CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ THA Ở TRẺ EM - vnha.org.vnvnha.org.vn/upload/hoinghi/hntha2016/Truong-Thanh-Huong-CD-DT-THA... · NỘI DUNG CHÍNH 1. Tỷ lệ THA ở trẻ

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ THA Ở TRẺ EM

PGS.TS.Trương Thanh Hương

NỘI DUNG CHÍNH

1. Tỷ lệ THA ở trẻ em

2. Định nghĩa tăng huyết áp ở trẻ em

3. Chẩn đoán tăng huyết áp ở trẻ em

4. Nguyên nhân gây tăng huyết áp ở trẻ em

5. Điều trị tăng huyết áp ở trẻ em

TỶ LỆ THA Ở TRẺ EM

• Tỷ lệ THA ở trẻ em thường thấp < 1% nhưng nếu có thường chỉ điểm bệnh lý

tiềm ẩn (THA thứ phát)

• THA nặng hoặc THA gây ra triệu chứng ở trẻ em đa số là THA thứ phát

• Ngược lại, tỷ lệ THA nguyên phát có xu hướng gia tăng ở trẻ học đường

hoặc thanh thiếu niên cùng với tỷ lệ béo phì

• Một nghiên cứu sàng lọc tại trường học cho thấy gần 10% thanh thiếu niên

Mỹ bị Tiền tăng huyết áp và 2.5% bị THA

• Người ta thấy béo phì có ảnh hưởng tới con số huyết áp từ khi 2-5 tuổi.

Khoảng 20% thanh niên Mỹ bị béo phì và tới 10% thanh thiếu niên béo phì

bị THA

ĐỊNH NGHĨA TĂNG HUYẾT ÁP Ở TRẺ EM

ĐỊNH NGHĨA THA Ở TRẺ EM

• Định nghĩa THA ở người lớn khi huyết áp ≥ 140/90mmHg bất kể tuổi, giới,

tầm vóc cơ thể. Đây là một định nghĩa mang tính chức năng dựa trên mối

liên quan giữa con số huyết áp với các biến cố tim mạch.

• Do các biến cố tim mạch gây ra bởi THA như NMCT, đột quỵ thường ít xảy

ra trong thời thơ ấu nên định nghĩa THA ở trẻ em mang tính thống kê hơn là

chức năng.

• NHBPEP đã đưa ra báo cáo lần thứ 4 (2004) cập nhật định nghĩa, chẩn đoán

và điều trị THA ở trẻ em và bảng trị số huyết áp trẻ em theo tuổi và giới với

các mức bách phân vị 50th, 90th, 95th, 99th của trị số HATT và HATTr.

ĐỊNH NGHĨA THA Ở TRẺ EM

Huyết áp bình thường HATT và HATTr < 90th bách phân vị theo

tuổi, giới và chiều cao

Huyết áp bình thường – cao

(Được coi như tiền THA)

HATT trung bình và/hoặc HATTr trung bình ≥

90th nhưng < 95th bách phân vị

≥ 120/80mmHg và < 95th bách phân vị ở trẻ

lớn và thanh thiếu niên

Tăng huyết áp HATT trung bình và/hoặc HATTr trung bình ≥

95th bách phân vị theo tuổi, giới, chiều cao ở ít

nhất 3 lần đo khác nhau

Tăng huyết áp áo choàng

trắng

Trị số HA ≥ 95th bách phân vị ở bệnh viện/

phòng khám nhưng < 90th bách phân vị ở

ngoại viện

PHÂN ĐỘ THA TRẺ EM

Phân độ Bách phân vị HATT và/hoặc HATTr

Huyết áp bình thường < 90th

HA bình thường - cao 90th ≤ HA < 95th

HA ≥ 120/80 mmHg kể cả < 90th bách phân vị ở thanh

thiếu niên

THA độ 1 95th < HA< 99th + 5mmHg

THA độ 2 HA > 99th + 5mmHg

CHẨN ĐOÁN TĂNG HUYẾT ÁP Ở TRẺ EM

ĐO HUYẾT ÁP CHO TRẺ EM

Một số lưu ý khi đo huyết áp ở trẻ em:

Thiết bị đo huyết áp: HA kế thủy ngân, HA kế đồng hồ, dao động kế hoặc

máy đo huyết áp điện tử

Đo huyết áp bằng phương pháp nghe vẫn được ưa dùng trên lâm sàng và các

bảng trị số HA của trẻ em được xây dựng dựa trên phương pháp này

Để có được trị số huyết áp đúng, cần sử dụng máy đo huyết áp được chuẩn

hóa và phương pháp đo đúng.

ĐO HUYẾT ÁP CHO TRẺ EM

Chuẩn bị bệnh nhân: Trước khi đo HA, tránh cho trẻ dùng thuốc hoặc thức ăn có tính

kích thích, trẻ được ngồi trong phòng yên lặng 5 phút, ngồi trên ghế tựa, chân để trên

mặt sàn, tay phải được đỡ sao cho hố khuỷu ở ngang mức tim

Thường đo HA ở tay phải nếu cần đo nhiều lần để đối chiếu với bảng chuẩn do một

số trường hợp hẹp eo động mạch chủ có thể làm HA tay trái thấp giả tạo

Ống nghe phải đặt trên động mạch cánh tay (gần và giữa hố khuỷu) tức là ngay dưới

bờ dưới của băng cuốn đo HA. Sử dụng phần chuông của ống nghe có thể giúp nghe

được rõ hơn tiếng Korotkoff nhẹ.

Kích thước của băng cuốn phải phù hợp với kích thước cánh tay phải của trẻ. Túi hơi

của băng cuốn có chiều rộng = 40% chu vi cánh tay và chiều dài = 80 -100% chu vi

cánh tay. Băng cuốn quá nhỏ sẽ làm tăng giả con số huyết áp và ngược lại.

Kích thước băng đo huyết áp theo tuổi

Các độ tuổi Chiều rộng (cm) Chiều dài (cm)

Trẻ sơ sinh 4 8

Trẻ nhũ nhi 6 12

Trẻ lớn 9 18

Người lớn (cỡ nhỏ) 10 24

Người lớn 13 30

Người lớn (cỡ lớn) 16 38

Đùi 20 42

ĐO HUYẾT ÁP CHO TRẺ EM

ĐO HUYẾT ÁP CHO TRẺ EM

• HATT được xác định bởi tiếng Korotkoff đầu tiên

• HATTr được xác định bởi tiếng Korotkoff thứ 5 hay sự biến mất của tiếng Korotkoff.

Ở một số trẻ có thể vẫn nghe thấy tiếng Korotkoff ở mức 0 mmHg. Trong tình huống

này cần đo lại và giảm bớt áp lực ấn trên ống nghe hoặc lấy tiếng Korotkoof thứ 4

(khi bắt đầu thay đổi tiếng đập) để xác định con số HATTr

CHẨN ĐOÁN THA Ở TRẺ EM

Holer huyết áp 24h, rất hữu ích trong các trường hợp:

• Loại trừ THA áo choàng trắng

• Nguy cơ tổn thương cơ quan đích do THA, THA kháng trị, các triệu

chứng tụt huyết áp do các thuốc điều trị THA

• Một số nhóm bệnh nhân cần thêm thông tin về huyết áp: THA cơn,

Bệnh thận mạn tính, ĐTĐ, rối loạn thần kinh thực vật

BẢNG TRỊ SỐ HUYẾT ÁP TRẺ EM Cách sử dụng bảng trị số huyết áp:

• Dùng biểu đồ chiều cao chuẩn để xác định bách phân vị chiều cao

• Đo và ghi lại trị số HATT và HATTr của trẻ

• Chọn đúng bảng trị số huyết áp cho từng giới

• Tìm tuổi của trẻ từ phía bên trái bảng và gióng theo chiều ngang để tìm giao điểm với cột bách phân vị chiều

cao

• Tại giao điểm, tìm các mức bách phân vị thứ 50, 90, 95, 99 của HATT (các cột bên trái) và HATTr (các cột bên

phải)

• Nếu con số HA > 90th bách phân vị cần đo lại HA 2 lần trong cùng buổi khám bệnh đó, và nên sử dụng con số

HATT và HATTr trung bình

• Nếu con số HA > 95th bách phân vị, HA phải được phân tầng. Nếu ở mức 1 ( 95th < HA< 99th + 5mmHg), cần đo

lại ít nhất 2 lần nữa. Nếu xác định là THA, cần làm các đánh giá tiếp theo. Nếu ở mức 2 (HA>99th+5mmHg)

cần đưa trẻ tới BSCK Tim mạch nhi. Nếu trẻ có triệu chứng gây ra bởi THA cũng cần tới ngay CK .

CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN

TĂNG HUYẾT ÁP

THA NGUYÊN PHÁT

• THA nguyên phát có thể nhận diện được ở trẻ em và thanh thiếu niên

• Cả THA lẫn tiền THA đều là những vấn đề sức khỏe quan trọng ở

người trẻ do mối quan hệ giữa trị số HA cao với thừa cân và sự gia

tăng tỷ lệ THA ở trẻ béo phì

• Đánh giá THA ở trẻ em phải bao gồm cả các yếu tố nguy cơ khác thêm

vào (béo phì, HDL-C thấp, Triglyceride tăng, rối loạn dung nạp đường

huyết)

• Do mối liên quan giữa hội chứng ngừng thở khi ngủ với THA và thừa

cân, phải ghi nhận các vấn đề về giấc ngủ của trẻ

THA THỨ PHÁT

• THA thứ phát thường xảy ra ở trẻ em hơn người lớn

• Do béo phì liên quan mật thiết đến THA nên phải đánh giá BMI trong

quá trình khám LS

• Khi đã chẩn đoán xác định THA, phải đo HA tứ chi

• Trẻ nhỏ, trẻ bị THA độ 2 hoặc thanh thiếu niên có triệu chứng gợi ý

nguyên nhân THA phải được đánh giá toàn diện hơn những trẻ bị THA

độ 1 bằng khám lâm sàng và xét nghiệm

THA THỨ PHÁT- Một số nguyên nhân

Viêm thận-bể thận mạn

Viêm cầu thận mạn

Loạn sản thận bẩm sinh

Thận đa nang, thận nang đơn

Bệnh lý thận trào ngược

Tắc nghẽn niệu quản

U thận

Chấn thương thận

Tổn thương thận do thải ghép

Tổn thương thận sau xạ trị

Tổn thương thận do bệnh hệ thống

Hẹp eo ĐMC

Bệnh lý mạch thận

Tắc tĩnh mạch thận

Viêm mạch

Shunt động – tĩnh mạch

Hội chứng William – Beuren

Bệnh Moyamoya

Bệnh Takayasu

Khối choán chỗ nội sọ

Xuất huyết nội sọ

Tổn thương não tồn dư

Liệt tứ chi

Cường giáp

Cường cận giáp

H/c Tăng sản thượng thận bẩm sinh

H/c Cushing

Cường Aldosteron tiên phát

Cường Mineralcorticoid

U tủy thượng thận

Một số u thần kinh

Hội chứng Liddel,, H/c Geller

THA MẠN TÍNH

THẬN –

TIẾT

NIỆU

THẦN

KINH

TIM

MẠCH

NỘI TIẾT

THA THỨ PHÁT- Một số nguyên nhân Viêm cầu thận cấp

H/c Sholein Henoch có tổn thương thận

H/c huyết tán ure máu cao

Hoại tử ống thận cấp

Sau ghép thận

Quá tải thể tích

Sau phẫu thuật/ can thiệp về tiết niệu

Viêm bể thận

Chấn thương thận

Leucemie thâm nhiễm thận

Tắc đường tiết niệu do bệnh Crohn

Cocain

Thuốc tránh thai đường uống

Các thuốc giống giao cảm

Amphetamine

Phencyclin

Hormon

Cyclosporin, sirolimus

Licorice

Hội chứng cai

…

Tăng áp lực nội sọ

H/c Guillain Barre

Bỏng

Rối loạn TK thực vật có tính gia đình

Tổn thương hố sau

Viêm tủy

Tổn thương thân tủy

Tiền sản giật

Gãy xương dài

Tăng calci máu

Sau phẫu thuật sửa hẹp eo ĐMC

Truyền bạch cầu

ECMO

Tắc nghẽn đường hô hấp trên mạn tính

THA TỪNG LÚC HOẶC THOÁNG

QUA

THẬN –

TIẾT

NIỆU

THẦN

KINH

THUỐC

NN

KHÁC

ĐÁNH GIÁ TỔN THƯƠNG CƠ QUAN ĐÍCH

• Tổn thương cơ quan đích do THA thường xảy ra ở trẻ em và thanh

thiếu niên

• Phì đại thất trái là tổn thương thường gặp nhất

• Bệnh nhi được chẩn đoán xác định THA phải được siêu âm tim đánh

giá khối cơ thất trái tại thời điểm chẩn đoán và kiểm tra định kỳ

• Bằng chứng của phì đại thất trái là chỉ định để bắt đầu hoặc tăng

cường mức điều trị THA

ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

TRẺ EM

THAY ĐỔI LỐI SỐNG

• Giảm cân là biện pháp điều trị đầu tiên ở những người tăng huyết áp do béo phì. Dự

phòng thừa cân sẽ hạn chế nguy cơ tiến triển thành THA

• Luyện tập thể lực đều đặn và hạn chế lối sống tĩnh tại giúp kiểm soát cân nặng và

phòng ngừa gia tăng trị số huyết áp

• Điều chỉnh chế độ ăn cần được khuyến khích ở trẻ em và thanh thiếu niên bị tiền

THA và THA (giảm muối: 1-2g/ngày cho trẻ 4-8 tuổi; 1.5g/ngày cho trẻ lớn hơn,

tăng thêm rau quả tươi, chất xơ và dùng sữa không béo)

• Các biện pháp can thiệp dựa trên gia đình sẽ làm nâng cao hiệu quả

ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC

CHỈ ĐỊNH

1. THA có triệu chứng

2. THA thứ phát

3. THA có tổn thương cơ quan đích

4. ĐTĐ (Type 1 và Type 2)

5. THA dai dẳng dù đã thay đổi lối sống

ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ

1. Với trẻ bị THA nguyên phát và chưa có tổn thương cơ quan

đích, cần đưa trị số huyết áp về < 95th bách phân vị theo tuổi

giới, chiều cao.

2. Trẻ bị bệnh thận mạn tính, đái tháo đường hoặc THA có tổn

thương cơ quan đích phải đưa trị số huyết áp về < 90th bách

phân vị theo tuổi, giới, chiều cao.

ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC

• Khi trẻ bị THA có chỉ định dùng thuốc điều trị, nên khởi đầu với 1 thuốc . Các nhóm thuốc điều trị THA được chấp nhận sử dụng cho trẻ em bao gồm: UCMC, UCTT, Chẹn Beta giao cảm, CCB, và thuốc lợi tiểu.

• Những nghiên cứu gần đây đã mở rộng thêm số lượng các thuốc điều trị THA trẻ em và liều dùng của các thuốc mới cũng được khuyến cáo

• Khi khởi trị, nên bắt đầu với liều thấp nhất sau đó tăng dần liều cho đến khi đạt được HA mục tiêu. Khi đã dùng thuốc với liều tối đa hoặc trẻ bị tác dụng không mong muốn của thuốc, nên thêm vào thuốc thứ 2 để điều trị.

• Việc phối hợp thuốc nên dựa trên cơ chế tác dụng bổ trợ giữa các nhóm thuốc như: phối hợp UCMC + lợi tiểu, thuốc giãn mạch + lợi tiểu hoặc chẹn Beta

• Còn ít các nghiên cứu trên trẻ em về thuốc viên phối hợp với liều cố định trừ Bisoprolol/HCTZ

ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC

Bước 1

• Bắt đầu điều trị với liều khởi đầu của thuốc

Bước 2

• Nếu huyết áp không kiểm soát được

• Tăng liều thuốc cho đến khi đạt được HA mục tiêu hoặc tăng đến liều tối đa

Bước 3

• Nếu huyết áp không kiểm soát được

• Thêm thuốc thứ hai có cơ chế tác dụng bổ trợ

• Tăng dần liều thuốc tới tối đa nếu cần

Bước 4

• Nếu huyết áp không kiểm soát được

• Thêm thuốc thứ ba (ở nhóm khác) hoặc tham khảo ý kiến chuyên gia

ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC

• Một vấn đề quan trọng trong điều trị là phải theo dõi sát con số huyết áp cũng như

biến chứng cơ quan đích, tác dụng phụ của thuốc, điện giải đồ ở trẻ dùng UCMC

hoặc lợi tiểu cũng như các yếu tố nguy cơ tim mạch khác

• Nhấn mạnh việc tiếp tục các biện pháp điều trị không dùng thuốc

• Có thể dùng phác đồ “hạ bậc” hay “xuống thang” với một số bệnh nhân chọn lọc

ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC

Một số thuốc điều trị và liều lượng

ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC

Một số thuốc điều trị và liều lượng

ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC

THA CẤP CỨU VÀ THA KHẨN CẤP Ở TRẺ EM

• HA tăng cao > 99th bách phân vị

• THA cấp cứu ở trẻ em thường đi kèm với biểu hiện của bệnh não do THA (triệu

chứng đặc trưng là co giật) cần phải được điều trị tích cực bằng bằng các thuốc hạ

HA đường TM nhằm kiểm soát mức độ hạ HA. Mục tiêu là giảm con số huyết ap ≤

25% trong 8h đầu và sau đó từng bước đưa HA trở về bình thường trong 26 – 48h

• THA khẩn cấp ít triệu chứng trầm trọng hơn như đau đầu hoặc nôn. THA khẩn cấp

có thể điều trị bằng thuốc uống hoặc truyền TM phụ thuộc vào triệu chứng của trẻ

ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC Một số thuốc điều trị THA nặng

PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ THA TRẺ EM

Xin chân thành cảm ơn