Cephalopelvic Disproportion (CPD) - baixardoc

RESPONSI KASUS

CEPHALOPELVIC DISPROPORTION (CPD)

Disusun oleh :

Faesal A. Sumansyah

NPM : 06700256

PEMBIMBING :

dr. Muljadi Amanullah, Sp.OG

dr.Raudatul Hikmah, Sp.OG

dr. Bambang Soetjahjo, Sp.OG

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK DI

BAGIAN/SMF KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN

RSUD SYARIFAH AMBAMI RATO EBU BANGKALAN

KATA PENGANTAR

Puji syukur saya panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena

atas berkat dan rahmat-Nya saya dapat menyelesaikan responsi kasus ini tepat pada

waktunya. Laporan kasus yang berjudul “cephalopelvic disproportion (CPD)” ini

disusun dalam rangka mengikuti Kepaniteraan Klinik Madya di Bagian / SMF

Obstetri dan Ginekologi Rumah Sakit Umum Daerah Syarifah Ambami Rato Ebu

(SYAMRABU) Bangkalan. Pada kesempatan ini, penulis ingin mengucapkan terima

kasih yang sebesar-besarnya kepada semua pihak yang telah banyak memberikan

bimbingan kepada penulis:

1. dr. Muljadi Amanullah, Sp.OG, selaku Kepala Bagian / SMF Kebidanan

dan Kandungan RSUD Syarifah Ambami Rato Ebu (SYAMRABU)

Bangkalan dan dosen pembimbing Bagian / SMF Kebidanan dan

Kandungan RSUD Syarifah Ambami Rato Ebu (SYAMRABU)

Bangkalan.

2. dr.Raudatul Hikmah, Sp.OG, selaku dosen pembimbing Bagian / SMF

Kebidanan dan Kandungan RSUD Syarifah Ambami Rato Ebu

(SYAMRABU) Bangkalan.

3. dr. Bambang Soetjahjo, Sp.OG, selaku dosen pembimbing Bagian / SMF

Kebidanan dan Kandungan RSUD Syarifah Ambami Rato Ebu

(SYAMRABU) Bangkalan.

4. Semua pihak yang tidak dapat disebutkan satu persatu yang telah

memberikan bantuan kepada penulis.

Akhirnya saya menyadari bahwa dalam penulisan responsi kasus ini

masih banyak kekurangan. Oleh karena itu, kritik dan saran yang bersifat membangun

sangat saya harapkan demi kesempurnaan responsi kasus ini.

Semoga responsi kasus ini dapat memberikan manfaat dan tambahan pengetahuan

khususnya kepada saya dan kepada pembaca dalam menjalankan praktek sehari-

hari sebagai dokter.

Terima kasih.

Bangkalan, Desember 2011

Penulis

BABI

PENDAHULUAN

1.1.LatarBelakang

Data dari Reproductive Health Library menyatakan terdapat 180 sampai 200

juta kehamilan setiap tahun. Dari angka tersebut terjadi 585.000 kematian maternal

akibat komplikasi kehamilan dan persalinan. Sebab kematian tersebut adalah

perdarahan 24,8%, infeksi dan sepsis 14,9%, hipertensi dan preeklampsi/eklampsi

12,9%, persalinan macet (distosia) 6,9%, abortus 12,9%, dan sebab langsung yang

lain 7,9%. Seksio sesarea di Amerika Serikat dilaporkan meningkat setiap tahunnya,

Pada tahun 2002 terdapat 27,6 % seksio sesarea dari seluruh proses kelahiran. Dari

angka tersebut, 19,1% merupakan seksio sesarea primer.

Laporan American College of Obstretician and Gynaecologist (ACOG)

menyatakan bahwa seksio sesarea primer terbanyak pada primigravida dengan fetus

tunggal, presentasi vertex, tanpa komplikasi. Indikasi primigravida tersebut untuk

seksio sesarea adalah presentasi bokong, preeklampsi, distosia, fetal distress, dan

elektif. Distosia merupakan indikasi terbanyak untuk seksio sesarea pada primigravida

sebesar 66,7%. Angka ini menunjukkan peningkatan dibandingkan penelitian Gregory

dkk pada 1985 dan 1994 masing-masing 49,7% dan 51,4% distosia menyebabkan

seksio sesarea.

Distosia adalah persalinan yang abnormal atau sulit dan ditandai dengan

terlalu lambatnya kemajuan persalinan. Kelainan persalinan ini menurut ACOG

dibagi menjadi 3 yaitu kelainan kekuatan (power), kelainan janin (passenger), dan

kelainan jalan lahir (passage). Panggul sempit (pelvic contaction) merupakan salah

satu kelainan jalan lahir yang akan menghambat kemajuan persalinan karena

ketidaksesuaian antara ukuran kepala janin dengan panggul ibu yang biasa disebut

dengan disproporsi sefalopelvik. Istilah disproporsi sefalopelvik muncul pada masa

dimana indikasi utama seksio sesarea adalah panggul sempit yang disebabkan oleh

rakhitis. Disproporsi sefalopelvik sejati seperti itu sekarang sudah jarang ditemukan,

umumnya disebabkan oleh janin yang besar. Berdasarkan uraian di atas maka kami

perlu menguraikan permasalahan dan penatalaksanaan pada disproporsi sefalopelvik

sebagai salah satu penyebab distosia penting dimiliki oleh dokter.

BABII

TINJAUAN PUSTAKA

3.1. Definisi

Disproporsi sefalopelvik adalah keadaan yang menggambarka ketidaksesuaian

antara kepala janin dan panggul ibu sehingga janin tidak dapat keluar melalui vagina.

Disproporsi sefalopelvik disebabkan oleh panggul sempit, janin yang besar ataupun

kombinasi keduanya.

3.2 Anatomi Panggul

3.2.1. B e n t u k P a n g g u l

Panggul menurut morfologinya dibagi menjadi 4 jenis pokok, yaitu:

1. G i n e k o i d : Pintu atas panggul yang bundar, atau dengan

diameter transversa yang l eb ih pan jang s ed ik i t da r ipada d i ame t e r

an t e r opos t e r i o r dan dengan panggul tengah serta pintu bawah panggul

yang cukup luas. Paling ideal, panggul perempuan : 45%.

2. A n d r o i d : P i n t u a t a s p a n g g u l y a n g b e r b e n t u k

s e g i t i g a b e r h u b u n g a n d e n g a n penyempitan ke depan, dengan spina

iskiadika menonjol ke dalam danarkus pubis menyempit, panggul pria,

diameter transversa dekat dengan sacrum : 15%.

3. A n t r o p o i d Diameter anteroposterior yang lebih panjang daripada

diameter transversa,dan arkus pubis menyempit sedikit, agak lonjong seperti telur.

4. P l a t i p e l o i d Diameter anteroposterior yang lebih pendek

daripada diameter transversa pada pintu atas panggul dan arkus pubis yang luas,

menyempit arah muka belakang : 5%.

3.2.2 Pintu Atas Panggul

Pintu atas panggul dibentuk oleh promontorium corpus vertebra sacrum, linea

innominata, serta pinggir atas simfisis. Konjugata diagonalis adalah jarak dari pinggir

bawah simfisis ke promontorium, Secara klinis, konjugata diagonalis dapat diukur

dengan memasukkan jari telunjuk dan jari tengah yang dirapatkan menyusur naik ke

seluruh permukaan anterior sacrum, promontorium teraba sebagai penonjolan tulang.

Dengan jari tetap menempel pada promontorium, tangan di vagina diangkat sampai

menyentuh arcus pubis dan ditandai dengan jari telunjuk tangan kiri. Jarak antara

ujung jari pada promontorium sampai titik yang ditandai oleh jari telunjuk merupakan

panjang konjugata diagonalis.

Konjugata vera yaitu jarak dari pinggir atas simfisis ke promontorium yang

dihitung dengan mengurangi konjugata diagonalis 1,5 cm, panjangnya lebih kurang

11 cm. Konjugata obstetrika merupakan konjugata yang paling penting yaitu jarak

antara bagian tengah dalam simfisis dengan promontorium, Selisih antara konjugata

vera dengan konjugata obstetrika sedikit sekali.

Gambar 1. Diameter pada Pintu Atas Panggul

3.2.3.Panggul Tengah (Pelvic Cavity)

Ruang panggul ini memiliki ukuran yang paling luas. Pengukuran klinis

panggul tengah tidak dapat diperoleh secara langsung. Terdapat penyempitan setinggi

spina isciadika, sehingga bermakna penting pada distosia setelah kepala engagement.

Jarak antara kedua spina ini yang biasa disebut distansia interspinarum merupakan

jarak panggul terkecil yaitu sebesar 10,5 cm. Diameter anteroposterior setinggi spina

isciadica berukuran 11,5 cm. Diameter sagital posterior, jarak antara sacrum dengan

garis diameter interspinarum berukuran 4,5 cm.

3.2.4 Pintu Bawah Panggul

Pintu bawah panggul bukanlah suatu bidang datar namun terdiri dari dua

segitiga dengan dasar yang sama yaitu garis yang menghubungkan tuber isciadikum

kiri dan kanan. Pintu bawah panggul yang dapat diperoleh melalui pengukuran klinis

adalah jarak antara kedua tuberositas iscii atau distansia tuberum (10,5 cm), jarak dari

ujung sacrum ke tengah-tengah distensia tuberum atau diameter sagitalis posterior

(7,5 cm), dan jarak antara pinggir bawah simpisis ke ujung sacrum (11,5 cm).

3.3 Panggul Sempit

Distosia adalah persalinan yang sulit dan ditandai oleh terlalu lambatnya

kemajuan persalinan. Distosia dapat disebabkan oleh kelainan pada servik, uterus,

janin, tulang panggul ibu atau obstruksi lain di jalan lahir. Kelainan ini oleh ACOG

dibagi menjadi tiga yaitu:

1. Kelainan kekuatan (power) yaitu kontraktilitas uterus dan upaya

ekspulsif ibu.

a. Kelainan his : inersia uteri / kelemahan his

b. kekuatan mengejan yang kurang misalnya pada hernia atau sesak nafas.

2. Kelainan yang melibatkan janin (passenger), misalnya letak lintang,

letak dahi, hidrosefalus.

3. Kelainan jalan lahir (passage), misalnya panggul sempit, tumor yang

mempersempit jalan lahir.

Pola Kelainan Persalinan, Diagnostik, Kriteria dan Metode Penanganannya

Pola Persalinan Kriteria Diagnostik Penanganan yang dianjurkan

Penanganan Khusus

Panggul dengan ukuran normal tidak akan mengalami kesukaran kelahiran

pervaginam pada janin dengan berat badan yang normal. Ukuran panggul dapat

menjadi lebih kecil karena pengaruh gizi, lingkungan atau hal lain sehingga

menimbulkan kesulitan pada persalinan pervaginam. Panggul sempit yang penting

pada obstetric bukan sempit secara anatomis namun panggul sempit secara fungsional

artinya perbandingan antara kepala dan panggul. Selain panggul sempit dengan

ukuran yang kurang dari normal, juga terdapat panggul sempit lainnya. Panggul ini

digolongkan menjadi empat, yaitu:

1. Kelainan karena gangguan pertumbuhan intrauterine: panggul Naegele,

panggul Robert, split pelvis, panggul asimilasi.

2. Kelainan karena kelainan tulang dan/ sendi: rakitis, osteomalasia,

neoplasma, fraktur, atrofi, nekrosis, penyakit pada sendi sakroiliaka dan

sendi sakrokoksigea.

3. Kelainan panggul karena kelainan tulang belakang: kifosis, skoliosis,

spondilolistesis.

4. Kelainan panggul karena kelainan pada kaki: koksitis, luksasio koksa,

atrofi atau kelumpuhan satu kaki.

Setiap penyempitan pada diameter panggul yang mengurangi kapasitas

panggul dapat menyebabkan distosia saat persalinan. penyempitan dapat

terjadi pada pintu atas panggul, pintu tengah panggul, pintu bawah panggul,

atau panggul yang menyempit seluruhnya.

3.3.1 Penyempitan pintu atas panggul

Pintu atas panggul dianggap sempit apabila diameter anterioposterior

terpendeknya (konjugata vera) kurang dari 10 cm atau apabila diameter transversal

terbesarnya kurang dari 12 cm. Diameter anteroposterior pintu atas panggul sering

diperkirakan dengan mengukur konjugata diagonal secara manual yang biasanya lebih

panjang 1,5 cm. Dengan demikian, penyempitan pintu atas panggul biasanya

didefinisikan sebagai konjugata diagonal yang kurang dari 11,5 cm. Mengert (1948)

dan Kaltreider (1952) membuktikan bahwa kesulitan persalinan meningkat pada

diameter anteroposterior kurang dari 10 cm atau diameter transversal kurang dari 12

cm. Distosia akan lebih berat pada kesempitan kedua diameter dibandingkan sempit

hanya pada salah satu diameter.

Diameter biparietal janin berukuran 9,5-9,8 cm, sehingga sangat sulit bagi

janin bila melewati pintu atas panggul dengan diameter anteroposterior kurang dari 10

cm. Wanita dengan tubuh kecil kemungkinan memiliki ukuran panggul yang kecil,

namun juga memiliki kemungkinan janin kecil. Dari penelitian Thoms pada 362

nullipara diperoleh rerata berat badan anak lebih rendah (280 gram) pada wanita

dengan panggul sempit dibandingkan wanita dengan panggul sedang atau luas.

Pada panggul sempit ada kemungkinan kepala tertahan oleh pintu atas

panggul, sehingga gaya yang ditimbulkan oleh kontraksi uterus secara langsung

menekan bagian selaput ketuban yang menutupi serviks. Akibatnya ketuban dapat

pecah pada pembukaan kecil dan terdapat resiko prolapsus funikuli. Setelah selaput

ketuban pecah, tidak terdapat tekanan kepala terhadap serviks dan segmen bawah

rahim sehingga kontraksi menjadi inefektif dan pembukaan berjalan lambat atau tidak

sama sekali. Jadi, pembukaan yang berlangsung lambat dapat menjadi prognosa buruk

pada wanita dengan pintu atas panggul sempit.

Pada nulipara normal aterm, bagian terbawah janin biasanya sudah masuk

dalam rongga panggul sebelum persalinan. Adanya penyempitan pintu atas panggul

menyebabkan kepala janin megapung bebas di atas pintu panggul sehingga dapat

menyebabkan presentasi janin berubah. Pada wanita dengan panggul sempit terdapat

presentasi wajah dan bahu tiga kali lebih sering dan prolaps tali pusat empat sampai

enam kali lebih sering dibandingkan wanita dengan panggul normal atau luas.

3.3.2 Penyempitan panggul tengah

Dengan sacrum melengkung sempurna, dinding-dinding panggul tidak

berkonvergensi, foramen isciadikum cukup luas, dan spina isciadika tidak menonjol

ke dalam, dapat diharapkan bahwa panggul tengah tidak akan menyebabkan rintangan

bagi lewatnya kepala janin. Penyempitan pintu tengah panggul lebih sering

dibandingkan pintu atas panggul.Hal ini menyebabkan terhentunya kepala janin pada

bidang transversal sehingga perlu tindakan forceps tengah atau seksio sesarea.

Penyempitan pintu tengah panggul belum dapat didefinisikan secara pasti

seperti penyempitan pada pintu atas panggul. Kemungkinan penyempitan pintu tengah

panggul apabila diameter interspinarum ditambah diameter sagitalis posterior panggul

tangah adalah 13,5 cm atau kurang. Ukuran terpenting yang hanya dapat ditetapkan

secara pasti dengan pelvimetri roentgenologik ialah distansia interspinarum. Apabila

ukuran ini kurang dari 9,5 cm, perlu diwaspadai kemungkinan kesukaran persalinan

apalagi bila diikuti dengan ukuran diameter sagitalis posterior pendek.

3.3.3 Penyempitan Pintu Bawah Panggul

Pintu bawah panggul bukan suatu bidang datar melainkan dua segitiga dengan

diameter intertuberosum sebagai dasar keduanya. Penyempitan pintu bawah panggul

terjadi bila diameter distantia intertuberosum berjarak 8 cm atau kurang. Penyempitan

pintu bawah panggul biasanya disertai oleh penyempitan pintu tengah panggul.

Disproporsi kepala janin dengan pintu bawah panggul tidak terlalu besar

dalam menimbulkan distosia berat. Hal ini berperan penting dalam menimbulkan

robekan perineum. Hal ini disebabkan arkus pubis yang sempit, kurang dari 900

sehingga oksiput tidak dapat keluar tepat di bawah simfisis pubis, melainkan menuju

ramus iskiopubik sehingga perineum teregang dan mudah terjadi robekan.

3.4 Perkiraan Kapasitas Panggul Sempit

Sebenarnya panggul hanya merupaka salah satu faktor yang menentukan

apakah anak dapat lahir spontan atau tidak, disamping banyak faktor lain yang

memegang peranan dalam prognosa persalinan.

Kesempitan pintu atas panggul berdasarkan ukuran conjugata vera (CV):

CV 8,5 – 10 cm dilakukan partus percobaan yang kemungkinan

berakhir dengan partus spontan ataudengan ekstraksi vakum, atau

ditolong dengan secio caesaria sekunder atas indikasi obstetric lainnya.

CV = 6 - 8 ,5 cm d i l akukan S C p r imer .

CV = 6 cm d i l aku kan S C p r im er mu t l a k .

Disamping hal-hal tersebut diatas juga tergantung pada :

1 ) H is a t au t en aga yang mendor ong ana k .

2 ) Bes a r nya j an in , p r e s en t a s i dan pos i s i j an in

3 ) B e n t u k p a n g g u l

4 ) U m u r i b u d a n a n a k b e r h a r g a

5 ) P e n y a k i t i b u

Perkiraan panggul sempit dapat diperoleh dari pemeriksaan umum dan

anamnesa. Misalnya pada tuberculosis vertebra, poliomyelitis, kifosis. Pada wanita

dengan tinggi badan yang kurang dari normal ada kemungkinan memiliki kapasitas

panggul sempit, namun bukan berarti seorang wanita dengan tinggi badan yang

normal tidak dapat memiliki panggul sempit. Dari anamnesa persalinan terdahulu juga

dapat diperkirakan kapasitas panggul. Apabila pada persalinan terdahulu berjalan

lancar dengan bayi berat badan normal, kemungkinan panggul sempit adalah kecil.