Cerebrovascular Disease: 뇌혈관 질환 1. Cerebrovascular Disease (1) 정의 뇌혈관의 병적 변화에 의해서 나타나는 Brain의 이상상태를 의미하며 흔히 Stroke(뇌졸중) 이라고도 한다. Cerebrovascular Accident(CVA)라고도 한다. (2) 분류 Ischemic Stroke : 어떤 원인으로 Blood의 공급이 충분치 못할 때 발생 → Infarction Hemorrhagic Stroke : Brain parenchyme(뇌실질) 또는 Subarachnoid space에 출혈 → Brain Structure에 displacment 1) Ischemic Stroke(허혈성 뇌혈관 질환) ① Artherothrombosis ② Lacunar disease(소공동성 뇌혈관질환) ③ Cerebral Emborism(뇌색전증) ④ 기타 2) Hemorrhagic Storke(출혈성 뇌혈관 질환) ① Hypertensive intracerebral hemorrhage(고혈압성 뇌대출혈) ② Spontaneous lobar hemorrhage(지연적 대엽출혈) ③ Saccular aneurysmal rupture(뇌동맥류 파열) ④ Arteriovenous malformaion(동정맥 기형) ⑤ 기타 (3) Epodemiology 한국에서는 제 2의 사망 원인이며, 미국에서는 3위의 사망원인이다. 한국의 경우 Hemorrahgic stroke 비율이 높다. ※ Risk Factor 1. Hypertension 가장 중요한 위험 인자로서 Artherothrombosis의 Lacunar disease. Hypertensive intracerebral hemorrhage 등을 일으킨다. 2. Cardiac disease Arrythmia, Rheumatic heart disease, Mitral valve prolapse 등은 Cerebral embolism을 일으킬 수 있다. 3. Diabetes : DM 환자는 2 의 Stroke 위험 4. Family history 5. Blood lipids(지혈증), Smoking, Diet, Obesity
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Cerebrovascular Disease: 뇌혈관 질환 · Cerebrovascular Disease: 뇌혈관 질환 1. Cerebrovascular Disease (1) 정의 뇌혈관의 병적 변화에 의해서 나타나는 Brain의
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Cerebrovascular Disease: 뇌혈관 질환
1. Cerebrovascular Disease
(1) 정의
뇌혈관의 병적 변화에 의해서 나타나는 Brain의 이상상태를 의미하며 흔히 Stroke(뇌졸중)
이라고도 한다. Cerebrovascular Accident(CVA)라고도 한다.
(2) 분류
Ischemic Stroke : 어떤 원인으로 Blood의 공급이 충분치 못할 때 발생 → Infarction Hemorrhagic Stroke : Brain parenchyme(뇌실질) 또는 Subarachnoid space에 출혈
→ Brain Structure에 displacment
1) Ischemic Stroke(허혈성 뇌혈관 질환)
① Artherothrombosis
② Lacunar disease(소공동성 뇌혈관질환)
③ Cerebral Emborism(뇌색전증)
④ 기타
2) Hemorrhagic Storke(출혈성 뇌혈관 질환)
① Hypertensive intracerebral hemorrhage(고혈압성 뇌대출혈)
② Spontaneous lobar hemorrhage(지연적 대엽출혈)
③ Saccular aneurysmal rupture(뇌동맥류 파열)
④ Arteriovenous malformaion(동정맥 기형)
⑤ 기타
(3) Epodemiology
한국에서는 제 2의 사망 원인이며, 미국에서는 3위의 사망원인이다. 한국의 경우
Hemorrahgic stroke 비율이 높다.
※ Risk Factor
1. Hypertension
가장 중요한 위험 인자로서 Artherothrombosis의 Lacunar disease.
Hypertensive intracerebral hemorrhage 등을 일으킨다.
2. Cardiac disease
Arrythmia, Rheumatic heart disease, Mitral valve prolapse 등은 Cerebral embolism을
일으킬 수 있다.
3. Diabetes : DM 환자는 2배의 Stroke 위험
4. Family history
5. Blood lipids(지혈증), Smoking, Diet, Obesity
6. Race(인종) : 인종에 따라 특이하게 잘 생기는 Stroke이 있다.
(4) 뇌혈관 질환의 Pathophysiology
1) Autoregulation(뇌혈류의 자동조절)
뇌혈류량
어떤 이유에 의해 CPP(뇌환류 압력)이 변하더라도 일정한 뇌혈류량을 유지시키는
Compensatory mecahnism이 정상의 뇌에 있다. 즉 혈압이 떨어져 CPP가 감소하면
Vasocountriction이 되어 일정한 CBF를 유지시킨다. Brain이 damage를 받으면
(Head injury or Subarachnoid hemorrhage) Autoregulation 기능은 손상을 받기 때문에
약간의 혈압변동도 바로 CBF에 영향을 미친다.(BP가 조금만 떨어져도 ischemia를
초래한다.)
2) Ischemic Penumbra(허혈 음영선 반영)
정상 뇌혈류량은 약 50㎖/100g/min이다.
뇌혈류량이 감소해 30㎖/100g/min이하로 감소하면 대사장애가 생겨 neuron의 기능이
저하되며 20㎖/100g/min이하로 감소하면 EEG가 Flat해진다.(Neuron의 전기적 기능이
정지한다.) 뇌혈류량이 더 감소해서 10㎖/100g/min에 이르러 수분이 경과하면 뇌조직
내에 latic acid 축척, 세포내 ATP 감소, K+ effulux, Ca+ influx가 일어나서 세포는 괴
사하게 된다.
뇌혈류의 감소로 infarction이 일어난 주위에 혈류량이 15-20㎖/100g/min의 부위가
있는데 이를 ischemic penumbra라고 하며 이 부위는 function은 없지만 아직 괴사가
일어나지 않은 부위이다.
Ischemic penumbra의 viable neuron들은 빨리 치료시 살릴 수가 있으므로 Early
treatment의 rationable이 된다.
3) Brain edema
- 2가지 기전이 있다.
① Vasogenic edema
뇌혈류량 감소 - Ischemic 발생 - lactic acid 축적 - acidosis - autoregulation 장
애 - 혈관확장 - Hypermia 발생
② Cytogenic edema
뇌혈류 중단이 30초 이상 - 세포의 Na-K pump가 정지되고 조직의 Glucos도 감소
- Na와 water가 세포내 유입 - 세포내 부종 3분내에 발생
4) Steal phenomenon
Cerebral infarct가 일어난 곳에 CBF를 늘리기 위해 Vasodilator를 사용하거나 PCo2가
증가시 Brain의 건강한 부위는 혈관 확장이 일어나지만 Damage로 인해
Autoregulation을 소실한 부위는 이미 최대의 혈관 확장이 있는 상태이므로 Blood
flow가 더 증가할 수 없으며 오히려 건강한 부위로 혈류를 빼앗겨 증세가 약화된다.
(5) Temporal Profie(뇌혈관 질환의 신경학적 경과)
1) Transient Ischemic Attacks(TIA, 일과성 뇌허혈 발작)
① 정의
뇌혈관 질환의 결과로 발생하는 국소 신경학적 증상으로 그 증상이 24시간 이
내 완전히 소실되는 것을 의미한다. 단, migraine, focal epilepsy, multiple
sclerosis 등 Ischemic course가 아닌 것은 제외한다. TIA를 일이킨 환자는
제 3뇌실로 hemorrhage가 잘 파급되어 CSF가 Bloody해지며, clotting 등에 의해
occlusion이 생기면 Acute Hydrocephalus가 생길 수 있다.
③ Pontine hemorrhage
소량의 출혈에도 심한 증상을 나타내며 ⅔의 환자가 12시간 이내에 혼수에 48시간내
에 사망하는 치명적인 course를 밟는다.
호흡이 불규칙해진다.
특징적인 Pinpoint pupil이 나타나며 Light reactive하다.
사지마비가 나타난다.
안구의 수평운동이 마비되어 Doll's maneuver나 Cold water irrigation of ear에
반응이 없다.
④ Cerebellar hemorrhage
Dentate nucleus 부근에서 발생
심한 후두통과 Vomiting이 발생
심한 운동실조가 생겨 lesion과 같은 쪽으로 환자가 넘어지려고 한다.
Neurologic sign이 늦게 나타나며 환자가 갑자기 comatous해지며 호흡이 불규칙해진다.
동공은 정상 또는 축소되며 수평 안구 진탕이 동측에 나타나며 mild한 facial nerve
weakness와 corneal reflex 감소가 나타난다.
4) 진단
CT - 1㎝ 이상의 Hemorrhage를 detect할 수 있다.
high density로 보이며 2주가 지나면 hemorrhage가 resolution됨에 따라 density가
감소하고 경계도 불분명해지며 3주가 지나면 isodensity로 된다.
Angiography - A-V malformation이나 Aneurysmal rupture가 의심될 때 시행
5) 치료
① 내과적 치료
고혈압을 Control한다. 긴급히 혈압을 하강시키기 위해서 Nitroprusside를 사용하며
그외에 β-blocker, Calcium channel blocker 등도 사용한다. 단, 적절한 cerebral
purfusion을 유지시켜야 하므로 혈압은 조심스럽게 하강시켜야 한다.
② 외과적 치료
혈종을 제가하며 ICP를 감소시키는 것이 목적이나 그 효과에 대해서는
Controversial 하다. 단, 치명적인 Brain herniation이나 Brain stem compression 등이
예견될 때에는 surgical removal이 필요하다.
(3) Lobar intracerebral hemorrhage
1) 정의
대개 고혈압의 history 없이 hemorrhage가 발생하는데 그 위치가 hypertensive
intracerebral hemorrhage의 특징적인 위치인 Basal ganglia나 Thalamus 부근이 아니라
Subcortical white matter이다. 모든 lobe에서 일어날 수 있다.
(Temporal, Parietal, Occipital, Frontal)
2) 원인
A-V malfomation이 많은 원인을 차지한다고 생각되며 그 왼에 Bleeding diathesis
(출혈성 경향), warfarin administration, brain tumor, aneurysmal rupture 등이 있다.
3) 임상 양상
lesion과 동측에 심한 두통으로 증상 시작
Thalamus나 Putamen에서 떨어져 있으면 coma가 드물다. 다만 Hemorrhage가 커지면
thalamus나 putamen을 누르고 2차적으로 그 아래 있는 vital structure를 눌러 coma를
일으킬 수 있다.
출혈이 생긴 각 lobe의 기능장애가 나타난다.
Ex) Occipital - Hemianopsia
Temporal - Aphagia
Parietal - Hemisensory loss
Seizure는 드물다.
(4) Subarachnoid Hemorrhage(SAH)
1) Subarachnoid hemorrhage의 원인
① Saccular aneurysm 파열 - 50%, 가장 많은 원인
② A-V malformation
③ Hypertensive intracerebral hemorrhage
④ 기타 - tumor, bleeding diathesis, mycotic aneurysm
⑤ Idiopathic
※ Intracranial vessel은 subarachnoid space에 있기 때문에 aneurysmal rupture가 일어나면
바로 subarachnoid space로 출혈이 일어나며, A-V malformation이나 Hypertensive
intrecerebral hemorrhage의 경우는 ventricleso로 번진 출혈이 subarachnoid space로 나
와 SAH가 일어난다.
※ SAH의 임상적 증상
① Meningeal irritatino sign - headache, neck stiffness, photophobia
② 의식장애 - SAH의 출혈은 Arterial Bleeding이므로 순간적으로 ICP가 높이 상승해서 의
식장애가 생기거나 vasospasm 때문에 생긴다고 한다.
③ Bloody CSF
④ 기타 - Reactive hypertension과 Hypothalamic damage에 의한 pyrexia
2) Saccular aneurysm
Sac 모양의 aneurysm으로 Willis circle의 bifurcation에 생긴다. 크기는 2∼3㎜에서
2∼3㎝ 정도이고 크기가 커질수록 터질 위험이 크다. 단 2.5㎝ 이상의 giant aneurysm은
잘 터지지 않는다. 일단 aneurysm이 rupture되면 10%가 첫째날 죽고 25%가 3달 안에
사망하며 살아남은 사람중 절반이 심한 Sequalae를 갖는 병으로 독특한 전구증상이
나타날 때 발견해서 예벙하는 것이 최선이다. 40∼60대 사이에 rupture가 가장 많다.
단, 어느 age group에서든지 rupture가 일어날 수 있다.
※ Aneurysm의 종류
① Congenital(Berry) - 주머니 모양, 전체의 95%를 차지
② Artherosclerotic(fusiform) - 방추 모양
③ Inflammatory(Mycotic)
④ Traumatic
3) Saccular aneurysm의 호발부위
① ACA와 ant. communicating artery(A-COM) 사이
② ICA와 post. communicating artery(P-COM) 사이
③ MCA의 제 1분지 원위부
④ Posterior circulation의 Basilar artery 및 Vertebral artery
- Ant. circulation에 90%, Post. circulation에 10%가 생긴다.
4) Saccular Aneurysm rupture의 임상 양상
① 전구증상(Prodromal symptoms) = Warning sign
- rupture 몇일 전에 소량의 출혈이 일어나면서(warning leak) 갑작스럽고 아주 심한
두통이 생긴다.
- rupture 몇일 전에 aneurysm이 커지면서 근처를 지나는 cranial nerve를 눌러 뇌신경
마비 증상이 나타난다.
3번 신경 마비 - P-COM과 ICA 사이의 Aneurysm인 경우
ptosis, pupil dilatation 등의 증상이 나타남.
6번 신경 마비 - Cavernous sinus의 aneurysm
Visual field defect - Large ICA aneurysm
- 전구증상이 나타나 SAH가 의심되면 CT로 Bleeding을 찾는다. 만약 출혈양이 적어서
Bleeding이 발견되지 않을 때는 Lumbar puncture가 도움이 된다.
② rupture의 임상증상
의식소실 - Aneurysm이 터지면 심한 출혈로 인해 ICP가 습속히 상승하면서
Cerebral perfusion이 감소해 약 50%의 경우에서 의식을 잃는다.
Headache - 의식을 되찾으면서 격심한 두통 호소
Vomiting
기타 증상
5) 진단
Hx - 환자의 자세한 임상 증상으로 SAH 의심
CT - SAH를 진단할 수 있으며 Aneurysm의 위치를 찾고 기타 다른 neurologic deficit를
찾는데 도움이 된다.
Angiography - 수술 직전에 aneurysm의 위치와 anatomic detail을 알기위해서 시행
6) Aneurysm SAH의 Delayed neurologic deficits의 원인
① Rerupture
재출혈은 aneurysm SAH의 가중 중요한 문제이다. 28일내 환자의 30%가 발
생. 이때 70%는 사망한다.
② Vasospasm(혈관연축)
SAH 환자의 약 30%에서 일어난다. Delayed ischemic deficit 및 infarct을 일으키는
원인이 된다. 주로 Ant. circulation이 involve된다.
③ Hydrocephalus
CSF의 흐름 장애를 받아서 생긴다.
7) 치료
① Prevent of rebleeding(재출혈 방지)
Operation - aneurysm의 경부를 Clip으로 ligation
Bed rest, 진정제
Anti hypertension Therapy
Antifibrinolytic agents - 재출혈 예방. Cerebral ischemia를 일으킬 위험.
② Cerebral ischemia 및 infarct 방지
Antihypertension therapy를 피한다.
※ SAH 후 Autoregulation이 손상되어 있기 때문에 혈압이 떨어져 cerebral
perfusion pressure가 감소하면 충분한 cerebral blood flow를 유지하지 못한다.
Hydration - 혈액의 점도를 줄인다.
Calcium Antagonist
(5) Anterio-venous Malfomation(동정맥 기형)
1) 정의
A-V malformation은 선천적 혈관 기형으로 Artery와 Vein 사이에 정상적으로 있어야 할
Capillary의 이행이 없어 Artery에서 Vein으로 Abnormal vessel을 통해 shunting이 이루
어지는 경우를 말한다. Hypertrophy된 ① Feeding vessel과 ② Nidus(정상 vessel의 구
조가 아닌 wall이 thin한 것) 그리고 vein으로 연결되는 ③ Draining vessel로 구성
2) 역학 및 호발부위
Bleeding이나 Seizure 같은 증상은 10대∼30대 사이에서 발생
Cerebral hemisphere - 80∼85% 특히 MCA의 분포 영역인 Rolandic area의
Subcortex에서 호발한다.
Cerebellum - 5∼10%
Spinal cord, Brain stem
3) Clinical Manifestation
① Young adlut
Seizure의 설
임상적으로 인정되지 않은 microhemorrhage가 cortex를 자극해서 seizure를 일으킨다는 설 Nidus는 정상 혈관 조직이 아니고 shunting이 일어나므로 Brain parenchyme에 Ischemic focus를 만들게 되는데 이것이 Irritating focus로 작용해 Seizure를 일으킨다.
Bleeding - AVM의 절반은 Intracerebral hemorrhage로 발견이 되며 약간의 Blood가
Subarachnoid space로 Spillage 될 수 있다. 다만 이때 Basal cistern에 고이는 Blood
의 양은 SAH에 비해 매우 적기 때문에 SAH 같이 심한 Vasospasm이 생기지 않는
다.
Headache, Hemiplegia 등
② Children
소아에서는 Hemorrhage가 Seizure보다 훨씬 많다.
4) 진단 - Angiogram 실시
5) 치료 - Embolization, Surgical excision, γ-Knife 등.