Chăm sóc bàn chân đtđ

Điều trị bàn chân ĐTĐ

Bs. Ngô Minh Đạo

Tổng quan

Loét bàn chân là một trong những nguyên nhân làm gia tăng tỉ lệ tử vong trên những bệnh nhân ĐTĐ.

Nguy cơ loét bàn chân có thể đến 25% trong cuộc đời một bệnh nhân ĐTĐ typ1 hoặc typ 2

Chiếm 2/3 tổng số các trường hợp cắt cụt chi không do chấn thương tại Hoa Kỳ [1]1. Ramsey SD, Newton K, Blough D, et al. Incidence, outcomes, and

cost of foot ulcers in patients with diabetes. Diabetes Care 1999; 22:382.

Phân độ ( Wagner ) [2]Độ 0 – Không có ổ loét, nguy cơ caoĐộ 1 – Loét bề mặt, không tổn thương

mô dưới daĐộ 2 – Ổ loét sâu đến gân, cơ nhưng

không tổn thương xương, không có ổ abces.

Độ 3 – Ổ loét sâu, viêm mô tế bào, ổ abces thường có viêm tủy xương.

Độ 4 – Hoại tử tại chỗĐộ 5 – Hoại tử lan rộng

2. O'Neal, LW, Wagner, FW. The Diabetic Foot, Mosby, St Louis 1983.p.274

Độ 0Không có ổ loét, trên đối tượng có nguy cơ cao.

Dự phòng trên những đối tượng có nguy cơ cao, đặc biệt các bệnh nhân có biến chứng thần kinh

Tránh một số yếu tố làm dễ cho sự hình thành ổ loét: mang giày dép quá chật, đi chân đất, hút thuốc lá.

QUAN SÁT

Da

Màu sắc, độ dày da, khô, các vết rạn nứt

Tình trạng mồ hôi

Nhiễm khuẩn: kiểm tra giữa các ngón phát hiện nấm

Các vết loét

Sẹo, chai xơ, xuất huyết bên trong

Cơ xương

Dị dạng, ngón chân vuốt, khớp Charcot

Teo cơ ( co rút khớp gian đốt bàn chân )

THĂM KHÁM THẦN KINH

10-g monofilament + 1 trong số:

Rung với tần số 128-Hz

Cảm giác châm kim

Phản xạ gân gót

VPT

THĂM DÒ MẠCH MÁU

Mạch mu chân, chày sau

Chỉ số ABI

thăm khám lâm sàng

Dị dạng ngón chân vuốt

Bàn chân Charcot

Độ 1 Độ 2

Điều trị

Cắt lọc tại chỗChăm sóc vết loét

Giảm áp lực tại ổ loét

Cắt lọc

Chăm sóc ổ loét

Sau cắt lọc, ổ loét cần được giữ sạch sẽ, giữ khô vết loét nhưng cần độ ẩm tối thiểu.

Băng ổ loét tùy thuộc vào đặc điểm mỗi ổ loét, dịch tiết, khô, mô hoại tử.

Theo dõi kích thước ổ loét mỗi lần thăm khám. Bề mặt của một ổ loét được chăm sóc tốt có thể giảm kích thước khoảng 1%/ ngày.

Ổ loét không tiến triển cần tầm soát nhiễm trùng mô mềm, viêm xương, thuyên tắc mạch…

Giảm áp lực tại ổ loét

Độ 3thuyên tắc mạchTổn thương xương

thuyên tắc mạchCơ năng: đau chi, đi khập khiểng.Thực thể: giảm, không bắt được

mạch, da lạnh, da xanh, đỏ.Cận lâm sàng: đánh giá chỉ số ABI,

siêu âm doppler mạch máu

Vết loét sâu thấu xương, kích thước > 2x2 cm, VS tăng cao, thăm dò dễ dàng bằng đầu dò thép vô trùng.

CLS: XQ, MRI, Sinh thiết xương.

viêm tủy xương

Điều trịCắt lọc tại chỗChăm sóc ổ loétGiảm áp lực ổ loétKiểm soát nhiễm khuẩnNếu có kèm biến chứng thuyên

tắc mạch, viêm xương cần điều trị đặc hiệu.

Độ 4, 5

Kiểm soát nhiễm khuẩn

Chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng: sưng , nóng, đỏ , đau. Vết loét nung mủ. Triệu chứng hệ thống: sốt, lạnh run, hạ huyết áp, nhịp tim nhanh. Hoại tử: bóng khí dưới da, sinh hơi, màu sắc da thay đổi.

Cấy mủ ổ loét sau khi cắt lọc và trước khi sử dụng kháng sinh. Sử dụng thìa nạo cho kết quả chính xác hơn phương pháp dùng tăm bông.

Thường gặp nhất là cầu khuẩn gram (+), trực khuẩn gram (-), vi khuẩn kỵ khí.

Mức độ nặng Lâm sàng

không NK Vết thương không tụ mủ, không biểu hiện viêm

Nhẹ Có ≥ 2 biểu hiện viêm, viêm mô dưới da ≤2 cm quanh ổ loét, được giới hạn bởi da và tổ chức dưới da; không có biểu hiện toàn thân

Vừa Nhiễm khuẩn không biểu hiện toàn thân kèm theo ≥1 các đặc điểm sau: viêm mô dưới da >2 cm, viêm hạch bạch huyết vùng dưới da,ổ abces sâu, hoại tử, ảnh hưởng gân, cơ, khớp, xương

Nặng Nhiễm khuẩn trên bệnh nhân có biểu hiện toàn thân, rối loạn chuyển hóa (sốt, lạnh run, nhịp nhanh, hạ huyết áp, nôn mửa, bạch cầu tăng, nhiễm toan,tăng G máu nặng, tăng ure máu).

Regimens with activity against streptococci and MRSAClindamycin*LinezolidPenicillinPLUSTrimethoprim-sulfamethoxazole or doxycyclineRegimens with activity against streptococci, MRSA, aerobic gram negative bacilli and anaerobesTrimethoprim-sulfamethoxazolePLUSAmoxicillin-clavulanateClindamycinPLUSCiprofloxacin or levofloxacin or moxifloxacinAntibiotic dosing  Clindamycin 300 to 450 mg every 6 to 8 hoursLinezolid 600 mg every 12 hoursPenicillin 500 mg every 6 hoursTrimethoprim-sulfamethoxazole 2 double strength tablets every 12

hoursDoxycycline 100 mg orally every 12 hoursAmoxicillin-clavulanate 875/125 mg every 12 hoursCiprofloxacin 750 mg every 12 hoursLevofloxacin 750 mg every 24 hoursMoxifloxacin 400 mg every 24 hours