévoyez un suivi après 10 à 14 jours.
Orientation vers d’autres ressources médicalesIl n’est
habituellement pas nécessaire d’orienter le patient vers d’autres
ressources, sauf en cas d’absence de réponse au traitement ou de
progression de l’infection (par exemple, cellulite orbitaire).
CHALAZIONPour obtenir de l’information détaillée au sujet du
tableau clinique et de la prise en charge du chalazion, consultez
le chapitre « Ophtalmologie » du Guide de pratique s’appliquant aux
adultes. La prise en charge du chalazion est la même chez l’enfant
et chez l’adulte.
CONJONCTIVITEInflammation de la conjonctive. Il s’agit d’une des
principales causes de rougeur oculaire chez l’enfant.
Des renseignements détaillés sur le tableau clinique de la
conjonctivite sont présentés à la section « Conjonctivite » du
chapitre « Ophtalmologie » du Guide de pratique s’appliquant aux
adultes.
CAUSESLa conjonctivite virale ou bactérienne est fréquente chez
l’enfant.
La conjonctivite allergique est pour sa part plus fréquemment
observée chez l’adolescent (voir la section « Conjonctivite » du
chapitre « Ophtalmologie » du Guide de pratique clinique
s’appliquant aux adultes).
Conjonctivite bactérienne – Chlamydia – Haemophilus influenzae
(non typable) – Neisseria gonorroeae
– Staphyloccus aureus – Streptococcus pneumoniae – Chez
l’adolescent, il faut envisager une infection à
gonocoque ou à Chlamydia si l’anamnèse étaye le diagnostic et si
l’adolescent est sexuellement actif
Conjonctivite virale – Adénovirus – Entérovirus – Virus
d’Epstein-Barr et virus du zona (moins
fréquent) – Virus de la rougeole et de la rubéole
SYMPTOMATOLOGIE – Rougeur et démangeaison de l’œil – Écoulement
ou sécrétions; paupières collées
au réveil – Sensation de sable dans les yeux – Affection souvent
précédée d’une IVRS d’origine
virale – Présence possible de signes révélant une infection
bactérienne secondaire, comme une otite moyenne – Effectuez un
examen général si l’enfant semble
souffrir d’une affection systémique (par exemple, en présence de
fièvre)
L’enfant atteint d’une conjonctivite virale ou bactérienne
bénigne ne présente habituellement pas de symptômes systémiques
notables.
OBSERVATIONS – Évaluez la symétrie des yeux – Consignez
soigneusement tout signe de
traumatisme externe – Évaluez l’acuité visuelle et la réactivité
des
pupilles (essentiel pour mesurer l’amélioration ou la
détérioration de l’état); les deux examens doivent être normaux
– Examinez le segment antérieur du globe avec une lampe-stylo
et, si l’anamnèse ou les observations évoquent une érosion ou une
ulcération de la cornée, réalisez l’examen à la fluorescéine pour
confirmer
– Évaluez la mobilité oculaire en notant l’amplitude du
mouvement
– Recherchez une rougeur de la conjonctive (unilatérale ou
bilatérale)
– Vérifiez s’il y a écoulement (purulent, aqueux, laiteux), ce
qui est habituellement le cas
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Ophtalmologie 8–6
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– Vérifiez la présence de granules blancs (phlycténules)
entourés d’érythème sur les bords de la cornée
– Adénopathie pré-auriculaire possible dans les conjonctivites
virale et gonococcique9
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL – Conjonctivite infectieuse – Lésion
traumatique – Corps étranger – Érosion de la cornée – Blépharite –
Conjonctivite allergique – Kératite – Glaucome – Uvéite (iritis) –
Cellulite orbitaire ou préseptale – Conjonctivite associée à la
rougeole
COMPLICATIONS – Propagation de l’infection aux autres
structures
de l’œil – Contagion
TESTS DIAGNOSTIQUES – Mesure de l’acuité visuelle chez l’enfant
de > 3 ans – Prélèvement de l’écoulement pour culture et
antibiogramme seulement si les symptômes sont réfractaires au
traitement empirique
TRAITEMENT
Objectifs – Soulager les symptômes – Éliminer la possibilité
d’une infection plus grave
(par exemple, uvéite) – Prévenir les complications – Éviter la
contagion
ConsultationLa consultation immédiate d’un médecin est
nécessaire dans les cas suivants :
– Douleur oculaire importante – Présence d’un déficit de
l’acuité visuelle ou
de la perception des couleurs – Signes évocateurs d’une cause
plus grave de
rougeur oculaire – Signes de cellulite préseptale ou
orbitaire
– Absence d’amélioration après 48–72 heures malgré le traitement
empirique
– Lésions de varicelle sur le visage – Signes évocateurs d’une
conjonctivite à gonocoque
ou à Chlamydia, qui commandent un traitement antibiotique
systémique; à ce sujet, consultez aussi les plus récentes « Lignes
directrices canadiennes sur les infections transmises
sexuellement»10 (disponible à :
http://www.phac-aspc.gc.ca/std-mts/sti-its/guide-lignesdir-fra.php)
Interventions non pharmacologiques
Éducation du client11 – Soins de soutien et bonnes mesures
d’hygiène
pour les deux types de conjonctivite infectieuse – Nettoyage des
paupières jusqu’à 4 fois par jour
à l’aide de compresses fraîches propres et de solution saline ou
d’eau
– Enseignez au client à nettoyer l’œil touché du coin interne au
coin externe en utilisant un mouchoir en papier ou un tampon
d’ouate propre. L’emploi d’une solution d’eau et de shampoing «
sans larmes » pour bébé (3 gouttes de shampoing pour 90 ml [3 oz]
d’eau) est possible afin de nettoyer les cils
– Conseillez au client d’éviter de partager ses effets
personnels, d’utiliser une débarbouillette et une serviette
réservées à son propre usage et de se laver fréquemment les
mains
– Recommandez au client de considérer sa conjonctivite comme
hautement contagieuse pendant les 48–72 premières heures, peu
importe qu’elle soit bactérienne ou virale
– Conjonctivite bactérienne : limiter les contacts à l’école ou
à la garderie pendant les 24–48 premières heures du traitement
– Conjonctivite virale : la conjonctivite peut durer 2
semaines
– Conjonctivite allergique : l’enfant doit éviter d’aller dehors
lorsque le taux de pollen est élevé; recommandez-lui de porter des
verres protecteurs lorsqu’il doit sortir
– Interdisez le port d’un cache-œil
Interventions pharmacologiquesIl ne faut jamais utiliser de
gouttes ophtalmiques contenant des corticostéroïdes ou une
association corticostéroïdes-antibiotiques, car l’infection
pourrait s’aggraver; de plus, un ulcère cornéen pourrait apparaître
rapidement et entraîner une perforation.
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Ophtalmologie 8–7
Guide de pédiatrie clinique du personnel infirmier en soins
primaires 2010
Conjonctivite bactérienne12 :
Application d’un traitement antibiotique topique dans les deux
yeux :
polymyxine B-gramicidine (Polysporin), gouttes ophtalmiques, 1
goutte qid pendant 5–7 jours13
ou
érythromycine, onguent ophtalmique 0,5 %, 1,25 cm qid pendant
5–7 jours13
Un onguent ophtalmique peut être utilisé lorsque l’instillation
des gouttes est difficile; l’onguent peut également être appliqué
au coucher, en tant que traitement complémentaire aux gouttes
administrées pendant la journée.
Ces traitements ne doivent pas être administrés au patient
atteint d’une infection oculaire gonococcique ou herpétique; ce
type d’infection commande la consultation urgente d’un médecin.
Conjonctivite virale :
Les antibiotiques ne sont pas efficaces ni indiqués. Les
compresses fraîches de solution saline ou les larmes artificielles,
employées 4–8 fois par jour, au besoin14, soulagent habituellement
les symptômes de manière efficace.
Conjonctivite allergique :
Les compresses fraîches soulagent habituellement les symptômes
de manière efficace (les antibiotiques ne sont pas efficaces ni
indiqués). L’emploi de larmes artificielles pendant la journée peut
contribuer à l’élimination et à la dilution des allergènes.
L’administration d’antihistaminiques topiques est indiquée
lorsque les compresses fraîches ne suffisent pas à soulager les
symptômes. Les antihistaminiques topiques agissent plus rapidement
que les stabilisateurs de mastocytes, dont l’effet thérapeutique
peut se manifester après 5–14 jours seulement.
En présence de symptômes graves, il est nécessaire de consulter
un médecin avant d’administrer des antihistaminiques oraux. La
posologie doit être établie en fonction de l’âge du patient :
Enfant de 6 à 12 mois : cétirizine (Reactine), 2,5 mg une fois
par jour
Enfant de 12 à 23 mois : traitement initial : cétirizine, 2,5 mg
une fois par jour; la dose peut être augmentée à 2,5 mg deux fois
par jour
Enfant de 2 à 5 ans : cétirizine, 2,5 mg/jour; la dose peut être
augmentée à 5 mg/jour maximum
Enfant de 6 ans et plus : cétirizine, 5–10 mg une fois par
jour
D’autres antihistaminiques de deuxième génération peuvent aussi
constituer un choix approprié (par exemple, loratadine
[Claritin]).
Surveillance et suiviEffectuez un suivi après 2 ou 3 jours, ou
plus tôt si les symptômes s’aggravent.
Orientation vers d’autres ressources médicalesL’enfant doit être
orienté vers d’autres ressources médicales dans les cas suivants
:
– Diagnostic incertain et possibilité qu’il s’agisse d’une
infection oculaire grave (par exemple, uvéite)
– Lésion traumatique associée – Acuité visuelle réduite –
Douleur oculaire importante – Aggravation de l’état du patient ou
persistance
des symptômes malgré le traitement – Récurrence fréquente de
l’infection – Lésions de varicelle sur le visage
ORGELETL’orgelet externe résulte d’une infection aiguë d’un
follicule ciliaire ou d’une glande de Zeis (sébacée) ou de Moll
(sudoripare apocrine) de la paupière. L’orgelet interne est quant à
lui attribuable à l’inflammation d’une glande de Meibomius,
généralement de la paupière supérieure. On appelle chalazion un
orgelet qui ne se résorbe pas et évolue vers un granulome
inflammatoire (voir « Chalazion »).
TYPESOrgelet interne :
– Apparaît sur la face conjonctivale (interne) de la
paupière
– Habituellement de taille supérieure à l’orgelet externe
Orgelet externe :
– Forme la plus couramment observée – Apparaît sur la surface
externe de la paupière,
au bord libre
CAUSES – Infection bactérienne (Staphylococcus aureus)
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Ophtalmologie 8–8
Guide de pédiatrie clinique du personnel infirmier en soins
primaires2010
ANAMNÈSE – Douleur – Œdème de la paupière – Rougeur de la
paupière – Absence de troubles de la vue – Antécédents d’infections
palpébrales du même type
OBSERVATIONS – Rougeur et œdème localisés de la paupière –
Injection conjonctivale bénigne – Présence possible d’un écoulement
purulent
le long du bord palpébral – Grande sensibilité au toucher –
Présence possible d’une adénopathie
pré-auriculaire
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL – Chalazion – Blépharite – Dacryocystite
– Cellulite orbitaire
COMPLICATIONS – Conjonctivite – Cellulite orbitaire
TESTS DIAGNOSTIQUES – Prélèvement de l’écoulement pour culture
et
antibiogramme, si recommandé par un médecin ou une infirmière
praticienne
TRAITEMENT
Objectifs – Soulager les symptômes – Prévenir la propagation de
l’infection aux autres
structures de l’œil
ConsultationHabituellement non nécessaire pour un simple
orgelet. Un chalazion qui ne s’est pas résorbé après 6 semaines
peut nécessiter la consultation d’un ophtalmologiste en vue d’une
excision et d’un drainage chirurgicaux.
Interventions non pharmacologiquesAppliquer une compresse humide
chaude pendant 15 minutes qid.
Éducation du client – Insistez sur l’importance de ne pas
presser l’orgelet – Enseignez au client les techniques
appropriées
d’hygiène des paupières : lavage de la paupière à l’eau et au
savon doux, utilisation d’un mouchoir en papier ou d’un tampon
d’ouate propre ou d’une nouvelle surface de débarbouillette pour
chaque œil (voir «Hygiène des paupières » dans la section «
Blépharite »)
– Soulignez au client l’importance de se laver les mains pour
éviter de propager l’infection
– Conseillez au client d’éviter l’emploi de cosmétiques pendant
la phase aiguë (les cosmétiques pour les yeux utilisés juste avant
l’infection doivent être jetés, car ils peuvent contenir des
bactéries et provoquer de nouvelles infections)
– Conseillez au client de ne pas porter ses lentilles cornéennes
jusqu’à la résolution de l’infection
– Expliquez au client l’utilisation appropriée des médicaments
(dose, fréquence, application)
– Soulignez l’importance de revenir à la clinique si les
symptômes ne s’atténuent pas avec le traitement ou si
l’inflammation s’étend aux tissus périorbitaires
– Enseignez au client comment éviter de contaminer ses
médicaments et insistez sur l’importance d’employer ces
techniques
Interventions pharmacologiquesOrgelet externe :
Même si les antibiotiques topiques sont fréquemment utilisés
dans le traitement des orgelets, il n’existe que peu de preuves
établissant qu’ils contribuent à accélérer la guérison15.
Si l’inflammation ne se résorbe pas à la suite du traitement
conservateur aux compresses chaudes, envisagez les possibilités
suivantes :
érythromycine, onguent ophtalmique 0,5 %, 1,25 cm qid pendant 5
à 7 jours
ou
polymyxine B-gramicidine (Polysporin), gouttes ophtalmiques, 1
goutte qid pendant 5 à 7 jours
Un onguent associant antibiotiques topiques et corticostéroïdes
peut s’avérer bénéfique chez le patient atteint d’orgelets
fréquents secondaires à une blépharite associée à une rosacée7.
Discutez de cette option avec un médecin.
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Ophtalmologie 8–9
Guide de pédiatrie clinique du personnel infirmier en soins
primaires 2010
Orgelet interne :
Il peut être nécessaire d’administrer des antibiotiques
antistaphylococciques systémiques (par exemple, cloxacilline,
amoxicilline-acide clavulanique) au patient atteint d’un orgelet
interne, dont le drainage est rarement spontané. Consultez un
médecin au sujet de la posologie appropriée.
Surveillance et suiviEffectuez un suivi après 3–4 jours si les
symptômes persistent, ou plus tôt si l’infection se propage. Les
orgelets récurrents peuvent avoir pour cause une anomalie de la
réfraction de l’œil; ils doivent faire l’objet d’un examen
optométrique ou ophtalmologique.
Orientation vers d’autres ressources médicalesConsultez un
médecin si la lésion résiste aux interventions non pharmacologiques
ou si l’infection semble avoir atteint les tissus mous
périorbitaires.
OBSTRUCTION DU CANAL LACRYMO-NASAL (DACRYOSTÉNOSE)Trouble
congénital de l’appareil lacrymal caractérisé par une obstruction
du canal lacrymo-nasal entraînant un larmoiement marqué et un
écoulement muco-purulent de l’œil touché. La dacryosténose touche
environ 2 à 6 % des nouveau-nés; elle apparaît généralement au
cours des premières semaines de vie.
CAUSESLa persistance d’une membrane à l’extrémité inférieure du
canal lacrymo-nasal gêne l’écoulement et entraîne
l’obstruction.
SYMPTOMATOLOGIE ET OBSERVATIONS – Affection généralement
unilatérale, mais pouvant
être bilatérale – Érythème et irritation minimes de la
conjonctive – Larmoiement de l’œil touché – Accumulation de larmes
– Épiphora (écoulement important des larmes sur
la joue) – Accumulation de liquide mucoïde ou muco-
purulent dans l’œil atteint entraînant la formation de croûtes
(habituellement évidentes au réveil)
– Érythème ou macération de la peau sous l’œil touché
– Écoulement clair ou muco-purulent observé de manière
intermittente ou constante, pendant plusieurs mois, lorsque la
région du sac lacrymal est massée
– Présence possible d’une infection des voies respiratoires
supérieures exacerbant l’état du patient
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL – Dacryocystite – Dacryocystocèle –
Péricystite – Mucocèle – Cellulite orbitaire ou préseptale
COMPLICATIONS – Dacryocystite : inflammation (aiguë ou
chronique)
du sac lacrymal accompagnée d’œdème, d’érythème et d’une
sensibilité de la peau au-dessus du canal touché
– Péricystite : inflammation des tissus avoisinant le canal
touché
– Mucocèle : masse bleuâtre sous-cutanée située sous le canthus
interne
– Cellulite préseptale ou orbitaire : inflammation périoculaire
de l’œil ipsilatéral (il s’agit d’une urgence oculaire)
TESTS DIAGNOSTIQUES – Prélèvement pour culture et antibiogramme
(s’il y
a présence d’un écoulement oculaire purulent) afin d’écarter une
infection lacrymale
TRAITEMENTDans 90 % des cas, ce problème se règle spontanément
vers l’âge d’un an sans autre traitement qu’un traitement
conservateur.
ObjectifsSurveiller l’état de l’enfant pour prévenir ou détecter
toute complication.
ConsultationConsultez un médecin dès l’apparition de
complications (par exemple, dacryocystite, péricystite ou cellulite
orbitaire ou préseptale, qui constituent une urgence oculaire).
Lors d’épisodes aigus, consultez un médecin après 72 heures en
l’absence de réponse au traitement.
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Ophtalmologie 8–10
Guide de pédiatrie clinique du personnel infirmier en soins
primaires2010
Interventions non pharmacologiques – Rassurez les parents ou la
personne qui s’occupe
de l’enfant – Offrez-leur du soutien et de l’encouragement,
car
l’affection peut durer de nombreux mois – Recommandez-leur de
procéder au massage de la
région lacrymo-nasale deux ou trois fois par jour et de nettoyer
ensuite la paupière à l’eau tiède. Suggérez un massage doux du sac
lacrymal vers le nez pour libérer le canal, et précisez
l’importance d’avoir les ongles courts et de se laver les mains
avant de procéder
– Compresses chaudes – Décrivez les signes et symptômes des
complications aux parents ou à la personne qui s’occupe de
l’enfant et demandez-leur de les signaler dès leur apparition
Interventions pharmacologiquesAntibiotiques topiques (en
présence d’un écoulement muco-purulent) :
érythromycine, onguent ophtalmique 0,5 %, 1,25 cm hs pendant 5 à
7 jours
ou
polymyxine B-gramicidine (Polysporin), gouttes ophtalmiques, 1
goutte qid pendant 5–7 jours
Orientation vers d’autres ressources médicalesAdressez le
patient à un médecin si l’obstruction persiste malgré le traitement
conservateur après l’âge de 6 mois ou dès que des complications
surviennent (par exemple, dacryocystite, péricystite ou cellulite
préseptale ou orbitaire, qui constituent une urgence oculaire).
Il pourrait être nécessaire d’obtenir une consultation en
chirurgie en vue d’une ponction lacrymale, qui pourrait être
répétée une ou deux fois. L’intervention chirurgicale définitive
s’impose si le problème n’est toujours pas résolu après 3 ponctions
lacrymales.
OPHTALMIE DU NOUVEAU-NÉConjonctivite grave chez le nouveau-né
(< 28 jours).
Il faut distinguer la conjonctivite néonatale de la
conjonctivite bénigne courante; voir à ce sujet la section «
Conjonctivite ».
CAUSES – Généralement acquise lors du passage dans
la filière génitale – Bactéries le plus souvent en cause :
Chlamydia
et Neisseria gonorroeae – L’infection à Chlamydia étant une
infection
transmissible sexuellement (ITS) très fréquente en Amérique du
Nord; elle est la principale cause d’ophtalmie du nouveau-né
– L’ophtalmie peut aussi être attribuable à certaines souches
d’Haemophilus, à Staphylococcus aureus, à Streptococcus pneumoniae
et à d’autres micro-organismes Gram négatif
SYMPTOMATOLOGIESelon le micro-organisme en cause
Ophtalmie gonococcique – Se manifeste habituellement dans les
premiers
jours (3–5 jours après la naissance) – Doit être envisagée chez
tout nouveau-né de moins
de 2 semaines présentant une conjonctivite – Écoulement purulent
et œdème importants
OPHTALMIE À CHLAMYDIA – Rougeur et écoulement oculaire
apparaissent après
une période d’incubation de 1–2 semaines – Écoulement et œdème
moins importants que dans
l’ophtalmie gonococcique – Doit être envisagée chez tout
nourrisson de moins
de 3 mois présentant une conjonctivite réfractaire aux
antibiotiques topiques normalement prescrits dans les cas de
conjonctivite bénigne
OBSERVATIONSL’enfant peut sembler gravement malade, mais les
signes physiques se limitent habituellement aux yeux :
– Œdème ou rougeur de la conjonctive – Écoulement purulent – Les
paupières peuvent être collées par des
sécrétions purulentes qui ont séché
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL – Conjonctivite infectieuse – Lésion
traumatique – Obstruction du canal lacrymo-nasal
(dacryosténose)
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Ophtalmologie 8–11
Guide de pédiatrie clinique du personnel infirmier en soins
primaires 2010
COMPLICATIONS – La conjonctivite gonococcique peut être
fulminante
et entraîner rapidement une infection orbitaire importante
pouvant causer la cécité
– L’infection par Neisseria gonorroeae peut évoluer vers une
infection systémique intéressant par exemple, le sang, les
articulations ou le système nerveux central (SNC)
TESTS DIAGNOSTIQUES – Prélèvement de l’écoulement pour culture
et
antibiogramme (N. gonorrhœae et Chlamydia) – Il est important
d’écarter l’infection à Chlamydia
en effectuant un écouvillonnage en vue de la recherche des
antigènes de Chlamydia
TRAITEMENT
Objectifs – Traiter l’infection – Prévenir les complications
ConsultationConsultez immédiatement un médecin, avant même
d’entreprendre le traitement, surtout si vous soupçonnez une
ophtalmie gonococcique ou une ophtalmie à Chlamydia.
Voir aussi la section « Conjonctivite ».
Interventions non pharmacologiques – Prévention des infections
périnatales par des
consultations et un dépistage prénatals, et par l’emploi de
mesures de lutte contre les ITS
– Suivi approprié de la mère infectée et de son partenaire
sexuel
Interventions pharmacologiques – Prévention – Application
systématique d’un onguent
d’érythromycine à la naissance en guise de traitement
prophylactique
Ophtalmie à Chlamydia trachomatis16 :
érythromycine, 20–40 mg/kg/jour, doses fractionnées PO pendant
au moins 14 jours (maximum 2 g/jour)
et
érythromycine, onguent ophtalmique 0,5 %, 1,25 cm bid ou tid x 3
semaines11
Chez tous les enfants impubères, un test de contrôle devraient
être effectué 3–4 semaines après la fin du traitement16.
Lorsqu’il est employé seul, l’onguent topique ne suffit pas à
enrayer la colonisation du rhinopharynx.
De plus amples renseignements sur le traitement des infections à
Chlamydia chez les enfants sont présentés dans les plus récentes «
Lignes directrices canadiennes sur les infections transmissibles
sexuellement ». (disponible à :
http://www.phac-aspc.gc.ca/std-mts/sti-its/guide-lignesdir-fra.php)
Ophtalmie à Neisseria gonorroeae :
L’ophtalmie gonococcique constitue une urgence médicale.
Consultez un médecin au sujet du traitement à amorcer.
Orientation vers d’autres ressources médicalesAdressez
immédiatement le patient à un médecin si vous soupçonnez une
ophtalmie gonococcique. Le traitement exige généralement une
antibiothérapie intraveineuse (IV) ou intramusculaire (IM) (par
exemple, céphalosporine).
Adressez tous les cas d’infection à Chlamydia à un médecin s’il
n’y a aucune amélioration après 2 ou 3 jours de traitement
oral.
ROUGEUR DE L’ŒILInflammation de l’œil et des structures
périphériques. La rougeur de l’œil est couramment observée dans de
nombreuses affections oculaires, dont certaines présentent un
risque important d’atteinte de la vision et commandent
l’orientation immédiate du patient vers un ophtalmologiste.
CAUSESDe nombreuses causes peuvent expliquer la rougeur de l’œil
chez l’enfant; à ce sujet, consultez le tableau 1, «
Caractéristiques des différentes causes de rougeur oculaire chez
l’enfant ».
– Infection : conjonctivite, kératite (bactérienne, virale
[herpétique ou autre] ou d’origine autre)
– Inflammation oculaire : uvéite, iritis, épisclérite,
sclérite
– Blépharite associée à une conjonctivite et/ou une kératite
secondaires
– Allergie (par exemple, conjonctivite allergique) – Glaucome
(par exemple, glaucome aigu à angle
fermé)
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Ophtalmologie 8–12
Guide de pédiatrie clinique du personnel infirmier en soins
primaires2010
– Substances toxiques ou chimiques ou autres irritants :
médicaments oculaires topiques, solution pour lentilles cornéennes,
solutions acides ou basiques, fumée, vent, rayons ultraviolets,
etc
– Lésion traumatique (par exemple, érosion de la cornée,
irritation par un corps étranger, hyphéma, hémorragie
sous-conjonctivale)
– Ptérygion ou pinguécula inflammée – Infection de l’appareil
lacrymal (par exemple,
dacryocystite)
Tableau 1 – Caractéristiques des différentes causes de rougeur
oculaire chez l’enfant17
Conjonctivite* Lésion ou infection cornéenne Uvéite (iritis)
Glaucome à angle ferméBactérienne Virale Allergique
Anamnèse Apparition soudaine, exposition à un agent
infectieux
Lésion traumatique, douleur
Apparition relativement soudaine, récurrence possible
Apparition rapide, diagnostique antérieur possible
Atteinte bilatérale
Fréquente Fréquente Oui Hallituellement absente
Occasionnelle Rare
Vision Normale Normale Normale Réduite en cas de lésion
centrale
Réduite Très réduite
Douleur - - Demangeaison, sensation de brûlure et
larmoiement
- Démangeaison et sensation de brûlure
+ + +++
Photophobie +/- - - + ++ +/-Sensation de corps étranger
+/- Sensation de rugosité
+/- - + - -
Démangeasion +/- +/- ++ - - -Larmoiement + ++ + ++ + -Écoulement
Muco-purulent,
croûtes au réveil
Mucoïde à aqueux
Aqueux ou mucoïde filamenteux
Aqueux ou muco-purulent
Aqueux Aqueux
Adénopathie pré-auriculaire
- + - - - -
Pupilles Normales, réactives
Normales, réactives
Normales, réactives
Normales ou rétrécies, réactives
Habituellement rétrécies, réflexe lent, déformation possible
Modérément dilatées et fixes, ovales
Hyperémie de la conjonctive
Diffuse Diffuse Diffuse Diffuse avec injection ciliaire
Injection ciliaire
Diffuse avec injection ciliaire
Cornée Claire Parfois faibles taches ponctuées ou infiltrats
Claire Selon l’atteinte; test des reflets cornéens anormal en
cas d’érosion
Claire ou légèrement trouble
Trouble
Pression intraoculaire
Normale Normale Normale Normale Réduite, normale ou accrue
Accrue
+ présence (à divers degrés); - absence; +/- présence possible *
L’hyperthyroïdie peut provoquer une injection conjonctivale.
Certaines pathologies associées à la rougeur oculaire font
l’objet d’autres sections du présent chapitre.
La table des matières présente la liste des pathologies
abordées, voir « table des matières ».
-
Ophtalmologie 8–13
Guide de pédiatrie clinique du personnel infirmier en soins
primaires 2010
ANAMNÈSE – Une anamnèse exacte est essentielle – L’anamnèse peut
mettre en évidence une affection
systémique telle que la polyarthrite juvénile ou évoquer des
lésions traumatiques
– Renseignez-vous au sujet de toute infection des voies
respiratoires supérieures (IVRS) d’origine virale récente (qui
indiquerait une conjonctivite infectieuse)
– Demandez à l’enfant (s’il est en âge de répondre) s’il voit
bien, s’il ressent de la douleur lorsqu’il bouge les yeux et s’il a
été en contact avec des produits chimiques ou du maquillage (dans
ce cas, il peut s’agir d’une conjonctivite allergique)
– Dans le cas des nouveau-nés, demandez à l’accompagnateur si
l’enfant a été exposé à du nitrate d’argent ou si la mère aurait pu
lui transmettre une infection telle que la gonorrhée
OBSERVATIONS – Évaluez la symétrie des yeux – Notez
soigneusement tout signe de traumatisme
externe – Évaluez l’acuité visuelle et la réactivité des
pupilles (essentiel pour mesurer l’amélioration ou la
détérioration de l’état de l’enfant)
– Examinez le segment antérieur du globe avec une lampe-stylo et
réalisez l’examen à la fluorescéine afin de détecter toute érosion
ou ulcération de la cornée
– Évaluez la mobilité oculaire en notant l’amplitude du
mouvement
Rougeur compromettant la vueEn présence d’une rougeur de l’œil,
il faut d’abord distinguer les causes graves des causes bénignes.
Les facteurs suivants commandent la consultation d’un médecin ou
l’orientation de l’enfant vers un ophtalmologiste, et ce, en
urgence.
– Douleur oculaire intense, surtout si elle est unilatérale
– Photophobie – Vision brouillée persistante – Exophtalmie
(proptose) – Mouvements oculaires réduits – Injection ciliaire –
Test des reflets cornéens anormal – Anomalie ou opacité de
l’épithélium cornéen – Non-réactivité de la pupille à la lumière
directe – Aggravation des signes après 3 jours de traitement
pharmacologique de la conjonctivite
– Système immunitaire affaibli (par exemple, nouveau-né, patient
immunodéprimé)
– Douleur oculaire associée à une céphalée ou des
vomissements
– Déformation de la pupille – Traumatisme oculaire récent
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL – Ophtalmie du nouveau-né –
Conjonctivite (bactérienne, virale ou allergique) – Lésion
traumatique (par exemple, érosion de
la cornée) – Corps étranger – Glaucome – Uvéite (iritis) –
Cellulite orbitaire ou préseptale
Diagnostic différentiel de la rougeur oculaire :
Présence de symptômes ocularies
Vue diminuée ou
douleur aiguë?
Conjonctivite (allergique, infectieuse,
ou chimique)
Traumatisme? Fluorescéïne positive?
Ulcère ou érosion de la cornée1
Mesurer la pression
intraoculaire
Glaucome / iritis
NON
OUI
NON
OUI
NON OUI
NON
Fluorescéïne positive?
OUI
Érosion de la cornée1,2
/ corps étranger
Évaluer les annexes oculaires
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Ophtalmologie 8–14
Guide de pédiatrie clinique du personnel infirmier en soins
primaires2010
Remarque :
1. Spontanée ou attribuable à un corps étranger ou au port de
lentilles cornée
2. Traumatique
Remarque : Dans l’iritis, la pression intraoculaire peut être
normale ou légèrement diminuée en phase aiguë, en raison d’une
diminution de la production de l’humeur aqueuse; cependant, la
pression peut s’élever si l’inflammation persiste18.
L’augmentation de la pression intraoculaire n’est pas
attribuable au glaucome chez 90 % des patients; cependant, ces
patients seront davantage à risque de développer un glaucome dans
le futur.
De plus, la pression intraoculaire est normale chez 50 % des
patients ayant obtenu un diagnostic de glaucome19.
Le glaucome primaire à angle ouvert entraîne une hausse de la
pression intraoculaire; dans les autres formes de glaucome, la
pression est habituellement normale20.
TRAITEMENTCertaines maladies (par exemple, ophtalmie du
nouveau-né, voir « Ophtalmie du nouveau-né ») associées à la
rougeur oculaire sont décrites en détail dans d’autres sections du
présent chapitre. La table des matières en présente la liste (voir
« table des matières »).
Orientation vers d’autres ressources médicalesSi le diagnostic
vous semble incertain ou si vous constatez des lésions oculaires
traumatiques ou une baisse de l’acuité visuelle importantes, la
consultation urgente d’un médecin ou l’orientation du patient vers
un médecin s’impose.
Pour obtenir de plus amples renseignements sur les causes,
l’évaluation et la prise en charge des maladies associées à la
rougeur oculaire qui n’ont pas été abordées dans le présent
chapitre, veuillez consulter le chapitre « Ophtalmologie » du Guide
de pratique clinique s’appliquant aux adultes.
STRABISMEToute anomalie de l’alignement des yeux.
La classification du strabisme est complexe. D’un point de vue
étiologique, le strabisme peut être qualifié de paralytique ou de
non paralytique; il peut aussi être classé comme congénital ou
acquis, intermittent ou constant et convergent ou divergent.
PATHOGENÈSE21
Lorsque la position des deux yeux est telle que l’image se forme
sur la fovéa (région où l’acuité visuelle est la meilleure) d’un
seul œil, l’autre œil dévie pour diriger l’image sur sa fovéa.
Cette déviation peut s’effectuer vers le haut, le bas, l’extérieur
ou l’intérieur : il s’agit du strabisme.
– Ésotropie : convergence d’un seul œil ou des deux yeux
(déviation vers l’intérieur)
– Exotropie : déviation d’un œil vers l’extérieur – Hypertropie
: déviation d’un œil vers le haut – Hypotropie : déviation d’un œil
vers le bas
Il est important de détecter et de traiter le strabisme le plus
tôt possible, d’une part pour assurer le meilleur développement
possible de la vision binoculaire et, d’autre part, pour des
raisons esthétiques. Un strabisme non traité peut entraîner une
baisse de l’acuité visuelle de l’œil qui dévie. Idéalement, le
strabisme doit être traité avant l’âge de 5 ans.
PRINCIPAUX TYPES DE STRABISME
Hétérophorie (strabisme latent) :Tendance intermittente au
désalignement.
– Se manifeste seulement dans certaines conditions (par exemple,
stress, fatigue, maladie)
– Fréquemment observée – Peut être associée à une vision double
(diplopie)
temporaire, à des maux de tête et à une fatigue oculaire
Hétérotropie :Désalignement constant des yeux.
– Les mouvements de fusion normaux ne réussissent pas à corriger
la déviation de l’œil
– L’enfant est incapable d’utiliser ses deux yeux pour fixer un
objet, et son cerveau apprend à éliminer l’image lui parvenant de
l’œil qui dévie
– Alternante : l’enfant utilise l’un ou l’autre de ses yeux pour
fixer, tandis que l’autre dévie; la vision se développe normalement
dans les deux yeux, car il n’y a aucune préférence pour la
fixation
– Constante : l’enfant utilise un seul œil pour fixer et c’est
toujours le même qui dévie; la vision dans l’œil qui dévie risque
de ne pas se développer normalement (en raison de la suppression
constante de l’image)
-
Ophtalmologie 8–15
Guide de pédiatrie clinique du personnel infirmier en soins
primaires 2010
CAUSES
Strabisme paralytique – Faiblesse ou paralysie d’un ou de
plusieurs
muscles oculaires – La déviation est asymétrique – Congénital :
consécutif à un défaut de
développement des muscles ou des nerfs ou à une infection
congénitale
– Acquis : paralysie des nerfs innervant les muscles
extra-oculaires; révèle un problème sous-jacent grave (par exemple,
fracture d’un os de la face, tumeur ou infection du SNC, atteinte
neurodégénérative, myasthénie grave)
Strabisme non paralytique – Forme de strabisme la plus
couramment observée – Les muscles extra-oculaires et les nerfs en
assurant
l’innervation sont normaux – Parfois, ce type de strabisme est
consécutif à un
trouble visuel ou oculaire sous-jacent, comme une cataracte ou
une anomalie de la réfraction
– Observé chez 3 % des enfants
PseudostrabismeChez le nouveau-né, comme la voûte du nez est
large, on voit moins la portion interne de l’œil, si bien qu’on
peut avoir l’impression qu’il dévie.
La convergence intermittente des yeux chez les nourrissons de 3
à 4 mois est habituellement normale, mais, si elle persiste, il
faut faire examiner l’enfant par un médecin.
ANAMNÈSE – Antécédents familiaux (environ 50 % des cas
sont héréditaires) – Déviation constante ou intermittente d’un
œil
ou des deux yeux – Strabisme accentué par la fatigue ou le
stress – L’enfant penche la tête ou ferme un œil
(mécanisme de compensation pour l’œil faible)
OBSERVATIONSÉvaluez d’abord les éléments suivants :
– Mouvements extra-oculaires (en demandant à l’enfant de suivre
un objet des yeux) : recherchez une asymétrie du mouvement
– Acuité visuelle (tableau de Snellen ou tableau similaire)
Évaluez ensuite l’alignement à l’aide des deux techniques
ci-dessous.
Test des reflets cornéens (test d’Hirschberg)1. Assoyez l’enfant
de manière à ce que ses yeux
soient à la hauteur des vôtres.
2. Tenez une source lumineuse (lampe-stylo ou ophtalmoscope) à
une distance de 13 pouces (32 cm) de l’enfant, devant votre nez.
Dirigez la lumière vers les yeux de l’enfant.
3. Demandez à l’enfant de fixer la lumière (s’il est en âge de
comprendre et de suivre vos instructions).
4. Observez les reflets de la source lumineuse sur la cornée des
deux yeux.
Interprétation du test :
– Alignement normal : les deux yeux sont dans la même position,
et le reflet lumineux est placé au même endroit pour chaque œil,
généralement un peu du côté nasal par rapport au centre de la
pupille
– Alignement anormal : les deux yeux ne sont pas dans la même
position et les reflets lumineux sont asymétriques, c’est-à-dire
placés à des endroits différents pour chaque œil, ce qui évoque un
strabisme
Test de l’écranNe réalisez ce test que si l’enfant est en mesure
de collaborer.
1. Couvrez un œil à l’aide d’un objet opaque (vous disposez
peut-être d’une luette de plastique en forme de grosse cuillère;
sinon, improvisez).
2. Demandez à l’enfant de fixer une source lumineuse (placée
devant lui) avec son œil découvert ou amenez-le à le faire.
Assurez-vous de maintenir l’occlusion de l’autre œil pendant 2–3
secondes.
3. Retirez rapidement l’objet et observez la position de l’œil
ainsi découvert de même que tout changement de position de l’autre
œil.
4. Répétez les étapes 1, 2 et 3 pour l’autre œil.
Interprétation du test :
– Alignement normal : les deux yeux sont dans la même position,
et celle-ci ne change pas lorsque vous réalisez l’occlusion ou
retirez l’objet
-
Ophtalmologie 8–16
Guide de pédiatrie clinique du personnel infirmier en soins
primaires2010
– Alignement anormal : – Phorie : lorsque l’œil qui dévie est
couvert, il
a tendance à bouger; par conséquent, lorsqu’on retire l’écran,
on le voit reprendre sa position initiale (voir l’illustration «
Test de l’écran »)
– Tropie : lorsque l’œil qui fixe est couvert, l’œil qui dévie
(découvert) bouge parce qu’on l’oblige ainsi à fixer la cible afin
que l’enfant puisse la voir; en d’autres termes, on observe un
mouvement de l’œil qui dévie en couvrant l’œil qui fixe
TEST DE L’ÉCRAN(ce que voit le praticien qui fait face à
l’enfant)
Alignement normal
Déviation de l’œil gauche vers l’extérieur
Déviation de l’œil gauche vers l’intérieur
COMPLICATIONS – Amblyopie
TESTS DIAGNOSTIQUESAucun
TRAITEMENT
Objectifs – Prévenir les complications
Orientation vers d’autres ressources médicales – Adressez à un
médecin tous les enfants chez qui
vous soupçonnez un strabisme – Tous les enfants qui présentent
un strabisme fixe
(paralytique) doivent être adressés rapidement à un médecin,
surtout s’il s’agit d’une paralysie acquise
– Strabisme d’apparition récente
La consultation et le traitement précoces améliorent le
pronostic relativement à l’acuité visuelle des deux yeux et à leur
alignement correct.
Surveillance et suiviProcédez au suivi recommandé par le
médecin.
URGENCES OCULAIRES
Pour obtenir de l’information détaillée au sujet du tableau
clinique et de la prise en charge des urgences oculaires suivantes,
consultez le chapitre « Ophtalmologie » du Guide de pratique
clinique s’appliquant aux adultes. Certains traitements peuvent
être semblables chez l’enfant et chez l’adulte; cependant, les
posologies et certaines interventions peuvent différer. Il est donc
important de consulter un médecin avant d’administrer tout
traitement pharmacologique à un enfant atteint de l’une des
affections suivantes :
GLAUCOME AIGU À ANGLE FERMÉVoir « Glaucome aigu à angle fermé »
dans la chapitre « Ophtalmologie » s’appliquant aux adultes.
CONTUSION OU LACÉRATION DE L’ŒILVoir « Contusion ou lacération
de l’œil » dans la chapitre « Ophtalmologie » s’appliquant aux
adultes.
BRÛLURES CHIMIQUESVoir « Brûlures chimiques » dans la chapitre «
Ophtalmologie » s’appliquant aux adultes.
ÉROSION DE LA CORNÉEVoir « Érosion de la cornée » dans la
chapitre « Ophtalmologie » s’appliquant aux adultes.
-
Ophtalmologie 8–17
Guide de pédiatrie clinique du personnel infirmier en soins
primaires 2010
CORPS ÉTRANGER SUR LA CONJONCTIVE, SUR LA CORNÉE OU DANS LE
GLOBE OCULAIREVoir « Corps étranger sur la conjonctive, sur la
cornée ou dans le globe oculaire » dans la chapitre « Ophtalmologie
» s’appliquant aux adultes.
UVÉITE (IRITIS)Voir « Uvéite (iritis) » dans la chapitre «
Ophtalmologie » s’appliquant aux adultes.
CELLULITE ORBITAIRE22
Infection bactérienne grave des tissus profonds de l’espace
orbitaire postérieur pouvant intéresser les tissus adipeux et
musculaires de l’orbite osseuse; la cellulite orbitaire comporte un
risque mortel.
La cellulite orbitaire et la cellulite préseptale peuvent
coexister. Il est souvent difficile de distinguer ces deux
affections.
CAUSESEn général, l’affection est une complication grave d’une
sinusite aiguë, d’une autre infection faciale ou d’un traumatisme
facial. La cellulite orbitale est le plus souvent attribuable aux
agents causals suivants :
– Streptococcus pneumoniae – Streptocoques du groupe A –
Haemophilus influenzae (non typable) – Staphyloccus aureus
Facteurs prédisposants – Sinusite aiguë – Chirurgie ophtalmique
– Traumatisme orbitaire – Dacryocystite – Infection des dents, de
l’oreille moyenne ou
de la face
ANAMNÈSE – Antécédents récents de sinusite aiguë (plutôt
rares
chez un enfant de < 6 ans) – L’absence d’antécédents évidents
est fréquente
chez l’enfant – Fièvre – Œdème léger ou marqué et douleur
associée aux
mouvements oculaires – Trouble visuel léger ou prononcé
OBSERVATIONS – Inflammation et œdème des paupières et des
tissus
orbitaires voisins – Érythème périoculaire – Douleur associée au
mouvement – Présence possible d’une exophtalmie (proptose)
dans les cas graves – Ophtalmoplégie légère ou modérée
(incapacité
de bouger l’œil) – Baisse légère ou importante de l’acuité
visuelle – Présence possible d’une vision double – Présence
possible d’un déplacement du globe
oculaire – Fièvre légère ou élevée – Selon la gravité de
l’infection, l’enfant peut
sembler légèrement malade ou moribond
Évaluez la présence de complications neurologiques et l’état de
conscience (voir la section « L’échelle de Glasgow chez l’enfant »
dans la section « Examen secondaire » du chapitre pédiatrique «
Urgences générales et traumatismes majeurs »).
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL – Cellulite préseptale – Lésion
traumatique, dont les piqûres d’insectes – Réaction allergique –
Conjonctivite – Rhabdomyosarcome – Dacryocystite – Tumeur – Orgelet
– Lésions herpétiques ou secondaires à la varicelle
COMPLICATIONS – Thrombose du sinus caverneux (associée à des
signes d’irritation du SNC, à un visage bouffi et à une
altération de l’état de conscience)
– Abcès orbitaire ou sous-périosté – Infection des autres
structures orbitaires – Méningite – Abcès intracrânien – Cécité –
Décès
TESTS DIAGNOSTIQUES – Effectuez un prélèvement de l’exsudat
pour
culture et antibiogramme avant l’administration
d’antibiotiques
-
Ophtalmologie 8–18
Guide de pédiatrie clinique du personnel infirmier en soins
primaires2010
TRAITEMENT
Objectifs – Traiter l’infection – Prévenir les complications
ConsultationConsultez immédiatement un médecin.
Traitement adjuvant – Amorcez un traitement IV avec du
soluté
physiologique pour maintenir un accès veineux
Interventions non pharmacologiques
Éducation du client – Renseignez les parents ou la personne
qui
s’occupe de l’enfant au sujet de la nature de la maladie, de son
évolution, du traitement envisagé et du pronostic
Interventions pharmacologiques – Instaurez une antibiothérapie
IV d’urgence avant
le transport de l’enfant. Consultez un médecin au sujet du choix
de l’antibiotique
Surveillance et suiviIl est important d’évaluer attentivement
l’état neurologique de l’enfant à plusieurs reprises jusqu’à son
arrivée à l’hôpital.
Orientation vers d’autres ressources médicalesProcédez à
l’évacuation médicale.
CELLULITE PRÉSEPTALE22
Infection des tissus mous antérieurs au septum orbitaire
(extérieurs à l’orbite osseuse). La cellulite préseptale est
beaucoup plus fréquemment observée que la cellulite orbitaire, et
elle n’évolue que rarement vers cette dernière pathologie.
La cellulite préseptale et la cellulite orbitaire peuvent
coexister (voir la section « Cellulite orbitaire »). Il est souvent
difficile de distinguer ces deux affections.
CAUSESEnvahissement bactérien des tissus périorbitaires ayant
souvent pour origine un foyer d’infection situé sur la paupière ou
le visage (par exemple, orgelet, lésion traumatique, pustule,
morsure d’insecte).
– Haemophilus influenzae (type B) – souvent observé chez
l’enfant; préoccupant chez l’enfant de < 5 ans
– Streptococcus pneumoniae – Staphyloccus aureus – Streptococcus
pyogenes
SYMPTOMATOLOGIE – Antécédents d’orgelet, de lésion traumatique
ou
de piqûre d’insecte dans la région de l’œil, mais souvent aucun
antécédent
– Les parents ou la personne qui s’occupe de l’enfant peuvent
avoir noté que les yeux ont enflé au point de se fermer
– L’examen de l’enfant peut être très difficile en raison de
l’œdème, de la douleur et de l’anxiété
OBSERVATIONS – Généralement, l’enfant est afébrile et ne
semble
pas malade – Le mouvement de l’œil ne cause aucune douleur –
Acuité visuelle généralement normale (si elle peut
être mesurée) – Œdème orbitaire et érythème – Écoulement de la
paupière et des tissus voisins
À moins d’autres complications, l’enfant ne devrait pas
présenter de signes de problèmes neurologiques.
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL – Cellulite orbitaire
COMPLICATIONS – Infection du système nerveux central –
Méningite
TESTS DIAGNOSTIQUES – Effectuez un prélèvement de l’exsudat
pour
culture et antibiogramme avant l’administration
d’antibiotiques
TRAITEMENT
ConsultationConsultez un médecin dans tous les cas de cellulite
préseptale, surtout si l’enfant présente une infection modérée à
grave, s’il est immunodéprimé, s’il a < 3 mois ou s’il semble
souffrir d’un malaise systémique (par exemple, fièvre), ou encore
si l’état de l’enfant auparavant traité s’aggrave après
l’administration d’antibiotiques oraux.
-
Ophtalmologie 8–19
Guide de pédiatrie clinique du personnel infirmier en soins
primaires 2010
Interventions non pharmacologiques
Éducation du client – Renseignez les parents ou la personne
qui
s’occupe de l’enfant au sujet de la nature de la maladie, de son
évolution, du traitement envisagé et du pronostic
– Si l’enfant n’est pas hospitalisé, expliquez aux parents ou à
la personne qui s’occupe de l’enfant l’utilisation appropriée des
médicaments (dose, voie d’administration, effets secondaires)
Interventions pharmacologiquesConsultez d’abord un médecin afin
d’évaluer les choix possibles.
Si l’infection est plus étendue, il faut parfois amorcer le
traitement antibiotique intraveineux avant le transport à
l’hôpital.
Si l’infection est légère ou modérée, le médecin peut décider de
ne pas hospitaliser l’enfant et de le traiter au moyen
d’antibiotiques oraux (par exemple, amoxicilline-clavulanate
[Clavulin]).
Orientation vers d’autres ressources médicalesProcédez à
l’évacuation médicale pour hospitaliser l’enfant. Une
antibiothérapie IV peut s’imposer dans les cas d’infection
grave.
SOURCES
Les adresses Internet ont été vérifiées en février 2012.
LIVRES ET MONOGRAPHIESAnti-Infective Review panel.
Anti-infective guidelines for community-acquired infections.
Toronto, ON : MUMS Guideline Clearinghouse; 2010.
Behrman RE, Kliegman R, Jenson HB. Nelson’s essentials of
pediatrics. 17 th ed. Philadelphia, PA: WB Saunders; 2001.
Berkowitz CD. Pediatrics: A primary care approach. Philadelphia,
PA: WB Saunders; 2000.
Bickley LS. Bates’ guide to physical examination and history
taking. 10 th ed. Baltimore, MD : Lippincott Williams &
Wilkins; 2009.
Cheng A, Williams B, Sivarajan B (Editors). The Hospital for
Sick Children handbook of pediatrics. 10 th ed. Toronto, ON :
Elsevier Canada; 2003.
Esau R (Editor). 2002/2003 BC Children’s Hospital pediatric drug
dosage guidelines. 4th ed. Vancouver, BC : BC Children’s Hospital;
2003.
Gray J (Editor-in-chief). Therapeutic choices. 5 th ed. Ottawa,
ON : Canadian Pharmacists Association; 2007.
Hay WW, Hayward AR, Sondheimer JM. Current pediatric diagnosis
and treatment. New York, NY : McGraw-Hill; 2000.
Karch AM. Lippincott’s 2002 nursing drug guide. Philadelphia,
PA: Lippincott; 2002.
Palay DA, Krachmer JH. Ophthalmology for the primary care
physician. St. Louis, MO: Mosby; 1997.
Pavan-Langston D (Editor). Manual of ocular diagnosis and
therapy. 4th ed. Little-Brown; 1996.
Prateek L, Waddell A. Toronto Notes – MCCQE 2003 review notes.
19th ed. Toronto, ON: University of Toronto, Faculty of Medicine;
2003.
Robinson DL, Kidd P, Rogers KM. Primary care across the
lifespan. St. Louis, MO: Mosby; 2000.
Rudolph CD, et al. Rudolph’s pediatrics. 21st ed. McGraw-Hill;
2003.
Tierney LM Jr, McPhee SJ, Papadakis MA. Current medical
diagnosis and treatment. 40th ed. New York, NY: Lange Medical Books
– McGraw-Hill; 2001.
DÉCLARATIONS, DIRECTIVES ET AUTRES DOCUMENTS SUR INTERNETCarter
SR. Eyelid disorders: diagnosis and management. Am Fam Physician
1998;57(11): 2695-2702. Disponible à :
http://www.aafp.org/afp/1998/0601/p2695.html
Ipp M. Conjunctivitis in childhood. Disponible à :
www.utoronto.ca/kids/conjunct.htm
-
Ophtalmologie 8–20
Guide de pédiatrie clinique du personnel infirmier en soins
primaires2010
Jefferies A. Société canadienne de pédiatrie, comité d’étude du
fœtus et du nouveau-né. La rétinopathie des prématurés : Les
recommandations de dépistage. Paediatrics and Child Health
2010;15(10):671-4. Disponible à :
http://www.cps.ca/francais/enonces/FN/RetinopathieDesPrematures.htm
Société canadienne de pédiatrie, Comité de la pédiatrie
communautaire. Le dépistage des troubles de la vue chez les
nourrissons, les enfants et les adolescents. Paediatrics and Child
Health 2009;14(4):249-51. Disponible à :
http://www.cps.ca/Francais/enonces/CP/CP09-02.htm
Société canadienne de pédiatrie, Comité des maladies
infectieuses et d’immunisation. Des recommandations pour prévenir
l’ophtalmie néonatale. Paediatrics and Child Health
2002;7(7):485-8. Disponible à :
http://www.cps.ca/francais/enonces/ID/ID02-03.htm
NOTES DE FIN DE CHAPITRE1 Société canadienne de pédiatrie. Le
dépistage des
troubles de la vue chez les nourrissons, les enfants et les
adolescents. Paediatrics and Child Health 2009;14(4):249 51.
Disponible à :
http://www.cps.ca/Francais/enonces/CP/CP09-02.htm
2 Bureau des services de soins infirmiers. EDSISC – Enfant d’âge
scolaire (6 à 10 ans) en santé des Premières nations. Ottawa, ON :
DGSPNI, Santé Canada; 2008.
3 University of Kansas Health Partners and National Eye
Institute; n.d. Assessment competencies for health care providers.
Disponible à :
http://classes.kumc.edu/general/eyeinstitute/health_care_providers.htm
4 Ryan-Wenger NA (Editor). Core curriculum for primary care
pediatric nurse practitioners. St. Louis. MO : Mosby Elsevier;
2007. p. 62.
5 Anti-Infective Review Panel. Anti-infective guidelines for
community acquired infections. Toronto, ON : MUMS Guideline
Clearing House; 2010. p. 6.
6 Miller PF. In : Repchinsky C (Editor). Patient Self-Care. 1st
ed. Ottawa, ON : Canadian Pharmacists Association; 2002. p.
592-621.
7 Thielen TL, et al. Anterior ocular infections: an overview of
pathophysiology and treatment. Annals of Pharmacotherapy
2000;34:235-46. Disponible à :
http://www.theannals.com/content/34/2/235.abstract
8 Blondel-Hill E, Fryters S. Bugs and Drugs. Edmonton, AB :
Capital Health; 2006. Disponible à :
http://www.bugsanddrugs.ca/bugs_drugs_website/web-content/COMBINED_BandD2006_certified.pdf
9 Marlin DS. (2009, June 1). Conjunctivitis, bacterial.
eMedicine. Disponible à :
http://emedicine.medscape.com/article/1191730-overview
10 Agence de la santé publique du Canada. Lignes directrices
canadiennes sur les infections transmissibles sexuellement. Ottawa,
ON : Agence de la santé publique du Canada; 2008. Disponible à :
http://www.phac-aspc.gc.ca/std-mts/sti-its/guide-lignesdir-fra.php
11 Anti-Infective Review Panel. Anti-Infective guidelines for
community acquired infections. Toronto, ON : MUMS Guideline
Clearing House; 2010. p. 4.
12 Ipp M. Conjunctivitis in childhood. Disponible à :
www.utoronto.ca/kids/conjunct.htm
13 Anti-Infective Review Panel. Anti-Infective guidelines for
community acquired infections. Toronto, ON: MUMS Guideline Clearing
House; 2010. p. 3-4.
14 Anti-Infective Review Panel. Anti-Infective guidelines for
community acquired infections. Toronto, ON: MUMS Guideline Clearing
House; 2010. p. 3, 6.
15 Ghosh C, Ghosh T. (2010, May). Eyelid lesions. UpToDate
online. Accès avec abonnement : www.uptodate.com (section Hordeolum
treatment)
16 Agence de la santé publique du Canada. Lignes directrices
canadiennes sur les infections transmissibles sexuellement –
Infections à Chlamydia. Ottawa, ON : Agence de la santé publique du
Canada; 2008. Disponible à :
http://www.phac-aspc.gc.ca/std-mts/sti-its/guide-lignesdir-fra.php
17 Filate W, Leung R, Ng D, Sinyor M. Essentials of clinical
examination handbook. 5th ed. Toronto, ON: Medical Society Faculty
of Medicine, University of Toronto; 2005. p. 201.
18 Kilbourne G. (2009, August 13). Iritis and uveitis.
eMedicine. Disponible à :
http://emedicine.medscape.com/article/798323-overview
19 Gray J (Editor-in-chief). Therapeutic choices. 5th ed.
Ottawa, ON: Canadian Pharmacists Association; 2007. p. 285-86.
20 Filate W, Leung R, Ng D, Sinyor M. Essentials of clinical
examination handbook. 5th ed. Toronto, ON: Medical Society Faculty
of Medicine, University of Toronto; 2005. p. 212.
21 Ryan-Wenger NA (Editor). Core curriculum for primary care
pediatric nurse practitioners. St. Louis. MO: Mosby Elsevier; 2007.
p. 386.
22 Hunter DG, Trucksis M. (2009, January). Preseptal
(periorbital) and orbital cellulitis. UptoDateOnline. Accès avec
abonnement : www.uptodate.com