Challange of hyponatremia

Horacio J. Adrogué, Nicolaos E. Madias

Journal of American Society ofNephrology- Vol 23 - 2012

Cristiano Rocha, Fernando Sá, Rodrigo Slaibi

Agosto2012

Introdução

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• A hiponatremia hipotônica se mantem um desafio para os clínicos;•As manifestações clínicas variam, mesmo em níveis semelhantes de sódio sérico;•Alguns pacientes necessitam de manejo ativo e outros se recuperam espontaneamente;•A mesma medida terapeutica pode ou não causar mielinólise

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Introdução

• Mesmo com os avanços, continuamos com resultados subótimos com efeitos adversos da própria hiponatremia e sua correção;

•Abordagem com 2 frentes:•Avaliação diagnóstica para identificar a patogênese e supostas causas; as especificidades do caso e riscos clínicos;•Um plano de manejo guiado pelos achados diagnósticos, com projeções quantitativas da fluidoterapia e monitorização

Avaliação diagnóstica

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•A concentração do sódio sérico é dada por Na+K/Água corporal total;

•Hiponatremia hipotônica: excesso de água em relação ao Na, normalmente causada por retenção renal de água livre;

•Euvolêmica: SIAD, endocrinopatias;

•Hipovolêmica: perda renal ou extrarenal de fluidos; retenção de agua -> Hiponatremia;

•Hipervolêmica: desordens edematosas

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• A anamnese deve trazer pistas das condições predisponentes, como:•Doenças crônicas;•Administração de fluidos, eletrólitos e suas perdas;•Ingestão de proteína;•Mudanças de peso;•Drogas (p. ex.: Tiazídicos, Recaptadores seletivos da Serotonina);•Diagnóstico prévio de hiponatremia.

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• Exame físico:•Status do volume extracelular (edema);•Sinais característicos das condições predisponentes.

•Exames complementares:•Eletrólitos;•BUN (Uréia/BUN = 6/2,8);•Creatinina, Ac Úrico;•Osmolaridade urinária e sérica;•Cortisol, função tireoidiana;•Imagem (TC ou RNM de crânio)

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• Relação sódio urinário/ sódio sérico;•Aproximadamente 1 – a perda urinária não afeta o sódio sérico;•> 1 – A urina contribui na diminuição do sódio sérico;•< 0,5 – A urina contribui para a elevação do sódio sérico.

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Avaliação diagnóstica – Estabelecendo os riscos

• O nível de Na se correlaciona com o risco clínico, sendo <120mEq/L hiponatremia grave;•As manifestações dependem da gravidade e tempo de instalação;

•Aguda: Inchaço cerebral e HIC.

•Manifestações neurológicas: convulsões, coma, herniação de tronco cerebral, parada respiratória -> dano cerebral permanente, óbito.

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• A progressão pode ser rápida e repentina;•Característicamente observada na hiponatremia euvolêmica:•Polidipsia psicogênica;•Pos-operatório;•Patologia intra-craniana;•Exercício extenuante;•Administração recente de Tiazídicos;•Indução do delivramento com Ocitocina;•Uso de ecstasy.

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• Mulheres jovens e crianças são mais propensas ao dano cerebral;

•Edema pulmonar não cardiogênico:•Hipoxemia -> piora do edema cerebral

•Processos adaptativos normalizam parcialmente o volume cerebral em horas, completando a normalização em 2 dias•Hiponatremia crônica: Oligosintomática:•Deficits cognitivos, alterações de marcha, propensão a quedas e fraturas;•Quando extrema (<110): confusão, delirium, raramente convulsões.

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• A grande maioria é crônica (>48h de duração);

•A duração normalmente é desconhecida;

•Hiponatremia de curta duração já mostra adaptações cerebrais;

•Uma diminuição aguda do sódio normalmente se sobrepõe a hiponatremia crônica;

•Se não é possível definir o tempo da hiponatremia com confiança, é melhor supor que o acometimento é crônico.

Princípios terapêuticos

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• Hiponatremia altamente sintomática, associada com doença neurológica ou neurocirúrgica representam emergências médicas.

•Intervenção imediata com:•Anticonvulsivantes;•IOT, O2, suporte ventilatório;•Correção do sódio sérico em 4-6mEq/L em 4-6h•Infusão de NaCl a 3%•Furosemida 20mg reduz a expansão volêmica

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Princípios terapêuticos

• Além da infusão contínua de NaCl a 3%, pode m ser feitos:•Bolus de 100ml da solução e até mais 2 bolus com intervalo de 10 min, dependendo das manifestações clínicas. (Não usar de maneira indiscriminada)

•Vaptanos não devem ser prescritos nesta situação.

•De modo geral, a correção não deve ultrapassar 6-8mEq/L a cada 24h•Este limite garante um manejo efetivo, mantendo uma margem de segurança contra mielinólise.

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Princípios terapêuticos – Vigilância para prevenção da Desmielinização Osmótica

• Normalmente acomete a Ponte (Mielinólise pontina), mas frequentemente se estende a outras estruturas (Mielinólise extra-pontina);

•Manifestações clínicas (1-7 dias após correção excessiva):•Hiperreflexia;•Paralisia pseudobulbar;•Tetraparesia;•Parkisonismo;•Síndrome Locked-in (do encarceramento);•Morte.

•As lesões só aparecem em exame de imagem 2 ou mais semanas após a manifestação neurológica.

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Princípios terapêuticos – Vigilância para prevenção da Desmielinização Osmótica

• Aumentam o risco de Mielinólise:•Hiponatremia crônica <110•Alcoolismo;•Insuficiência hepática;•Transplante ortotópico de fígado;•Depleção de K;•Desnutrição.

•Na presença destas condições corrigir o sódio no limite mínimo: 6mEq/L em 24h

•Solução hipertônica + desmopressina – estratégia controversa.

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Princípios terapêuticos – Visão Geral

• A restrição hídrica (< 800 ml/d) deve ser prescrita para todos pacientes (exceto hipovolêmicos).

• Na hiponatremia normo/hipervolêmica, deve-se adicionar diurético de alça (furosemida).

• A restrição líquida pode ser amenizada com o uso dos vaptanos: - Conivaptan: Indicado em pcts com ICC. - Tolvaptan: Iniciar com o pcte internado no hospital, em hiponatremia leve à moderada (risco de SDO).

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• No SIAD o tratemento convencional (restrição hídrica + dieta hiperssódica + furosemida) tem limitado sucesso.• A ureia tem sido usada como uma alternativa efetiva.

•Hiponatremia hipervolêmica: Tratar doença base + restrição hidroeletrolítica + furosemida.

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•Hipocalemia: Desafio para o manejo da hiponatremia. - Atentar na reposição potássica - Uma reposição parcial da hipocalemia pode aumentar excessivamente o Na+, mesmo sem à administração do mesmo. - A retenção de 3 mEq/Kg de K+ é suficiente para aumentar o Na+ sérico em 6 mEq/L. - Lembrar que a hipocalemia predispõe à SDO - Adm. VO e/ou IV

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Princípios terapêuticos – “Overcorrection”

Na ocorrência de hipercorreção, ou seja, se houver um aumento indevido do sódio maior do que o esperado, pode-se infundir:

-Sol. Dextrose à 5%

-Desmopressina (1-5 mg de 6/6 ou 8/8 hrs)

Essas medidas devem ser aplicadas imediatamente p/ reduzir o sódio à sua taxa adequada.

OBS: Se houver sinais SDO, acrescenta-se corticoides (baseado em estudos experimentais)

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Princípios terapêuticos – Monitorização

O tratamento bem sucedido requer atenta observação, principalmente nas primeiras 48 horas.

Monitorizar inclui: - Sinais vitais - Vigilância neurológica - Eletrólitos sérico/urina - Balanço hídrico

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Princípios terapêuticos – “Meeting The Challenge”

•Discussão:

•Às vezes a condição causal pode ser removida (retirar uma droga) ou controlada ( controle hemodinâmico)

•Em outros casos, não é possivel: SIAD sec. à neoplasia, necessitando outras medidas.

•Restrições severas na ingesta de solutos predispõe à hiponatremia.

•Controlando tais restrições, pode levar a correção da hipnatremia.

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•Discussão:

• O quanto urgente é a intervenção?

- A maioria das hiponatremias não necessitam urgência no tratamento.

- Entretanto pctes com sintomas severos (condições neurológicas) representam emergências. - “Overcorrection” deve ser tratado como emergência médica.

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•Discussão:

• Que tratamento indicar? - Implementação de medidas terapêuticas específicas devem focar os possíveis risco e benefícios:

- Prescrever uma restrição severa de Na+ em pcts cirróticos ou com ICC ajuda a controlar sobrecarga de volume, mas pode agravar hiponatremia.

- Sol. Salina hipertônica é indicada para pcte com hiponatremia severa com encefalopatia e urina concentrada. Acrescentar furosemida pode potencializar à correção da hiponatremia.

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•Discussão:

- Sol. Isotônica: corrige a hiponatremia com depleção de volume associada. Entretanto necessita de vigilância severa para prevenir “overcorrection”.

- Hipocalemia: Exige imediata correção. Pórem repor potássio sem monitorizar o Na+ leva à hipernatremia e consequente SDO.

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