Page 1
T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
GÖZTEPE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
KULAK BURUN BOĞAZ KLİNİĞİ
CERRAHİ MENOPOZ SONRASI NAZAL FİZYOLOJİDE
OLUŞAN DEĞİŞİKLİKLERİN ANTERİOR RİNOSKOPİ VE
ANTERİOR RİNOMANOMETRİ İLE
DEĞERLENDİRİLMESİ
TIPTA UZMANLIK TEZİ
Dr. SEDEN AKDAĞLI
İSTANBUL-2009
Page 2
T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
GÖZTEPE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
KULAK BURUN BOĞAZ KLİNİĞİ
CERRAHİ MENOPOZ SONRASI NAZAL FİZYOLOJİDE
OLUŞAN DEĞİŞİKLİKLERİN ANTERİOR RİNOSKOPİ VE
ANTERİOR RİNOMANOMETRİ İLE
DEĞERLENDİRİLMESİ
TIPTA UZMANLIK TEZİ
Dr. SEDEN AKDAĞLI
Danışman
Doç. Dr. MUHAMMET TEKİN
İSTANBUL-2009
Page 3
i
TEŞEKKÜR
Uzmanlık eğitimim süresince beni her konuda sonsuz destekleyen, mesleki
bilgi ve görgüsüyle ufkuma açan, azim ve özveriyle her şeyin üstesinden
gelinebileceğini öğreten sevgili hocam Doç. Dr. Muhammet TEKİN’e saygı ve
şükranlarımı sunarım.
Bilimsel çalışmalarımızda yardımlarını esirgemeyen ve her zaman destekçimiz
olan başhekimimiz Prof. Dr. Hamit OKUR’a teşekkür ederim.
Kulak Burun Boğaz asistanlığı boyunca klinik bilgi ve tecrübelerinden
yararlandığım Klinik Şef Yardımcımız Op.Dr. Hüseyin KARABULUT, Op.Dr. Gül
Özbilen ACAR ve Op.Dr. Osman İlkay ÖZDAMAR’a teşekkürü borç bilirim.
Yaşamımın en önemli ve heyecanlı dönemlerinden birini yaşarken bilgi,
tecrübe ve sevgileriyle bana destek olan sevgili uzmanlarım Op.Dr.Fikri Can
ARIBAL, Op.Dr.Süha ÖZBİLGEN, Op.Dr.Şefik ÇAĞLAR’a teşekkür ederim.
Kliniğimizde yıllardır birlikte çalıştığım, iyi günümde kötü günümde bana
destek olan asistan arkadaşlarım Dr.Mehmet KARATAŞ, Dr.İlteriş Çağatay RUHİ,
Dr.Galip Arda PELEN, Dr.Tayfun Anıl ERASLAN, Dr.Emre KAYTANCI,
Dr.Osman Halit ÇAM ve Dr.Adem KILIÇASLAN’a teşekkür ederim.
Asistanlığım süresince birlikte çalıştığım değerli odyometrist ve hemşire
arkadaşlarıma teşekkür ederim.
Tüm hayatım boyunca karşılıksız sevgiyle beni kuçaklayan,, iyi ki varsınız
dediğim sevgili annem, babam ve kardeşime teşekkür ederim.
Kısa zamanda tüm hayatımı kaplayan, bana her konuda sonsuz destek olan,
zorluklarıyla ve güzellikleriyle ömrümü paylaştığım sevgili eşim Umur’a çok
teşekkür ederim.
Dr. Seden AKDAĞLI
Page 4
ii
İÇİNDEKİLER
Sayfa no
TEŞEKKÜR .................................................................................................................. i
İÇİNDEKİLER ............................................................................................................ ii
KISALTMALAR ........................................................................................................ iii
TABLO LİSTESİ ........................................................................................................ iv
ŞEKİL LİSTESİ ........................................................................................................... v
ÖZET ......................................................................................................................... vii
İNGİLİZCE ÖZET (ABSTRACT) ........................................................................... viii
GİRİŞ VE AMAÇ ........................................................................................................ 1
GENEL BİLGİLER ..................................................................................................... 3
BURUN EMBRİYOLOJİSİ ............................................................................... 3
BURUN ANATOMİSİ ve İSKELETİ ............................................................... 3
BURUN HİSTOLOJİSİ ...................................................................................... 9
BURUN FİZYOLOJİSİ .................................................................................... 10
NAZAL SOLUNUM FONKSİYONLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ ..... 17
KLİMEKTERYUM ve MENOPOZ ................................................................. 30
MENOPOZDA GÖRÜLEN HORMONAL DEĞİŞİKLİKLER ...................... 31
CERRAHİ OOFEREKTOMİ SONRASI HORMONAL DEĞİŞİKLİKLER .. 33
MENOPOZDA KLİNİK BULGU ve SEMPTOMLAR .................................. 34
GEREÇ VE YÖNTEM .............................................................................................. 36
BULGULAR .............................................................................................................. 39
TARTIŞMA ............................................................................................................... 55
SONUÇ ...................................................................................................................... 60
KAYNAKLAR VE EKLER ...................................................................................... 61
TEZ ONAY SAYFASI .............................................................................................. 70
Page 5
iii
KISALTMALAR
A/a: Arteria
AnR: Anterior Rinoskopi
AR: Allerjik Rinit
ARM: Anterior Rinomanometri
BT: Bilgisayarlı Tomografi
cm: Santimetre
COCP: Combine Oral Contrasaption Pill
CPAP: Continuous Positive Airway Pressure
DSN: Deviatio Septi Nasi
E2: Östrojen
FSH: Follikül Stimülan Hormon
LH: Luteinizan Hormon
KBB: Kulak Burun Boğaz
mg: Miligram
ml: Mililitre
mm: Milimetre
MR: Manyetik Rezonans
N/n: Nervus
NOSE: Nazal Obstrüksiyon Semptom Değerlendirme Skalası
Pa: Paska
TNİD: Total Nazal İnspiratuar Direnç
V/v: Vena
Page 6
iv
TABLO LİSTESİ
Sayfa No:
Tablo 1: Steroidlerin kan düzeyleri ....................................................................... 33
Tablo 2: Semptom ve bulgular .............................................................................. 35
Tablo 3: NOSE skalası .......................................................................................... 37
Tablo 4: Ooferektomi sonrası burun tıkanıklığının dağılımı ................................. 39
Tablo 5: Anterior rinometri(total inspiratuar direnç) ölçümlerinin
değerlendirilmesi ..................................................................................... 40
Tablo 6: E2 ve FSH ölçümlerinin preoba göre postop değerlendirilmesi ............. 41
Tablo 7: Anterior rinoskopi ölçümlerinin preoba göre postop
değerlendirilmesi ..................................................................................... 43
Tablo 8: NOSE skalasına ilişkin preoba göre postop değerlendirilmesi ............... 45
Tablo 9: Toplam NOSE puanı ölçümlerinin preoba göre postop
değerlendirilmesi ..................................................................................... 48
Tablo 10: Anterior rinomanometri farkı ile diğer parametrelerin ilişkisi ................ 48
Tablo 11: Anterior rinoskopi farkları ile ilişkiler .................................................... 51
Page 7
v
ŞEKİL LİSTESİ
Sayfa No:
Şekil 1: Burun kıkırdakları........................................................................................ 4
Şekil 2: Nazal kavitenin lateral kemik duvarı ve konkaların pozisyonları ............... 6
Şekil 3: Burun mukoza ve septumun kanlanması ..................................................... 7
Şekil 4: Nazal kavite sinirleri .................................................................................... 9
Şekil 5: İnspiratuar ve Ekspiratuar hava akımı ....................................................... 12
Şekil 6: Nazal valv .................................................................................................. 13
Şekil 7: Burunun tıkalı algılanmasına neden olan faktörler .................................... 15
Şekil 8: Anterior rinomanometride basınç kanülünün yerleştirilmesi .................... 21
Şekil 9: Posterior rinomanometride basınç kanülünün yerleştirilmesi. A bölgesi
B bölgesi gibi görev yapmakta ve dil tabanının uyarılmasını
engellemektedir. Yumuşak damak (C) gevşetilmelidir. ............................ 21
Şekil 10: Postnazal (pernazal) rinomanometride basınç kanülünün
yerleştirilmesi ............................................................................................ 22
Şekil 11: Anterior maske ile rinomanometri (önden ve yandan görünüşü) .............. 23
Şekil 12: Çok tıkalı nazal havayoluna ait basınç akım eğrisi (a) basınç aksına,
az tıkalı olan nazal havayolu eğrisinden (b), daha yakındır.
(Otolaryngology Head and Neck Surgery-Cummings-3.baskı 2.cilt) ....... 25
Şekil 13: Ooferektomi sonrası burun tıkanıklığına göre dağılımı ............................ 40
Şekil 14: E2 düzeyleri dağılımı................................................................................. 41
Şekil 15: FSH düzeyleri dağılımı .............................................................................. 42
Şekil 16: Anterior rinoskopi ölçümlerinin preoba göre postop dağılımı .................. 44
Şekil 17: NOSE skalası (burunda şişlik veya dolgunluk) ölçümlerinin
preoba göre postop dağılımı ...................................................................... 46
Şekil 18: NOSE(burun tıkanıklığı) ölçümlerinin preoba göre postop dağılımı ........ 46
Şekil 19: NOSE(uyumada güçlük) ölçümlerinin preoba göre postop dağılımı ........ 47
Page 8
vi
Şekil 20: Anterior rinomanometri farkları ile anterior rinoskopi
farklarının ilişkisi ....................................................................................... 49
Şekil 21: Anterior rinomanometri farkları ile NOSE toplam ölçülerinin
farklarının ilişkisi ....................................................................................... 50
Şekil 22: Anterior rinoskopi farkları ile NOSE toplam skala puanları
farklarının ilişkisi ....................................................................................... 52
Şekil 23: Burun tıkanıklığına göre anterior rinomanometri farkları dağılımı ........... 53
Şekil 24: Burun tıkanıklığına göre anterior rinoskopi farkları dağılımı ................... 54
Page 9
vii
CERRAHİ MENOPOZ SONRASI NAZAL
FİZYOLOJİDE OLUŞAN DEĞİŞİKLİKLERİN
ANTERİOR RİNOSKOPİ VE ANTERİOR
RİNOMANOMETRİ İLE DEĞERLENDİRİLMESİ
ÖZET Amaç: Bu çalışmanın amacı cerrahi menopoz sonrası oluşan hormonal
değişiklerin nazal fizyolojiye olan etkilerini araştırmaktı. Değerlendirme anterior
rinoskopi (AnR), anterior rinomanometri (ARM) ve Nazal Obstrüksiyon
Değerlendirme (NOSE) skalası kullanılarak yapıldı ve sonuçlar istatiksel olarak
analiz edildi. Bu sonuçların Östrojen(E2) ve Folikül Stimülan Hormon (FSH)
değerleriyle olan korelasyonu saptandı.
Gereç ve Yöntem: Bu çalışmaya 39-49 yaşları arasında, çeşitli nedenlerle
ooferektomi yapılması planlanan, menopoza girmemiş, sigara içmeyen, ilaç kullanım
öyküsü(antihistaminik, oral kontraseptif, sistemik veya topikal dekonjestan ve
steroid) bulunmayan, akut bir üst solunum yolu enfeksiyonu bulgusu ve kronik nazal
hastalık öyküsü olmayan 22 sağlıklı kadın hasta dahil edildi. Tüm hastalar
ooferektomi operasyonu öncesi menstural siklusun ovulasyon fazında (14-16. gün)
ve postop 3. ayda olmak üzere toplam 2 kez muayene edildi. Her hastanın preop ve
postop anterior rinomanometri, anterior rinoskopi, NOSE skalası, östrojen ve FSH
sonuçları kaydedildi.
Bulgular: Preop ve postop anterior rinomanometri farkları ile anterior
rinoskopi ve NOSE skalası toplam puan farkları arasında istatistiksel olarak anlamlı
fark bulundu. Hastaların ooferektomi sonrası burun tıkanıklığı şikayeti azaldı.
Sonuç: Ovarian hormonlar nazal mukozada fizyolojik değişiklikler yapar,
ARM ve AnR nazal fizyolojide meydana gelen değişikliklerin tespitinde yararlıdır.
Anahtar kelimeler: Anterior rinoskopi, anterior rinomanometri, NOSE skalası, cerrahi menopoz
Page 10
viii
EVALUATION OF CHANGES IN POST SURGICAL MENOPAUSE NASAL PHISIOLOGY WITH ANTERIOR RHINOSCOPY AND ANTERIOR RHINOMANOMETRY
ABSTRACT
Objective: The aim of this study was to examine the effects of hormonal
changes of post surgical menopause on nasal physiology. Evaluation was made by
the help of anterior rhinoscopy (AnR), anterior rhinomanometry (ARM) and NOSE
scale and data was statistically analyzed. The correlation of these results is
determined with estrogen and FSH values.
Material and Methods: 22 women of age between 39-49, planned for
oopherectomy surgery for different reasons, non-menapousal, non-smoker, with no
history of drug use (antihistaminic, Combine Oral Contrasaption Pill (COCP), systemic
or topical decongestent and steroids), with no upper airway infections signs and
cronic nasal disease were included in this study.
All patients were examined twice, first before oopherectomy surgery at ovarian
phase of menstrual cycle (day 14-16) and second after surgery in the third month. For
all patients pre and post operation anterior rhinoscopy (AnR), anterior
rhinomanometry (ARM) and NOSE scale results were recorded.
Results: Statistically significant differences were found between pre operation
and post operation anterior rhinomanometry differences and anterior rhinoscopy and
NOSE scale total score differences. Nasal congestion is decreased in
oopherectomized women.
Conclusion: Ovarian hormones cause physiological changes in nasal mucose,
ARM and AnR are useful tools in determining nasal physicological changes.
Key words: Anterior rhinoscopy, anterior rhinomanometry, NOSE scale, surgical menopause.
Page 11
1
GİRİŞ VE AMAÇ
Burun tıkanıklığı semptomu kulak burun boğaz hekimlerinin en sık karşılaştığı
semptomlardan biridir. Bu semptomun değerlendirilmesi için ilk yapılan muayene
yöntemi anterior rinoskopidir. Ancak hastanın burnundaki hava akımı için bize bilgi
vermez.
Nazal obstrüksiyonun ve nazal hava akımının daha objektif değerlendirilmesi
rinomanometri tekniğinin geliştirilmesi ile mümkün olmuştur. Modern
rinomanometrinin tarifi ilk olarak 1958’de Asehan tarafindan yapılmıştır.
Standartizasyonu ilk defa Dr.E.Kern tarafından başlatılmıştır(1).
Menopoz kadında over aktivitesinin yitirilmesi sonucunda menstruasyonun
kalıcı olarak sonlanmasıdır. Eski Yunanca’daki men (ay) ve pausis (sonlanma)
kelimelerinden köken almaktadır. Klimakteryum içerisinde bir nokta olarak kabul
edilir ve üzerinden ortalama 1 yıl geçtikten sonra tanı konulabilir.
Adet görmekte olan bir kadının overlerinin herhangi bir nedenle çıkarılması ile
oluşan menopoza cerrahi menopoz denir. Cerrahi menopoz hormonal dinamikleri
dramatik olarak etkiler. 5-10 yılda progresif olarak oluşacak geçiş yerine overyan
östrojen, progesteron ve androjenlerin eksikliğiyle vücut akut olarak karşılaşır(2).
Kadınların yaklaşık olarak % 70-80' inde östrojen yetmezliği semptom ve
bulguları ortaya çıkmaktadır. Serum gonadotropin seviyeleri ooferektomi sonrası
progresif olarak artar ve cerrahiyi takiben 1 ay içinde klasik menopozal seviyeye
genellikle ulaşır(3). Ooferektomiden 20 gün sonra FSH'nin 70 IU/l'nin, LH'ın ise 50
IU/l'nin üzerine çıktığı gösterilmiştir.
Page 12
2
19. yy’ın sonlarında kadın genital organları ile burun arasında ilişki olduğuna
dair birkaç makale yayınlanmıştır. 1881 yılında yayınlanan bir olgu sunumunda
ozenalı bir kadının şikayetlerinin menstrüal dönemde arttığı ifade edilmiştir (4).1884
yılında Mac Kenzie menstrüasyonda konkalarda ereksiyon ve menstrüasyonun veya
cinsel uyaranların nazal semptomları kötüleştirdiğine yönelik birçok çalışma
yapmıştır(5). 1898 yılında teorilerini genişleterek gebelikte nazal konjesyon
olduğunu ileri sürmüştür(6).
1892’de Endriss menstrüel dönemde epistaksis olduğunu ve nazal hastalığın
kötüleştiğini tarif etmiştir(7). 1943’te Mohun gebelikte 20 vazomotor rinitli olgu
sunumu yapmıştır(8). Bu hastalarda nazal semptomlar 3. ve 7. gebelik ayları arasında
görülmüş ve doğuma kadar devam etmiştir. Postpartum 10. güne kadar 1 kişi dışında
hastaların hepsinde semptomlar gerilemiştir. Mohun östrojenin bu durum ile ilişkisi
olduğu ve gebelik akromegalisinin nazal yapılarda vazomotor rinit oluşmasına yol
açtığı sonucuna varmıştır. Sonrasında östrojenin nazal mukozayı etkilediği kabul
edilmiş ve atrofik rinitte nazal östrojen tedavisinin olumlu sonuçlar verdiğine dair
makaleler yayınlanmıştır(9,10).
Bu çalışmadaki amaç cerrahi menopoz sonrası oluşan hormonal değişiklerin
nazal fizyolojiye olan etkilerini araştırmaktı. Değerlendirme preop ve postop 3.
aylarda ki anterior rinoskopi (AnR), anterior rinomanometri (ARM) ve NOSE
skalası kullanılarak yapıldı ve sonuçlar istatiksel olarak analiz edildi. Bu sonuçların
preop ve postop 3. aydaki serum östrojen ve FSH değerleriyle olan korelasyonu
saptandı.
Page 13
3
GENEL BİLGİLER
A.BURUN EMBRİYOLOJİSİ
Burun intrauterin 3.haftada teşekkül eder. Sağ ve solda prosessus frontalisin
yan bölümlerinde erken dönemde koku plakları (area nazalis) belirir. Koku plakları
epiteli kalınlaştıktan sonra hızla aşağa doğru inerler.
4. haftada her iki tarafta kökenini prosessus frontalisden alan prosessus nazalis
lateralis ve medialis ile burun kabartısı oluşur. Daha hızlı gelişen prosessus nazalis
medialisler orta çizgide birleşir ve tek bir burun kabartısı yapar. Sonra bu tek burun
çıkıntısı sağda ve solda prosessus maxillarislerle birleşir. Prosessus nazalis
lateralisler de sulcus nazoorbitalisi üstten örter ve burun dış delikleri ortaya çıkar. 5.
haftada primitif burun boşluğu, primitif septum, primitif os palatinum
oluşmuştur(10,11).
B. BURUN ANATOMİSİ VE İSKELETİ
Burun kemik ve kıkırdaklardan yapılmış üç yüzlü bir piramide benzer.
Piramidin üçüncü yüzü aşağı bakar, burada ortada pars mobilis septi nazi denilen bir
bölüm ile birbirinden ayrılmış burun delikleri naresler bulunur. Hinderer (1971),
nazal piramidin dört parçadan oluştuğunu açıklamış, bunları kemik piramid, kartilaj,
lobül ve nazal septum olarak adlandırmıştır(10,11,12).
Page 14
4
Kemik piramid yukarıda nazal kemik, yanlarda maksillanın prosessus
frontalisi, önde maksillanın spina nazalis anteriorundan oluşur(1).
Kıkırdak kısım üst ve alt lateral kıkırdak, septal kıkırdak ve aksesuar
kıkırdakdan oluşur. Üst ve alt kıkırdakların değisik artikülasyonları vardır: % 17
uçuca, % 20 üstüne binmiş, % 11 alt lateral kıkırdak üst lateral kıkırdağın derinine
inmiştir.
Lobül veya burun ucu (tip) alt lateral kıkırdak, alae, vestibüler bölüm ve
kolumelladan oluşmuştur. Alt lateral kıkırdak ters U seklinde olup medial ve lateral
krusları vardır. Aksesuar kıkırdak, lateral kıkırdak ile lateral krus arasındadır. Burnun
yumuşak kısmının iskeletini yapan bu kıkırdaklar burun deliklerinin daimi olarak
açık kalmasını sağlarlar. (Şekil 1)
Şekil 1: Burun kıkırdakları
Burun kasları M. Procerus, M. Nazalis (transvers ve alar bölümleri), M.
Levatör labii superior, M. Depressör septi, M. Anterior ve posterior dilatatör naresten
oluşmuştur. Burun deliklerinin dilatasyonu dilatatör ve levatör labii superior kasları
ile olur(10,12).
Page 15
5
1. Nazal Kavite Anatomisi
Nazal kavite, burun deliklerinden başlar, koanalara kadar devam eder ve
nazofarenkste sonlanır. Nazal septum orta hattadır ve kaviteyi iki bölüme ayırır.
Kavite tabanda geniştir. Ancak çatıda maksimum 5mm olarak oldukça dardır. Medial
duvarlar nazal septum tarafından yapılmıştır, lateral duvarları ise konkalar olusturur.
Aynı tarafın nazal kavitesi ile sfenoid, etmoid, frontal ve maksiller sinüsler
ilişkidedir.
Çatı anteroposterior yönde konkavdır, nazal kemikler ve septumla desteklenir.
Çatının merkez kısmını etmoidin lamina kribrozası yapar ve posteriordeki bölümünü
sfenoid sinüsün tabanı oluşturur. Orta hatta arkada kemik septumun vomer bölümü,
lateralde medial pterigoidin medial proçesi ve palatin kemiğin sfenoidal proçesi ile
eklem yapar.
Koanalar medial olarak vomerin arka serbest kenarları ile bölünmüştür. Çatılar
sfenoid kemik tarafından yapılır. Lateral duvarlar medial pterigoid plak, taban palatin
kemiğin horizontal laminasının arka kenarı tarafından yapılır.
Nazal kavitenin tabanı da anteroposterior yönde bir taraftan diğer tarafa doğru
konkavdır. Ön dörtte üç bölüm her iki maksillanın palatin proçesleri tarafından, arka
dörtte bir bölüm ise palatin kemiğin horizontal laminası tarafından meydana
getirilir(10,11).
Nazal kavitenin lateral duvarı kompleks bir anatomik yapıya sahiptir. Üst, orta
ve alt konkaların varlığı ile sonuçlanır. Üst konka en küçük konkadır ve kribriform
plağın 1.25cm altında küçük bir çıkıntıdır. Sfenoid sinüs ostiumu üst konkanın arka
ve yukarısında küçük bir yere açılır ki buraya sfenoetmoid reses denir. Orta konka
geniştir ve ön tarafı ileri doğru uzayarak maksillanın frontal proçesinin üzerindeki
etmoidal krestle eklem yapar. Alt konka ayrı bir kemiktir, üst ve orta konka gibi
etmoidal labirentten çıkmaz. Maksilla cisminden palatin kemiğin lamina
perpendikülarisi üzerindeki etmoidal kreste uzanır. Esas bölümü ark yapmıştır ve alt
meanın üzerinde asılı durur.
Konkaların üzerinde asılı durduğu alanlara meatus denir. Üst meaya posterior
etmoid sinüsler açılır. Bunun arka ve aşağısına sfenoetmoidal resese ise sfenoid sinüs
drene olur. Orta meaya frontal sinüs, anterior etmoid sinüsler ve maksiler sinüs
direne olur.(Şekil 2)
Page 16
6
Unsinat proçes etmoidal labirentin ön tarafından yukarıya doğru uzanan kavisli
ve keskin bir çıkıntıdır. Alt konkanın etmoidal proçesi ile eklemleşir. Unsinat
proçesin posterosüperior sınırının bir kısmı maksiller sinüs açılımını örter ve eğri
kavisli bir fissürün alt sınırını yapar ki burası da hiatis semilunaristir.
Etmoid infundibulum lateral nazal duvarla unsinat proçes arasında bulunan
vertikal bir çukurdur. Derinliği ortalama 5mm dir ve unsinat proçesin yüksekliğine
bağlıdır. Hiatus semilunarisin üst kenarını bulla etmoidalis yapar. Bu orta konkanın
altında yuvarlak bir çıkıntıdır. Orta etmoid hücreler bullaya veya üzerine açılırlar.
Orta konkanın arka ucunda sfenopalatin foramen vardır ve bu pterigopalatin fossaya
girişe önderlik eder.
Nazal septal kartilajın ön bölümü geniştir, kemik arka bölümü ise etmoidin
perpendiküler laminası ve aşağıda vomerden ibarettir. Etmoidin perpendiküler
laminası frontal kemiğin nazal spini ile posterosuperiorda ve nazal kemikle
anterosuperiorde eklemleşir.
Vomer nazal septumun arka bölümünü yapar, inferior olarak maksillanın ve
palatin kemiğin nazal kresti ile eklemleşir.
Şekil 2: Nazal kavitenin lateral kemik duvarı ve konkaların pozisyonları
Page 17
7
2. Nazal Kavitenin Kanlanması
Nazal kavitenin kanlanması internal ve eksternal karotid arterler ve dallarından
olur. Lateral duvarın superior ve anterior bölümleri ile septum, oftalmik arterin
anterior ve posterior etmoid arterleri ile kanlanır. Oftalmik arter internal karotid
arterden gelir.
Vestibüler bölge lateralde fasial arter, medialde superior labial arterin dalları
ile kanlanır. Sfenopalatin arterin septal dalı sfenoidin ön yüzünden septumda little
bölgesine doğru gider ve burada superior labial arter, büyük palatin arter ve anterior
etmoid arterlerle anastamoz yaparak birlikte kisselbach pleksusunu oluştururlar.
Sfenopalatin arter pterigopalatin fossada maksiller arterden çıkar. Büyük
palatin arter aşağıda büyük palatin kanaldan geçer ve damağın oral yüzünden geçerek
büyük palatin foramene girer (Şekil 3).
Şekil 3: Burun mukozası ve septumun kanlanması
Page 18
8
3. Nazal Kavitenin Venöz drenajı:
Sfenopalatin ven, anterior fasial ven, arterior ve posterior etmoidal venler ve
kribriform plaktan geçer. Birleşen venler superior sagital sinüse açılırlar(12).
4. Nazal Kavite Sinirleri
Respiratuar mukozanın duyusal lifleri trigeminal sinirin maksiller ve oftalmik
dallarından, motor lifleri fasial sinirden gelir. Nazosilier sinirin anterior etmoidal dalı
septumu ve lateral duvarın anteriosuperior kısmını innerve eder. Anteriosuperior
alveoler dal, pterigoid kanal siniri, nazopalatin sinir, büyük palatin sinir ve
sfenopalatin ganglionun nazal dalları nazal kavitenin maksiller innervasyonunu
tamamlar.
Nazal kaviteyi innerve eden sinirler sfenopalatin gangliondan kaynaklanır. Bu
ganglion nazal kavite muköz membranı ile superior salivator nukleus arasında
yeralan önemli bir istasyondur.
Nazal hava yolu dolaşımının esas kontrolü otonom sinir sistemi tarafından
yapılmaktadır. Normal koşullarda nazal venöz erektil dokuda hakim olan sempatik
sistem tonusudur ve blokajı nazal direnç artışına neden olur. Parasempatik
innervasyon ise primer olarak glandüler dokuya etkilidir ve aktivasyonu nazal
sekresyon artışına neden olur.
Sempatik sistem orijinini spinal kordun birinci ve ikinci torasik
segmentlerinden alır, superior servikal ganglionda sinaps yaptıktan sonra lifler
internal kartoid arter çevresindeki fleksus ve derin petrozal sinir aracılığıyla
parasempatik yüzeyel büyük petrozal sinirle birlesip vidian siniri oluştururlar.
Parasempatik sistem ise orijinini superior salivator çekirdekten alıp, fasial
sinirin intermediate dalıyla genikulat ganglionuna ulaşır; buradan ayrılan büyük
petrozal sinir lifleri sempatik sinir sistemi liflerini taşıyan derin petrozal sinir ile
birleşip vidian siniri olusturur. Buradan sfenopalatin gangliona gelen vidian sinir
içindeki parasempatik lifler sinaps yaptıktan sonra, sempatik lifler ise sinaps
yapmadan nazal mukozaya dağılırlar.(Şekil 4)
Page 19
9
Şekil 4: Nazal kavite sinirleri
C.BURUN HİSTOLOJİSİ
Burun iki odalı bir boşluk olsa da fonksiyonel olarak tek bir birimdir. Burun
epiteli belli bölgelerde farklılık göstermektedir. Havanın ilk girişte karsılaştığı bölge
olan vestibül; yağ ve ter bezleri içeren epidermis ile kaplıdır. Ayrıca epitel büyük
partiküllerin filtrasyonunda önemli olan vibrossea denen tüyleri içerir. Vestibülden
itibaren epitel transizyonel epitel ve psödostrafiye kolumnar epitelden sonra tipik
solunum epiteli olan silialı kolumnar goblet hücreli epitele dönüşür.
Page 20
10
D.BURUN FİZYOLOJİSİ
Burnun üç temel fonksiyonu olarak, solunum, koku alma ve savunma
fonksiyonları sayılabilir. Burun ayrıca konuşma üzerinede etkilidir. Burun septumla
iki bölmeye ayrılmıştır ve bu bölmelerin herbiri fonksiyonel bir ünitedir.
1. Solunum Fizyolojisi
İnsanda yegane fizyolojik respiratuar yol burundan geçer. Ağız solunumu
fizyolojik olmayıp, yalnızca gerekli durumlarda burun solunumu yerine kullanılır.
Respirasyonda metabolizma için oksijen temin edilir ve karbondioksit vücuttan
uzaklaştırılır. Bu transferin en büyük miktarı akciğer alveollerinde olur. Burnun
fonksiyonu inspire edilen havayı modifiye ederek en ideal şartlarda alveollere
ulaştırmak ve onların hasarını önlemektir. Bu işlem üç fonksiyonla yerine getirilir:
a. Termoregülasyon
İnspire edilen havanın ısısı –50 C’den + 50°C’ye kadar degişebilir ve burun
tarafından lokal çevre ısısına uygun bir hale getirilir. Isı kondüksiyon, konveksiyon
ve radyasyon yolları ile iletilir. Burunda gazların hareketi ile güçlü bir konveksiyon
akımı vardır. Kondüksiyon ve radyasyon solunan havanın ısıtılmasında önemli rol
oynamaz. Radyasyon işlemi nemlendirmede önem kazanır. Burnun iki akışkan
üzerinde ısı değiştirici bir sistem olduğu düşünülürse bunlardan birisi inspire edilen
hava diğeri de burnu besleyen kandır. İnspirasyon esnasında hava akımı ile kan akımı
ters istikamettedir ve bu durum solunan havanın ısıtılmasında çok etkilidir.
b. Nemlendirme
Alveoller membranda gaz difüzyonu için sıvı bir filme ihtiyaç vardır. Bu
nedenle alveollere ulasan hava su buharı ile satüre edilmiş olmalıdır. Burnun görevi
inspiryum esnasında içeri giren havanın nemlenmesini sağlamaktır. Bu nemli hava
alveoller için gerekli olan sıvı filmin ancak üçte ikisini oluşturmaktadır. Optimum
alveoller gaz değişimi %85 nem ortamında gerçekleşir ve bu nemli hava sadece
yeterli gaz değişimini sağlamakla kalmaz aynı zamanda alt solunum yollarının
Page 21
11
kurumasını önler(13). Hava burun pasajında ilerlerken mukoza içinde biraz su ile
yoğunlaşır.
Nemlendirme için gerekli olan suyun üretimi yüzey epiteli içindeki
kapilerlerden gelir. Bazal membranın hemen altındaki bu kapiller damarların
fenestrasyonları olduğu ve sıvı değişimini kolaylaştırdığı gösterilmiştir. Ayrıca bazı
çalışmalar göstermiştir ki akut inflamasyon hariç, az miktarda su direkt olarak yüzey
epitelindeki seröz glandlardan gelir. Bunlara ek olarak su; ekspirasyon havasından,
nazolakrimal kanallardan ve oral kaviteden de gelir.
c. Savunma (Filtrasyon)
Burnun önemli fonksiyonlarından biri de alt solunum yollarını korumak
amacıyla inspire edilen havadan gelen zararlı partikülleri ortadan kaldırmaktır. 4–6
μ’dan daha büyük partiküller burundan geçip akciğerlere ulaşamazlar. Burnun bir
filtrasyon yeri olması onun morfolojisi ile ilgilidir. İnspire edilen hava önce 180°
yukarı çıkar ve çatıya ulaştıktan sonra nazofarenkse doğru yönelir, oraya ulaşınca
80–90°’lik bir açıyla aşağıya iner. Daha sonra diger burun deliğinden gelen eş hava
akımı ile birleşir ve birlikte farenkste damağın arkasına doğru giderler. Bu iki akımın
birleştiği yere çarpışma noktası denir ve burası partiküllerin ortadan kaldırılmasına
yardımcı olur. Daha sonra adenoidler üzerine olan çarpma ile kriptalarda partiküller
immunolojik cevap uyandırırlar. Burundaki hava akımı esnasında akımın hızında
değişiklikler olur. Özellikle nazal valvden sonra akım hızında önemli bir azalma
meydana gelir ve burada türbülans artar. Türbülansın görüldüğü yüzeylerde
partiküllerin depolanması da hızlanır. Partiküllerin hareketi genellikle aynı yöndedir
ve bunlar büyük kitleler oluşturabilir. Bu da nazal direncin artmasına neden olabilir.
Nazal kıllar sadece çok büyük partiküllerin ve bazı organizmaların burundan geçişini
engeller.
2. Nazal hava akımı
İnspirasyon esnasında hava önce yukarıya doğru gider ve nazal valvden sonra
esas olarak alt konkanın ön kısımının altından ve orta konkanın üzerinden geçerek
arkada posterior koanalara doğru ilerler. Bu akımın lineer olduğu rinomanometrik
Page 22
12
olarak düşünülürse de pratikte respirasyonda olfaktör bölgede türbülans akımın
meydana geldiği bilinmektedir.
Ekspirasyon esnasında hava akımı daha uzundur ve inspirasyona göre daha
fazla türbülandır. Türbülansın çok olmasının nedeni, ekstra pulmoner hava akımın
yönlerinin değişik olmasıdır. Ekspirasyondaki akım yönü inspirasyondakinin tersidir
ve ön nazal valvdeki rölatif tıkanıklıktan dolayı bir girdap(türbülans) oluşur. Bu
türbülans nazal kavitedeki eğrilikler ve tıkanıklar ile artar. Ekspirasyonda hava akımı
burnun santral bölümünde az türbülans yapar, böylece inspiryuma nazaran burun
cidarı ile olan kalorik ve metabolik değişmeler daha az olur (Şekil 5)
Şekil 5: İnspiratuar ve ekspiratuar hava akımı
Hava akımının hızının büyüklüğü ve yönü , burun içindeki yapıların şekline
göre değişir. Hava akımı nazal tüpün merkezinde en fazladır ve kenarlara doğru
azalır. Hava akımına ilaveten respirasyondan bağımsız olarak basınçta da
değişiklikler olur. Lineer akım hızı ön nazal valvde oldukça yüksektir. Bu noktadan
sonra horizontal akım bölgesinde hava akımı hızı yavaşlar. Bu durum solunan
havanın daha geniş bir yüzey ile daha uzun temasını sağlar. Sonuç olarak hava en
ideal bir konuma getirilmiş olur(13).
Page 23
13
3.Nazal direnç
Erişkinlerde burun, total hava yolu direncinin üçte ikisini oluşturur. Nazal
direnç üç komponente ayrılır. Bunlar; nazal vestibül, nazal valv ve nazal pasajdır.
Nazal vestibül, inspirasyonda akımı sınırlayıcı bir segment olarak rol oynar ve
nazal direncin üçte birini oluşturur.
Nazal valv ise geriye kalan üçte iki direnci sağlar. Kıvrımlı nazal pasajın
dirence minimal etkisi vardır. Nazal pasajın en dar noktası hava akımına en fazla
direnç gösterilen yerdir ki bu bölgeye nazal valv denir. Nazal valv üst lateral
kartilajların alt kenarları, alt konkanın ön ucu , komşu nazal septum ve etrafındaki
yumuşak dokuları ihtiva eder. Elektromiyografi ile inspirasyon esnasında dilatör
nares kaslarının kontraksiyonu gösterilmiştir. Bu kasın innervasyon kaybı alar
kollaps ile sonuçlanır. Nazal valvin hava yolunun en büyük direnç bölgesi olmasının
ana nedeni türbülan hava akımına neden olmasıdır (Şekil 6).
Şekil 6: Nazal valv
Nazal direnç infantlarda oldukça yüksektir ve başlangıçta zorunlu burun
solunumu yaparlar. Erişkinlerde tercihen burun solunumu yaparlar. Direnç
ekspirasyonda oldukça önemlidir. Çünkü bu esnada pozitif basınç alveollere iletilir
ve onların geniş tutulması sağlanır.
Page 24
14
Sağlıklı bir kişide normal nazal direnç değerleri nelerdir?
Bugün kesinleşmemiş olmakla birlikte ortalama total nazal havayolu direnci 2–
3 cm H2O / lt / sn normal olarak kabul edilir. Çocuklarda bu ortalama 12cm H2O /lt
/sn’dir. Bu direnç 16 yaşına doğru erişkin seviyeye gelir. Primer olarak burun direnci
sempatik sistem tarafından düzenlenir. Sempatik sinir sistemi venöz erektil dokuların
genişleme evrelerini belirler. Venöz erektil doku özellikle alt ve orta konkanın ön
uçlarında ve septumun tabanı boyunca iyi gelişmiştir. Bu dokunun yoğun adrenerjik
sempatik inervasyonu vardır. Sempatik sistemin elektrik stimulasyonu nazal
direncini azaltır. Parasempatik sistemin ise venöz erektil dokulara ve nazal dirence az
bir etkisi vardır (14).
4. Nazal siklus
Nazal siklus otonomik sinir sisteminin kontrolü altında gerçekleşen ve nazal
kavitelerin dönüşümlü olarak konjesyon ve dekonjesyonuyla karakterize, fizyolojik
bir reflekstir. Nazal hava akımı va nazal direnç mukozadaki değişiklikler tarafından
modifiye edilir. Bu değişiklikler burundaki vasküler aktivite tarafından ve bilhassa
burun venöz erektil dokular tarafından meydana getirilir. Bu mukozal değişiklikler
sikliktir ve ortalama 2 – 5 saat sürmektedir. Bu venöz erektil sinüsler alt konka ve
septumun anterior kısmındadır. Bunların şişmesi nazal valvde daralmaya neden olur.
Venöz erektil dokunun kenarları sinüs ostiumlarını kuşatır, buradaki damarların
şişmesi generalize konjesyona neden olarak sinüslerin direnajını bozar. Hava
sıcaklığı, mizaç, soğuk reseptörler, östaki tüpünün konjesyonu, sinüs ostiumlarının
konjesyonu kişinin burnunu tıkalı algılamasını etkileyen faktörlerdir(Şekil 7).
Page 25
15
Şekil 7 : Burunun tıkalı algılanmasına neden olan faktörler.
Nazal siklus pasajlar arasında değişken nazal blokajdan ibarettir ve total nazal
direnç değişmediği için siklus insanların çoğu tarafından farkedilmemektedir. Ancak
septum deviasyonu nedeniyle unilateral burun tıkanıklığı olan bir kişide nazal siklus
sorun yaratabilir. Açık olan nazal kavitenin dekonjesyon fazında bir sorun yoktur,
ama aynı taraf konjesyon fazına geçtiği zaman, hasta, deviasyonun olmadığı tarafta
gelişen tıkanıklıktan yakınır. Bu duruma paradoksal nazal tıkanıklık denir.
Nazal siklus hakkında ilk fizyolojik açıklamayı Kayser (1895) yapmıştır. Bu siklus
erişkinlerin % 80’inden fazlasında gösterilmiştir. Ancak son çalışmalar insanların %
21– % 39’un da periyodik ve karşılıklı nazal hava akımının olduğu, doğru nazal
siklusun olduğunu göstermektedir. 3 tip siklik olmayan burun tanımlanmıştır (14).
Tip 1: Hiçbir burun pasajında hava akımında dalgalanma görülmeyenler
Tip 2: Sadece tek burun pasajında hava akımında dalgalanma görülenler
Tip3: Her iki burun pasajında hava akımında dalgalanma görülen, fakat
karşılıklı ve periyodik olmayanlar.
Bu siklus erken çocukluk döneminde de mevcuttur, fakat çocuklarda siklusu
göstermek çok zordur.
Page 26
16
Nazal siklus rinomanometri ve termografi ile yakın zamanlarda saptanmıştır.
Nazal hava akımının ve direncin siklik oluşumuna ilaveten nazal sekresyonlarda
periyodiktir. Nazal siklusun gelişmesi ve daha sık meydana gelmesinde pekçok farklı
neden olabilir. Bunlar, allerji, infeksiyon, egzersiz, genel emosyonlar, seksüel
aktivite, hava ve cilt ısısı, ilaçlar, solunum, hormonlar ve postür gibi durumlardır.
Nazal siklus sempatik sinir sistemi tarafından düzenlenir. Servikal sempatik
sinirler, trigeminal sinirin maksiller ve oftalmik dallarının buruna dağılan kolları,
nazal kan damarlarına giden sinirler tarafından da desteklenir. Parasempatik uyarım
olduğunda venöz erektil doku küçülür. Sempatik tonustaki düzenli dalgalanmalar ise
solunum merkezi tarafından kontrol altında tutulur. Sempatik tonusdaki azalma nazal
konjesyona neden olur.
Nazal venöz erektil dokunun dolmasının veya şişmesinin kontrolü tam
anlaşılamamıştır. 1975 de cushion veya throttle venlerinin varlığı tanımlanmıştır. Bu
venlerin venöz erektil dokunun sirküler ve longutidinal kas liflerinin arasında
uzandığı düşünülür. Bu venler venöz erektil dokunun direnajını regüle eder, fakat bu
venlerin regülasyonu hakkında bilgi yoktur (15).
5. Silyalar
Respiratuar traktusun yüzey hücrelerinde bulunur ve fonksiyonları mukusu
nazofarenkse doğru ilerletmektir. Silyaların vurum frekansı 10–20 Hz civarındadır.
Silyaların transport zamanı ortalama 5–20 dakikadır. Bu süre sakkarin boyası ve
benzeri maddelerle tayin edilebilir. Üst solunum yolu infeksiyonları, ilaçlar, çevre
ısısı gibi değişik durumlarda silyaların transport zamanı da farklıdır.
6. Nazal sekresyon
Nazal sekresyonlar başlıca iki elementten meydana gelmiştir. Bu elementler
glikoproteinler ve sudur. Glikoproteinler müköz glandlardan su ve iyonlar ise direkt
olarak ve kapiller ağdan transüdasyon yolu ile indirekt olarak meydana gelirler.
Nazal mukus iki tabakaya ayrılır; üst tabakada visköz kısım bulunur, alt tabaka ise
suludur ve silyanın içinde serbestçe hareket eder. Visköz kısım silyanın uç kısmına
rastlar ve onu hareket ettirir. Seröz glandlar ayrıca lizozim, laktoferrin gibi enzimler
ve immunoglobülinler (özellikle IgA) salgılar.
Page 27
17
7. Koku alma
Burunun diğer bir fonksiyonu koku almadır. Olfaktör bölge nazal kavitenin 1/3
üst kısmına uyar ve burası üst konka, septumun üst bölgesi ve kribriform plak ile
sınırlandırılır.
8. Konuşma
Fonasyon larenksten başlamaktadır. Ancak primer larengeal sesler, farenks ve
oral kavitedeki rezonans ile motive olur. Nazal kavite çoğu sesli harfin oluşturulması
sırasında yumuşak damak tarafından kapatılır.
E. NAZAL SOLUNUM FONKSİYONUNUN DEĞERLENDİRİLMESİ
Bir hastada solunum rahatsızlığının kaynağı akciğer ve burun olabilir. Konforlu
burun solunumunun hissedilmesi kompleks bir olaydır. Çoğu insan ağzı kapalı olarak
solunum yapar, fakat bazı kişiler şikayet oluşturmayan ağız solunumu yaparlar.
Optimal nazal respirasyonda hava maksimum miktarda tüm nazal mukoza
yüzeylerinden geçmelidir. Bu geçis sırasında hava nemlendirilir, ısıtılır ve temizlenir.
Bir çok faktör rahat burun solunum duyusuna etki eder. Bu faktörler: burun
hava akımının tipi ve miktarı, geçen havanın oluşturduğu ve intranazal cilt veya
mukoza tarafından algılanan duyu, nazal mukozanın durumudur (16). Nazal hava
akımının esas bölümü alt konkanın altından ve orta meatusun üzerinden geçer (17).
Nazal hava akımı predominant olarak laminer akımdan ziyade türbülan veya mikstir.
Hava akım türbülansının nazal solunum rahatlığını etkilediği bilinmesiyle beraber
yapılan çalışmalar, nazal hava akım miktarı ve nazal obstrüksiyon arasında
korelasyon olduğunu göstermektedir (18,19,20).
Vestibüler cilt ve mukozadaki sinir uçlarında bulunan soğuk reseptörlerin
stimülasyonu da solunum duyusunda önemli bir rol oynar. Buna ilaveten kuru atrofik
mukozanın durumu nazal solunumda bozulma hissi yaratır. Bu üç fenomenden en sık
inceleneni burun boyunca geçen hava akım miktarıdır. Birçok faktör burun içinden
geçen hava akım miktarını etkileyebilir. Bu faktörlere örnek olarak mukozal
hiperaktivite, septum deformiteleri, nazal polip, tümör, infeksiyon, granülasyon ve
Page 28
18
sineşi verilebilir. Bunlardan biri kişide olabilir ancak rahat solunumu
engellemeyebilir. Bazen de herhangi bir nazal obstrüksiyon nedeni olabilir. Nazal
solunum fonksiyonu aşağıdaki yöntemlerle değerlendirilir.
1. Hasta Hikayesi
Solunum fonksiyonunun değerlendirilmesine ilk adım iyi bir hikaye alma ile
başlar. Nazal obstrüksiyon semptomu hakkında hasta sorgulanır. Eğer bir semptom
mevcut ise obstrüksiyon olduğu taraf, derecesi, sıklığı, süresi ve alevlendiren
faktörlerinin hepsi kaydedilmelidir. Semptomların derecesinin belirlenmesi için bir
çok metod uygulanmıştır (21,22). Bunlardan biri, nazal obstrüksiyon semptomunu
yok, hafif, orta ve ciddi olarak değerlendirmektir. Bütün bu tarifler hastanın nazal
solunum fonksiyonunun subjektif olarak değerlendirilmesine dayanır.
2. Burun Muayenesi
Rinoskopik bulguların değerlendirilmesi her yönü ile ayrıntılı olmalıdır. Bu
metodlar hastanın solunumunu etkileyen anatomik faktörlerin subjektif olarak
değerlendirilmesidir.
3. Nazal Hava Yolunun Objektif Olarak Değerlendirilmesi
a.Rinomanometri
Burun tıkanıklığı rinitli hastaların birçoğunda rastlanan ortak bir semptomdur.
Burun tıkanıklığı inhale edilen veya yenilen alerjenler, kimyasal irritanlar, ilaçlar ve
soğuk kuru hava etkisi ile değişkenlik polipler, tümörler, granülomatöz
infiltrasyonlar ve septal deviasyon varlığına bağlı olarak hep aynı düzeyde kalabilir.
Burun tıkanıklığının subjektif hissi tam veya tama yakın olmadığı müddetçe klinik
olarak kantitatif tespiti çok zordur.
Rinomanometri (RMM) Amerikan Otolaringoloji Akademisi tarifine göre
nicesel olarak ölçülen nazal hava akım ve basıncının grafik olarak kaydıdır. Değişen
solunum eforu ile postnazal alanda basınç değişikliği oluşur. Hava akımının ivmesi,
basınç gradianı, nazal boşluğun eni ve uzunluğu, akımın laminer veya türbülan
karakteristiğinin tayini ile belirlenir. Uzunluk sabit olduğuna göre çap ve akım
karakteristiği akımın ivmesi ve oluşacak basıncın belirlenmesinde önemli rol
Page 29
19
oynarlar. İnspirasyonun başlangıcında hız düşük iken akım laminer olabilir, ama
nazal duvarların girintili çıkıntılı düzensiz yapısı akımı türbülan hale getirmektedir.
RMM, burundan geçen hava akımını etkileyen transnazal basınç değişikliğini
ölçmekten ibarettir. Bu teknik transnazal basınç gradianı ile nazal hava akım oranını
simültane bir şekilde ölçer. Bu yöntem nazal ekspiratuvar akım oranı ölçümleri ile
karşılaştırılmamalıdır. Bu yöntem basınç veya ekspiratuvar akımı oluşturan gücün
oluşumu hakkında bilgi vermez. RMM’ de basınç farkı nazofarenks ve eksternal
naresler arasında ölçülür.
Nemlendirme, ısıtma ve filtrasyon işlemlerinin kolaylaşması açısından nazal
mukozanın büyük bir bölümünün yüzeyinde ince bir tabaka halinde laminer akım
izlenir. Radyoaktif Xenon partikülleriyle yapılan araştırmalarda solunan havanın
önemli bir bölümü orta mea ve alt konkanın üzerinden türbülansa uğrayarak geçtigi,
az bir miktarının alt meadan ve çok daha az miktarının ise (% 5) olfaktör bölgeden
geçtiği anlaşılmısştır.
Laminer akımda direnç, basınç değerinin alan hızına bölünmesiyle elde edilir.
R=P/V (R=Direnç, P=Basınç (Paskal), V=Akım cm3/sn).
Türbülan akımlarda ise formül R=P/V2 olarak ortaya çıkar ama nazal akımın
tümü türbülan olmadığı için 2 değeri yerine 1.7 degeri kullanmalıdır. Basınç ve akım
rasındaki ilişki akım oranının değişkenliği yüzünden sürekli değişime uğrar. Bu
nedenle basınç-akım eğrisinde basınç için sabit bir nokta belirlenir ve akımın
değişikliği bu noktaya göre hesaplanır.
1984'den beri Avrupa Rinomanometri Standardizasyonu Komitesi 150 pascal
sabit değerini önermektedir ve bu geniş kabul görmüştür. Broms'un, önerdiği
alternatif yöntemde 200 pascal'da polar koordinatların basınç-akım eğrisiyle kesiştiği
nokta kullanılmaktadır (23).
b. Basınç akım eğrisi
Normal koşullarda bile burundan geçen hava akımı laminer değildir. Burundan
hava türbülans göstererek geçer. Bu da havanın ısınması, temizlenmesi ve
nemlenmesini sağlar. Özellikle inspirasyon sırasında türbülansın oluşumunda
burunun en dar kesiti olan nazal valvin önemi büyüktür. Normal burunda hava
akımının en dar yerleri nazal valv ve kemik boşluğun piriform aperturasıdır (24).
Page 30
20
Nazal valvdan sonra türbülansın oluşumundaki önemli diğer faktör alt, orta ve
üst konkaların kompleks yapılarıdır. Bu etkenlerden dolayı basınç ve akım arasındaki
ilişki lineer olmamaktadır. Bu ilişki Rohrer' in önerdiği gibi kompleks bir yapıya
sahiptir ve P=K1V+K2V2 denklemi ile gösterilebilir.
Bu denklemde P transnazal basınç gradianını, V akım oranını, K1 ve K2 ise
basınç akım eğrisinin eğim ve biçimini gösteren sabit rakamlardır. Bu denklemin
solunumun inspiratuvar segmentine uygunlugu gösterilmiştir (25).
İnspirasyon ve ekspirasyon segmentleri ayrı ayrı ele alınlığında ise modifiye
Rohrer denkleminin kullanımı önerilmektedir (26).
İnspirasyon ve ekspirasyonun oluşturduğu basınç-akım eğri farklılıklarından
doğan problemler, NAR=Kl+K2i, V=KI-K2eV denklemi ile çözülebilmektedir.
Bu denklemde K2i inspirasyon, K2e ekspirasyon sabitidir (27).
Burunda basınç ve akım ilişkileri anterior rinomanometri, posterior
rinomanometri ve akustik rinometri yöntemleri ile ölçülebilir.
Posterior rinomanometri aktif bir yöntemdir. Anterior rinomanometri ise aktif
ve pasif metodlardan oluşmaktadır.
Aktif anterior rinomanometride basınç akım eğrilerinin oluşturulması için
normal respirasyon sırasında sağ veya sol burun boşluğundan geçen hava akımı ve
basınç gradianı ölçülür. Pasif anterior rinomanometride nazofarenks ve eksternal
nares arasındaki basınç farkı monitörize iken, burun içine belirli bir miktarda hava
üflenmesi ile ölçüm yapılır (28).
Değişik RMM metodları söyledir;
i-Aktif anterior RMM. (Şekil 8)
ii-Aktif posterior RMM. (Şekil 9)
iii-Pasif anterior RMM. (Şekil 10)
Page 31
21
Şekil 8: Anterior rinomanometride basınç kanülünün yerleştirilmesi. Bant
sadece tek burun deliğini tıkamaktadır. Bu taraf kanülün uzantısı gibi görev
yapmakta ve kanül ucundaki basınç(P1), nazofarenksteki basınca (P2) eşit olmaktadır.
Şekil 9: Posterior rinomanometride basınç kanülünün yerleştirilmesi. A bölgesi
B bölgesi gibi görev yapmakta ve dil tabanının uyarılmasını engellemektedir.
Yumuşak damak (C) gevşetilmelidir.
Basınç kanülü
Bant
Page 32
22
Şekil 10: Postnazal (pernazal) rinomanometride basınç kanülünün
yerleştirilmesi.
Bu üç metod arasındaki temel fark buruna konan basınç dedektörünün yeridir.
Anterior metotta dedektör test edilmeyen burun deliğinin önüne konur. Posterior
metotta posterior orofarenkse, postnazal teknikte ise burunun arka kısmına
yerleştirilir.
Bir basınç transdüktörü basıncı elektriksel sinyale çevirir. Transdüktör uygun
bir elektronik devre ile bağlantılıdır ve basınçtaki değişiklikler uygun voltaj
değişikliği şeklinde ortaya çıkar ve bu da kayıt edici bir cihaz tarafından okunur.
i.Aktif Anterior RMM
RMM cihazı düzenli olarak kalibre edilir. Çalışmadan 30 dakika önce açılır.
Maskesi veya burun tıpası ayrıca boruları temiz olmalı, hasta testten 30 dakika önce
odaya alınmalıdır. Odanın sıcaklığı 18-25 derece arasında olmalıdır. Test hasta
oturur pozisyonda iken en az 3 kez tekrarlanarak yapılır ve bunların ortalaması ilgili
nazal kavitenin akım hızı olarak kabul edilir. Bu işlem diğer burun boşluğu için
tekrarlanır. Hasta bir burun boşluğundan nefes alırken basınç diğer boşlukta ölçülür.
Bu gibi dezavantajların oluşmaması için maske kullanılması daha doğrudur. Minimal
Page 33
23
kooperasyon gerektiren bu teste adapte olabilen herkese bu işlem uygulanır. Alt yaş
sınırı genellikle 4’dür(Şekil 11).
Şekil 11: Anterior maske ile rinomanometri (önden ve yandan görünüm)
ii. Posterior RMM
Her iki burun boşluğunun direnci bir arada ölçülebilir. Ayrıca tıpa
yerleştirilerek her nazal kavitenin direnci ayrı olarak ölçülebilir. Bu tekniğin en
büyük dezavantajı ağıza yerleştirilen tüpün hastaların %17-25'i tarafından tolere
edilmemesidir. Bazı çalışmalarda aktif RMM yöntemlerinin güvenilirliğinin
tartışmalı olduğu savunulsa da posterior yöntemin uygulama zorlukları rutinde aktif
anterior metodu ön planda tutmaktadır.
iii. Pasif RMM
Bu teknikte hava bir veya her iki nazal boşluktan üflenir ve bu sırada hastanın
nefes almayıp yutmaması söylenir. Fizyolojik olmayan bu prosedür hiç bir şekilde
gerçek spontan solunumun yerini alamaz. Maske çok sıkı yerleştirilmelidir ve bu da
distorsiyona neden olur. Ayrıca bir burun boşluğundan üflenen hava nazofarenkse ve
oradan da diğer burun boşluğuna geçebilir. Bu tekniğin en önemli avantajı minimal
kooperasyon gerektirmesi ve dolayısıyla çocuklarda kolaylıkla kullanılabilmesidir
(29).
Page 34
24
c. Nazal hava akımının ölçümü :
Nazal solunum yaparken burun boyunca var olan basınç farkı nazal hava akımı
oluşturur. Hava akımı ya direkt olarak nazal çıkışta veya indirekt olarak torakstaki
hacim değişikliğinin hesaplanmasıyla ölçülebilir. Nazal çıkışta hava akımını ölçmek
için maske kullanılır.
Rinomanometri aktif veya pasif olarak yapılabilir. Pasif yöntemde ölçüm
yapılacak kişi nefesini tutar ve bilinen bir hızda hava akımı buruna pompalanır. Bazı
araştırmacılara göre pasif rinomanometri esnasında nazal mukoza kalınlığında
refleks olarak uyarılan değişiklikler olmaktadır. Aktif yöntemde hastanın kendi
soluğu kullanılır (30). Fizyolojiye daha uygun olduğu için günümüzde tercih edilen
metod budur.
Aktif anterior rinomanometride basıncı hisseden tüp bir taraf burun deliği
önüne hava kaçağı olmayacak şekilde bir bantla tesbit edilir. Hastanın ağız ve
burnunu içine alan bir maske hastanın yüzüne oturtulur. Hasta burundan nefes alıp
verir. Basınç tüpünün olduğu taraf burun deliğinden solunum yapılamayacağından
ölçüm tüpünde oluşan basınç, karşı tarafın basıncına eşittir.
Hava akımına karşı nazal direnç şu şekilde hesaplanabilir(31):
R=ΔP/V
R= Hava akımına karşı oluşan direnç, cmH2O/litre/sn veya Pa/cm3/sn olarak
ΔP = Transnazal basınç, cmH2O veya Pa olarak
V= Nazal hava akımı, litre/sn veya cm3/sn olarak
Bu eşitlik rinologlar tarafından kabul görmektedir ve akımın türbülan veya
laminar olmasına göre değişmemektedir (33). Solunum siklusunun büyük bir
kısmında nazal hava akımı türbülandır ve bu türbülans da havanın karışmasına
yardım etmektedir. Isı ve nemin karışmasını hızlandırmaktadır. Transnazal basınç
40-80 Pa’ın üzerine çıktığı zaman akım türbülandır. Transnazal basınçla akım
Page 35
25
arasındaki dinamik ilişki x/y ekseninde incelenebilir. Transnazal basınç arttıkça nazal
hava akımı artar. Buradaki görüntü “S” veya sigmoid şeklinde bir eğridir. Basınç x
eksenine ve akım y eksenine yerleştirilir. Havayolu ne kadar tıkalı ise belirli bir
akımı sağlamak için gereken basınç o kadar fazladır. Basınç-akım oranı ne kadar
yüksek ise eğri basınç eksenine o kadar yakın olur. Dolayısıyla daha fazla tıkalı olan
hava yoluna ait olan eğri, saat yönüne doğru dönerek basınç eksenine o kadar
yaklaşır. İnspiryum grafiğin sağında, ekspiryum solunda gösterilir.
Şekil 12: Çok tıkalı nazal havayoluna ait basınç akım eğrisi (a) basınç aksına,
az tıkalı olan nazal havayolu eğrisinden (b), daha yakındır. (Otolaryngology Head
and Neck Surgery- Cummings- 3. baskısının 2. Cildinden alınmıştır.)
Avrupa Standardizasyon Komitesine (Amsterdam 1988) göre direnç 50, 75,
100 veya 150 Pa’da ki basınç değerlerinde ölçülebilir. Rinomanometri dekonjestan
madde kullanılarak veya kullanmaksızın yapılabilir. En uygun metod anterior
yöntemle ve maske kullanarak dekonjesyondan önce ve sonra her iki burun
boşluğuna uygulanan rinomanometridir. Dekonjestan olarak ksilometazolin sprey
kullanılmaktadır.
Akım
Basınç
Ekspirasyon
İnspirasyon Daha az tıkalı havayolu
Daha çok tıkalı havayolu
Page 36
26
Normal bir kişide dekonjeste edilmeyen burunda inspiratuar nazal havayolu
direnci 0.34-0.40 Pa/cm3/sn (ortalama 0.39) ve dekonjesyondan sonra ise 0.25-0.30
Pa/cm3/sn (ortalama 0.26) arasında değişmektedir (33).
Rinomanometrik ölçümlerde değerli olan total inspiratuar nazal havayolu
direncidir ve normal değerleri 0.12-0.33 Pa/ml/sn arasında değişmektedir(34).
Dekonjestan madde nazal siklus fenomenini geçici olarak ortadan kaldırır. Bu
nedenle bu çalışmada dekonjestansız aktif anterior rinomanometri uygulandı. Ayrıca
direnç 150 Pa’da ki basınç değerine göre hesaplandı. Total nazal havayolu direnci ya
direkt olarak posterior yöntemle veya indirekt olarak her iki tarafın ayrı ayrı
hesaplanıp toplanmasıyla ölçülür. Bunun formülü;
1/R (total) = 1/r(sol)+1/r(sağ)
d. Anterior rinomanometrinin avantajları
1-Zaman alıcı bir yöntem değildir.
2-Hasta tarafından minimal düzeyde uyum gerektirir.
3-Bu yöntemin enstürmantasyonu sadece nostil bölgesine uygulandığından
hasta için rahatsız edici bir uygulama yöntemi değildir.
e. Anterior rinomanometri yönteminin dezavantajları
1- Bilindiği üzere her burun boşluğu fizyolojik ve dinamik ayrı bir yoldur.
Bundan dolayı ölçümler sonucu hesaplama ile elde edilen total NAR değeri bu iki
ayrı boşluğun tek başına değerlendirilmesi ve ele alınmasından uzak bir sonuç ortaya
çıkarmaktadır.
2- Tek taraflı ölçülen NAR değeri daha değerli bir sonuç olmakla birlikte,
nazal siklusun değişiminden çok kolay etkilenmekte ve sonuçta aşırı sapmalar
görülmektedir. Bunu gidermek amacıyla 6-8 saat gibi uzun saat periyodları içinde
saat bası ölçümler yapılarak nazal siklusun etkisi giderilebilir.
3- Anterior rinomanometrinin en önemli dezavantajı ise uygulanan ölçüm
enstürmanlarının nostril bölgesinde yaptığı deformasyon sonucu yanlış NAR
değerleri elde edilebilmesidir. Bunu gidermek amacı ile kateterizasyon ve maske
yöntemi kullanmak gerekir.
Page 37
27
f. Posterior rinomanometrinin avantajları
1- Bu yöntem hastanın burundan nefes almasının direnç açısından ne denli zor
olduğunu açık ve net bir şekilde gösterebiliyor.
2- Nazal mukovasküler komponentin belirlenmesinde yararlı bir yöntemdir.
3- Rijit arka bölüm ve esnek alar ön bölümün arasında tam bir direnç ölçümü
yapılabilmektedir.
g. Posterior rinomanometrinin dezavantajları
1- Bu yöntem zaman alıcıdır.
2- Pahalı bir yöntemdir.
3- Buruna veya oral kaviteye yerleştirilen kateterlerden dolayı hastalar
tarafından tolere edilmesi güç bir yöntemdir.
h. Rinomanometri uygulama yöntemleri
Rinomanometri uygulaması normal günlük işlemlerde değil, ancak karşılaşılan
alerjenlerin etkisini ölçmek, mevsimsel değişiklikleri incelemek ve hastanın
bahsettiği şikayetler ve hastalığın şiddeti arasında korelasyon olup olmadığını,
uygulanan tedavi yöntemlerinin başarısını ölçmek ve ameliyat öncesi ve sonrası
gelişen direnç değişikliklerini tespit etmek açısından faydalı bir yöntemdir.
NAR ölçümü bir hastada birkaç defa tekrar edilecekse özellikle günün belli bir
saattinde yapılması önem kazanmaktadır. Çünkü bilindiği üzere NAR'ın diurnal
değişikliği mevcuttur. NAR, gece ve günün erken saatlerinde en yüksek düzeye
ulaşmaktadır.
Rinomanometri ölçümü yapılmadan önce oral veya lokal dekonjestan, steroid
ve antihistaminik kullanımına ara verilmelidir. Antihistaminik maddelerin
rinomanometri ölçümlerine etkisi tartışma konusudur. Oral H1 antihistaminik
tedavisinin, NAR değerinin artışına neden olduğu gösterilmiştir (35). Rinomanometri
ile ölçülen tek taraflı NAR değerleri, anatomik obstrüksiyon problemi olan hastaların
değerlendirilmesinde yararlı bir yöntemdir.
Ayrıca rinoplasti, septoplasti, türbinektomi ve polipektomi operasyonlarının
sonucunu değerlendirmekte objektif bilgiler sunan, yararlı bir yardımcı metodtur.
Page 38
28
Bazen hasta septum deviyasyonunun yarattığı tıkanıklığın farkında olmayabilir.
Hasta tam aksine aralıklı bir şekilde diğer burun boşluğunun tıkanıp açıldığından
bahseder. Bu durum o tarafta nazal siklusun oluşturduğu aralıklı konjesyonlardan
ortaya çıkmaktadır, Bazı otörler bu duruma paradoksal burun tıkanıklığı
demektedirler (36).
Burun boşluğunun ön bölümünde özellikle tabana doğru olan septum
deviyasyonu ve mukozal konjesyonlar NAR'ı çok güçlü bir şekilde etkilemektedirler
(37,38). Nazal pasajın en kritik bölgesi ise septum kartilajın kaudal bölümü ve alt
konka ön ucu arasında bulunan nazal valvdır. Nazal valvin açısındaki daralma, burun
tıkanıklığı oluşumunda çok önemlidir. Geriye doğru nazal boşluktaki belirgin septum
deviasyonu veya konka hipertrofısinin burun tıkanıklığı hissi veya şikayetinin ortaya
çıkısında etkileri zayıf kalmaktadır.
Bazı mukozal değişikliklerin dekonjestan tedavilerden etkilenmediğinden ve
bazı iskelet yapıya ait anomaliler dekonjestan tedavi ile düzelme gösterdiklerinden
rinomanometrinin dekonjestan tedavisinin öncesi ve sonrasında uygulanması, bazı
otörlere göre mukozal ve iskelet yapı anomalileri arasında ayrım yapmak için hatasız
bir yöntem değildir (39).
Posterior rinomanometri sleep apne problemi olan hastaların
değerlendirilmesinde yararlı bir yöntemdir. Obstrüktif tip sleep apne ve mevsimsel
alerjik riniti olan hastalarda uyku öncesi ve sonrası ölçülen NAR değerinin yüksek
çıkısı bazı otörlere göre sleep apnenin periyodu, sıklığı ve süresinin artışına neden
olmaktadır (40).
Rinomanometri yöntemi özellikle nazal provokasyonların değerlendirilmesinde
alerjen ve kimyasal irritanlara burunun verdiği alerjik cevap düzeyi, hastaların
iyileşme seviyeleri ve uygulanan ilaçların etkisini tespit etmekte yararlı bir
yöntemdir. Rinomanometri testi sırasında nazal pasajı etkileyen mediyatörler
histamin (41), metakolin (42), lökotrien D4 (43,44), substans-P (45), serotonin ile
yapılan nazal provokasyon burun kaşıntısı, hapşırık, hipersekresyon oluşturmaktadır,
ama NAR değerinde belirgin bir artışa neden olmamaktadır (46).
Alerjik rinitli hastalara yapılan nazal provokasyon sonucunda bazılarında burun
tıkanıklığında artış, bazılarında ise sadece burun akıntısı, aksırık, hapşırık, burun
kaşıntısı gelişmektedir. Bu sonuçlara göre nazal provokasyonun
Page 39
29
değerlendirilmesinde sadece rinomanometri ile ölçülen NAR değeri değil, skorlama
yöntemi ile burun akıntısı ve hapşırık düzeylerinin tespit edilmesi gerekir. Nazal
provakasyon mekanizmalarının heterojenliği, hasta gruplarının çeşitliliği ve
provakasyon testleri için belirli, sabit standartların yokluğu, günlük rutin işlemler
için bu test yöntemlerini kullanılamaz hale getirmektedir.
Bazal NAR değeri buruna herhangi bir madde sıkılmadan 15 ile 30 dakika önce
ölçülmelidir. Bu ölçümlerden sonra buruna plasebo veya kontrol solüsyonu sıkılır, 5
dakika ara ile yinelenen ölçümler 15-20 dakika boyunca sürdürülür. Eğer hastanın
NAR değeri kontrol solüsyonu sıkılmadan önce stabil, bazal bir şekilde seyredip
kontrol solüsyonu sıkıldıktan sonraki artısı %30’dan fazla değilse alerjen, mediyatör
veya herhangi başka bir madde ile nazal provokasyon yapılana kadar stabil bir
düzeyde seyrettiğinin göstergesidir.
Nazal provokasyonun başlangıç dozu nazal dirençte değişiklik yapacak
düzeyin altında bir doz seçilerek teste başlanır. Provakasyon protokoluna göre 5–20
dakikada bir dozun miktarı standart aralıklar şeklinde artırılır. Doz artışı genellikle 3
ile 5 kata kadar ulaşmaktadır. En yüksek doz, NAR değerinde %100 artış yapacak bir
doz olarak belirlenir. Bu %100 artış kontrol solüsyonu sıkıldıktan sonra elde edilen
NAR değeri üzerinde yapılmaktadır.
Rinomanometri yöntemi ile burun tıkanıklığının belirlenmesi ve
derecelendirilmesi otorinolarengoloji ve alerji çalışmalarında yararlı bir araştırma
yöntemidir. Rinomanometri bütün burun tıkanıklık vakalarının değerlendirilmesinde
medikal olarak gerekli değildir, fakat delil sayılabilecek objektif bilgi vermektedir
Astım örneklerinde olduğu gibi pulmoner fonksiyonların sık sık ölçümü ve
tekrar edilmesi konusu rinomanometri için de geçerlidir. Belirli periyodlar içinde sık
sık yapılan değerlendirmeler ve ölçümler yararlı sonuçlar ortaya çıkarmaktadır.
Rinomanometri yönteminin, nazal provokasyonun değerlendirilmesinde ve cerrahi
sonuçların burun tıkanıklığını gidermedeki başarılarının ölçümünde belirgin ve
aşikar bir yeri vardır.
Rinomanometri, ayrıca obstrüktif bir yöntemdir. Rinomanometrinin bilgisayar
ile birlikte kullanılması sonuçların güvenirliliğini artırmaktadır (47).
Page 40
30
F. KLİMAKTERYUM VE MENOPOZ
Günümüzün kadını, ömrünün yaklaşık olarak 1/3'ünü klimakteryum ve sonrası
dönemde geçirmektedir. Bu bakımdan bu döneme ait sağlık sorunları giderek büyük
önem kazanmaktadır.
Kadında seks hormonlarının üretiminin gerilemesi ve buna bağlı olarak üreme
fonksiyonlarının sona ermesi ile karakterize olan bu dönem, kendine has bir dizi
şikayetlerin yanı sıra, uzun dönemde ciddi hastalıklara neden olabilecek patolojik
değişikleri de beraberinde getirmektedir (2,3).
Menopoz, klimakteryum içerisinde bir nokta olarak kabul edilen ve üzerinden
ortalama bir yıl geçtikten sonra tanı konulabilen en son adet kanamasının özel
ismidir. Klimakteryum ise kadın yaşamının reprodüktif dönemi ile yaşlılık dönemi
arasında yer alan, overdeki morfolojik ve fonksiyonel değişimlere bağlı olarak
hormonal dengenin farklılaşması sonucu ortaya çıkan semptomlar ile karakterize bir
geçiş dönemidir. Yaklaşık 40 yaş civarında ovülasyon frekansının azalması ile başlar
ve menopozdan sonra belli bir süreyi de içine alarak yaşlılık dönemi kabul edilen 65
yaş sınırına kadar devam eder. Sırasıyla adet düzensizlikleri, menopoz, sistemik
değişimler, ilerleyici doku atrofileri ve yaşlanma şeklinde seyreder.
Dünya Sağlık Örgütü’nün sınıflamasına göre başlıca üç bölüm altında incelenir
(8):
1. Premenopoz: Overde yetmezlik başladıktan sonra menopoza kadar geçen
süredir.
2. Perimenopoz : En son adet kanaması üzerinden 1 yıl geçene kadar olan
süredir.
3. Postmenopoz: Menopozdan yaşlılık dönemine kadar geçen süredir.
Yaşı ne olursa olsun, adet görmekte olan bir kadının herhangi bir nedenle over
fonksiyonları durdurulursa, iyatrojenik menopozdan bahsedilir. Bu olay cerrahi
menopoz radyasyona bağlı over fonksiyonlarında kalıcı şekilde kayıp veya kanser
kemoterapisi uygulamalarında meydana gelen reversibl ya da irreversibl kayıp
şeklinde olabilir. Doğal menopozların % 1 - 4 kadarı 40 yaşın altında ortaya çıkar.
Erken menopoz ya da prematür over yetmezliği adı verilen bu durumun etyolojisi
Page 41
31
hakkında henüz kesin bir sonuca varılmamakla birlikte, genetik olarak X
kromozomundaki delesyonlar sorumlu tutulmaktadır(2,3).
Klimakteryum döneminde görülen olayların temelinde reprodüktif dokuların
yaşa bağlı olarak gerilemeleri yer almaktadır. Overlerde görülen atrofi nedeniyle
foliküllerin sayısında azalma ortaya çıkar. Ergenlik döneminde yaklaşık 500.000
kadar folikül atreziye uğrar. İlk ve son ovülasyon arasındaki dönemde yalnızca 500
kadar oosit olgunlaşma olanağı bulabilir. Ancak menopozal dönemde foliküllerin
atreziye uğrama hızı giderek artar. Özellikle sigara kullanan kadınlarda dokularda
ortaya çıkan beslenme bozukluğu nedeniyle overlerde atrezi gelişiminin daha erken
dönemde ortaya çıktığı gözlenmektedir (2,3).
Menopoz yaşı 45 -55 yaş arasında ve ortalama 51.4 olarak bildirilmektedir
(50,52). ABD' de 2570 kadından alınan bilgilerle gerçekleştirilen Massachusetts
Kadın Sağlığı çalışmasında ortalama menopoz yaşı 51.3 olarak bulunmuştur(49).
ABD'de kadın ömrünün yaklaşık %34'ü postmenopozal dönemde geçmektedir.
Türkiye Menopoz Derneği tarafından 2002 yılında ülkemiz genelindeki merkezler
tarafından elde edilen verilere göre, menopoz yaşının 46,7 olduğu anlaşılmaktadır.
Türkiye’de ortalama yaşam süresi 72,3 ve postmenopozal kadın oranı 1/5’dir (48).
Yağ dokusunun östrojen üretme etkisinden dolayı şişman kadınlarda menopoz daha
geç oluşur (2,3). Erken menopoza yüksek rakımlı yerlerde yaşayanlarda ve sigara
içenlerde daha sık rastlanır. Over kanlanması bozulduğundan histerektomi geçirmiş
kadınlarda da erken menopoza rastlanır (49,50).
G. MENOPOZDA GÖRÜLEN HORMONAL DEĞİŞİKLİKLER
Gebeliğin 5. haftasında dişi fetusta genital tüberküle göç eden oogonyumlar
mitotik bölünme sonucu 20. hafta civarında 6 -7 milyona ulaşır. Bunlardan
primordiyal foliküller gelişir. Daha sonra fetal hipofiz bezi FSH ve LH salgılayarak
over foliküllerinin maturasyonunu ve dejenerasyonunu uyarır. Yenidoğan overinde
folikül sayısı 1-2 milyona iner. Pubetede ise ancak 400.000 folikül kalır. Üreme
çağında yaklaşık 400 folikül FSH etkisi ile ovulasyonla atılır, kalanlar ise atreziye
uğrar ve 40 yaş civarında sayıları 8000' e düşer. Folikül sayısı azaldıkça,
Page 42
32
premenopozal dönemde kalan foliküllerin FSH uyarısına direnci artmaktadır
(2,3,51).
Kadınlar 40'lı yaşlara geldiğinde anovulatuar sikluslar görülmeye başlar siklus
uzunluğu artar. Düzensiz sikluslar, menopozdan 2-8 yıl önce başlar. Her siklusta
daha az folikül gelişir ve sonunda foliküller tükenir. Siklus uzunluğunu foliküler
fazın uzunluğu belirler. Premenopozal menstrüel siklus değişiminin habercisi, artmış
FSH ve azalmış inhibin düzeyidir. E2 ve LH düzeyleri ise henüz değişmemiştir (52).
Östradiol düzeyleri foliküler gelişme sona erene kadar, normal sınırlarda kalır. FSH
ve inhibin değişimi ters orantısı, bize inhibinin folikül durumunu gösteren en önemli
belirteç olduğunu göstermektedir. Overyan foliküllerdeki inhibin sekresyonundaki
düşüş 35 yaş civarı başlar, fakat 40 yaşından sonra hızlanır. Bu durum yaşlanmayla
birlikte fekondabilitedeki azalmayla kendini gösterir. Postmenopozal dönemde
gonadotropinleri baskılamadaki yetersizliğin ana sebebi inhibinin azalmasıdır
(2,3,49,53). Daha ileri dönemlerde overdeki direncin daha da artması ile
folikülogenez tamamen yavaşlar ve östradiol düzeyi ovulasyonu sağlayan LH pikine
imkan vermeyecek seviyelere iner. Böylece anovulatuar sikluslar ortaya çıkar. Olay
ilerledikçe FSH'nın yanı sıra LH seviyelerinde de artış başlar ve 40IU/L 'ye
ulaştığında ise folikül gelişiminin tamamen durduğu gözlenir. İşte menopoz
dediğimiz son adet bu dönemde görülür.
Cerrahi menopozlarda ise serum FSH ve LH değerleri postmenopozal
düzeylere yaklaşık bir ay sonra ulaşır. Menopoz döneminde 40IU/l'nin üzerine çıkan
serum FSH ve LH değerleri, menopozdan 1-3 yıl sonra en yüksek seviyelerine ulaşır
ve daha sonra yavaş yavaş azalarak yaşlılıkta en alt seviyesine inerler. Yarılanma
ömrü uzun olan FSH (yarılanma ömrü 4 saat), LH'dan (yarılanma ömrü 30 dakika)
daha sonra azalmaya başlar. Sonuçta LH'dan hafifçe yüksek düzeylerde seyreder
(2,3,49,52,54,55,56).
Reprodüktif dönemde serum östradiol düzeyi siklus gününe göre 40-450 pg/ml
arasında değişir, ortalama 24 saatlik salınım miktarı ise 350 mikrogramdır.
Postmenopozal dönemde ise düzeyi 10-20 pg/ml 'ye, 24 saatlik salınım miktarı 24-45
mikrograma iner.
Postmenopozal dönemdeki östrojenin büyük bir kısmı, östrondur E1/E2 oranı
E1 lehine artış gösterir. Östron büyük oranda androstenedionun periferik
Page 43
33
aromatizasyonu ile sentezlenir (2,51). Östron albümine zayıf bağlandığı ve seks
hormon bağlayıcı globuline bağlanmadığı için daha hızlı klirense sahiptir. Yaş
ilerledikçe adrenal glandın yaşlanmasına bağlı olarak dehidroepiandrosteron ve
dehidroepiandrosteron sülfat düzeylerinin azalmasına rağmen, adrenal östrojen,
androstenedion ve testosteron salınım düzeyleri genelde sabit kalır (2,3,49,57)(Tablo
1).
H. CERRAHİ OOFEREKTOMİ SONRASI HORMONAL DEĞİŞİKLİKLER
Doğal menopoz yaşından önce yapılan ooferektomi hormonal dinamikleri
dramatik olarak etkiler. 5-10 yılda progresif olarak oluşacak geçiş yerine, vücut
overyan östrojen, progesteron ve androjenlerin akut eksikliğiyle karşılaşır. Judd ve
arkadaşları postmenopozal ooferektomi sırasında over venindeki hormon düzeylerine
bakmışlar ve yüksek miktarlarda testosteron ile orta derecede androstenedion
düzeyleri bulmuşlardır. Over veni ile periferik venden bakılan östrojen düzeyleri
arasında çok az bir fark olması overyan östrojen sekresyonunun minimal olduğunu
göstermektedir (58).
Overyan steroid üretimi kaybının adrenal üretim ve periferik konversiyon
tarafından kompanse edilip edilmediği tartışmalıdır. Serum gonadotropin seviyeleri
ooferektomi sonrası progresif olarak artar ve cerrahiyi takiben 1 ay içinde klasik
menopozal seviyeye genellikle ulaşır (59). Ooferektomiden 20 gün sonra FSH'nin 70
IU/l'nin, LH'ın ise 50 IU/l'nin üzerine çıktığı gösterilmiştir (60).
Page 44
34
I. MENOPOZDA KLİNİK BULGU VE SEMPTOMLAR
Menopozda kadınların yaklaşık olarak % 70-80'inde östrojen yetmezliği
semptom ve bulguları ortaya çıkmaktadır. Over fonksiyonlarının bozulmasıyla
beraber östrojen eksikliğine bağlı semptomlar hemen ortaya çıkar. Buna karşılık
kadına postmenopozal dönemde ağır morbidite ve mortalite yükleyen kardiovasküler
hastalıklar ve osteoporoza bağlı patolojiler geç dönemde ortaya çıkmaktadır
(2,3,49,61). (Tablo 2) Klimakteryumda östrojen yetmezliğine bağlı semptom ve
bulgular, ortaya çıkış dönemine göre iki gruba ayrılabilirler:
Erken Semptom ve Bulgular :
a. Vazomotor semptomlar
b. Psikolojik değişiklikler
c. Atrofik değişiklikler
Geç semptom ve bulgular :
a. Kardiyovasküler sistem hastalıkları
b. Osteoporoz
Page 45
35
Tablo 2: Menopoz sonrası oluşabilecek semptom ve bulgular
Page 46
36
GEREÇ VE YÖNTEM
Bu çalışma için TCSB İlaç ve Eczacılık Genel Müdürlüğü’nün 29 Aralık 1995
gün ve 51748 sayılı genelgesi ve ekleri olan İyi Klinik Uygulamalar Kılavuzu ile
WHO tarafından 2000 yılında yayınlanan ‘Operational Guidelines for Ethics
Commitees That Review Biomedical Research’ kitapçığı ve Helsinki Bildirgesini
esas alan Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Etik Kurulundan 21.10.2008
tarihinde 51/P karar numarası ile onay alındı.
Bu çalışma prospektif olup Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi KBB
kliniği ve Kadın Hastalıkları ve Doğum kliniği ile beraber Aralık 2008-Ağustos 2009
tarihleri arasında gerçekleştirilmiştir. Kadın Hastalıkları ve Doğum polikliniğine
başvuran çeşitli nedenlerle ooferektomi yapılması planlanan, menopoza girmemiş,
sigara içmeyen, atopi ve AR hikayesi olmayan, daha önce septum ve konka cerrahisi
geçirmemiş, ilaç kullanım öyküsü(antihistaminik, OKS, sistemik veya topikal
dekonjestan ve steroid) bulunmayan , akut bir üst solunum yolu enfeksiyonu bulgusu
ve kronik nazal veya sinüs problemi olmayan 31 kadın çalışmaya dahil edildi.
Hastaların hepsinden aydınlatılmış onam alındı.
Yaşları 39 ile 49 arasında değişmekteydi ve yaş ortalaması 44,7 idi. 9 hasta
çeşitli nedenlerle (Hormon replasman tedavisine başlama, ooferektomi operasyonunu
istememe, takiplere gelmeme vs.) çalışma dışı bırakıldı. Geriye kalan 22 hasta ile
çalışma tamamlandı.
Page 47
37
Bütün hastalardan ayrıntılı anamnez alındı, rutin KBB muayenesi yapıldı. Tüm
hastalar ooferektomi operasyonu öncesi menstural siklusun ovulasyon fazında (14-
16. gün) ve postop 3 ayda olmak üzere toplam 2 kez muayene edildi. Hastalardan
şikayetlerini değerlendirmeye yönelik olan NOSE skalasını doldurmaları istendi(
Tablo 3).
Tablo 3: NOSE skalası
Bu skalada hastalara semptomlarına yönelik 5 soru sorulmuştur. Test, burunda
şişkinlik veya dolgunluk, burun tıkanıklığı, burundan nefes almada güçlük, uyumada
güçlük ve ekzersiz veya yorulma anında burundan yeterli nefes alamamak
sorularından oluşmaktadır. Buradan elde edilen ham değerler 0-20 arasında
değişmektedir.
Postoperatif 3. ayda anterior rinomanometri ve anterior rinoskopi tekrarlanmış
ve NOSE skalası tekrar değerlendirilmiştir.
Nazal muayene burun spekulumu ve alın aynası kullanılarak yapıldı. Tam bir
değerlendirme yapılamayan durumlarda anterior rinoskopi 0, 30 ve 90 derecelik Karl
Storz marka endoskoplar kullanıldı.. AnR’de sağ ve sol, alt ve orta konkada büyüme
olması durumda her birine bir (1) puan olmak üzere toplamda maximum dört(4)
puan, mukozanın hafif konjesyonuna bir (1), şiddetli konjesyonuna iki (2) puan
verilerek skorlandı. Anterior rinoskopik muayenede bir hastanın alabileceği en
yüksek skor 6 puan idi.
Page 48
38
Bütün hastalara her muayene sonrası dekonjestansız ARM Rhinostream SRE
2000 (Interacoustics A/S, Drejervaenget 8 DK-5610 Assens Denmark) marka
rinomanometri cihazı ile yapıldı.
Maske hem ağzı hem de burnu kapatmakta olup ve içinden geçirilmiş basınç
probu bir nostrile nazal akım probu ise diğer nostrile yerleştirildi. Problar
yerleştirilirken burun deliklerinin deforme edilmemesine ve hava kaçağı olmamasına
dikkat edildi. Hastalardan ağzını kapalı tutması ve burnundan nefes alıp vermesi
istendi. Değerler 150 Pa basıncında okundu. Ekspirasyon ve inspirasyon sonrası
nazal rezistans Pa/cm3 cinsinden kaydedildi. Her burun deliğinin tek tek dirençleri
hesaplandı ve sonrasında total inspiratuar nazal rezistans hesaplandı.
ARM öncesi burun temizliği yapılan hastalar oda ısısı 20±3 derece, nemliliği
%50, güneş ışınlarının yoğun olmadığı bir odada 20 dakika dinlendirildi. Test öncesi
2 saat süreyle egzersiz yapmamış, çay, kahve ve sigara içmemiş olmalarına dikkat
edildi. Test ile ilgili bilgi verildi.
Daha sonra tüm hastalardan intravenöz kan alınarak, E2 ve FSH düzeylerine
preop ve postop 3. ayda bakıldı, hormon değişimleriyle anterior rinoskopi, anterior
rinomanomatri ve NOSE skalası arasındaki korelasyon saptandı.
Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için
NCSS 2007&PASS 2008 Statistical Software (Utah, USA) programı kullanıldı.
Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (Ortalama,
Standart sapma) yanısıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında normal dağılım
gösteren parametrelerin gruplar arası karşılaştırmalarında Studen t test kullanıldı.
Normal dağılım göstermeyen parametrelerin gruplar arası karşılaştırmalarında
Kruskal Wallis test ve farklılığa neden çıkan grubun tespitinde Mann Whitney U test
kullanıldı. Normal dağılım gösteren parametrelerin grup içi karşılaştırmalarında
paired sample t test, normal dağılım göstermeyen parametrelerin grup içi
karşılaştırmalarında ise Wilcoxon işaret test kullanıldı. Niteliksel verilerin
karşılaştırılmasında ise Ki-Kare testi kullanıldı. Parametreler arası ilişkilerin
değerlendirilmesinde Spearman’s korelasyon analizi kullanıldı. Sonuçlar % 95’lik
güven aralığında, anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi.
Page 49
39
BULGULAR
Bu çalışma Aralık 2008 - Ağustos 2009 tarihleri arasında Göztepe Eğitim ve
Araştırma Hastanesi Kulak Burun Boğaz Kliniğinde toplam 22 olgu üzerinde
yapılmıştır. Olguların yaşları 39 ile 49 arasında değişmekte olup ortalama yaş
44,72±3,02’dir.
Tablo 4: Ooferektomi Sonrası Burun Tıkanıklığının dağılımı
Ooferektomi Sonrası
Burun Tıkanıklığı n %
Arttı 3 13,6
Azaldı 6 27,3
Değişmedi 13 59,1
Olguların %13.6’sında (n=3) ooferektomi sonrasında burun tıkanıklığı
artmakta iken, %27.3’ünde (n=6) azalmakta, %59.1’inde (n=13) ise
değişmemektedir(Tablo3)(Şekil 13).
Page 50
40
Oferektomi Sonrası Burun Tıkanıklığı
Arttı13,6%
Azaldı27,3%Değişmedi
59,1%
Şekil 13: Ooferektomi Sonrası Burun Tıkanıklığına göre dağılım
Tablo 5: Anterior Rinomanometri (total inspiratuar direnç) ölçümlerinin
değerlendirilmesi
Anterior Rinomanometri (total inspiratuar direnç)
Ortalama SD
Preop 0,32 0,12
Postop 0,33 0,15
P 0,728
Paired Samples t test kullanıldı
Preoba göre postop anterior rinomanometri ölçümleri arasındaki değişim
istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (p>0,05)(Tablo 4).
Page 51
41
Tablo 6: E2 ve FSH ölçümlerinin preoba göre postop değerlendirmesi
Preop Postop
p Ort±SD Ort±SD
E2 düzeyi 128,31±28,83
9,36±2,95 0,00
1**
FSH Düzeyi 7,86±2,83
66,91±9,59 0,00
1**
Paired Samples t test kullanıldı **p<0.01
E2 düzeyleri preoba göre postop ölçümlerde istatistiksel olarak ileri düzeyde
anlamlı düşüş göstermektedir (p<0,01)(Tablo 5) E2 farkları ortalaması 118,95±29,22
olarak saptanmıştır(Şekil 14).
E2 Düzeyi
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
Preop Postop
ort+SD
Şekil 14: E2 düzeyleri dağılımı
Page 52
42
FSH düzeyleri preoba göre postop ölçümlerde istatistiksel olarak ileri düzeyde
anlamlı yükseliş göstermektedir (p<0,01). FSH farkları ortalaması 59,04±9,01 olarak
saptanmıştır(Şekil 15).
FSH Düzeyi
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Preop Postop
ort+SD
Şekil 15: FSH düzeyleri dağılım
Page 53
43
Tablo 7: Anterior Rinoskopi ölçümlerinin preoba göre postop
değerlendirmeleri
Anterior Rinoskopi
Preop
Total
P
0 1 2 3
n (%) n (%) n (%) n (%) n (%)
Postop
0 2 (%22,7) 1 (54,5) 0 (%0) 0 (%0) 6 (%27,3)
0,096
1 1 (%4,5) 2 (%9,1) 5 (%22,7) 0 (%0) 8 (%36,4)
2 0 (%0) 1 (%4,5) 6 (%27,3) 1 (%4,5) 8 (%36,4)
Total 6 (%27,3) 4 (%18,2) 11 (%50,0) 1 (%4,50) 22 (%100)
Wilcoxon Signed Rank test kullanıldı
Page 54
44
Anterior Rinoskopi ölçümleri preoba göre postop dönemde düşüş göstermekle
beraber istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (p>0,05)(Tablo 6). Preop
dönemde medyan değeri 2 iken postop dönemde bu 1’e düşmüştür(Şekil 16))
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
0 1 2 3
Anterior Rinoskopi
Preop Postop
oran (%)
Şekil 16: Anterior Rinoskopi ölçümlerinin preoba göre postop dağılımı
Page 55
45
Tablo 8: NOSE Skalasına ilişkin preoba göre postop değerlendirmeler
Preop Postop P
n (%) n (%)
Nose Skalası (Burunda Şişkinlik veya Dolgunluk)
Sorun değil 9 (%40,9) 13 (%59,1)
0,025* Çok hafif 12 (%54,5) 9 (%40,9)
Orta derece 1 (%4,5) -
Nose Skalası (Burun tıkanıklığı)
Sorun değil 8 (%36,4) 13 (%59,1)
0,050* Çok hafif 12 (%54,5) 9 (%40,9)
Orta derece 2 (%9,1) -
Nose Skalası (Nefes almada güçlük)
Sorun değil 8 (%36,4) 11 (%50)
0,166 Çok hafif 10 (%45,5) 9 (%40,9)
Orta derece 4 (%18,2) 2 (%9,1)
Nose Skalası (Uyumada güçlük)
Sorun değil 14 (%63,6) 7 (%31,8)
0,010* Çok hafif 7 (%31,8) 9 (%40,9)
Orta derece 1 (%4,5) 6 (%27,3)
Nose Skalası (Yorulma sırasında burundan nefes alamamak)
Sorun değil 11 (%50) 11 (%50)
0,739 Çok hafif 9 (%40,9) 10 (%45,5)
Orta derece 2 (%9,1) 1 (%4,5)
Wilcoxon Signed Rank test kullanıldı *p<0,05
Page 56
46
NOSE Skalası (Burunda Şişkinlik veya Dolgunluk) sınıflaması preoba göre
postop dönemde düşüş göstermekte olup bu düşüş istatistiksel olarak anlamlı
bulunmuştur (p<0,05)(Şekil 17).
0
10
20
30
40
50
60
Sorun değil Çok hafif Orta derece
Nose Skalası (Burunda Şişkinlik veya Dolgunluk)
PreopPostop
oran (%)
Şekil 17: Nose Skalası (Burunda Şişkinlik veya Dolgunluk) ölçümlerinin
preoba göre postop dağılımı
NOSE Skalası (BurunTıkanıklığı ) sınıflaması preoba göre postop dönemde
düşüş göstermekte olup bu düşüş istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0,05)
(Şekil18).
0
10
20
30
40
50
60
Sorun değil Çok hafif Orta derece
Nose Skalası (Burun tıkanıklığı)
PreopPostop
oran (%)
Şekil 18: Nose Skalası (Burun tıkanıklığı) ölçümlerinin preoba göre postop
dağılımı
Page 57
47
NOSE Skalası (Nefes almada güçlük) sınıflamasının preoba göre postop
dönemdeki değişimi istatistiksel olarak anlamlı değildir (p>0,05).
NOSE Skalası (Uyumada güçlük) sınıflaması preoba göre postop dönemde
artış göstermekte olup bu artış istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur
(p<0,05)(Şekil 19).
0
10
20
30
40
50
60
70
Sorun değil Çok hafif Orta derece
Nose Skalası (Uyumada güçlük)
PreopPostop
oran (%)
Şekil 19: Nose Skalası (Uyumada güçlük) ölçümlerinin preoba göre postop
dağılımı
NOSE Skalası (Yorulma sırasında burundan nefes alamamak)
sınıflamasının preoba göre postop dönemdeki değişimi istatistiksel olarak anlamlı
değildir (p>0,05).
Page 58
48
Tablo 9: Toplam NOSE puanı ölçümlerinin preoba göre postop
değerlendirmesi
NOSE Toplam puanı (Yüzlük puanlama)
p
Ort±SD Medyan
Preop 15,90±13,24 15,0 0,644
Postop 14,54±11,12 10
Wilcoxon Sign Rank test
NOSE Skalası toplam puanı yüzlük puanlama sistemi üzerinden
değerlendirildiğinde preoba göre postop dönemdeki değişimi istatistiksel olarak
anlamlı değildir (p>0,05)(Tablo 8).
Tablo 10: Anterior Rinomanometri Farkı ile diğer parametrelerin ilişkisi
Anterior Rinomanometri Fark
r P
Anterior Rinoskopi Fark 0,660 0,001**
NOSE Toplam Puan Fark 0,637 0,001**
E2 Farkı 0,134 0,554
FSH Farkı -0,153 0,495
r: Spearman’s rho korelasyon katsayısı
p: Anlamlılık düzeyi **p<0.01
Page 59
49
Anterior rinomanometri farkları ile rinoskopi ölçümleri farkları arasında pozitif
yönde çok iyi düzeyde ve istatistiksel olarak anlamlı ilişki görülmektedir (p<0,01).
Anterior rinomanometri farkları arttıkça rinoskopi farkları da büyümektedir(Şekil 20)
Şekil 20: Anterior rinomanometri farkları ile anterior rinoskopi farklarının
farklarının ilişkisi
Page 60
50
Anterior rinomanometri farkları ile NOSE toplam puan farkları arasında pozitif
yönde çok iyi düzeyde ve istatistiksel olarak anlamlı ilişki görülmektedir (p<0,01).
Anterior rinomanometri farkları arttıkça NOSE toplam puan farkları da
büyümektedir(Şekil 21).
Şekil 21: Anterior rinomanometri farkları ile NOSE toplam ölçülerinin
farklarının ilişkisi
Page 61
51
Anterior rinomanometri farkları ile E2 farkları arasında istatistiksel olarak
anlamlı ilişki görülmemektedir (p>0,05).
Anterior rinomanometri farkları ile FSH farkları arasında da istatistiksel olarak
anlamlı ilişki görülmemektedir (p>0,05).
Tablo 11: Anterior Rinoskopi farkları ile ilişkiler
Anterior Rinoskopi Farkı
R p
NOSE skalası
Toplam Farkı 0,623 0,002**
E2 Farkı 0,126 0,576
FSH Farkı -0,109 0,631
r: Spearman’s rho korelasyon katsayısı
p: Anlamlılık düzeyi **p<0.01
Page 62
52
Anterior rinoskopi farkları ile NOSE toplam puan farkları arasında pozitif
yönde çok iyi düzeyde ve istatistiksel olarak anlamlı ilişki görülmektedir (p<0,01).
Anterior rinoskopi farkları arttıkça NOSE toplam puan farkları da
büyümektedir(Şekil 22).
Şekil 22: Anterior rinoskopi farkları ile NOSE toplam skala puanları
farklarının ilişkisi
Page 63
53
Burun tıkanıklığı durumuna göre anterior rinomanometri farklarının
değerlendirmeler arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık görülmektedir
(p<0,01). Anlamlılığın hangisinden kaynaklandığını saptamak için yapılan
değerlendirmede; ooferektomi sonrası burun tıkanıklığı artan olguların anterior
rinomanometri farkları azalan olgulara göre anlamlı düzeyde düşük olarak
saptanırken (p: 0,020; p<0,05); değişmeyen olgularla anlamlı farklılık göstermemiştir
(p:0,104; p>0,05). Burun tıkanıklığında azalma görülenlerin anterior rinomanometri
değerleri değişim görülmeyen olgulardan anlamlı düzeyde yüksek olarak
saptanmıştır (p:0,002; p<0,01)(Şekil 23).
-0,2
-0,15
-0,1
-0,05
0
0,05
0,1
0,15
Arttı Azaldı Değişmedi
Oferektomi Sonrası Burun Tıkanıklığı
Anterior Rinomanometri Fark
ort
Şekil 23: Burun tıkanıklığına göre anterior rinomanometri farkları dağılımı
Page 64
54
Burun tıkanıklığı durumuna göre anterior rinoskopi farklarının
değerlendirmeleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık görülmektedir
(p<0,01). Anlamlılığın hangisinden kaynaklandığını saptamak için yapılan
değerlendirmede; oferektomi sonrası burun tıkanıklığı artan olguların anterior
rinoskopi farkları azalan ve değişim göstermeyen olgulara göre anlamlı düzeyde
düşük olarak saptanmıştır (p: 0,027; p:0,017; p<0,05). Burun tıkanıklığında azalma
görülenlerin anterior rinoskopi değerleri ile değişim görülmeyen olguların değerleri
arasında anlamlı farklılık görülmemektedir (p:0,075; p>0,05)(Şekil 24).
-0,8
-0,6
-0,4
-0,2
0
0,2
0,4
0,6
0,8
Arttı Azaldı Değişmedi
Oferektomi Sonrası Burun Tıkanıklığı
Rinoskopi Farkı
ort
Şekil 24: Burun tıkanıklığına göre anterior rinoskopi farkları dağılımı
Page 65
55
TARTIŞMA
Burun tıkanıklığı semptomu kulak burun boğaz hekimlerinin en sık karşılaştığı
semptomlardan biridir.
Östrojen hormonunun fizyolojik nedenlerle artığı, puberte, menstrüel siklus ve
gebelik gibi durumlarda veya oral kontraseptif kullanımında olduğu gibi dışardan
östrojen alınması halinde nazal mukozanın etkilendiği ve rinit semptomlarının ortaya
çıktığı yapılan araştırmalarda ortaya konmuştur.
Burun mukozasında glandüler hiperaktivite, artmış fagositik aktivite ve
submukozal ground substansta artmış mukopolisakkaritler semptomsuz gebelerde
bile oluşan histolojik değişikliklerdir(62,63).
Bu bulgular hormonal kontraseptif alan semptomsuz kadınlarda da
görülmektedir. Hormonal kontrasepsiyon alan ve semptomları olan kadınlarda ise bu
bulgulara ek olarak, nazal mukozada skuamoz metaplazi ve interepitelyal ödem ile
tunikal glandlarda hiperplazi, histiositik proliferasyon ve fibröz doku birikimi tespit
edilmiştir. Tüm değişikliklerin östrojene bağlı olduğu düşünülmekte ve allerjik rinite
sekonder kronik hipertrofide ortaya çıkan histolojik değişiklikler ile benzerlik
göstermektedir(64).
Adet görmekte olan bir kadının overlerinin herhangi bir nedenle çıkarılması ile
oluşan menopoza cerrahi menopoz denir. Cerrahi menopoz hormonal dinamikleri
dramatik olarak etkiler. 5-10 yılda progresif olarak oluşacak geçiş yerine overyan
östrojen, progesteron ve androjenlerin eksikliğiyle vücut akut olarak karşılaşır.
Page 66
56
Judd ve arkadaşları postmenopozal ooferektomi sırasında over venindeki
hormon düzeylerine bakmışlar ve yüksek miktarlarda testosteron ile orta derecede
androstenedion düzeyleri bulmuşlardır. Over veni ile periferik venden bakılan
östrojen düzeyleri arasında çok az bir fark olması overyan östrojen sekresyonunun
minimal olduğunu göstermektedir (65).
Serum gonadotropin seviyeleri ooferektomi sonrası progresif olarak artar ve
cerrahiyi takiben 1 ay içinde klasik menopozal seviyeye genellikle ulaşır.
Ooferektomiden 20 gün sonra FSH'nin 70 IU/l'nin, LH'ın ise 50 IU/l'nin üzerine
çıktığı gösterilmiştir.
Menopoz sonrası kadınların yaklaşık olarak % 70-80' inde östrojen yetmezliği
semptom ve bulguları ortaya çıkmaktadır.
Bu çalışmada ooferektomi operasyonu sonrası cerrahi menopoza giren
kadınlarda, ArN, NOSE skalası ve objektif yöntemlerden ARM’i kullanarak,
postmenopozal dönemde oluşan nazal fizyolojideki değişiklikleri iredelemeyi ve bu
yöntemler arasındaki korelasyonı saptamayı amaçladık.
Ayrıca preop ve postop serum östrojen ve FSH düzey farklarının ArN, NOSE
skalası ve ARM ile olan ilişkilerine bakarak, ovarian hormon eksikliğinde oluşan
nazal fizyolojik değişiklikleri saptadık.
Rinomanometri yöntemi ile burun tıkanıklığının belirlenmesi ve
derecelendirilmesi otorinolarengoloji ve alerji çalısmalarında yararlı bir araştırma
yöntemidir(23).Rinomanometri bütün burun tıkanıklık vakalarının
değerlendirilmesinde medikal olarak gerekli değildir, fakat delil sayılabilecek
objektif bilgi vermektedir(21).
Rinomanometri yöntemi özellikle nazal provokasyonların değerlendirilmesinde
alerjen ve kimyasal irritanlara burunun verdigi alerjik cevap düzeyi, hastaların
iyileşme seviyeleri ve uygulanan ilaçların etkisini tespit etmekte yararlı bir
yöntemdir(20).
Genç kadınlarda kombine oral kontraseptif (COCP) kullanımının nazal
fizyolojide oluşturduğu değişiklikleri araştıran bir çalışmada, COCP kullanımının
nazal fizyolojide herhangi bir değişiklik yapmadığı görülmüştür. Anterior rinoskopi
ve rinit yaşam kalite anketi skorlarında istatiksel bir değişiklik yoktur(66).
Page 67
57
Bu çalışmada ise anterior rinoskopi ölçümleri preoba göre postop dönemde
düşüş göstermektedir. Preop dönemde medyan değeri 2 iken postop dönemde bu 1’e
düşmüştür. Anterior rinoskopi farkları ile NOSE toplam puan farkları arasında
istatistiksel olarak anlamlı ilişki görülmektedir (p<0,01). Anterior rinoskopi farkları
arttıkça NOSE toplam puan farkları da büyümektedir.
Anterior rinoskopi farkları ile burun tıkanıklığı semptomu değerlendirmeleri
arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık görülmektedir (p<0,01). Ooferektomi
sonrası burun tıkanıklığı artan hastaların, anterior rinoskopi farkları azalan ve
değişim göstermeyen olgulara göre anlamlı düzeyde düşük olarak saptanmıştır (p:
0,027; p:0,017; p<0,05).
Bu sonuçlar günümüzde kullanılan modern COCP içerisindeki düşük
seviyedeki östrojen düzeyine (20-35pg) bağlanmıştır. Yüksek doz östrojen içeren
COCP’lerin (>50 pg) yan etki olarak nazal mukozada konjesyon yapabildiği
belirtilmiştir(64). Bu hastalarda nazal mukozada oluşan skuamoz displazi histolojik
ve histokimyasal olarakta ortaya konmuştur(62).
Hallen ve arkadaşlarının menstrual siklusta nazal mukozada oluşan dolgunluğu
ve hiperaktiviteyi araştırdıkları çalışmalarında, rinometrik ölçüm sonuçlarının orta
siklusta östrojenin pik seviyeye ulaştığı dönemde nazal hiperaktivite gösterdiğini
bildirmişlerdir. Bu değişiklikler mensturasyon sırasında ve luteal fazda
gözlenmemiştir. Akustik rinometri sonuçlarının da bu bulgularla uyum içinde
olduğunu fakat anterior rinomanometri sonuçları kadar belirgin olmadığını
vurgulamışlardır(67). Oluşan nazal hiperaktivite nazal dolgunluk hissini
artırmıştır(68).
Bu çalışmada hastaların %13.6’sında (n=3) ooferektomi sonrasında burun
tıkanıklığı artmakta iken, %27.3’ünde (n=6) azalmakta, %59.1’inde (n=13) ise
değişmemektedir. NOSE Skalasına göre burunda şişkinlik veya dolgunluk preoba
göre postop dönemde düşüş göstermekte olup bu düşüş istatistiksel olarak anlamlı
bulunmuştur (p<0,05). NOSE Skalasına göre burun tıkanıklığı preoba göre postop
dönemde düşüş göstermekte olup bu düşüş istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur
(p<0,05). Anterior rinomanometri farkları ile NOSE toplam puan farkları arasında
pozitif yönde çok iyi düzeyde ve istatistiksel olarak anlamlı ilişki görülmektedir
Page 68
58
(p<0,01). Anterior rinomanometri farkları arttıkça NOSE toplam puan farkları da
büyümektedir.
Burun tıkanıklığı durumuna göre anterior rinomanometri farklarının
değerlendirmeleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık görülmektedir
(p<0,01). Ooferektomi sonrası burun tıkanıklığı artan olguların anterior
rinomanometri farkları azalan olgulara göre anlamlı düzeyde düşük olarak
saptanırken (p: 0,020; p<0,05); değişmeyen olgularla anlamlı farklılık göstermemiştir
(p:0,104; p>0,05). Burun tıkanıklığında azalma görülenlerin anterior rinomanometri
değerleri değişim görülmeyen olgulardan anlamlı düzeyde yüksek olarak
saptanmıştır (p:0,002; p<0,01).
Bu durum cerrahi ooferektomi sonrası oluşan ovarian yetmezlik sonucu
oluşmuştur.
Ayrıca atrofik rinitli hastaların tedavisinde topikal östrojen nazal mukozadaki
konjesyonu artırmak için kullanılırdı, buda östrojenin nazal konjesyon yaptığının
göstergesidir(69).
Gebelikte nazal havayolu değişikliklerini kantitatif olarak ölçen çalışma
1988’de C.S.Derkay tarafından yapılmıştır(70). Östaki disfonksiyonu (ÖD) 20 gebe,
ÖD olmayan 20 gebe ve yaş olarak eşleştirilmiş 20 gebe olmayan kadının anterior
rinomanometrik değerleri karşılaştırılmıştır. ARM sonrası TNİD açısından
semptomlu grup ile diğer iki grup arasında istatistiksel anlamlılık bulunmuştur
(p<0,05). Nazal pasaj açıklığının semptomlu gebelerde azaldığı sonucuna varılmıştır.
Bu çalışmada anterior rinomanometri farkları ile anterior rinoskopi ölçümleri
farkları arasında pozitif yönde çok iyi düzeyde ve istatistiksel olarak anlamlı ilişki
görülmektedir (p<0,01). Anterior rinomanometri farkları arttıkça rinoskopi farkları
da büyümektedir. Anterior rinomanometri farkları ile FSH ve östrojen farkları
arasında ise istatistiksel olarak anlamlı ilişki görülmemektedir (p>0,05).
In vitro fertilizasyon(IVF) tedavisinin nazal fizyolojide oluşturduğu etkileri
araştıran 2007 yılında M. Robinson ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada, IVF’deki
estradiol seviyelerinin hamilelikteki kadar yüksek değerlere ulaşmadığı ve daha kısa
süreli etki gösterdiği görülmüştür(71). IVF endojen hormon üretimini stimüle
etmesine karşın, ekzojen bir kaynaktan ortaya çıktığı unutulmamalıdır.
Page 69
59
Kadın hormon reseptörlerinin nazal mukoza konsantrasyonunu inceleyen bir
çalışmada, 26 denekten 25’inde nazal mukosal örneklerde beta östrojen
reseptörlerinin bulunduğunu buna karşın progesteron ve alfa östrojen reseptörlerinin
bulunmadığını ortaya koymuştur(72).
Bu çalışmada E2 düzeyleri preoba göre postop ölçümlerde istatistiksel olarak
ileri düzeyde anlamlı düşüş göstermektedir (p<0,01).
Page 70
60
SONUÇ
Bu çalışma Aralık 2008-Ağustos 2009 tarihleri arasında yaşları 39 ile 49
arasında değişen ooferektomi operasyonu yapılan 22 kadın üzerinde yapıldı.
Bu çalışmada ooferektomi sonrası burun tıkanıklığı azalan hastaların anterior
rinomanometri ve anterior rinoskopi farkları anlamlı düzeyde yüksek olarak
saptandı. Bu durum ooferektomi sonrası azalan ovarian hormon düzeylerine
bağlanmıştır. Bununla beraber NOSE skalası skorları ooferektomi sonrası artış
göstermiş fakat istatiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. Bunun nedeni çalışmaya
dahil edilen hasta sayısının az olması olarak düşünüldü.
Sonuç olarak ARM ve AnR gebelikte nazal fizyolojinin ölçümünde
başvurulabilecek yararlı yöntemlerdir. İster endojen ister eksojen kaynaklı olsun
ovarian hormon değişimleri nazal fizyolojiyi etkiler.
Page 71
61
KAYNAKLAR
1. Jalowayski AA, Yuh YS. Surgery for nasal obstruction evaluation by
rhinomanometry. Laryngoscope 1983; 93 : 341–5.
2. Ertungealp E, Seyisoğlu H. Klimakterium ve Menopoz. In: Kişnişci HA (Ed).
Temel Kadın Hastalıkları ve Doğum Bilgisi. Ankara, Güneş Kitabevi;
1996;1319-1351.
3. Speroff L. Menopause and Postmenapausal Hormone Therapy. In: Glass RH,
Kasa NG, Speroff L (Eds). Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility.
5th ed. Baltimore, Williamsand Wilkins; 1996; 583-649.
4. Bresgen M. Chronic rhinitis and pharyngitis. Vienna (Austria): Urban &
Schwarzenberg; 1881 in German.
5. Mac Kenzie JN. Irritation of the sexual apparatus as an etiological factor in the
production of nasal disease. Am J Med Sci 1884;87:360-5.
6. Mac Kenzie JN. The physiological and pathological relations between the nose
and the sexual apparatus of man. Alienist and Neurologist 1898;19:219-39.
7. Endriss G. Update on the physiological and pathological relationship between
the upper airway and the sexual organs. Würzburg , Germany: 1892 in
Germany
8. Mohun M. Incidence of vasomotor rhinitis during pregnancy. Arch
Otolaryngol 1943;37:699-709.
9. Ruskin SL. Rationale of estrogen therapy of primary atrophic rhinitis (ozena).
Arch Otolaryngol 1942;36:632-49.
10. Bernheimer LB, Soskin S. Mechanism of effect of estrogen on nasal mucosa in
atrophic rhinitis. Arch Otolaryngol 1940;32:957-9.
11. Ballenger JJ. Diseases of the Nose, Throat, Ear, Head and Neck 13th. Edition.
Lea and Febiger Philadelphia, 1985; 1-25.
12. Cummings CW, Fredrickson JM, Harkerlee A, Koruse Charles J, Schuller DE.
Otolarygology Head and Neck Surgery Second Edition, Mosby Year Book, Ink
Volume 1, 1993; 627-687.
Page 72
62
13. Darke-Lee AB. Physiology of the Nose and Paranasal sinuses. In Wright D.
(ed): Scott Brown and Co. Ltd., 1987; 162-163.
14. Guyton AC. Medical Physiology 7. Edition W.B.Saunders Company, 1986;
356- 379.
15. Janfaza P, Nadol JB, Gala RJ, Fabian RL, Montgomery WW. Surgical
Anatomy of the Head and Neck. Lippincott Williams&Wilkins, 2001; 149-151
16. Pallanch JF, Mc Caffery TV, Kern EB. Evaluation of nasal breathing function.
In Cummings CW (ed) Otolaryngology Head and Neek Surgery–General,
Face, Nose, Paranasal Sinuses 2nd ed st. Lavis, Mosby 1993;665.
17. Lund VJ . Objective assesment of nasal obstruction. Otolaryngol Clin Norths
Am 1989; 22 : 279–90.
18. McCaffrey TV, Kern EB. Clinical evaluation of nasal obstruction. Arch
Otolaryngol 1979;105:542–45.
19. Schumacher MJ, Pain MC. Nasal Challenge Testing in grass pollen hay fever. J
Allergy Clin Immünol 1979; 64:202-8.
20. Welch MJ et al. Assesment of the correlation of rhinomanometry with the
symptoms and science of allergic rhinitis is in children. Ann Allergy
1985;55:58-69
21. Jones AS et al. Nasal airflow: Resistance and Sensation, J laryngol Otol 1989;
103: 909-11.
22. Meltzer EO. Evaluating rhinitis: Clinical, Rhinomanometric and Cytologic
assesment. J. Allergy Clin _mmunol 1988; 82: 900-08. Review.
23. Bonilla J, McCaffrey TV, Kern EB. The nasal valve: A rhinomanometric
evaluation of maximum nasal inspiratory flow and pressure curves. Ann Otol
Rhinol Laryngol 1986; 95: 229-2.
24. Haight JS, Cole P. The site and function of the nasal valve. Laryngoscope
1983; 93: 49.
25. Cockcroft DW, MacCormack DW, Tarlo SM et al. Nasal airway inspiratory
resistance. Am Rev Respir Dis. 1979; 119: 921.
Page 73
63
26. Schumacher MJ, Gaines JA, Bescript B. Computer-aided rhinomanometry;
analysis of inspiratory and expiratory nasal pressure flow curves in subject
with rhinitis. Comput Biol Med 1985;15:187.
27. Schumacher MJ, Gaines JA. Mathematical modeling of pressure flow curves
from posterior rhinometry. J Allergy Clin _mmünol 1986; 77: 241.
28. Wright JW. A consideration of the vascular mechanism of the nasal mucous
membrane and its relations to certain pathological processes. Am J Med Sci
1995; 109: 516-23.
29. Cauwenberge PB, Schynkel K, Kluyskens PM. Clinical use of rhinomanometry
in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1984; 8:163-75.
30. Malm L. : Rhinomanometric assessment for rhinologic surgery, Ear Nose
Throat J 71:11, 1992.
31. Brain D.: The nasal septum: Scott- Brown’s Otolaryngology Sixth Edition
Reed Educational and Professional Publishing Ltd Great Britain,
Bath.1997;4;11-17.
32. Clement P.A.R., Kaufman L., Rousseeuw P anterior rhinomanometry in pre
and postoperative evulation, use of Broms’mathematical model,
Rhinology.1983;21:121-133.
33. Huizing E.H., de Groot J.A.M.: Functional Reconstructive Nasal Surgery.
Georg Thieme Verlag, Stuttgart, Germany: 200:103-104.
34. Yarıktaş M., Karaoğlan İ., Doğru H., Tüz M., Yasan H., Döner F. KBB
Klinikleri 2004 cilt 6, Sayı 1-3.
35 . Havas TE, Cole P, Parker L et al. The effect of combined H1 and H2 histamine
antagonist on alterations in nasal airflow resistance induced by topical
histamine provocation. J Allergy Clin Immunol 1986;78:856-60.
36. Arbour P, Kern EB. Paradoxical nasal obstruction. Can J Otolaryngol 1975; 4:
333-8.
37. Cole P, Chaban R, Naito K et al. The obstructive nasal septume effect of
simulated deviations onb nasal airflow resistance. Arch Otolaryngol Head
Neck Surg 1988;114: 410-2.
Page 74
64
38. McNicholas WT, Tarlo S, Cole P, et al. Obstructive apneas during sleep in
patients with seasonal allergic rhinitis. Am Rev Respir Dis 1982; 126: 625-8.
39. Anch AM, Remmers JE, Bunce H, et al. Supraglottic Airway resistance in
normal subjects and patients with occlusive sleep apnea. J Appl Physiol 1982;
53: 1158-63.
40. McLean JA, Mathews KP, Solomon WR et al. Effect of histamine and
methacholine on nasl airway resistance in atopic and nonatopic subjects. J
Allergy Clin Immunol 1977; 59: 165-70.
41. Bisgaard H, Olsson P, Bende M. Effect of leukotriene D4, on nasal mucosal
blood flow, nasal airway resistance, and nasal secretion in humans. Clin
Allergy 1986; 16: 289-97.
42. Okuda M, Watase T, Mezawa A, Liu CM. The role of leukotriene D4 in
allergic rhinitis. Ann Allergy 1988; 60: 537-40.
43. Deviler P, Dessanges JF, Rakotosihanaka F, et al. Nasal response to subtance P
A and methacholine in subject with and without allergic rhinitis.Eur Respir J
1988;1: 356-61.
44. Tonnese P, Schaffalitzky N, Muckadell OB, et al. Nasal challenge with
serotonin in asymptomatic hay fever patients. Allergy 1987; 42: 447.
45. Schumacher MJ, Pain MC. Nasal challenge testing in grass-pollen hay fever. J
Allergy Clin Immunol 1979; 64: 202.
46. Cole P, Fenton RS. Contemporary rhinomanometry. J Otolaryngol 2006;35:
83-7.
47. Dogru H, Topuz B. Kulak Burun Bogazda Alerjik Hastalıklar. In: Çanakçıoglu
S, Tahamiler R, Rinomanometri, Isparta 2001, 49-55.
48 . Cicek M, Akyurek C, Celik C, Haberal A. Kadın Hastalıkları ve Doğum
Bilgisi. Ankara, Guneş Kitabevi; 2004; p: 1163-1180.
49. Yıldırım A. Menopozda Oluşan Fizyolojik Değişiklikler. İn: Hassa H (Ed).
Klinik Menopoz. İstanbul, Orgonan Yayınları; 1996; p:1-12.
Page 75
65
50. Siddle N, Sarral P, Witehead M. The effect of hysterectomy on the age at
ovarian failure: identification of a subgroup of woman with premature loss of
ovarian function and literature review. Fertil Steril 1987: 47-94.
51. Ertungealp E, Seyisoğlu H. Klimakterium ve Hormon Replasman Tedavisi.
Reproduktif Endokrinoloji ve infetilite Mezuniyet Sonrası Eğitim Kursu
Kitabı. İstanbul, 1995; p: 115-121.
52. Yıldırım A. Jinekolojik Endokrinoloji. İn: Ozer A (Ed). Kadın Hastalıkları ve
Doğum. Eskişehir, Anadolu Universitesi Yayınları; 1993; p:261-264.
53. Chakravar HS, Collins WP, Foreast JD, et al. Relation Between plasma
hormone profiles symptoms and response to ostrojen treatment in women
approaching the menopause. Br. Med. J. 1989; 1: 983-985.
54. Sherman RM, West JH, Korenman SG, The menopausal transition, analysis of
LH, FSH, Estrodial and Progesterone consentration during menstrual cycles of
older woman. J Clin. Endocrinal. Metab 1990; 42:629-636.
55. Atasu T, Şahmay S. Klimakterium ve Menopoz. İn: Atasu T, Şahmay S (Eds).
Jinekoloji (Kadın Hastalıkları). Ankara, Universal Dil Hizmetleri ve Yayıncılık
AŞ; 1996;635-648.
56. Langscope C, Franz C, Morella C, et al. Steroid and gonodotropin levels in
women during the postmenopausal years. Maturitas 1986; 8:189-196.
57. Langscope C, Joffe W, Grifuing G. Production rates of androgenes and
estrogens in postmenopausal women. Maturitas 1981; 3:215-225.
58. Judd LH, Judd GE, Lucas WE, Yen SSC. Endocrine function at the
postmenopausal ovary: Concentration of androgens and estrogens in ovarian
and peripheral ven bload. J Clin Endocrinol Metab 1974; 39:1020-1024.
59. Monroe SE, Jaffe RB, Midgley AR Jr. Regulation at human ganadotropins
XIII: Changes in serum ganadotropins in mensturating woman in response to
oopherectomy. J Clin Endocrinol Metab 1972; 34:420.
60. Bates GW. Menopause. In: Riulin ME, Marrison JC, Bates GW (Eds) Manual
of Clinical Problems in Obstetrics and Gynecology. Boston, Little Brown and
Co.; 1990; 390-393.
Page 76
66
61. Copeland, Lany. Textbook of Gynecology, Sounders Company 1993; 33:619-
640
62. Toppozoda H, Michaels L, Toppozoda M, et al. The human respiratory nasal
mucosa pregnancy. J Laryngol Otol 1982;96:613-26.
63. E. Ellegard, M. Hellgren, K. Torén and G. Karlsson, The incidence of
pregnancy rhinitis. Gynecol Obstetr Invest 2000;49:98-101.
64. Toppozada H., Toppozada M., El-Ghazzawi E. & Elwany S. The human nasal
mucosa in females using contraceptive pills. J. Laryngol. Otol. 1984;98, 43–51.
65. Judd LH, Judd GE, Lucas WE, Yen SSC. Endocrine function at the
postmenopausal ovary: Concentration of androgens and estrogens in ovarian
and peripheral ven bload. J Clin Endocrinol Metab 1974; 39:1020-1024.
66. Charlotte R. Wolstenholme, Carl M. Philpott, Emeka J. Oloto.does the use of
the combined oral contraceptive pill cause changes in the nasal physiology in
young women.American Journal of rhinology 2006,20:2.
67. Hallen H, nasal mucosa reactivity; thesis, ENT Dept of Söder Hospital.
Karolinska Institute , Stockholm,1994.
68. Haeggström A., Östberg B., Stjerna P., Graf P., Hallen H., Nasal mucosal
swelling and reactivity during a menstrual cycle, Ann Otol Rhinol Laryngol
2000;62:39-42.
69. Ruskin s: Rationale for estrogen therapy of primary atrophic rhinitis. Arch
Otolaryngol 1942;36:632-649.
70. C.S.Derkay (1988). Eustachian tube and nasal function during pregnancy: a
prospective study. Otolaryngolo 1988 Dec;99:558-66.
71. Anne M. Robinson, Carl M. Philpott, Julian A.Gaskin, Charlotte R.
Wolstenholme: The effect of female hormone manipulation on nasal
physiology. Am J of Rhinol 2007; 21;675-679.
72. Wolstenholme CR, Wild DC, Murty GE. The presence of female hormone
receptors in the nasal mucosa. Otolaryngol head neck surg 2005;133:154-155.
Page 77
67
EKLER
GÖNÜLLÜ BİLGİLENDİRME ONAM FORMU
Burnun en önemli görevlerinden biri solunumdur. Eğer bu görev tam anlamıyla
yapılamıyorsa burun tıkanıklığından bahsedilir. Burun boşluğu ortada septum adı
verilen ve kıkırdak ile kemikten yapılı bir bölme ile ikiye ayrılır. Her iki tarafta da
konka adı verilen etler bulunur. Bu etler solunum havasının nemlendirilmesi ve
ısıtılmasından sorumludur.
Normal bir burun solunumunda hava burun içi örtüsüyle maksimum miktarda
temas ederek akciğerlere gider. Burun tıkanıklığı nedenleri arasında mukozal ödem
ya da hava yolu şekil bozukluğuna bağlı hava yolu direncinin artmış olması ilk
sıralarda gelir. Burun içerisindeki yapıların birbiriyle olan ilişkisine göre tıkanıklık
değişik yerlerde olabilir. Tıkanıklığın yerini ve derecesini belirlemede klinik
muayenenin yanısıra rinomanometri, akustik rinomanometri ve nazal akım hızı
ölçümü kullanılabilir. Sakkarin temizlenme hızı ölçümü testide burun fizyolojisi
ölçülmesi tekniğidir.
Hormonal değişikliklerin burun hava yolu direncinin değişmesinde rol
oynadığı bildirilmiştir. Bu çalışmada menopoz öncesi ve sonrası kadınların klinik
muayene (anterior rinoskopi), akustik rinometri, rinomanometri, nazal akım hızı
ölçümü ve sakkarin temizlenme hızı ölçümü testi teknikleri ile burun fizyolojisinin
değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
Tüm hastalardan kan alınarak menopoz öncesi 17 beta östrojen seviyelerine
bakılacaktır. Daha sonra tüm hastalara Kulak Burun Boğaz klinik muayenesi, akustik
rinometri, rinomanometri, nazal akım ölçümü ve sakkarin temizlenme hızı ölçümü
testleri sırasıyla yapılacaktır. Belirtilen tüm testler Kulak Burun Boğaz Kliniği
Asistan Dr. Seden AKDAĞLI tarafından uygulanacaktır.
Page 78
68
Kan alınan bölgede kızarıklık, birkaç gün süren morarma ve ağrı görülebilir.
Testler sırasında burunda rahatsızlık hissi, burun mukozasının tahrişine bağlı geçici
kanama ve ağrı, burunda basınç hissi ve sakkarine bağlı hapşırma reaksiyonu
görülebilir, kalıcı etkiler değildir.
Hasta testlere bağlı olduğunu düşündüğü tüm durumlarda Dr.Seden
AKDAĞLI’a 0505 4796156 numaralı telefondan ulaşabilir ve gerekli tibbi yardımı
alabilir. Bu çalışma sırasında uygulanacak testlerin ve araştırma ile ilgili
gerçekleştirilecek diğer işlemlerin masrafları size veya güvencesi altında
bulunduğunuz resmi yada özel hiçbir kurum veya kuruluşa ödetilmeyecektir.
Gönüllü bu çalışmaya katılmayı red etme ya da araştırma başladıktan sonra
devam etmeme hakkına sahiptir. Bu çalışmaya katılmanız veya başladıktan sonra
herhangi bir safhasında ayrılmanız daha sonraki tıbbi bakımınızı etkilemeyecektir.
Araştırmacı da gönüllünün kendi rızasına bakmadan, olguyu araştırma dışı
bırakabilir.
Bu çalışmada yer aldığınız süre içerisinde kayıtlarınızın yanı sıra ilişkili sağlık
kayıtlarınız kesinlikle gizli kalacaktır. Bununla birlikte kayıtlarınız kurumun yerel
etik kurul komitesine ve Sağlık Bakanlığına açık olacaktır. Hassas olabileceğiniz
kişisel bilgileriniz yalnızca araştırma amacıyla toplanacak ve işlenecektir. Çalışma
verileri herhangi bir yayın ve raporda kullanılırken bu yayında isminiz
kullanılmayacak ve veriler izlenerek size ulaşılamayacaktır.
Yukarıda gönüllüye araştırmadan önce verilmesi gereken bilgileri okudum.
Bunlar hakkında bana yazılı ve sözlü açıklamalar yapıldı. Bu koşullarla söz konusu
klinik araştırmaya kendi rızamla, hiçbir baskı ve zorlama olmaksızın katılmayı kabul
ediyorum.
Hastanın;
Adı :
Soyadı :
Tarih :
İmza :
Page 79
69
Olur Alma İşlemine Başından Sonuna Kadar Tanıklık Eden Kuruluş
Görevlisinin;
Adı :
Soyadı :
Tarih :
İmza :
Araştırma Yapan Araştırmacının;
Adı :
Soyadı :
Tarih :
İmza :
Page 80
70
TEZ ONAY SAYFASI