Cesar rodriguez

El Papel del Oncólogo

Puntos críticos en los procesos de prescripción y seguimiento de medicamentos oncológicos. Medidas

específicas de mejora

César A. Rodríguez SánchezServicio de Oncología Médica

Hospital Universitario de Salamanca

SERVICIO DE ONCOLOGÍA

MÉDICA

• En España, se diagnostican ≈ 160.000 de Cancer / Año

• El Cáncer es el responsable de > 95.000 muertes / Año

1ª causa de muerte en hombres y 2ª causa de muerte en mujeres:

• 30% de las defunciones en hombres

• 20% de las defunciones en mujeres

El Cáncer en España. Magnitud del Problema


HOMBRESHOMBRES MUJERESMUJERES

–1975 –1980 –1985 –1990 –1995 –2000 –2005 –2010

– 0– 2

0– 4

0– 6

0– 8

0

–Año de defunción

– Tas

as a

just

adas

x 1

00,0

00

–C B y faringe–Esófago

–Estómago

–Colorrectal

–Hígado–Páncreas

–Laringe

–Pulmón

–Próstata

–Vejiga

–Riñón–Leucemias

–1975 –1980 –1985 –1990 –1995 –2000 –2005 –2010

– 0– 2

0– 4

0– 6

0– 8

0

–Año de defunción

– Tas

as a

just

adas

x 1

00,0

00

–Mama

–Estómago

–Colorrectal

–Hígado–Páncreas –Pulmón

–Vejiga–Riñón

–Ovario–SNC

–Mieloma–LNH–Leucemias


CICLOFOSFAMIDAMETOTREXATE

5-FLUOROURACILOVINCRISTINA

TAMOXIFENO

DOXORRUBICINA

INH. AROMATASA IEPIRRUBICINAMITOXANTRONE

TAXANOSVINORELBINA

INH. AROMATASA IITRASTUZUMAB

CAPECITABINAGEMCITABINADOXORRUB. LIPOSOM. FULVESTRANTEPOTILONAS

BEVACIZUMABPEMETREXED LAPATINIB

’50

’60

’70

’80

’90

‘00

Tratamiento Sistémico del Cáncer. (Ej.: Ca. Mama)

QUIMIOTERAPIA HORMONOTERAPIA AG. BIOLÓGICOS

CICLOFOSFAMIDAMETOTREXATE

5-FLUOROURACILOVINCRISTINA

TAMOXIFENO

DOXORRUBICINA

INH. AROMATASA IEPIRRUBICINAMITOXANTRONE

TAXANOSVINORELBINA

INH. AROMATASA IITRASTUZUMAB

CAPECITABINAGEMCITABINADOXORRUB. LIPOSOM. FULVESTRANTEPOTILONAS

BEVACIZUMABPEMETREXED LAPATINIB

’50

’60

’70

’80

’90

‘00

Tratamiento Sistémico del Cáncer. (Ej.: Ca. Mama)

QUIMIOTERAPIA HORMONOTERAPIA AG. BIOLÓGICOS

NUEVAS

COMBINACIONES

NUEVOS

FÁRMACOS

NUEVAS

TOXICIDADES

MAYOR COMPLEJIDAD

H.U.S. Tratamientos QT 2005.

10.356

ADMINISTRACIONES DE QUIMIOTERAPIA IV EN

HOSPITAL DE DIA


10.356


HOSPITAL DE DIA

+

TRATAMIENTOS V.ORAL


10.356


HOSPITAL DE DIA

+

TRATAMIENTOS V.ORAL

+

QT HOSPITALIZACIÓN

DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN CLÍNICA DEL

PACIENTE

PLAN TERAPÉUTICO

CÁLCULO DE DOSIS

PRESCRIPCIÓN Y SOLICITUD

PREPARACIÓN Y DISPENSACIÓN

ADMINISTRACIÓN DEL TRATAMIENTO

REEVALUACIÓN

EFICACIA Y TOXICIDAD

El Oncólogo. Puntos Clave

QT


PACIENTE

PLAN TERAPÉUTICO

CÁLCULO DE DOSIS




REEVALUACIÓN



QT


PACIENTE

PLAN TERAPÉUTICO

CÁLCULO DE DOSIS




REEVALUACIÓN



QT

RIESGO DE ERRORES DE MEDICACIÓN

Errores de Medicación. Repercusión.

• Problema GraveProblema Grave. Interés creciente de la admon. sanitaria.

• Elevado costecoste asistencial, económico y personal.

• IncidenciaIncidencia CrecienteCreciente

• Aumento de la complejidad de los tratamientos

• Escasa inversión en tecnologías

• Ausencia de cultura sanitaria en EMAusencia de cultura sanitaria en EM

• Tendencia a ocultar

• Ausencia de protocolos de actuación definidos

• En EspañaEn España:

• Impacto comparable a paises de nuestro entorno y USA

• Motiva ≈ 5% de los ingresos hospitalarios

Otero MJ. Rev Esp Salud Pública 2003; vol 77


Otero MJ. Farmacia Hospitalaria 2003; 27: 137-149


Otero MJ. Farmacia Hospitalaria 2003; 27: 137-149

Errores de Medicación en OncologíaOncología. Clasificación.

Cajaraville G, Tamés MJ, Liceaga G.

• Dosis por ExcesoDosis por Exceso.

• Dosis por DefectoDosis por Defecto..

• Uso InadecuadoUso Inadecuado..

Errores de Medicación en Oncología. Clasificación.



• Sustitución de un Citostático por Otro (denominaciones imprecisas, nombres similares, etc...)

• Inadecuada interpretación de la dosis (ej. decimales)

• Inadecuada interpretación de un esquema (dosis total vs diária, nº de días de tto)

• Vía incorrecta para la dosis prescrita

• Autoadministración incorrecta


• Menor relevancia en términos de toxicidad

• Gran impacto en términos de eficacia

• Cambios innecesarios de tratamiento

• Omisión involuntaria de dosis (esquemas complejos)

• Mal UsoMal Uso

• Inadecuada medicación concomitante (fluidoterapia, hidratación, antieméticos, factores de crecimiento, corticoides...)., Interacciones.



NavNavelbine® Vinorelbina 25 mg/m2

NavNavoban® Tropisetron 5 mg


•Inadecuada interpretación de un esquema (dosis total vs diária, nº de días de tto)

CarboplatinoCarboplatino 500 mg iv

+

EtopósidoEtopósido 190 mg iv

x 5 días




+


x 5 días




+


x 5 días




+


x 5 días

Ingreso HospitalarioIngreso Hospitalario

Neutropenia Febril GIVNeutropenia Febril GIV

Trompopenia GIVTrompopenia GIV

Anemia GIVAnemia GIV














• Mal UsoMal Uso


Delivery of Planned Dose Improves Outcomesin Adjuvant Breast Cancer Chemotherapy

The Milan Study: relapse-free and overall survivalwith CMF: 20-year follow-up (n = 386)

Bonadonna G, et al. Bonadonna G, et al. N Engl J MedN Engl J Med. 1995;332:901. 1995;332:901––906906..

Pro

bab

ilit

y of

rel

apse

Pro

bab

ilit

y of

rel

apse

--fr

ee s

urv

ival

free

su

rviv

al

55 1010 1515 202000

0.20.2

0.40.4

0.60.6

0.80.8

1.01.0

Years after mastectomyYears after mastectomy

0055 1010 1515 202000

0.20.2

0.40.4

0.60.6

0.80.8

1.01.0

00

≥ ≥ 85 (n = 42) 85 (n = 42) 6565--84 (n = 94) 84 (n = 94)

<< 65 (n = 71)65 (n = 71)Control (n = 179)Control (n = 179)

% of planned dose

Pro

babi

lity

of

over

all

surv

ival

Standard vs Lower Dose Intensity in Adjuvant Breast Cancer Chemotherapy: CALGB 8541

Treatment arm CAF* (mg/m2) Cycles DI†

Standard (“high”) dose 600/60/600 4 1.00

Moderate dose 400/40/400 6 0.67

Low dose 300/30/300 4 0.50

CALGB 8541: disease-free and overall survivalwith CAF, 9-year follow-up (n = 1,550)

*Standard/moderate vs low.*Standard/moderate vs low.

Budman DR, et al. Budman DR, et al. J Natl Cancer InstJ Natl Cancer Inst. 1998;90:1205. 1998;90:1205––1211.1211.

00

2020

4040

6060

8080

100100

00 22 44 66 88 1010 1212

Years after study entryYears after study entry

00

2020

4040

6060

8080

00 22 44 66 88 1010 1212

100100

PP = 0.0034*= 0.0034*PP << 0.0002*0.0002*

Standard (n = 519)Standard (n = 519)Moderate (n = 513)Moderate (n = 513)Low (n = 518)Low (n = 518)

Dose intensity

OverallOverallsurvival survival

(%)(%)

DiseaseDisease--free free survival survival

(%)(%)














• Mal UsoMal Uso


06/10/2006 167

QT + HT Concomitante vs Secuencial

INTERGRUPO 0100N+ RE y/o RP+

CAF X 6

GEICAM 9401N+ Postmenop.

EC x 4

1116 pacientes

485 pacientes

06/10/2006 167

QT + HT Concomitante vs Secuencial

INTERGRUPO 0100N+ RE y/o RP+

CAF X 6

GEICAM 9401N+ Postmenop.

EC x 4

1116 pacientes

485 pacientes

06/10/2006 169

Factores que Facilitan los Errores de Medicación en Oncología


• Formación Específica del Personal SanitarioFormación Específica del Personal Sanitario

• Errores Humanos EvitablesErrores Humanos Evitables

• Complejidad del CircuitoComplejidad del Circuito

• Factores Relacionados con las Características del ttoFactores Relacionados con las Características del tto

• Escasa implantación de una cultura de control de procesosEscasa implantación de una cultura de control de procesos











• FIR

• MIR – ONCOLOGÍA MÉDICAONCOLOGÍA MÉDICA

• ENFERMERIA

Frecuentes unidades no especializadas

Frecuente falta de experiencia

Ausencia de procesos de formación reglados











• Escasez de Recursos Humanos

• Volumen de Actividad Creciente

• Creciente complejidad de los Tratamientos

• Tendencia a la Medicina Ambulatoria

• Creciente número de Tratamientos “Autoadministrados”











• Prescripción

• Validación

• Preparación Almacenamiento Dispensación

• Administración











• Margen Terapéutico Estrecho

• Aumento de la complejidad de los regímenes de quimioterapia

• Manejo de dosis altas con rescate

• Proliferación de nuevos citostáticos (profesionales menos familiarizados)

• Necesidad de Individualización de la dosis en cada paciente

• Variabilidad de la dosis de un mismo fármaco en función de la combinación, tiempo de administración, etc










• Escasez de datos en la literatura

• Ausencia de programas de detección, clasificación y prevención de EM

• Necesidad de implantación de Comisiones Hospitalarias para el Uso Seguro de Medicamentos

• Estrategias de “educación” del personal sanitario en la comunicación y prevención de errores de medicación

Errores de Medicación en Oncología





PREVENCIÓN DE ERRORES

Actuaciones


• PrescripciónPrescripción

• Validación FarmaciaValidación Farmacia

• PreparaciónPreparación

• DispensaciónDispensación

• AdministraciónAdministración


Actuaciones







Actuaciones






Peso y Talla Verificación de Materiales Confirmar con Paciente Reevaluar Periodicamente

Información Mínima de la Prescripción Identificación Paciente Peso, Talla, SC Diagnóstico Nombre Protocolo o Ensayo Nº de Ciclo Citostáticos (Genérico) Dosis - decimales

- redondeos- unidades

Dias de administración Unidades Vía de administración Duración del tto Medicación adyuvante

Prescripción Informatizada


Actuaciones







Actuaciones






Volumen y Ritmo de Trabajo Adecuados

Administración según procesos normalizados aprobados en la institución

Identificación del Paciente

Comprobación de la Medicación

Disponibilidad de Protocolos para consulta

Estímulo al paciente (participación)

Comprensión de las instrucciones (tratamientos autoadministrados)


Estrategias de Mejora



Estrategias de Mejora


CONCLUSIONES

• El Tratamiento Sistémico del Cáncer en la última década ha aumentado significativamente su Eficacia, pero también su ToxicidadToxicidad:

• Nuevos Citostáticos• Nuevas Combinaciones• Nuevas Toxicidades e Interacciónes• Terapias Biológicas

• La Mayor complejidad conlleva un mayor riesgo de ErrorError

• En el caso del Oncólogo, una adecuada Prescripción, rigurosa en los procedimientos de cálculo de las dosis; vía, orden y tiempo de administración; medicación concomitante, etc.; constituye el principal punto clave para evitar los errores.

• El desarrollo de procedimientos y herramientas que permitan Identificar, Evaluar, Analizar y Tratar los errores y riesgos; y el trabajo en comites multidisciplinarios es esencial.

• La implantación de la prescripción informatizada de citostáticos por parte de los servicios de Oncología es de utilidad.

“Es más provechoso el leer que el hablar, y en vez de escuchar hombres que hablen como libros es preferible leer libros que hablen como hombres” Miguel de Unamuno

Cesar rodriguez

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