Presentasi Kasus Seorang Laki-Laki Umur 45 Tahun dengan Tetraparesis Spastik UMN et causa Spondylosis Cervical dan Lumbal Disusun oleh: Pristiawan Navy Endraputra G99141024 Pembimbing Trilastiti W, dr., Sp.KFR.,M.Kes. Kepaniteraan Klinik Rehabilitasi Medik Fakultas Kedokteran UNS/RSUD Dr. Moewardi Surakarta 2014
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Presentasi Kasus
!!Seorang Laki-Laki Umur 45 Tahun dengan Tetraparesis Spastik UMN
et causa Spondylosis Cervical dan Lumbal
!
!Disusun oleh:
Pristiawan Navy Endraputra
G99141024
!Pembimbing
Trilastiti W, dr., Sp.KFR.,M.Kes.
!Kepaniteraan Klinik Rehabilitasi Medik
Fakultas Kedokteran UNS/RSUD Dr. Moewardi
Surakarta
2014
!!!
BAB I
Status Pasien
!I. Anamnesis
A. Identitas Pasien
Nama : Tn. N
No. Rekam Medis : 01265789
Umur : 45 tahun
Jenis Kelamin : Laki–laki
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Buruh kasar
Alamat : Plosorejo, Grobogan, Jawa Tengah
Tanggal Masuk : 13 Agustus 2014
Tanggal Periksa : 20 Agustus 2014
B. Keluhan Utama
Kelemahan anggota gerak bawah.
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang seminggu yang lalu dengan keluhan kelemahan kaki
kanan dan kiri. Pasien mengaku sebelumnya terasa lemah kaki kanan,
kemudian sehari berikutnya kaki kiri ikut lemah. Pasien hanya bisa
menggerakkan jari kaki tetapi tidak bisa menggeser kedua kakinya.
Pasien mengaku merasa tebal dari dada ke bawah. Pasien juga
mengeluhkan kesulitan buang air kecil.
Pada awalnya pasien merasakan punggungnya pegal karena capek
bekerja. Dirasakan pegal bertambah berat, pasien rawat inap di RS
setempat selama lima hari. Selama di rumah sakit pasien tidak
merasakan perbaikan. Pasien kemudian berobat ke dokter spesialis
penyakit dalam dan merasa ada perbaikan.
�2
Selang beberapa hari, pasien mengeluhkan hal serupa. Pasien
merasakan pegel-pegel di pundak dan punggung. Pasien pergi ke tukang
pijat tetapi malah terjadi kelemahan anggota gerak. Kelemahan awalnya
dimulai dari kaki kanannya. Satu hari kemudian kaki kirinya juga ikut
lemah. Saat tiba di RSDM, keempat anggota gerak pasien sulit untuk
digerakkan.
D. Riwayat Penyakit Dahulu
Trauma : Disangkal
Jantung : Disangkal
Hipertensi : Disangkal
DM : Disangkal
Alergi : Disangkal
E. Riwayat Penyakit Keluarga
Trauma : Disangkal
Jantung : Disangkal
Hipertensi : Disangkal
DM : Disangkal
Stroke : Disangkal
Alergi : Disangkal
F. Riwayat Kebiasaan
Merokok : Merokok sejak muda minimal satu bingkus tiap hari
Alkohol : Disangkal
Olah Raga : Jarang
G. Riwayat Gizi
Pasien kesehariannya makan tiga kali sehari dengan nasi, sayur,
kadang diselingi dengan daging, telur, dan ikan.
H. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah seorang laki-laki umur 45 tahun, saat ini bekerja
sebagai buruh kasar. Pasien dirawat di RSDM dengan BPJS.
�3
II. Pemeriksaan Fisik
A. Status Generalis
Keadaan umum baik, Compos Mentis E4V5M6, gizi kesan cukup.