Cévní onemocnění ledvin - FNOLpublic.fnol.cz/www/3ik/data/soubory_cz/zadrazil_cevni_onemocneni... · CÉVNÍ ONEMOCNĚNÍ LEDVIN Prof. MUDr. Josef Zadražil, CSc. III. Interní

CÉVNÍ ONEMOCNĚNÍ LEDVIN

Prof. MUDr. Josef Zadražil, CSc.

III. Interní klinika – NRE, FN a LF UP Olomouc

Trombóza

Fibromuskulární

dysplazie

Ateroskleróza

Arteriální

hypertenzeTrombotická

mikroangiopatie

Renovaskulární

choroba

Ateroembolická

choroba

Hypertenzní

nefropatie

„Maligní“hypertenze

Renální véna

Renální arterie

HUS/TTP, HIV, sklerodermie,

antifosfolipidový sy,

radiační nefropatie

Cévní onemocnění ledvin

Příčiny stenóz renálních tepen

Intraluminální léze: ateroskleróza,

fibromuskulární dysplazie, aneurysma, arteritis,

a-v malformace, aortální disekce, embolie,

trombóza, kongenitální hypoplazie ledviny,

poranění

Extraluminální léze: tumory, subkapsulární

nebo perirenální hematom, retroperitoneální

fibróza, ptóza ledviny, obstrukce ureteru

Klinické projevy renovaskulárníhoonemocnění (RVO)

Asymptomatické (incidentální stenóza renální tepny)

Renovaskulární hypertenze

Ischemická nefropatie

Akcelerace kardiovaskulárních onemocnění (městnavé srdeční selhání, prchavé plicní edém, cévní mozková příhoda)

Příčina: Hemodynamicky významná stenóza

ledvinné tepny (>70 % redukce průsvitu tepny,

tlakový gradient >15-20 mmHg)

Prevalence: Narůstající v důsledku stárnutí populace,1

až 2 % všech hypertoniků

Závažnost hypertenze: Závažná nebo středně

závažná, někdy rezistentní na léčbu

Renovaskulární hypertenze (RVH)

Podezření na renovaskulární hypertenzi

Akutní vzestup sérové koncentrace kreatininu o > 30% po

podávání ACE inhibitoru nebo blokátoru receptoru pro

angiotensin II (ARB)

Středně těžká nebo těžká hypertenze u pacientů

s difuzní aterosklerózou, unilaterální malou ledvinou nebo

asymetrií ve velikosti ledvin > 1.5 cm, která není

vysvětlitelná jinou příčinou

Středně těžká nebo těžká hypertenze u pacientů

s recidivujícím edémem plic

Manifestace hypertenze II st. u pacientů starších 55 let

Přítomnost systolického nebo diastolického šelestu v

epigastriu

Krevní Funkce

tlak ledvin

─ ─ Renovaskulární onemocnění

↑ ─ Renovaskulární hypertenze

─ ↓ Ischemická nefropatie

↑ ↓ RVH + ischemická nefropatie

Stenóza renální tepny4 klinické situace

Patofyziologie RVO

Patogeneze RHV

3 stadia hypertenze :

1) Renin-dependentní

2) Volum-dependentní

3) Volum-dependentní

+ hypertenzní poškození

arteriol kontralaterální ledviny

(irreversibilní stadium)

Ischemické nefropatie

Etiopatogeneza

Pokles perfuzního tlaku při zúžení lumen tepny >70%

Aktivace systému renin-angiotenzin-aldosteron

Endoteliální dysfunkce, snížená dostupnost NO

Přítomnost obecně známých rizikových faktorů aterosklerózy

Uvolnění cytokinů, chemokinů a růstových faktorů z infiltrujících monocytů/makrofágů

AbstractOptimal management of patients with renal artery stenosis (RAS) is a subject ofconsiderable controversy. There is incontrovertible evidence that renal artery stenosishas profound effects on the heart and cardiovascular systém in addition to the kidney.Recent evidence indicates that restoration of blood flow alone does not improve renalor cardiovascular outcomes in patients with renal artery stenosis. A number of humanand experimental studies have documented the clinical, hemodynamic, andhistopathologic features in renal artery stenosis. New approaches to the treatment ofrenovascular hypertension due to RAS depend on better understanding of basicmechanisms underlying the development of chronic renal disease in these patients.Several groups have employed the two kidney one clip model of renovascularhypertension to define basic signaling mechanisms responsible for the development ofchronic renal disease. Recent studies have underscored the importance of inflammationin the development and progression of renal damage in renal artery stenosis. Inparticular, interactions between the renin-angiotensin system, oxidative stress, andinflammation appear to play a critical role in this process. In this overview, results ofrecent studies to define basic pathways responsible for renal disease progression willbe highlighted. These studies may provide the rationale for novel therapeuticapproaches to treat patients with renovascular hypertension.

Faktory rozvoje poškození ledvin

u stenózy renální tepny

Al-Suraih M: World Journal of Cardiology 2014; 6: 855-58

Ischemická nefropatie

Klinický obraz

Věk > 60 let

Přítomnost arteriální hypertenze

Kouření

Projevy aterosklerózy v jiných lokalizacích:

□ AS koronárních tepen: 22 - 89%

□ AS periferních tepen: 25 - 73%

□ AS karotid: 28 - 67%

Ischemická nefropatie

Laboratorní nálezy

Hyperlipidémie

Snížená funkce ledvin

Proteinurie 1-3 g/24 hod.

Malá erytrocyturie

Uzávěr renální arterie

Vpravo je patrna kompletní ischemická nekróza tkáně, vlevo část zachovalé ledvinné kůry s tubulární atrofii a ischemizovanýmiglomeruly (hvězdička). Barveni HE, zvětšení 20×

Větev renální arterie s pokročilou aterosklerózou a stenózou lumen. V lumen artérie fibrinový trombus.Barveni HE, zvětšení 20×

Na snímku vlevo je část muskulární arterie bez známek zánětu, vpravo žíla kompletně uzavřena rekanalizovaným trombem (šipka). Barveni HE, zvětšení 20×

Dvě muskulární arterie se staršími rekanalizovanými tromby (šipky) a žíla s čerstvou trombózou (v dolní třetině snímku). Barveni HE, zvětšeni 40×

Neinvazivní (funkční důsledky stenózy)

- dynamická scintigrafie ledvin

- duplexní sonografie ledvin

Invazivní (morfologický podklad obstrukce)

- magnetická rezonanční angiografie

- spirální CT angiografie

- konvenční angiografie

DIAGNOSTIKA RVH

Dynamická scintigrafie ledvin s

99mTc-DTPA

Bez captoprilu

Po aplikaci captoprilu

Stranový rozdíl funkce aprodloužení vrchol.času detekce radionuklidu

Zvýraznění rozdílu v perfuzi mezi oběma ledvinami

Omezení - postižení obou tepen,

stenóza tepny solitární ledviny,

renální insuficience, dehydratace

MRI angiografie Spirální CT angiografie

Duplexní sonografieScintigrafie s ACEi

Diagnostické možnosti u renovaskulární stenózy

Renální angiografie

• Poslední vyšetřovací

metoda u podezření

• Metoda 1.volby u již

prodělané intervence

na renálních tepnách a

u podezření z restenózy

Výhoda - možnost současné intervence (PTRA s implantací stentu) během jednoho vyšetření

Cardiovasc Diagn Ther 2014;4:36-43

BACKGROUNDPercutaneous revascularization of the renal arteries improves patency in atherosclerotic renovascular disease, yet evidence of a clinicalbenefit is limited.METHODSIn a randomized, unblinded trial, we assigned 806 patients with atherosclerotic renovascular disease either to undergorevascularization in addition to receiving medical therapy or to receive medical therapy alone. The primary outcome was renal function,as measured by the reciprocal of the serum creatinine level (a measure that has a linear relationship with creatinine clearance).Secondary outcomes were blood pressure, the time to renal and major cardiovascular events, and mortality. The median follow-up was34 months.RESULTSDuring a 5-year period, the rate of progression of renal impairment (as shown by the slope of the reciprocal of the serum creatininelevel) was −0.07×10−3 liters per micromole per year in the revascularization group, as compared with −0.13×10−3 liters per micromole per year in the medical-therapy group, a difference favoring revascularization of 0.06×10−3 liters per micromole per year (95% confidence interval [CI], −0.002 to 0.13; P = 0.06). Over the same time, the mean serum creatinine level was 1.6 μmol per liter (95% CI, −8.4 to 5.2 [0.02 mg per deciliter; 95% CI, −0.10 to 0.06]) lower in the revascularization group than in the medical-therapygroup. There was no significant between-group difference in systolic blood pressure; the decrease in diastolic blood pressure was smaller in the revascularization group than in the medical-therapy group. The two study groups had similar rates of renal events (hazard ratio in the revascularization group, 0.97; 95% CI, 0.67 to 1.40; P = 0.88), major cardiovascular events (hazard ratio, 0.94; 95% CI, 0.75 to 1.19; P = 0.61), and death (hazard ratio, 0.90; 95% CI, 0.69 to 1.18; P = 0.46). Serious complications associated with revascularization occurred in 23 patients, including 2 deaths and 3 amputations of toes or limbs.CONCLUSIONSWe found substantial risks but no evidence of a worthwhile clinical benefit from revascularization in patients with atherosclerotic renovascular disease. (Current Controlled Trials number, ISRCTN59586944.) N Engl J Med 2009;361:1953-62

The ASTRAL Investigators

Wheatley K et al. N Engl J Med 2009;361:1953-62

Wheatley K et al. N Engl J Med 2009;361:1953-62

Wheatley K et al. N Engl J Med 2009;361:1953-62

p = 0.88

p = 0.61

p = 0.46

BACKGROUNDAtherosclerotic renal-artery stenosis is a common problem in the elderly. Despite two randomized trials that did not show a benefit of renal-arterystenting with respect to kidney function, the usefulness of stenting for the prevention of major adverse renal and cardiovascular events isuncertain.METHODSWe randomly assigned 947 participants who had atherosclerotic renal-artery stenosis and either systolic hypertension while taking two or moreantihypertensive drugs or chronic kidney disease to medical therapy plus renal-artery stenting or medical therapy alone. Participants were followed forthe occurrence of adverse cardiovascular and renal events (a composite end point of death from cardiovascular or renal causes, myocardial infarction,stroke, hospitalization for congestive heart failure, progressive renal insufficiency, or the need for renal-replacement therapy).RESULTSOver a median follow-up period of 43 months (interquartile range, 31 to 55), the rate of the primary composite end point did not differsignificantly between participants who underwent stenting in addition to receiving medical therapy and those who received medicaltherapy alone (35.1% and 35.8%, respectively; hazard ratio with stenting, 0.94; 95% confidence interval [CI], 0.76 to 1.17; P = 0.58). There werealso no significant differences between the treatment groups in the rates of the individual components of the primary end point or in all-causemortality. During follow-up, there was a consistent modest difference in systolic blood pressure favoring the stent group (−2.3 mm Hg; 95% CI, −4.4to −0.2; P = 0.03).CONCLUSIONSRenal-artery stenting did not confer a significant benefit with respect to the prevention of clinical events when added tocomprehensive, multifactorial medical therapy in people with atherosclerotic renal-artery stenosis and hypertension or chronic kidneydisease. (Funded by the National Heart, Lung and Blood Institute and others; ClinicalTrials.gov number, NCT00081731.)

N Engl J Med 2014;370:13-22.

CORAL Investigators

Cooper Ch. J. et al. N Engl J Med 2014;370:13-22

Cooper Ch. J. et al. N Engl J Med 2014;370:13-22

Cooper Ch. J. et al. N Engl J Med 2014;370:13-22

Cooper Ch. J. et al. N Engl J Med 2014;370:13-22

Curr Opin Nephrol Hypertens 2014, 23:525–532

Ritchie J et al.: Curr Opin Nephrol Hypertens 2014, 23:525–532

Prevalence of high-risk presentations of

atherosclerotic renovascular disease

Ritchie J et al.: Curr Opin Nephrol Hypertens 2014, 23:525–532

Survival in patients with atherosclerotic renovascular disease

presentingwith flash pulmonary edema

RVO - současné indikace pro

endovaskulární revaskularizaci

Současné indikace endovaskulární revaskularizace jsou omezené. Těžiště léčby je ve farmakoterapii

Indikace pro revaskularizaci: Významná stenóza renální tepny anatomicky nebo funkčně

solitární ledviny (>70%) Významná stenóza jedné nebo obou renálních tepen (>70%)

s obtížně korigovatelnou hypertenzí (3 a více antihypertenziv) a současným výskytem:- progresivní zhoršování renální funkce

(sérový kreatinin > 150 μmol/l)

- recidivující plicní edémy

- chronické srdečního selhávání s opakovanými dekompenzacemi

Kombinační antihypertenzivní léčba

• Inhibitory ACE/AT1 blokátory

• Blokátory kalciových kanálů

• Diuretika

• Centrálně působící (agonisté imidaz.receptorů)

Antiagregancia

• po revaskularizační léčbě

Ostatní

• statiny, antioxidanty, kys.listová, allopurinol

Farmakologická léčba RVH

Revaskularizace

Faktory predikce úspěšnosti revaskularizace

Resisteční index (RI>0.8 je špatná prognostická známka)

Rychlost poklesu glomerulární filtrace

Velikost ledviny

Nález v biopsii

Komplikace revaskularizace

Ateroembolická choroba ledvin

Kontrastová nefropatie

BOLD MR a odhad benefitu revaskularizace

CT angiography and blood oxygenlevel-dependent (BOLD) MR: (A and C)CT angiograms depicting unilateralmoderate (A) and severe (B)atherosclerotic renal artery stenosisaffecting the left kidney in each case. Bothwere treated with antihypertensive drugtherapy including ACE/ARB inhibitionbefore evaluation. In case (A), BOLDimaging in an axial cross-sectional imageat 3 T demonstrates low levels ofdeoxyhemoglobin in the cortex (blueareas) with a normal gradient to higherlevels of deoxyhemoglobin (yellow-redzones in the medulla). In this patient,reduction in the blood flow does notproduce overt hypoxia in the kidney itself(see text.). In contrast, the individual inPanel (C) has more severe and advancedvascular occlusion to the smaller kidneyassociated with evident cortical hypoxia(green zone in the cortex) and wideningfraction of the medulla with overt hypoxia(red zone). These measurements allow theidentification of kidney tissue for whichARAS poses little risk of progressive renalinjury (A and B) when compared with akidney with advancing occlusive injury,hypoxia and ischemic nephropathy (C andD).

Herman SMS: NDT 2012; 27: 2657-63

Ateroembolická choroba ledvin

Etiopatogeneza

Embolizace cholesterolových částic o velikosti 150-250 μm do periferních větví renálního řečiště

Souvislost s diagnostickými a intervenčními výkony, méně často se rozvíjí spontánně

Starší nemocní, hypertonici a kuřáci s projevy generalizované AS, aneurysmatem břišní aorty a hypercholesterolémií

Příčina asi 10% neobjasněných renálních selhání u nemocných starších 70 let

Ateroembolická choroba ledvin

Klinický obraz

Bolesti v bederní krajině

Vzestup krevního tlaku

Oligurie

Rychle progredující renální insuficience

V důsledku mikroembolizace může dojít i k postižení dalších orgánů, zejména mozku, plic, kůže a gastrointestinálního traktu

Ateroembolická choroba ledvin

Část stěny artérie s fibroateromatózním plátem, v dolní polovině snímku vpravo je patrná neovaskularizace. Ateromové hmoty s hojnými cholesterolovými krystaly jsou odděleny od lumen tepny tenkou vazivovou čepičkou (šipka). Barvení HE, zvětšení 200×

Arterie je vyplněna nekrotickými hmotami a cholesterolovými krystaly (šipka). Barvení HE, zvětšení 100×

Ateroembolická choroba ledvin

Laboratorní nálezy

Leukocytóza, eosinofilie

Proteinurie

Erytrocyturie, leukocyturie

Snížení hladiny komplementu

Mohou být zvýšeny hodnoty amylázy, jaterních a svalových enzymů

Zvýšení plazmatické aktivity reninu

Zvýšení frakční exkrece Na

Ateroembolická choroba ledvin

Diagnostika

Pouze pomocí renální biopsie

□ Přímé známky:

Průkaz cholesterolových krystalů v lumen arteriol

polarizačním mikroskopem

□ Nepřímé známky:

Rekanalizace arteriol, proliferace endotelu,

obrovskobuněčná reakce v okolí kapilár,

tubulointersticiální fibróza s příměsí eosinofilů a

mononukleárů, nekróza tubulů

Ateroembolická choroba ledvin

Terapie

Symptomatická

□ Adekvátní hydratace

□ Úprava krevního tlaku

□ Přerušení intervenčních zákroků

□ Ukončení antikoagulační terapie

□ Při selhání ledvin dialyzační léčba

Infarkt ledviny

Infarkt ledviny

Etiologie a patogeneza

Embolizace z levé síně při fibrilaci síní Embolizace z nástěnné srdeční trombózy levé

komory v rámci infarktu myokardu Embolizace z vegetací u infekční endokarditidy Trombóza renální tepny nasedající na preexistující

aterosklerotické léze nebo na traumatické poškození intimy

Uzávěr v rámci disekujícího aneurysmatu aorty nebo renální artérie

Komplikace endovaskulárních intervenčních výkonů

V rámci antifosfolipidového syndromu

Infarkt ledviny

Klinický obraz

Náhle vzniklá nauzea, zvracení

Bolesti v lumbální krajině nebo difúzní

bolesti břicha

Teplota

Akutní zvýšení krevního tlaku

Infarkt ledviny

Laboratorní nálezy

Leukocytóza v periferní krvi

Vzestup koncentrace kreatininu (rozsáhlejší nebo bilaterální postižení)

Mikroskopická nebo makroskopická hematurie (30-50% postižených)

Nápadná je výrazná elevace aktivity LDH (často více než čtyřnásobek normy), aktivita aminotransferáz zvýšena nebývá

EKG vyšetření (fibrilace síní)

Zobrazovací metody (barevná dopplerovská ultrasonografie, MR-angiografie nebo CT-angiografie)

Infarkt ledviny

Diferenciální diagnostika

Urolithiasa

(bolest v bederní krajině a hematurie)

Akutní pyelonefritida

(bolest bederní krajině a teploty)

Akutní uzávěr mezenterických cév

s infarzací tenkého střeva

Akutní cholecystitida

Akutní pankreatitida

Infarkt ledviny

Terapie

Antikoagulační terapie, tj. heparinizace s převodem na Warfarin (cílový INR 2-3; u nemocných s fibrilací síní 2.5-3.5)

Intraarteriální trombolýza

Angioplastika (hlavní faktorem úspěšnosti endovaskulární léčby je včasné provedení zákroku)

Chirurgická léčba je dnes rezervována jen pro případy, kdy jde o potraumatickou okluzi renální tepny a operace je indikována i pro řešení dalších následků úrazu

Akutní trombóza renální žíly

Nefrotický syndrom

Trauma

Komplikace intervenčních výkonů na renální

žíle (flebografie, chirurgické výkony)

Hyperkoagulační (trombofilní) stavy

Spontánní

Chronická trombóza renální žíly

Nefrotický syndrom

Nádorová onemocnění

Retroperitoneální fibróza

Veno-okluzivní choroba

Trombóza renální žíly

Klinický obraz

Akutní trombóza

□ Bolesti v bederní krajině

□ Zvýšená teplota

□ Pokles glomerulární filtrace

□ Hematurie

□ Nefrotická proteinurie

Chronická trombóza

□ Rozvoj těžkého nefrotického syndromu

Hypertenzní nefrosklerózaPatologicko-anatomický korelát

Hypertrofie lamina media renálních arteriol

v důsledku zmnožení kolagenu

Arteriolární lumen se zužuje, periferní cévní

rezistence se zvyšuje

U části nemocných dochází k rozvoji

sekundární FSGS

Patogeneze hypertenzní nefropatie

Arteriální hypertenze

Porucha autoregulace

Trombofilní stavy

Snížené množství nefronů

Genetické polymorfismy

Vlivy prostředí

Hypertenzní nefrosklerózaDiagnostika

Dlouhotrvající art. hypertenze

Snížená glomerulární filtrace

Proteinurie < 1 g/24 hod. (s vyjímkou nemocných s FSGS)

Močový sediment bývá v normě

Při UZ vyš. mohou být ledviny mírně zmenšeny (< 10 cm), s nerovnou konturou a redukcí korové vrstvy (< 10 mm)

Hypertenzní nefrosklerózaLéčebná opatření

Zvýšení pohybové aktivity

Restrikce bílkovin na 0,8 g/kg

Omezení spotřeby NaCl na 5-6 g/den

Korekce art. hypertenze (ACEi)

Hypolipidemika (statiny)

Léčba hyperurikémie (inhibitory xantinoxidázy)

Ovlivnění hyperhomocysteinémie (kys. listová)

Léčba nefrotické proteinurie (ACEi + sartany)