CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NIMES 1 PLACE DU PROFESSEUR ROBERT DEBRE 30029 NIMES CEDEX 9 TELEPHONE : 04 66 68 68 68 Direction Qualité et Gestion des Risques Secrétariat : 04 66 68 42 77 Synthèse de la démarche de visites de services Mai 2010
CENTRE
HOSPITALIER
UNIVERSITAIRE
DE NIMES 1
PLACE DU PROFESSEUR ROBERT DEBRE30029 NIMES CEDEX 9
TELEPHONE : 04 66 68 68 68
Direction Qualité et Gestion des Risques Secrétariat : 04 66 68 42 77
Synthèse de la démarche de visites de services
Mai 2010
GROUPE
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CAREMEAU
15 juin 20102
Organisation des visites
• 3 semaines ½ (du 26/04/10 au 19/05/10)
• Binômes DCGS / DQGR
• 35 services (MCO / SSR / Psychiatrie / SLD)
• Présence du cadre du service et participation du personnel médical et paramédical
• Grille d’audit ciblant 8 thèmes transversaux (1 unité test) regroupant des items auxquels sont appliqués des facteurs de pondération
• 2 modes de remplissage de la grille d’audit : observation et rencontre avec l’équipe
Bonnes pratiques de soins Sécurité / urgence
Respect de la confidentialité Hygiène
Bonnes pratiques d’identification Circuit du médicament
Connaissance des services et de l’institution
Respect des droits des patients
GROUPE
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15 juin 20103
• Temps de travail : 1 mois (2 personnes)• Réalisation d’un CR par service sur le modèle de la grille d’audit +
commentaires• Identification des axes d’amélioration par service• Réalisation de 2 représentations graphiques des résultas : Niveau de conformité atteint par grand thème et du positionnement par
rapport à la moyenne des services audités (diagramme radar)
Analyse des visites
Score qualité du service de Dérmatologie
0,0%
20,0%
40,0%
60,0%
80,0%
100,0%Respect du droit des patients
Circuit du médicament
L'hygiène
Sécurité / Urgence
Connaissance des services et del'institution
Bonnes Pratiques d'identification
Réspect de la confidentialité
Bonnes pratiques de soins
Dermatologie TourD1Moyenne CHU
GROUPE
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15 juin 20104
Positionnement du service en fonction des autres services audités par thématique par niveau de conformité atteint
Analyse des visites
50 % des services audités dans les bornes grises
Moy CHU Moy Sce
83% 95.0%
1-Bonnes pratiques de soin
81% 75.0%2-Respect de la confidentialité
80% 80.0%3-Bonnes pratiques d’identification
64% 53.3%4-Connaissance des services et institution
91% 90.9%5-Sécurité / Urgence
86% 93.3%6-L’Hygiène
76% 75.0%7-Circuit du médicament
65% 72.5% 8-Respect du droit des patients
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15 juin 20105
• Notation du service (A à D) en fonction de la moyenne obtenue sur les huit thématiques en niveau de conformité.
90%>A≥84%
84%>B ≥ 78%
78%>C ≥ 73%
73%>D>57%
Les bornes sont calculées selon la répartitions des services.
• Réalisation d’un plan d’action institutionnel
Analyse des visites
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15 juin 20106
Diffusion des résultats
Validation : DCGS-DC Diffusion :
Communication : CRUQPEC / CSIRMT / Réunion cadres ?
Cadres de santé Chefs de pôle
Chefs de service
Cadres de pôle
papier électronique
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15 juin 20107
Services visités• Services n’ayant pas été visités en 2009 (hors plateaux techniques)
MCO SLD PSY SSRPôle CHIRURGIES ET BLOC
USCC, Chir dig A et B, Chir. Vasc.
Chir. Ortho 2, ORL, OPH
Pôle FEMME-ENFANT
Gynécologie : HC, Consult, HJ Pédiatrie A et B, Néonatalogie
Pôle ONCOLOGIE
Dermatologie, Pneumologie
Gastro-entérologie A et B
Pôle NACRE
Neurologie, MME-MND
Pôle MEDECINES AIGUES
Médecine interne, SMIT, Hémodialyse
Pôle gérontologie
Médecine gériatrique
Pôle ARDU
Réanimation médicale
Serre-Cavalier
Amandier 1
Amandier4
Amandier 5
Le Buis
Le Cèdre
L’Eglantier
Ruffi
Ruffi 2
Pavillon 4
Psy A1
Psy A2
Psy A3
Clinique pour adolescents
Rééducation polyvalente pav.3 1er ét.
Rééducation fonctionnelle pav. 3bis
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15 juin 20108
Résultats
Score qualité du CHU
0%
20%
40%
60%
80%
100%Respect du droit des patients
Circuit du médicament
L'hygiène
Sécurité / Urgence
Connaissance des services et del'institution
Bonnes Pratiques d'identification
Réspect de la confidentialité
Bonnes pratiques de soins
Moyenne CHU
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15 juin 20109
SLDRésultats
Acquis
(> ou = à 78% de conformité)
A surveiller (< à 78% de conformité)
•Bonnes pratiques d’identification (80%)
•Respect de la confidentialité (81%)
•Hygiène (86%)
•Sécurité / Urgence (91%)
•Connaissance des services et de l’institution (64%)
•Respect des droits des patients (65%)
•Bonnes pratiques de soins (75%)
•Circuit du médicament (76%)
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15 juin 201010
1. Connaissances des services et de l’institution
(64% de conformité)
Acquis A surveiller Connaissance du pôle
Protocoles accessibles
Affichage dans le service
o Connaissance des instances
o Connaissance EPP
o Ex-Libris
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15 juin 201011
2. Respect des droits du patient (65% de conformité)
Acquis A surveiller Affichage institutionnel actualisé
Charte de la personne hospitalisée
o CRUQPEC
o Charte d’accueil
o Accès au dossier
o Livret d’accueil
o Personne de confiance
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15 juin 201012
3. Bonnes pratiques de soins (75% de conformité)
Acquis A surveiller Formulaire de recueil de la douleur présent
Échelles douleur
Réflexes soins palliatifs
o Protocoles analgésiques adaptéso Traçabitlité de l’évaluation et du soulagement de la douleuro Dépistage de la dénutritiono Évaluation du risque d’escarreso Directives anticipées
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15 juin 201013
4. Circuit du médicament (76% de conformité)
Acquis A surveiller Armoire à toxiques fermée
Absence de retranscription
Traçabilité administration en temps réel
Gestion du traitement personnel
o Clé portée par un soignant
GROUPE
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15 juin 201014
5. Bonnes pratiques d’identification
(80% de conformité)
Acquis A surveiller Occasions auxquelles est vérifiée la concordance d’identité du patient et comment elle est vérifiée
Étiquetage des tubes pour les prélèvements
Bracelet d’identification du patient
o Affichage concourant à sensibiliser le patient à l’enjeu de sa participation à une bonne identification
GROUPE
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15 juin 201015
6. Respect de la confidentialité (81% de conformité)
Acquis A surveiller Local d’archives actives (signalé, fermé)
Précautions lors de l’utilisation de données nominatives
Moyens d’isolement disponibles et régulièrement utilisés
GROUPE
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15 juin 201016
7. Hygiène (86% de conformité)
Acquis A surveiller Local déchets signalé et fermé Matériel re stérilisable Laves mains dans les chambres, SHA sur les chariots de soins Traçabilité de la température des réfrigérateurs de l’office Réfrigérateurs patients dédiés
o Traçabilité du bio nettoyage à fondo Tenue du personnelo Traçabilité de l’entretien de l’office
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15 juin 201017
8. Sécurité / Urgence (91% de conformité)
Acquis A surveiller
Pastilles 15 et 18 sur les téléphones Chariot d’urgence tenu à jour Accessibilité des listes de gardes et astreintes Procédure AES
o Règles de sécurité incendie connueso Utilisation des systèmes déclaratifs (vigilances)
GROUPE
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15 juin 201018
Plan d’actions
Thèmes audités
points observés Actions Qui Quand Initiatives intéressantes
1Respect des
droits du patient
Affichage institutionnel Mise à jourTarification chambre individuelle
cadres de santéDirection clientèle
ImmédiatementJuillet 2010
Charte de la personne Hospitalisée
Demander au personnel qu’il prenne connaissance de l’affichage sous plexiglas
cadres de santé
immédiatement
CRUQPEC
Accès dossier patient
Charte d’accueil du CHU
Livret d’accueil et fiche de présentation du service
Mise à jour fiche de présentationLivret d’accueil
Cadres de santé + DQGRDirection clientèle + Cadres de santé
immédiatement
Personne de confiance Faire appliquer et contrôler
Cadres de santé
immédiatement
GROUPE
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15 juin 201019
Thèmes audités
points observés Actions Qui Quand Initiatives intéressantes
2Circuit du
médicament
Armoire à toxiques Faire porter la clé de l’armoire à toxiques par un soignantRenforcer la solidité de l’armoire à toxiques
Cadres de santéPharmacie
ImmédiatementDécembre 2010
Retranscriptions Absence de retranscription
Cadres de santé
immédiatement
Température du réfrigérateur des médicaments est tracée ainsi que son entretien
Intégrer la traçabilité de l’entretien du réfrigérateur au document de traçabilité de l’entretien des locaux et dans l’instruction ad hocEtudier le remplacement des réfrigérateurs à médicament pour leur mise en conformité
EOHHPharmacie
Juillet 2010Décembre 2010
La traçabilité de l’administration des médicaments est assurée en temps réel
Veiller à la traçabilité de l’administration des médicaments en temps réel
Cadres de santé
immédiatement
Traitement personnel Rappel ICMD012Recueil de données EDPA055A
Cadres de santé
Immédiatement
GROUPE
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15 juin 201020
Thèmes audités
points observés Actions Qui Quand Initiatives intéressantes
3L’Hygiène
Local déchet (Signalé, Ouvert, Fermé.)
Sigle « entrée interdite »
Cadres de santé
immédiatement
Tri sélectif salle de repos
Traçabilité bio nettoyage EHYG098ACréer traçabilité nettoyage quotidien des chambres
Cadres de santéEOHH
ImmédiatementJuillet 2010
Tenue du personnel Faire appliquer et contrôler
Cadres de santéMédecins
immédiatement
Le petit matériel re stérilisable
Conformité observée
Lave-mains, flacons de SHA
Conformité observée
Traçabilité tture réfrigérateurs de l’office
M. POLVEREL 3894 Cadre de santé
immédiatement
Réfrigérateurs patients dédiés.
Conformité observée
Traçabilité entretien offices alimentaires
EHYG078B, EHYG062B, EHYG168
Cadre de santé
immédiatement
Précautions complémentaires d’hygiène
Chariot type Mises en place et levées d’isolements prescrites
EOHHMédecins
immédiatement
GROUPE
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15 juin 201021
Thèmes audités
points observés Actions Qui Quand Initiatives intéressan
tes
4Sécurité / Urgence
Pastilles 15 et 18 Atelier peinture Cadres de santé immédiatement
Règles de sécurité incendie sont connues
Règles de base maîtrisées Formation des personnels
Cadres de santé+cellule de veille
En continu
Chariot d’urgence Traçabilité QUOTIDIENNE
Cadres de santé immédiatement
EI et vigilances Affiche présente
Procédure AES affichée
Revoir présentation IHYG031A
Groupe AES du CLIN+DQGR
Septembre 2010
Listes de gardes et astreintes
Bonne accessibilité
5Connaissan
ce des services et
de l’institution
Instances Intranet Livret d’accueil du personnel
CommunicationDRH
Octobre 2010Juin 2010
Pôle Bonne connaissance
EPP Promotion, formation
DQGR / DCGS / CME
Octobre 2010
EX-LIBRIS livret des procédures Cadres de santé immédiatement
Procédures de services Amélioration à continuer
Chefs de service, cadres de santé
En continu
Affichage dans le service
thème sur panneau d’affichage
Cadres de santé immédiatement
GROUPE
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15 juin 201022
Thèmes audités
points observés Actions Qui Quand Initiatives intéressa
ntes
6Bonnes
pratiques d’identification
Vérification identité du patient
Faire appliquer et contrôler les bonnes pratiques
Cadres de santé
immédiatement
Etiquetage tubes prélèvements
Conformité observée
Bracelet d’identification
Faire appliquer et contrôler
Cadres de santé
immédiatement
Affichage bonne identification
Mettre en place l’affichage
Direction clientèle + DQGR
Juillet 2010
7Respect de la confidentialité
Local d’archives actives
logo « entrée interdite »
Cadres de santé
immédiatement
Utilisation de données nominatives
Réflexion qualité de l’accueil
Direction clientèle
Moyens d’isolement Commander des paravents
Cadres de santé
immédiatement
GROUPE
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15 juin 201023
Thèmes audités
points observés Actions Qui Quand Initiatives intéressantes
8Bonnes
pratiques de soins
Formulaire de recueil douleur
ECLU005 Cadres de santé
immédiatement
Protocoles analgésiques CLUD +recommandations
Chefs de service + CLUD
Traçabilité évaluation douleur et soulagement
ECLU005 Cadres de santé
immédiatement
Echelles Faire appliquer et contrôler l’utilisation des échelles
Cadres de santé
immédiatement
Dépistage dénutrition Poids, taille, IMC Cadres de santé
immédiatement
IMC Tracer l’IMC Cadres de santé
immédiatement
Evaluation risque d’escarre
Score de Braden Cadres de santé
immédiatement
Soins palliatifs EMSP Médecins+CS
En continu
Directives anticipées Sensibilisation des équipes
Chefs de services
En continu
GROUPE
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15 juin 201024
Perspectives
Nouvelles session de visites au 3ème trimestre 2010 :
37 services – 16 jours
Élaboration d’une grille d’audit « consultations » au regard d’IPAQSS « accessibilité ergonomique, architecturale et
informationnelle »
et d’une grille « plateaux techniques »
Publications (article Qualité Gestion des risques, poster aux J.I.Q.H.)