Centro EOC Diagnosi e Terapia delle Malattie Tiroidee · Fisiologia della Riproduzione Estrogeni Metabolismo degli androgeni Ciclo mestruale Fertilità . ... ricerca di una gravidanza

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Centro EOC Diagnosi e Terapia delle Malattie Tiroidee

Direttore: Prof. Dr. med. Luca Giovanella

Luca Giovanella MD PhD Centro EOC Diagnosi e Terapia delle Malattie Tiroidee

Luca Giovanella MD PhD Centro EOC Diagnosi e Terapia delle Malattie Tiroidee

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Medicina di genere

Le malattie tiroidee nella donna

Dr. med Pierpaolo Trimboli

Endocrinologo, Capo Clinica del Centro Tiroide EOC

La tiroide utilizza lo Iodio per formare i suoi ormoni.

In condizioni di carenza iodica la tiroide può aumentare

di dimensioni (struma)

Lo Iodio si usa per prevenire lo struma.

Lo iodio NON è rappresenta una terapia.

Lo iodio fa bene o fa male?

Alterazioni della funzione

Ipotiroidismo e ipertiroidismo

Alterazioni della struttura

Noduli, struma nodulare, tumori maligni, tumori benigni

Malattia autoimmuni

Tiroidite di Hashimoto, morbo di Basedow

Malattia infiammatorie

Tiroiditi non-autoimmuni

TSH

fT3

fT4

AbTg

AbTPO

TRAb

Calcitonina

Tireoglobulina

Ioduria

Esami di laboratorio

Ecografia

Scintigrafia

Agoaspirato con ago sottile

Dovuto e a cause autoimmuni

o a noduli autonomi

Trattamento:

farmaci anti-tiroidei, radioiodio,

o chirurgia

Ipertiroidismo

95% per tiroidite autoimmune

Trattamento:

ormone tiroideo = vita normale

Ipotiroidismo

70% della popolazione generale ha almeno un nodulo

1-2% dei pazienti che scopre di avere un nodulo ha un tumore

Non danno alcun tipo di disturbo finché non raggiungono

dimensioni molto importanti (in questo caso ci sono disturbi

nel respirare e/o nel deglutire)

Anche quando sono maligni sono curabili nel 90% ed oltre

Terapia chirurgica solo per tumori e noduli che provocano

disturbi (per questi esistono anche opzioni non-chirurgiche)

Nodulo tiroideo

Luca Giovanella MD PhD Centro EOC Diagnosi e Terapia delle Malattie Tiroidee

Controllare la

tiroide

in GRAVIDANZA ma anche prima…

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Direttore: Prof. Dr. med. Luca Giovanella

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Tiroide: fertilita’e gravidanza

Marco Buttarelli

Giornata Mondiale della Tiroide

TIROIDE E DONNA

Martedì 29 maggio 2018

Ospedale Regionale di Lugano, Civico, Aula Magna

Dalle 18h00 alle 20h00

Cent r o Diagnosi e Ter apia delle M alat t ie Tir oidee

Gli ormoni tiroidei sono

coinvolti nella maggior parte

delle fasi della riproduzione:

dalla follicologenesi alla

placentazione.

Tiroide e fertilità

Tiroide e fertilità

L’endometrio e il trofoblasto

presentano recettori per gli

ormoni tiroidei e per il TSH

Van den Boogard E. et al. Hum Reprod Update 2011

Tiroide e fertilità

Le sono 5

volte piu’ frequenti nella

popolazione femminile

rispetto agli uomini.

Tiroide e fertilità

Fisiologia della Riproduzione Estrogeni

Metabolismo degli androgeni

Ciclo mestruale

Fertilità

Tiroide e fertilità

Titolo presentazione / Data / Pag. 31

Si definisce Infertilità l’assenza di concepimento dopo un anno di rapporti non protetti.

Tiroide e fertilità

La mancata insorgenza di gravidanze viene sistematicamente suddivisa in:

- Primaria: non si è mai verificato un concepimento;

- Secondaria: incapacità di procreare dopo uno o più concepimenti.

Titolo presentazione / Data / Pag. 32

15% delle coppie svizzere

Tiroide e fertilità

Infertilità: eziopatogenesi

(Collins, Human Reproduction Update, 2004)

Tiroide e fertilità

Tiroide e fertilità

Joshi JV et al. Menstrual irregularities and lactation failure may precede

thyroid dysfunc- tion or goitre. J Postgrad Med 1993;39:137-41.

Poppe K, et al. Thyroid dysfunction and autoimmunity in infertile women.

Thyroid 2002;12:997-1001.

Tiroide e fertilità

La prevalenza di Ipertiroidismo in

donne con storia d’ Infertilità primaria

o secondaria varia dallo 2.3% al 5.8%

Krassas GE et al. Thyroid Disease and female reproduction. Fert Steril 2000

Tiroide e fertilità

Disturbi del ciclo 21.5%

Tiroide e fertilità

Disturbi del ciclo

2.5

Piu’ frequenti rispetto

alla popolazione

generale

sensibilità al GnRH

LH e SHBG

Estrogeni

Tiroide e fertilità:

Tanaka T et al. Gonadotropin response to luteinizing hormone releasing hormone in hyperthyroid patients with

menstrual disturbances. Metabolism 1981;30:323–6.

Akande EO, Hockaday TD. Plasma oestrogen and luteinizing hormone concentrations in thyrotoxic menstrual

disturbance. Proc R Soc Med 1972;65:789–90.

Krassas GE, Poppe K, Glinoer D. Thyroid function and human reproductive health. Endocr Rev 2010;31:702–55.

Disturbi del ciclo

Queste alterazioni dell’asse

ipotalamo-ipofisi-ovaio non

sembrano però sempre

compromettere la funzione follicolo-

ovulatoria.

Kakuno Y, Amino N, Kanoh M, Kawai M, Fujiwara M, Kimura M, et al.

Menstrual disturbances in various thyroid diseases. Endocr J 2010;57:1017–22.

Tiroide e fertilità

Disordini tiroidei: outcome ostetrici e neonatali

• Abortività

• Parto pretermine

• Ipertensione gestazionale/

Preeclampsia

• Scompenso cardiaco materno

• Distacco di placenta

• MEF

• IUGR

• Ipertiroidismo fetale

• Ipotiroidismo fetale

• Malformazioni congenite?

Gravidanza

Complicanze

ipertiroidismo

Thyroid 2011, 21(10): 1081-1125

La dose media di I radioattivo impiegata per il

trattamento dell’ipertiroidismo NON COMPROMETTE la

funzione ovarica.

E’ comunque preferibile per una sicurezza teratogenica

non ricercare un bimbo prima di 4 mesi dalla

sospensione della cura.

Unuane D. et al. Endocrine disorders & female infertility.

Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2011

Tiroide e fertilità

Tiroide e fertilità

Fondamentale trattarlo prima di

ricercare una gravidanza.

Utilizzo di un sistema contraccettivo

se necessaria una terapia con I 131

Tiroide e fertilità

Prevalenza nella popolazione femminile in

età riproduttiva

0.5- 4%

Nelle donne infertili :24%

POPPE K, VELKENIERS B, GLINOER D. Thyroid disease and female reproduction. Clin Endocrinol

(Oxf) 2007; 66: 309-321

Tiroide e fertilità

Tiroide e fertilità

Krassas GE et al. Thyroid Disease and female reproduction. Fert Steril 2000

Tiroide e fertilità

Disturbi del ciclo

3

Piu’ frequenti rispetto

alla popolazione

generale

Tiroide e fertilità

PRL

Tiroide e fertilità

Disordini tiroidei: outcome ostetrici e neonatali

• Abortività

• Ipertensione gestazionale/

Preeclampsia

• Distacco di placenta

• MEF

• LBW

• Parto pretermine

Gravidanza

Complicanze

ipotiroidismo

Thyroid 2011, 21(10): 1081-1125

Tiroide e fertilità

Fondamentale trattarlo per ripristinare

e/o regolarizzare l’ovulazione

E’ la patologia autoimmunitaria piu’

frequente; interessa 5–20% delle donne in

età fertile.

Rappresenta la principale causa di

disfunzione tiroidea.

Tiroide e fertilità

Tiroide e fertilità

Maggiore prevalenza in donne affette da

endometriosi e sindrome dell’ovaio

policistico.

2017 A.T.A. Guidelines

THYROID

Il dosaggio del TSH è raccomandato a tutte

le donne infertili.

E’ utile trattare tutte le donne con

riscontro di franco ipotiroidismo.

Tiroide e fertilità

2017 A.T.A. Guidelines

THYROID

NESSUNA EVIDENZA SCIENTIFICA

Terapia con LT4 migliori la fertilità nelle donne con

ipotiroidismo subclinico (Ab negativi) che sono alla

ricerca di una gravidanza spontanea

Terapia con LT4 migliori la fertilità in donne

eutiroidee (Ab positivi) che stanno cercando di

concepire naturalmente.

Tiroide e fertilità

Donne infertili con ipotiroidismo subclinico

che devono sottoporsi a trattamenti di

fecondazione assistita in vitro dovrebbero

essere trattate con Levotiroxina con l’obiettivo

di mantenere la concentrazione di TSH <2.5

mU/L.

Tiroide e fertilità

Nessuna evidenza conclusiva che

dimostri che la terapia con LT4

migliori i tassi di gravidanza nei

trattamenti di riproduzione assistita

in donne normotiroidee positive per

TPO-Ab.

Tiroide e fertilità

Tiroide e fertilità

Ipoposia

Astenospermia

Oligozoospermia

Teratozoospermia

Tiroide e fertilità

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Centro EOC Diagnosi e Terapia delle Malattie Tiroidee

Direttore: Prof. Dr. med. Luca Giovanella

Luca Giovanella MD PhD Centro EOC Diagnosi e Terapia delle Malattie Tiroidee

1° Trimester 2° Trimester 3° Trimester

Glinoer D et al. J Clin Endocrinol Metab 1990;71:276-87

FT4

hCG

TSH

Thyroid physiology in pregnancy

Fetal & Neonatal Effects

Preterm delivery

Low birth weight, fetal loss

Fetal thyrotoxicosis

Immune-mediated dis-thyroidism

Maternal Effects

Hearth failure

Pre-eclampsia

Premature delivery

Thyroid storm (rare)

Luca Giovanella MD PhD Centro EOC Diagnosi e Terapia delle Malattie Tiroidee

Luca Giovanella MD PhD AACC Middle East 2018

ATA2016/RECOMMENDATION 43. Women with GD seeking future

pregnancy should be counseled regarding the complexity of disease

management during future gestation, including the association of birth

defects with ATD use. Preconception counseling should review the risks and

benefits of all treatment options and the patient’s desired timeline to

conception. Strong recommendation, high-quality evidence.

Management of GD before pregnancy

Ipertiroidismo in gravidanza

Luca Giovanella MD PhD Centro EOC Diagnosi e Terapia delle Malattie Tiroidee

Luca Giovanella MD PhD AACC Middle East 2018

Cretinism (Styria), copper engraving, 1815

Luca Giovanella MD PhD AACC Middle East 2018

Maternal hypothyroidism = TSH > URL of the pregnancy-specific reference range

adverse pregnancy complications [i.e. premature birth, low birth weight, pregnancy loss]

detrimental effects upon fetal neurocognitive development [i.e. lower offspring IQ]

Clinical hypothyroidism positive impact of treatment on adverse pregnancy complications and fetal

neurocognitive development.

Subclinical hypothyroidism benefit of treatment in reducing miscarriage in TPOAb-positive women

with TSH>2.5 mUI/L. Insufficient evidence that treatment is associated with improved neurocognitive

outcomes in offspring.

Isolated hypothyroxinemia (i.e. FT4 in the lower 2.5th-5th percentile of a given population with a

normal TSH). No studies exist in which LT4 administration has been shown to ameliorate harmful effects on

pregnancy and neurocognitive development.

Hypothyroidism

Luca Giovanella MD PhD AACC Middle East 2018

Treatment of Subclinical Hypothyroidism or Hypothyroxinemia in Pregnancy Casey BM et al. N Engl J Med 2017; 376:815-825

Treatment for subclinical hypothyroidism or hypothyroxinemia beginning between 8 and 20 weeks of gestation did not result in significantly better cognitive outcomes in children through 5 years of age than no treatment for those conditions.

Controlled Antenatal Thyroid Screening II: effect of treating maternal sub-optimal thyroid function on child cognition Hales C et al. J Clin Endocrinol Metab 2018; doi.org/10.1210/jc.2017-02378

Luca Giovanella MD PhD AACC Middle East 2018

Controlled Antenatal Thyroid Screening I (CATS I)

Effects of suboptimal gestational thyroid function (SGTF) on childhood cognition at

3 years between children of treated and untreated SGTF mothers. Main result: no

difference in IQ

Controlled Antenatal Thyroid Screening II (CATS II)

Revaluation at 9.5 years age: no difference in IQ confirmed

Assessement of children’s IQ (WISC-IV), long-term memory and motor function (NEPSY-II) from children of 119

treated and 98 untreated SGTF mothers plus children of 232 mothers with normal-GTF.

IQ< 85 was 6.03% in normal-GTF, 7.56% in treated and 11.22% in untreated groups (p ns)

Maternal thyroxine during pregnancy did not improve child cognition at age 9.5 years

Thyroid nodules and cancer

Thyroid nodules in pregnant women: diagnostic work-flow

- according with current clinical guidelines (exception: thyroid scintigraphy)

Luca Giovanella MD PhD AACC Middle East 2018