cepalia2

I am a clinical nurse and nurse educator

Blog ini berisikan tentang asuhan keperawatan,isu isu terbaru keperawatan dan kesehatan

Mengenai Saya

DIII Keperawatan Perintis sumaterabarat, IndonesiaPerawat diruangan Neurologi rumah sakit stroke nasional bukittinggi dan sebagai dosen tetap di salah satu Prodi Keperawatan di salah satu Stikes di bukittinggi

Lihat profil lengkapku

Rabu, 26 Januari 2011

Asuhan Keperawatan Kista Cephalgia

BAB I

CHEPALGIA

1.1. Konsep Dasar

1.1.1.        Pengertian

Chepalgia adalah nyeri atau sakit sekitar kepala, termasuk nyeri di belakang mata serta perbatasan antara leher dan kepala bagian

belakang. Chepalgia atau sakit kepala adalah salah satu keluhan fisik paling utama manusia. Sakit kepala pada kenyataannya adalah gejala bukan

penyakit dan dapat menunjukkan penyakit organik (neurologi atau penyakit lain), respon stress, vasodilatasi (migren), tegangan otot rangka (sakit

kepala tegang) atau kombinasi respon tersebut. (Smeltzer & Bare, 2002)

Chefalgia atau sakit kepala adalah salah satu keluhan fisik paling utama manusia. Sakit kepala pada kenyataannya adalah gejala bukan

penyakit dan dapat menunjukkan penyakit organik (neurologi atau penyakit lain), respon stress, vasodilatasi (migren), tegangan otot rangka (sakit

kepala tegang) atau kombinasi respon tersebut. (Brunner & Suddart, 2002)

Chepalgia Kronik mengacu pada sakit kepala yang terjadi lebih dari 15 hari dalam sebulan - dalam beberapa kasus bahkan setiap hari -

selama tiga bulan atau lebih. (Silberstein, 2005)

1

1.1.2.        Klasifikasi

Klasifikasi sakit kepala yang paling baru dikeluarkan oleh Headache Classification Cimitte of the International Headache Society sebagai

berikut:

1.1.2.1.  Migren (dengan atau tanpa aura)

1.1.2.2.  Sakit kepala tegang

1.1.2.3.  Sakit kepala klaster dan hemikrania paroksismal.

1.1.2.4.  Berbagai sakit kepala yang dikaitkan dengan lesi struktural.

1.1.2.5.  Sakit kepala dikaitkan dengan trauma kepala.

1.1.2.6.  Sakit kepala dihubungkan dengan gangguan vaskuler (mis. Perdarahan

subarakhnoid).

1.1.2.7.  Sakit kepala dihuungkan dengan gangguan intrakranial non vaskuler (mis. Tumor otak).

1.1.2.8.  Sakit kepala dihubungkan dengan penggunaan zat kimia tau putus obat.

1.1.2.9.  Sakit kepala dihubungkan dengan infeksi non sefalik.

1.1.2.10.     Sakit kepala yang dihubungkan dengan gangguan metabolik (hipoglikemia).

1.1.2.11.     Sakit kepala atau nyeri wajah yang dihubungkan dengan gangguan kepala, leher atau struktur sekitar kepala ( mis. Glaukoma akut).

1.1.2.12.     Neuralgia

Kranial (nyeri menetap berasal dari saraf kranial)

1.1.3.        Anatomi Fisiologi

Otak terdapat di rongga tengkorak yang dibungkus oleh selaput otak yang disebut meningen, otak merupakan jaringan yang paling banyak

membutuhkan energy setiap hari.

Gambar 1.1 Gambar Anatomi Pusat Syaraf

Secara structural susunan saraf terbagi atas 2 macam :

1.1.3.1.  Susunan saraf sentral

a.       Otak besar (serebrum)

Otak besar terdiri dari dua belahan yang disebut hemisfer yaitu : hemisfer kanan dan hemisfer kiri, permungkaan otak bertekuk-tekuk yang disebut

bilus dan belah diantara dua lekukan tersebut disebut sulkus, setiap hemisfer serebri dibagian dalam lobus terdiri dari 4 lobus yaitu :

1)       Lobus Frontalis

Mengontrol emosi, kepribadian, penilaian, penaksiran, dan tingkah laku yang dipelajari dari pengembangan fikiran.

2)       Lobus Perietalis

Merupakan pusat sensori : area ini menerima input sensori mayor seperti rasa nyeri, suhu, sentuhan, dan fibrasi area yang berhubungan dengan

sensori.

3)       Lobus Temporalis

Menerima input dari indera perasa, pendengaran dan penciuman.

4)       Lobus Oksipitalis

Merupakan pusat saraf penglihatan.

b.       Batang otak

Terdiri dari :

1)       Pons

Terletak diantara otak kecil dan diantara otak besar dengan medulla oblingata, pada pons ini terdapat serat-serat longitudinal yang menghubungkan

medulla oblongata denganotak besar, pada pons ini terdapat saraf keanial V, VI, VII dan VIII.

2)       Medulla Oblongata

Terletak dibawah pons dan diatas medulla spinalis dan medulla oblongata terdapat persilangan consticospinal (yang membawa ransangan motorik

dari otak ke medulla spinalis). Pada medulla oblongata ini terdapat pusat respiratori dan pusat kardiovaskuler. Jadi fungsi batang otak yaitu

penerima reflek dari susunan dsaraf pusat.

c.       Otak kecil (Cerebelum)

Otak kecil terdapat di bagian belakang otak besar, permungkaan otak kecil juga tidak teratur, juga mempunyai lekuk diantara bagian, otak kecil juga

terdiri dari hemisfer kiri dan kanan secara simetris.

Fungsi dari otak kecil adalah sebagai pusat pengaur keseimbangan tubuh dan tempat koordinasi kontraksi otot rangka.

1.1.3.2.  Susunan saraf tepi (Perifer)

Susunan saraf tepi terdiri dari saraf cranial termasuk sensorik dan motorik serta ganglion, saraf motorik disarafi oleh beberapa percabangan saraf

cranial 12 pasang saraf.

a.    N. Olfactorius (Fungsi penciuman)

b.    N. Optikus (Fungsi penglihatan)

c.    N. Okulomotoris (Kelopak mata dan pergerakan mata)

d.    N. Troklearis (pergerakan mata keatas dan kebawah)

e.    N. Trigeminus (fungsi mengunyah)

f.     N. Abdusen (gerakan mata kearah samping)

g.    N. Fasialis (ekspresi muka dan wajah)

h.    N. Vestibulokoklear (Pendengaran)

i.      N. Glasofaringeal (Menelan)

j.      N. Vagus (Menggerakkan pita suara)

k.    N. Accesorius (rotasi kepala)

l.      N. Hipoglosus (Pergerakan lidah)

( Syaifuddin, 1997 : 125 )

1.1.4.        Etiologi

Sakit kepala sering berkembang dari sejumlah faktor risiko yang umum yaitu :

1.1.4.1.  Penggunaan obat yang berlebihan.

Menggunakan terlalu banyak obat dapat menyebabkan otak kesebuah keadaan tereksasi, yang dapat memicu sakit kepala. Penggunaan obat yang

berlebihan dapat menyebabkan rebound sakit kepala (tambah parah setiap diobati).

1.1.4.2.Stres.

Stress adalah pemicu yang paling umum untuk sakit kepala, termasuk sakit kepala kronis. Stress menyebabkan pembuluh darah di otak mengalami

penegangan sehingga menyebabkan sakit kepala.

1.1.4.3.Masalah tidur

Kesulitan tidur merupakan faktor risiko umum untuk sakit kepala. Karena hanya sewaktu istirahat atau tidur kerja seluruh tubuh termasuk otak dapat

beristirahat pula.

1.1.4.4.Kegiatan berlebihan

Kegiatan atau pekerjaan yang berlebihan dapat memicu datangnya sakit kepala, termasuk hubungas seks. Kegiatan yang berlebihan dapat

membuat pembuluh darah di kepala dan leher mengalami pembengkakan.

1.1.4.5.Kafein.

Sementara kafein telah ditunjukkan untuk meningkatkan efektivitas ketika ditambahkan ke beberapa obat sakit kepala. Sama seperti obat sakit

kepala berlebihan dapat memperburuk gejala sakit kepala, kafein yang berlebihan juga dapat menciptakan efek rebound (tambah parah setiap kali

diobati).

1.1.4.6.Rokok

Rokok merupakan faktor resiko pemicu sakit kepala. Kandungan nikotin dalam rokok dapat membuat pembuluh darah menyempit.

1.1.4.7.Alkohol

Alkohol menyebabkan peningkatan aliran darah ke otak. Sama seperti rokok, alkohol juga merupakan faktor risiko umum penyebab sakit kepala.

1.1.4.8.Penyakit atau infeksi

Seperti meningitis (infeksi selaput otak), saraf terjepit di leher, atau bahkan tumor.

(Smeltzer & Bare, 2002)

1.1.5.        Patofisiologi

Sakit kepala timbul sebagai hasil perangsangan terhadap bagian-bagian diwilayah kepala dan leher yang peka terhadap nyeri. Bangunan-

bangunan ekstrakranial yang peka nyeri ialah otot-otot okspital, temporal dan frontal, kulit kepala, arteri-arteri subkutis dan periostium. Tulang

tengkorak sendiri tidak peka nyeri. Bangunan-bangunan intrakranial yang peka nyeri terdiri dari meninges, terutama dura basalis dan meninges yang

mendindingi sinus venosus serta arteri-arteri besar pada basis otak. Sebagian besar dari jaringan otak sendiri tidak peka nyeri.

Perangsangan terhadap bagian-bagian itu dapat berupa:

1.1.5.1.        Infeksi selaput otak : meningitis, ensefalitis.

1.1.5.2.        Iritasi kimiawi terhadap selaput otak seperti pada perdarahan subdural atau setelah dilakukan pneumo atau zat kontras ensefalografi.

1.1.5.3.        Vasodilatasi arteri intrakranial akibat keadaan toksik (seperti pada infeksi umum, intoksikasi alkohol, intoksikasi CO, reaksi alergik), gangguan

metabolik (seperti hipoksemia, hipoglikemia dan hiperkapnia), pemakaian obat vasodilatasi, keadaan paska contusio serebri, insufisiensi

serebrovasculer akut).

1.1.5.4.        Gangguan pembuluh darah ekstrakranial, misalnya vasodilatasi ( migren dan cluster headache) dan radang (arteritis temporalis).

1.1.5.5.        Gangguan terhadap otot-otot yang mempunyai hubungan dengan kepala, seperti pada spondiloartrosis deformans servikalis.

1.1.5.6.        Penjalaran nyeri (reffererd pain) dari daerah mata (glaukoma, iritis), sinus (sinusitis), baseol kranii ( ca. Nasofaring), gigi geligi (pulpitis dan molar III

yang mendesak gigi) dan daerah leher (spondiloartritis deforman servikalis).

1.1.5.7.        Ketegangan otot kepala, leher bahu sebagai manifestasi psikoorganik pada keadaan depresi dan stress.

(Sylvia G. Price, 1997)

1.1.6.        WOC

Penggunaan obat yang berlebihan, stress, masalah tidur,

kegiatan berlebihan, kafein, rokok, alkohol penyakit atau infeksi

Terjadi peransangan bagian-bagian

wilayah kepala dan leher, berupa :

Infeksi selaput otak : meningitisensefalitisIritas

i kimiawi

terhadap selaput otak sepe

rti pada pendarahan

subdural

Kerusakan fungsi neuron

Peregangan selaput otak akibat proses desak ruang entrakranial

MK : Kurang pengetahuan

Gangguan metabolik

Vasodilatasi

arteri intracrani

al akibat

toksik

CHEPALGIA

Ganggua

n pembulu

h dara

h ekstr

a crani

al

Vasodilatasi

Gangguan terhd

ap otot-otot yang berhubungan

dengan

kepala

Penjalaran

nyeri

MK : Gangguan rasa nyaman nyeri kronik

Hipoksemia Nyeri berat

Hipoglikemi

Hemiparise kiri/ hemiparise kanan

MK : Koping individual tidak efektif

Mempunyai kerentanan terhadap sisi kontraleral shg kemungkinan terjatuh kesisi berlawanan

MK : Perubahan perfusi  serebral

1.1.7. Manifestasi Klinis

1.1.7.1. Migren

Migren adalah gejala kompleks yang mempunyai karakteristik pada waktu tertentu dan serangan sakit kepala

berat yang terjadi berulang-ulang. Penyebab migren tidak diketahui jelas, tetapi ini dapat disebabkan oleh gangguan

vaskuler primer yang biasanya banyak terjadi pada wanita dan mempunyai kecenderungan kuat dalam keluarga. Tanda dan gejala adanya migren

pada serebral merupakan hasil dari derajat iskhemia kortikal yang bervariasi. Serangan dimulai dengan vasokonstriksi arteri kulit kepala dan

pembuluh darah retina dan serebral. Pembuluh darah intra dan ekstrakranial mengalami dilatasi, yang menyebabkan nyeri dan ketidaknyamanan.

Migren klasik dapat dibagi menjadi tiga fase, yaitu:

o    Fase aura.

Berlangsung lebih kurang 30 menit, dan dapat memberikan kesempatan bagi pasien untuk menentukan obat yang digunakan untuk mencegah

serangan yang dalam. Gejala dari periode ini adalah gangguan penglihatan ( silau ), kesemutan, perasaan gatal pada wajah dan tangan, sedikit

lemah pada ekstremitas dan pusing.

Periode aura ini berhubungan dengan vasokonstriksi tanpa nyeri yang diawali dengan perubahan fisiologi awal. Aliran darah serebral berkurang,

dengan kehilangan autoregulasi laanjut dan kerusakan responsivitas CO2.

MK : Gangguan mobilitas fisikMK : Devisit perawatan diri

o    Fase sakit kepala

Fase sakit kepala berdenyut yang berat dan menjadikan tidak mampu yang dihungkan dengan fotofobia, mual dan muntah. Durasi keadaan ini

bervariasi, beberapa jam dalam satu hari atau beberapa hari.

o    Fase pemulihan

Periode kontraksi otot leher dan kulit kepala yang dihubungkan dengan sakit otot dan ketegangan lokal. Kelelahan biasanya terjadi, dan pasien

dapat tidur untuk waktu yang panjang.

1.1.7.2. Cluster Headache

Cluster Headache adalah bentuk sakit kepala vaskuler lainnya yang sering terjadi pada pria. Serangan datang dalam bentuk yang menumpuk

atau berkelompok, dengan nyeri yang menyiksa didaerah mata dan menyebar kedaerah wajah dan temporal. Nyeri diikuti mata berair dan sumbatan

hidung. Serangan berakhir dari 15 menit sampai 2 jam yang menguat dan menurun kekuatannya.

Tipe sakit kepala ini dikaitkan dengan dilatasi didaerah dan sekitar arteri ekstrakranualis, yang ditimbulkan oleh alkohol, nitrit, vasodilator dan

histamin. Sakit kepala ini berespon terhadap klorpromazin.

1.1.7.3.  Tension Headache

Stress fisik dan emosional dapat menyebabkan kontraksi pada otot-otot leher dan kulit kepala, yang menyebabkan sakit kepala karena

tegang.

Karakteristik dari sakit kepala ini perasaan ada tekanan pada dahi, pelipis, atau belakang leher. Hal ini sering tergambar sebagai “beban berat yang

menutupi kepala”.

Sakit kepala ini cenderung kronik daripada berat. Pasien membutuhkan ketenangan hati, dan biasanya keadaan ini merupakan ketakutan yang tidak

terucapkan. Bantuan simtomatik mungkin diberikan untuk memanaskan pada lokasi, memijat, analgetik, antidepresan dan obat relaksan otot.

1.1.8.        Pemerikasaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah :

1.1.8.1.Pemeriksaan diagnostik

a. CT Scan

Menjadi mudah dijangkau sebagai cara yang mudah dan aman

untuk menemukan abnormalitas pada susunan saraf pusat.

b. MRI Scan

Dengan tujuan mendeteksi kondisi patologi otak dan medula

spinalis dengan menggunakan tehnik scanning dengan kekuatan magnet untuk membuat bayangan struktur tubuh.

c. Pungsi lumbal

Dengan mengambil cairan serebrospinalis untuk pemeriksaan. Hal ini tidak dilakukan bila diketahui terjadi peningkatan tekanan intrakranial dan

tumor otak, karena penurunan tekanan yang mendadak akibat pengambilan CSF.

1.1.8.2.Pemeriksaan labor

a. Gula darah pada penderita chepalgia biasanya meningkat

b. Hematokrit dan hemoglobin pada penderita chepalgia menurun

c. Hitung leukosit biasanya meningkat

d. Kolesterol pada penderita chepalgia biasanya meningkat

e. Ureum pada penderita chepalgia biasanya meningkat

d. Kretinin biasanya menurun

e. Trombosit pada chepalgia biasanya menurun

f. Urine

1.1.9.        Penatalaksanaan

1.1.9.3.  Penatalaksanaan keperawatan

a.       Teliti keluhan intensitas dan karakteristik nyeri,mis : (berat, berdenyut, lokasinya, lamanya)

b.       Kontrol tekanan tanda-tanda vital

c.       Observasi adanya tanda-tanda nyeri non verbal, mis: ekspresi wajah, gelisah.

d.       Kontrol skala nyeri

e.       Berikan kompres hangat dan masase daerah kepala/leher apabila klien dapat mentoleransi sentuhan.

f.        Ajarkan teknik relaksasi untuk mengontrol rasa nyeri

g.       Kontrol keseimbangan cairan elektrolit mencakup pemberian nutrisi dan perhitungan input dan output cairan yang adekuat, termasuk dalam hal ini

pengawasan BAK dan BAB.

1.1.9.4.  Penatalaksanaan medic

a.       Menjaga kesimbangan cairan dan elektrolit

b.       Memberikan obat analgetik nyeri :

1). Aspirin

2.) Asetaminofen

3). Ibuprofen

c.       Memberikan obat profilaksis, yang digunakan untuk mencegah sakit kepala :

1). Tizanidine

2). Fluoxetine

3). Amitriptyline

      4). topiramate

1.1.10.    Komplikasi

Komplikasi yang dapat terjadi pada pasien dengan chepalgia meliputi :

1.1.9.1. Cidera serebrovaskuler / Stroke

1.1.9.2. Infeksi intrakranial

1.1.9.3. Trauma kranioserebral

1.1.9.4. Cemas

1.1.9.5. Gangguan tidur

1.1.9.6. Depresi

1.1.9.7. Masalah fisik dan psikologis lainnya.

1.2.          Asuhan Keperawatan Teoritis

1.2.1. Pengkajian

1.2.1.1.Identitas Klien

Meliputi nama, umur, alamat, pekerjaan, agama, jenis kelamin, status perkawinan, no MR, penanggung jawab.

Keluhan utama

Klien merasa sakit kepala hebat, kesadaran menurun.

1.2.1.2.Riwayat kesehatan

a.       Riwayat kesehatan sekarang

Biasanya klien merasakan nyeri kepala yang hebat yang terjad berulang-ulang, gangguan penglihatan, sedikit lemah pada ekstremitasm dan pusing.

b.       Riwayat kesehatan dahulu.

Biasanya klien mempunyai riwayat hipertensi, depresi.

c.       Riwayat kesehatan keluarga

Biasanya ada keluarga yang mengalami penyakit ini dan hipertensi.

1.2.1.3.Pemeriksaan GCS

1). Membuka mata

Membuka spontan : 4

Terhadap suara : 3

Terhadap nyeri : 2

Tidak ada respon : 1

2). Respon verbal

Orientasi : 5

Bingung : 4

Kata tidak tepat : 3

Suara tidak jelas : 2

Tidak ada respon : 1

3). Respon motorik

Menuruti perintah : 6

Menunjukkan nyeri : 5

Hindari nyeri : 4

Fleksi : 3

Ekstensi : 2

Tidak ada respon : 1

1.2.1.4.Skala nyeri

Kaji derajat nyeri dari 1 sampai 10

1.2.1.5.Kekuatan otot

0 : Tidak ada kontraksi sama sekali

1 : Terdapat sedikit kontraksi

2 : Terdapat gerakan tanpa perlawanan

3 : Bergerak melawan gravitasi tapi tidak bias melawan penahan

4 : Bergerak dengan kelemahan terhadap tahanan sedang

5 : Bergerak melawan gaya gravitasi dengan penahan penuh

1.2.1.6. Data psikologis

Klien tidak dapat mengungkapkan perasaannya karena merasa cemas.

1.2.1.7. Aktifitas sehari-hari

a.       Istirahat

Gejala : letih, lelah, ketegangan mata, lemah, sakit kepala yang hebat saat perubahan postur tubuh, kerja, atau karena perubahan cuaca.

b.       Sirkulasi

Gejala : riwayat hipertensi.

Tanda : hipertensi, denyutan vaskuler, missal : daerah temporal, pucat, wajah tampak kemerahan.

c.       Integritas ego

Gejala : factor-faktor stress emosional, perasaan ketidakmampuan, keputusasaan, ketidak berdayaan, depresi.

Tanda : kekuatiran, ansietas, peka ransang selama sakit kepala.

d.       Nutrisi

Gejala : makan makanan yang tinggi kandungan vasoaktifnya, missalnya : kafein, coklat, alcohol, anggur, daging, MSG, makanan berlemak.

Mual/muntah, anoreksia (selama nyeri), penurunan berat badan.

e.       Neurosensori

Gejala : pening, disorientasi (selama sakit kepala), tidak mampu berkonsentrasi, stroke, trauma, infeksi intracranial. Aura : visual, alfaktorius,

tinnitus, perubahan visual, sensitive terhadap cahaya.

Tanda : perubahan dalam pola bicar/proses piker, nudah terangsang, peka terhadap stimulus, penurunan reflex tendon dalam.

f.        Nyeri atau kenyamanan

Gejala : mungkin dimulai dari pada sekeliling mata atau menyebar kedua mata, tiba-tiba, tidak berdenyut, wajah kemerahan, hidung tersumbat,

mungkin menjalar kedaerah leher.

Tanda : nyeri, kemerahan, pucat pada daerah wajah, gelisah, otot-otot daerah leher menegang, menangis.

g.       Keamanan

Gejala : riwayat alergi/reaksi alergi.

Tanda : demam, gangguan berjalan.

1.2.2. Diagnosa keperawatan

Kemungkinan diagnosa yang muncul :

1.       Nyeri kronik b.d stress dan ketegangan, iritasi/tekanan saraf, vasospasme, peningkatan tekanan intrakranial.

2.       Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan keterlibatan neuromaskuler : kelemahan, paralisis spatis d/d ketidakmampuan bergerak kerusakan

koordinasi : keterbatasan rentang gerak, penurunan kekuatan/control otot.

3.       Devisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik, kehilangan control/koordinasi otot.

4.       Ansietas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakit.

5.       Koping individual tak efektif b.d situasi krisis, kerentanan personal, sistem pendukung tidak adequat, kelebihan beban kerja, ketidakadequatan

relaksasi, metode koping tidak adequat, nyeri berat, ancaman berlebihan pada diri sendiri.

6.       Perubahan perfusi serebral berhubungan dengan gangguan aliran darah obstruksi, hemoragi : vasspasme serebral, edema serebral, d/d perubahan

tingkat keasadaran, perubahan dalam respon motorik atau sensori : gelisah, defisit sensori, bahasa, intelektual dan emosi, perubahan tanda-tanda

vital.

(Marylin E. Doengoes, 2002)

1.2.3.        Intervensi

No.DX Diagnosa Tujuan / Kriteria

Hasil Intervensi Rasional

1 Nyeri kronik b.d stess dan ketegangan, iritasi/tekanan saraf, vasospasme, peningkatan tekanan intrakranial

Nyeri hilang, dengan kriteria :

-   Tanda vital normal-   Ekpresi wajah

rileks-   Dapat beristirahat-    Keluhan nyeri

hilang / terkontrolnya rasa sakit

1.    Pastikan durasi masalah, siapa yang telah dikonsulkan, dan obat atau terapi apa yang telah digunakan

2.    Teliti keluhan nyeri, catat itensitasnya (dengan skala 0-10), karakteristiknya (misal : berat, berdenyut, konstan) lokasinya, lamanya, faktor yang memperburuk atau meredakan.

3.    Catat kemungkinan patofisiologi yang khas misalnya otak/meningeal/infeksi sinus, trauma servikal, hipertensi, atau trauma

1.    Memudahkan pilihan intervensi yang sesuai. Membantu mengidentifikasi yang kemungkinan terlupakan tidak dicoba atau gagal dalam membantu masalah masa lalu

2.    Nyeri merupakan keluhan subjektif dan harus dijelaskan klien g untuk mengetahui derajat, karakteristik dan lokasi nyeri

3.    Pemahaman terhadap keadaan penyakit yang mendasarinya membantu dalam pemilihan intervensi yang sesuai

4.    Observasi adanya tanda-tanda nyeri non verbal, misalnya : ekspresi wajah, gelisah

5.    Kaji/hubungkan factor/emosi dari keadaan orang

6.    Evaluasi perilaku nyeri

7.    Kaji derajat pengambilan langkah yang keliru secara pribadi dari pasien, seperti mengisolasi diri.

8.    Diskusikan dinamika fisiologis dari ketegangan/ansietas dengan pasien/orng terdekat

4.    Merupakan indicator atau derajat tidak langsung yang dialami klien

5.    Factor yang berpengaruh terhadap keberadaan/persepsi nyeri tersebut

6.    Dapat diperberat karena persepsi pasien nyeri tidak dipercaya atau karena pasien pasien mempercayai orang terdekat/ pemberi asuhan mengabaikan nyeri.

7.    Pasien dapat menarik diri dari keterlibatannya dengan oaring lain/kegiatan tertentu sebagai akibat dari nyeri tersebut

8.    Pengetahuan tentang bagaiman factor-faktor ini mempengaruhi sakit kepala dapat membantu dalam mengatasinya

9.    Intruksikan pasien untuk melaporkan nyeri dengan segera jika nyeri tiba

10. Anjurkan untuk istirahat pada ruangan yang tenang

11. Berikan kompres dingin pada kepala

12. Berikan kompres hangat dan masase daerah kepala/leher apabila klien dapat mentoleransi sentuhan

9.    Pengenalan segera meningkatkan intervensi dini dan dapat menurunkan beratnya serangan

10. Menurunkan stimulasi yang berlebihan yang dapat mengurangi sakit kepala

11. Meningkatkan sara nyaman dengan menurunkan vasoliditasi

12. Meningkatkan rasa nyaman, menghilangkan ketegangan, dan meningkatkan relaksasi otot

2 Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan keterlibatan neuromaskuler : kelemahan, paralisis spatis d/d ketidakmampuan bergerak

Mobilitas fisik membaik, dengan kriteria :

-   Mempertahankan posisi optimal yang berhubungan dengan adanya kontraktur

-   Mempertahankan kekuatan fungsi

1. Kaji kemampuan fungsional, luas gangguan sejak awal klasifikasi 0-4

2. Ubah posisi setiap 2 jam

3. Lakukan rentang gerak aktif atau pasif

1.    Mengidentifikasi kekuatan yang dapat memberikan informasi terhadap usaha perkembangan

2.    Menurunkan resiko iskemik jaringan dan mencegah dekubitus

3.    Meminimalkan atropi otot mencegah kontraktur

kerusakan koordinasi : keterbatasan rentang gerak, penurunan kekuatan/control otot.

tubuh-  

Mendemonstrasikan teknik perilaku melakukan aktifitas

4. Tinggikan kepala dan tangan

5. Anjurkan klien untuk membantu pergerakan ekstremitas yang sehat

4.    Meningkatkan aliran balik vena dan membantu mencegah odema

5.    Memberikan respon yang baik jika daerah yang sakit tidak menjadi lebih terganggu dan memerlukan dorongan serta latihan aktif

3 Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik, kehilangan control/koordinasi otot.

Perawatan diri terpenuhi, dengan criteria :

-   Klien tampak rapi-   Klien tidak berbau

1.    Kaji kemampuan dan kekuatan otot untuk kebutuhan sehari-hari

2.    Hindari bantuan aktifitas dimana klien dapat melakukannya, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan

3.    Bantu klien untuk perawatan diri seperti mandi, gosok gigi, dan cuci mulut

4.    Berikan umpan balik yang positif untuk semua usaha yang dilakukan dan keberhasilan

5.    Kaji kemampuan klien

1.    Untuk mengklasifikasi atau merencanakan pertolongan atau bantuan kebutuhan pasien

2.    Untuk mencegah rasa takut dan terganggu serta mempercepat masa pemulihan. Adalah penting bagi klien untuk melakukan sebanyak mungkin untuk diri sendiri untuk mempertahankan harga

3.    Menjaga kebersihan klien

4.    Meningkatkan perasaan dan makna diri, meningkatkan kemandirian dan mendorong klien untuk berusaha secara continu

5.    Mungkin mengalami

untuk berkomunikasi tentang kebutuhannya untuk menghindari atau kemampuan menggunakan urinal, bedpan

6.    Kolaborasi dengan ahli fisioterapi/ahli terapi okupasi

gangguan saraf kandung kemih, tidak dapat mengatakan kebutuhannya pada fase pemulihan akut.

6.    Memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana terapi dan mengidentifikasi kebutuhan alat penyokong khusus

4 Ansietas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakit

Rasa cemas hilang, dengan criteria :

-   Klien dan keluarga mengetahui informasi tentang penyakit

1.    Kaji kemampuan klien atau keluarga tentang sejauh mana pengetahuannya tentang penyakit

2.    Berikan penyuluhan mengenai informasi tentang penyakit yang diderita klien

3.    Kaji kembali pengetahuan klien atau keluarga tentang penyakit setelah diberikan penyuluhan

4.    Tanyakan apakah klien atau keluarga sudah

1. Untuk mengetahui sejauh mana pengetahuan klien atau keluarga tentang penyakit

2. Agar klien atau keluarga mengetahui informasi tentang penyakit

3. Mengetahui sejauh mana pengetahuan klien atau keluarga ttg penyakit setelah diberikan penyuluhan

4. Mengidentifikasi apakah rasa cemas klien atau keluarga

tidak merasa cemas lagi sudah teratasi atau belum

5 Koping individual tak efektif berhubungan dengan situasi krisis, kerentanan personal, sistem pendukung tidak adekuat, kelebihan beban kerja, ketidakadekuatan relaksasi, metode koping tidak adekuat, nyeri berat, ancaman berlebihan pada diri sendiri

Koping individual menjadi efektif,Dengan kriteria :

-     Mengidentifikasi perilaku koping yang tak efektif dan akibatnya.

-     Mengkaji sutuasi saat ini dengan akurat.

-     Mengungkapkan kesadaran tentang kemampuan koping yang dimiliki.

1.    Diskusikan mengenai metode koping, seperti pemakaian alkohol, kebiasaan merokok, pola makan, stratergi relaksasi.

2.    Dekati pasien dengan ramah dan penuh perhatian. Ambil keuntungan dari kegiatan yang dapat diajrkan

3.    Bantu pasien dalam memahami perubahan pada konsep citra tubuh

4.    Sarankan pasien untuk mengekspresikan perasaannya dan diskusikan mengenai bagaiman sakit kepala itu mengganggu kerja dan kesenangan dari hidup ini.

1.    Tingkah laku mal adaptif mungkin digunakan untuk mengatasi nyeri yang menetap atau mungkin berperan dalam berlanjutnya nyeri tersebut.

2.    Menemukan kebutuhan psikologis yang akan meningkatkan harga diri dan meningkatkan kesempatan untuk belajar cara-cara baru dalam mengatasi keadaan

3.    Pasien mungkin menganggap dirinya sebagai seseorang yang mengalami sakit kepala dan mulai melihat dirinya sebagai seseorang yang tidak mengalami sakit kepala

4.    Pasien mampu mengenali perasaannya yang berhubungan dengan nyeri yang terjadi. Pasien mungkin frustasi dengan kejadian sakit kepala /penanganan dan pengaturan yang perlu dibuat

5.    Berikan informasi mengenai penyebab sakit kepala, penanganan dan hasil yang diharapkan

dalam gaya hidupnya

5.    Pemahaman terhadap informasi ini dapat membantu pasien dalam menemukan pilihan, belajar mengatasi msalh dan mendapatkan satu sensasi dari pengendalian atas keadaan yang meningkatkan harga diri.

6 Perubahan perfusi serebral berhubungan dengan gangguan aliran darah obstruksi, hemoragi : vasspasme serebral, edema serebral.

Perfusi jaringan otak kembali normal.Dengan kriteria :

-     Mempertahankan tingkat kesadaran, fungsi kognitif snsorik/motorik membaik.

-    

Mendemonstrasikan TTV stabil dan tidak ada peningkatan TIK.

-     Tidak terjadi kekambuhan deficit.

1.    Tentukan factor-faktor yang berhubungan dengan keadaan, penyebab khusus selama penurunan perfusi serebral dan potensial terjadinya peningkatan TIK

2.    Monitor status neurologis sesering mungkin dan bandingkan dengan keadaan normalnya atau standar

3.    Monitor Vital sign seperti adanya hipertensi/hipotensi, frekuensi dan irama jantung, catat pola dan irama pernafasan

4.    Tindakan aliran vena

1.    Dengan mengkaji dapat mepengaruhi penetapan intervenasi, dapat melakukan pemantauan terhadap TIK

2.    Mengetahui kecenderungan tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK dan mengetahui lokasi, luas, dan kemajuan.

3.    Dengan memonitor segala penyimpangan dapat terdeteksi secara dini .

dari kepala dengan mempertahankan bagian kepala tempat tidur tetap tinggi tanpa fleksi leher atau rotasi kepala yang berlebihan

5.    Cegah konstifasi

4.    Dengan mempertahankan kepala tempat tidur tetap tinggi, diharapkan tidak terjadi peningkatan TIK

5.    Dengan mempetahankan kepala tempat tidur tetap tinggi diharapkan tidak terjadi peningkatan TIK

1.2.4.        Implementasi

Setelah rencana keperawatan disusun selanjutnya ditetapkan dalam tindakan yang nyata untuk mencapai hasil yang diharapkan. Tindakan diberikan

kepada pasien chepalgia berdasarkan prioritas yang muncul dengan cara mengatasi masalah yang mendeteksi terjadinya komplan.

1.2.5.        Evaluasi

Evaluasi merupakan hasil dari keperawatan yang telah ditentukan, dengan mengadakan penilaian baik terhadap proses maupun terhadap hasil.

Diposkan oleh DIII Keperawatan Perintis di 14:50 Kirimkan Ini lewat Email BlogThis! Berbagi ke Twitter Berbagi ke Facebook Reaksi:

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar

Link ke posting ini

Buat sebuah Link

Posting Lebih Baru Posting Lama Beranda Langganan: Poskan Komentar (Atom)

bagaimana dengan blog ini ???

ini ikan belum makan, jangan lupa dikasih makan yaa ...

SHARE THIS

Total Tayangan Laman

41,754

SELAMAT DATANG DI BLOG DIII KEPERAWATAN PERINTIS

SIAPA LAGI YANG AKAN MERUBAH PERAWAT KEARAH YANG LEBIH BAIK KALAU BUKAN PERAWAT SENDIRI

Pengikut

Arsip Blog

►   2012 (1) o ►   Maret 25 (1)

▼   2011 (39)

o ►   Oktober 30 (1) o ►   Agustus 7 (1) o ►   Juli 17 (1) o ►   Juli 3 (1) o ►   Mei 22 (1) o ►   Maret 20 (4) o ▼   Januari 23 (30)

Asuhan Keperawatan Amputasi ASUHAN KEPERAWATAN PADA TRAUMA THORAK Asuhan Keperawatan Gagal nafas Asuhan Keperawatan tb PARU Asuhan Keperawatan GGK Asuhan Keperawatan Kista Cephalgia Asuhan keperawatan Ca.Mammae Asuhan keperawatan Gastritis Asuhan Keperawatan Kista Ovarium Asuhan Keperawatan Nefrotiliasis Asuhan keperawatan Ureterolitiasis Asuhan keperawatan Bronchopneumonia Asuhan keperawatan AIDS Asuhan keperawatan SECTIO CAESAREA Asuhan keperawatan Osteosarkoma Asuhan keperawatan Gastroenteritis Asuhan keperawatan Illius obstruksi Asuhan Keperawatan closed fraktur Asuhan keperawatan klien dengan Trauma medulla spi... Asuhan keperawatan DM Asuhan keperawatan Anemia Asuhan keperawatan klien dengan fraktur Asuhan keperawatan ketuban pecah dini Asuhan keperawatan klien dengan meningitis Asuhan Keperawatan Klien dengan stroke Asuhan keperawatan klien dengan Demam Typoid

Asuhan Keperawatan klien dengan Cidera Kepala Asuhan keperawatan CHF Asuhan keperawatan klien dengan Tumor ovarium Asuhan keperawatan Ca Paru

►   2010 (2) o ►   Oktober 17 (1) o ►   Oktober 10 (1)

NURSE

I LOVE NURSING

Template Picture Window. Diberdayakan oleh Blogger.