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Actualizacin
Puntos clave
La celulitis preseptal y la celulitis orbitaria
son 2 procesos clnicos bien diferenciados en cuanto a causas y
manejo a pesar de que comparten algunos signos clnicos.
Identificar de forma precoz una celulitis
orbitaria es esencial, puesto que conlleva riesgo de infeccin
del sistema nervioso central y de compromiso de la agudeza
visual.
La celulitis preseptal por Haemophilus
influenzae tipo B ha disminuido de forma drstica debido a la
vacunacin sistemtica frente a este agente.
En la exploracin fsica es
imprescindible evaluar la motilidad ocular extrnseca, los
reflejos pupilares y la presencia de signos menngeos.
No existen ensayos clnicos que hayan
evaluado la eficacia de diferentes pautas de antibioterapia para
el tratamiento de la celulitis preseptal u orbitaria.
El papel de los corticoides en la
celulitis orbitaria ha sido poco estudiado. Su uso por va oral
como tratamiento adyuvante en pacientes mayores de 10 aos ha
demostrado eficacia clnica en un ensayo clnico.
IntroduccinLa inflamacin unilateral de un prpado supone un
motivo de consulta peditrico relativamen-te frecuente. Este signo
puede ser debido a mltiples causas entre las que se encuentran la
celulitis preseptal y la celulitis orbitaria. Ambas comparten
algunos signos y sntomas clnicos, como son el edema, el eritema y
el aumento de calor local del prpado, pero en general se trata de 2
procesos diferentes e independientes. Es de crucial importancia
distinguir ambas entidades puesto que existen grandes diferencias
en su manejo clnico y su pronstico. En general, la celulitis
preseptal es una infeccin que no suele ocasionar grandes
complicaciones. Por el con-trario, la celulitis orbitaria puede
conllevar com-plicaciones graves, como son la prdida de agu-deza
visual o la infeccin del sistema nervioso central. La celulitis
orbitaria se diferencia de la celulitis preseptal por la presencia
de ciertas ca-ractersticas clnicas, como son la oftalmopleja, el
dolor a la movilizacin ocular y la proptosis.
Terminologa Celulitis preseptal: infeccin de los tejidos blandos
de los prpados que no sobrepasa el septum orbitario. En ocasiones,
en la litera-tura se utiliza como sinnimo de celulitis pre-septal
el trmino celulitis periorbitaria. Celulitis orbitaria: infeccin
que afecta al contenido de la rbita que comprende la grasa
periorbitaria y la musculatura extraocular. En la literatura a
veces se utiliza el trmino celu-litis postseptal como
equivalente.Ninguno de los 2 trminos incluye la afecta-cin del
globo ocular.
Consideraciones anatmicasEs necesario conocer algunas
caractersticas anatmicas bsicas de la rbita para compren-der las
manifestaciones clnicas de la celulitis
preseptal y orbitaria, y sus posibles complica-ciones.La rbita
es una estructura cnica cuyas pa-redes guardan estrecha relacin con
los senos paranasales. El techo de la rbita est for-mado por el
suelo del seno frontal, la pared medial est formada por el seno
etmoidal y el suelo de la rbita est formado por el seno maxilar. El
seno etmoidal y la rbita estn separados por la lmina papircea que
presen-ta mltiples orificios para el paso de vasos y nervios. Esta
relacin especialmente estrecha explica que la forma ms frecuente a
afecta-cin de la rbita secundaria a la afectacin de senos
paranasales sea a travs de los senos etmoidales.El septum orbitario
es una extensin de tejido conectivo del periostio de la rbita que
llega en el prpado superior hasta la aponeurosis del msculo
elevador del prpado superior y en el prpado inferior hasta el
tarso. El sep-tum orbitario supone una barrera anatmica eficaz para
limitar que las infecciones de los prpados se diseminen hacia la
rbita.El drenaje venoso de la rbita, el seno et-moidal, el seno
maxilar, la piel del prpado y el tejido periorbitario confluye en
el seno cavernoso. Parte de este sistema venoso no tiene vlvulas y
presenta anastomosis entre las venas oftlmicas superior e inferior.
Es-to explica que las infecciones de los senos puedan progresar con
cierta facilidad hacia la rbita y de la rbita hacia las estructuras
intracraneales.
FisiopatologaLa celulitis preseptal y la celulitis orbitaria son
procesos patognicamente diferentes. Por tanto, una celulitis
preseptal no progresa ha-cia una celulitis orbitaria1.
Celulitis preseptal Extensin de una infeccin de los anejos
oculares o de la piel de los prpados: orzue-lo, dacrioadenitis,
dacriocistitis, celulitis de
Celulitis preseptal y orbitariaIsabel GImeno snchez y Pablo Rojo
conejoSeccin de Infectologa Peditrica. Servicio de Pediatra.
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.
[email protected]
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El edema, el eritema y el aumento de calor local de prpado son
comunes a la celulitis preseptal y la celulitis orbitaria.
La oftalmopleja, la proptosis y la disminucin de la agudeza
visual son datos clnicos especficos de celulitis orbitaria.
La celulitis preseptal caractersticamente se produce en
lactantes y la causa ms frecuente es la extensin de una infeccin
superficial.
La diseminacin hematgena como causa de celulitis preseptal es
infrecuente y tpica de nios menores de 3 aos.La celulitis orbitaria
caractersticamente se produce en nios preadolescentes y la causa ms
frecuente es la sinusitis etmoidal.
La fiebre y la leucocitosis aparecen con frecuencia en la
celulitis orbitaria y en la celulitis preseptal por diseminacin
hematgena.
la piel del prpado a travs una puerta de entrada como puede ser
picadura de insecto, dermatitis, traumatismo o ciruga periocular.
Extensin por va hematgena. La infec-cin del espacio preseptal por
una bacterie-mia es infrecuente. Se produce casi siempre lactantes
que presentan una infeccin de vas respiratorias superiores.
Celulitis orbitaria Extensin de una sinusitis. La sinusitis es
la causa ms frecuente de celulitis orbitaria. Dentro de las
sinusitis, la que con ms fre-cuencia produce extensin a la rbita es
la sinusitis etmoidal. De manera excepcional, podra deberse por
extensin por contigidad de infeccin odon-tognica u otitis media
aguda.
EpidemiologaTanto la celulitis preseptal como la celulitis
orbitaria son mucho ms frecuentes en nios que en adultos. La
primera entidad es mucho ms frecuente que la segunda2. La celulitis
preseptal se produce con ms frecuencia en pacientes menores de 5
aos y, por el con-trario, la celulitis orbitaria afecta a nios de
mayor edad.
EtiologaLos datos disponibles respecto a los grmenes causales de
esta infeccin son limitados pues-to que el rendimiento de los
hemocultivos es muy bajo y la obtencin de material para cultivo es
difcil, ya que en muchos casos el abordaje quirrgico no est
indicado2-6.Los microorganismos responsables son dife-rentes en
funcin del origen de la infeccin:
Celulitis preseptal Con puerta de entrada cutnea:
Staphylo-coccus aureus (S. aureus) y Streptococcus pyogenes (S.
pyogenes). En los ltimos aos, el S. aureus resistente a meticilina
(SARM) adquirido en la comunidad ha aumentado su incidencia como
agente causal4,7. Por bacteriemia: Streptococcus pneumoniae (S.
pneumoniae) y Haemophilus influenzae (H. influenzae) tipo B. La
incidencia del Hae-mophilus ha disminuido por la vacunacin
sistemtica8.
Celulitis orbitaria Secundaria a sinusitis. Los microorganis-mos
causales son los responsables de la si-nusitis en nios. S.
pneumoniae, S. aureus, S.
pyogenes, H. influenzae no tipificable, Mo-raxella catarrhalis y
grmenes anaerobios. La infecciones polimicrobianas son frecuentes,
sobre todo en nios mayores de 9 aos. Existen otros microorganismos
muy infre-cuentes y, en general, ligados a factores de riesgo
especficos responsables de celulitis preseptal u orbitaria, como
son Mucorales, Aspergillus spp., Mycobacterium tuberculosis o
Trichophyton spp., que escapan al objetivo de esta revisin.
ClnicaLa clnica unilateral de edema, eritema y au-mento de calor
local de prpado son comunes a la celulitis preseptal y la celulitis
orbitaria. La oftalmopleja, la proptosis y la disminu-cin de la
agudeza visual son datos clnicos especficos de celulitis orbitaria.
La fiebre y la leucocitosis pueden producirse en ambas enti-dades,
aunque su presencia es ms habitual en el caso de la celulitis
orbitaria (tabla 1).En la exploracin fsica, es imprescindible
evaluar la motilidad ocular extrnseca, la pre-sencia de reflejo
pupilar y de signos menn-geos.En la anamnesis es importante prestar
aten-cin a datos como el antecedente de trauma-tismo ocular o
patologa dental, y preguntar por la vacunacin frente a S.
pneumoniae y H. influenzae tipo B.
DiagnsticoEl diagnstico de la celulitis preseptal es
fundamentalmente clnico. Por el contrario, siempre que se sospeche
una celulitis orbitaria es necesario completar el diagnstico con
una prueba de imagen para buscar el origen de la misma
(habitualmente una sinusitis), para descartar la presencia de
absceso subperistico o complicaciones intracraneales y para guiar
en el manejo teraputico9.La prueba de imagen inicial de eleccin es
la tomografa computarizada (TC) de rbita y cabeza con contraste. La
afectacin difusa de la grasa periorbitaria y/o de la muscu-latura
extrnseca del ojo son los hallazgos ms frecuentemente encontrados
en la celu-litis orbitaria. La TC tambin permite bus-car
complicaciones asociadas, como son el absceso subperistico, el
absceso orbitario, la tromboflebitis del seno cavernoso o el
absceso cerebral. La resonancia magntica tambin podra ser de
utilidad en la valoracin de las complicaciones de la celulitis
orbitaria, en es-pecial si se detecta en la TC una trombosis de
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P. Rojo Conejo
Lectura rpida
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Siempre que se sospeche una celulitis orbitaria es necesario
solicitar una prueba de imagen para valorar la presencia de
complicaciones.
El tratamiento de la celulitis preseptal y orbitaria suele ser
mdico.La eleccin del tratamiento antibitico se realiza casi siempre
de forma emprica basndose en el conocimiento de los agentes
infecciosos ms frecuentes.
El tratamiento quirrgico se reserva para los pacientes que
presentan mala evolucin con tratamiento antibitico o que presentan
abscesos de gran tamao.
La complicacin ms frecuente de la celulitis orbitaria es el
absceso subperistico.
La recurrencia de la celulitis preseptal es infrecuente y casi
siempre se debe a alguna causa subyacente que la facilite.
la vena oftlmica superior o si hay sospecha de afectacin
intracraneal.En la tabla 2 se puede observar un resumen de las
indicaciones de TC.El edema palpebral de origen infeccioso debe ser
diferenciado de otras causas de edema no infecciosas como son las
reacciones alrgicas, el edema secundario de hipoproteinemia (am-bas
suelen ser bilaterales) o la picadura aislada de un insecto. Tambin
en ocasiones la infec-cin por virus de Epstein-Barr o Trichinella
puede dar edema palpebral bilateral.Por otro lado, tambin existen
causas no in-fecciosas de proptosis como son los tumores orbitarios
(neuroblastoma o rabdomiosarco-ma), el seudotumor orbitario, el
quiste der-moide periocular, la histiocitosis de Langer-hans o la
enfermedad de Graves.
ManejoNo existen ensayos clnicos que hayan evalua-do la eficacia
de diferentes pautas de antibiote-rapia para el tratamiento de la
celulitis presep-tal u orbitaria. Es siempre recomendable, en el
caso de la celulitis orbitaria, obtener hemocul-tivos, aunque su
rendimiento es bajo y cultivo del material drenado en caso de que
se requiera intervencin quirrgica. El tratamiento anti-bitico debe
instaurarse de manera precoz y emprica, basndose en el conocimiento
de los agentes infecciosos ms frecuentes.
Celulitis preseptal. El tratamiento de la celulitis preseptal
casi siempre es exclusiva-mente mdico, aunque en ocasiones puede
ser necesario el drenaje de un absceso sobre todo en el caso de las
dacriocistitis. En general, se
administra el antibitico por va oral, aunque existe la tendencia
a elegir la va intravenosa en pacientes menores de un ao o con
afecta-cin del estado general, o cuando se sospeche que se trata de
un origen hematgeno. La pauta antibitica a elegir se detalla en la
tabla 3. Es recomendable un seguimiento clnico estrecho en las
primeras 48 h tras el diagns-tico. La duracin del tratamiento suele
ser de 7-10 das, aunque es preciso individualizar en funcin de la
evolucin clnica. Celulitis orbitaria. El tratamiento de la
ce-lulitis orbitaria es tambin mdico fundamen-talmente, aunque en
ocasiones es necesario complementarlo con un abordaje quirrgico en
el caso de abscesos de tamao mayor de 1,25 mm3, mala respuesta al
tratamiento antibitico por va intravenosa en 48-72 h o
empeora-miento progresivo de la agudeza visual10,11. Por ello,
durante la fase aguda es fundamental evaluar la agudeza visual, el
reflejo pupilar afe-
PCR: protena C reactiva.
Tabla 1. Clnica de celulitis preseptal y orbitaria
Preseptal por contigidad
Preseptal hematgena Orbitaria
Edema, eritema y aumento de calor local
de prpado
Presente Presente Presente
Afectacin de la motilidad ocular
extrnseca
Nunca Nunca Posible
Proptosis Nunca Nunca Posible
Disminucin de agudeza visual
Nunca Nunca Posible
Elevacin de PCR Infrecuente Frecuente Frecuente
Leucocitosis Infrecuente Frecuente Frecuente
Fiebre Infrecuente Frecuente Frecuente
Tabla 2. Indicaciones de tomografa computarizada en pacientes
con celulitis preseptal u orbitaria
1. Sospecha de celulitis orbitaria
2. Sospecha de complicacin intracraneal (meningismo o signos de
focalidad neurolgica)
3. Afectacin de la agudeza visual
4. Mala evolucin clnica a pesar de haberse instaurado
tratamiento antibitico correcto durante 24-48 h
5. Imposibilidad para la exploracin del globo ocular por edema
palpebral importante
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Bibliografa recomendada
An Pediatr Contin. 2014;12(6):284-8 287
ActuAlizAcin Celulitis preseptal y orbitaria
I. Gimeno Snchez y P. Rojo Conejo
hauser A, Fogarasi S. Periorbital and orbital cellulitis. Pediat
Rev. 2010;31:242-9.
Revisin ms reciente sobre celulitis preseptal y orbitaria.
Giver LB. Periorbital versus orbital cellulitis. Pediatr Infect
Dis J. 2002;21:1157-8.
Revisin especialmente interesante en su abordaje de la
patognesis de la enfermedad.
Meara DJ. Sinonasal disease and orbital cellulitis in children.
Oral Maxillofacial Surg Clin North Am. 2012;24(3):487-96.
Revisin con ilustraciones interesantes sobre la clasificacin de
la celulitis orbitaria en funcin de sus complicaciones.
Absceso orbitario. Los pacientes con esta complicacin pueden
tener mayor severidad de la proptosis, oftalmopleja y dolor a los
mo-vimientos oculares, aunque en general para su diagnstico es
necesario la realizacin de TC. Extensin extraorbitaria. Afectacin
del pex orbitario que agrava la disminucin de la agudeza visual,
meningitis, absceso cerebral o trombosis sptica del seno cavernoso.
Debe-mos sospechar esta ltima complicacin en caso de aparicin de
proptosis bilateral.La recurrencia de la celulitis preseptal es muy
rara y casi siempre se debe a alguna causa subyacente que la
facilite15. Como son las erosiones frecuentes de la piel del prpado
secundarias a la presencia de alergias am-bientales, la infeccin
por herpes simple o la dermatitis de contacto, o alteraciones
estruc-turales de los senos paranasales que faciliten las sinusitis
de repeticin.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningn
conflic-to de intereses.
Bibliografa
Importante Muy importanten Ensayo clnico controlado
1. Giver LB. Periorbital versus orbital cellulitis. Pediatr
Infect Dis J. 2002; 21: 1157-8.
2. Botting AM, McIntosh D, Mahadevan M. Paediatric pre- and
post-septal peri-orbital infections are different diseases. A
rente y la motilidad ocular extrnseca a diario. La colaboracin
de especialistas en Oftalmolo-ga y Otorrinolaringologa en la
valoracin del paciente es esencial. El tratamiento antibitico
inicialmente debe ser siempre por va intrave-nosa. La pauta a
elegir se detalla en la tabla 3. La duracin del tratamiento debe
ser de 2-3 semanas, prolongando hasta 4-6 semanas en el caso de
afectacin sea importante de los senos paranasales. El paso de va
intravenosa a va oral se realizar cuando la fiebre haya
desapa-recido, los signos inflamatorios locales hayan mejorado y
los reactantes de fase aguda estn claramente en descenso.El papel
de los corticoides en la celulitis orbi-taria ha sido poco
estudiado12. Su uso por va oral como tratamiento adyuvante en
pacientes mayores de 10 aos ha demostrado eficacia a la hora de
acelerar la resolucin de los signos y los sntomas, incluida la
recuperacin de la agudeza visual13.
Complicaciones y pronsticoEn general, tanto la celulitis
preseptal como la celulitis orbitaria tienen una buena evolu-cin si
se instaura el tratamiento adecuado.En el caso de la celulitis
orbitaria, pueden producirse las siguientes complicaciones que
ensombrecen el pronstico, pudiendo algunas conllevar a la prdida de
agudeza visual per-manente o incluso a la muerte14.
Absceso subperistico. Es la complicacin ms frecuente de la
celulitis orbitaria. Casi siempre se originan en la zona medial de
la rbita. Para su diagnstico, es siempre nece-sario la TC,
prestando especial atencin a los cortes coronales.
a En caso de sospecharse o confirmarse la infeccin por
Staphylococcus aureus resistente a meticilina, el tratamiento de
eleccin por va intravenosa es la clindamicina y por va oral el
trimetoprim-sulfametoxazol.b Considerar aadir tratamiento
antifngico en caso de paciente inmunodeprimido.
Tabla 3. Tratamiento antibitico emprico de celulitis preseptal y
orbitaria
Intravenoso Oral
Preseptal Amoxicilina-clavulnicoa Amoxicilina-clavulnicoa
Orbitaria Cefotaxima + clindamicina Amoxicilina-clavulnicoa
Inmunodepresin Piperacilina-tazobactam +
clindamicina/vancomicinab
Alrgico betalactmicos
Vancomicina + clindamicina
meropenem vancomicina/clindamicina
Ciprofloxacino trimetoprim-sulfametoxazol
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Bibliografa recomendada
288 An Pediatr Contin. 2014;12(6):284-8
n
ActuAlizAcin Celulitis preseptal y orbitariaI. Gimeno Snchez y
P. Rojo Conejo
Bedwell J, Bauman NM. Management of pediatric orbital cellulitis
and abscess. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg.
2011;19:467-73.
Revisin prctica que aborda todas las cuestiones sobre el manejo
de la celulitis orbitaria.
Chaudhry IA, Al-Rashed W, Arat YO. Inpatient preseptal
cellulitis: experience from a terciary care centre. Br J
Ophthalmol. 2008;92:1337-41.
Serie de 104 casos de nios con celulitis preseptal. En esta
serie, la causa ms frecuente de celulitis preseptal es la
dacriocistitis a diferencia de lo que reflejan otras series. Este
artculo es interesante por la gran cantidad de fotografas que
aporta.
9. Rudloe TF, Harper MB, Prabhu SP, Rahbar R, Vanderveen D,
Kimia AA.. Acute Periorbital Infections: Who needs emergent
imaging? Pediatrics. 2010;125:e719-26.
10. Bedwell J, Bauman NM. Management of pediatric or-bital
cellulitis and abscess. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg.
2011;19:467-73.
11. Todman MS, Enzer YR. Medical management versus surgi-cal
intervention of pediatric orbital cellulitis: the importance of
subperiosteal abscess volume as a new criterion. Ophthal Plast
Reconstr Surg. 2011;27:255-9.
12. Yen MT, Yen KG. Effect of corticosteroids in the acute
management of pediatric orbital cellulitis with subperiosteal
abscess. Ophthal Plast Reconst Surg. 2005;21:363-7.
n13. Pushker N, Tejwani LK, Bajaj MS, Khurana S, Velpan-dian T,
Chandra M. Role of oral corticosteroids in orbital cellulitis. Am J
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14. Meara DJ. Sinonasal disease and orbital cellulitis in
children. Oral Maxillofacial Surg Clin North Am.
2012;24(3):487-96.
15. Karkos PD, Karagama Y, Karkanevatos A, Srinivasan V.
Recurrent periorbital cellulitis in a child. A random event or an
underlying anatomical abnormality? Int J Pediatr Otorhi-nolaryngol.
2004;68:1529-32.
retrospective review of 262 cases. Int J Pediatr
Otorhinolaryn-gol. 2008;72:377-83.
3. Chaudhry IA, Al-Rashed W, Arat YO. Inpatient pre-septal
cellulitis: experience from a terciary care centre. Br J
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of computed tomography-staged orbital cellulitis in children. J
Microbiol Inmunol Infect. 2007;40:518-24.
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8. Rimon A, Hoffer V, Prais D, Harel L, Amir J. Perior-bital
cellulitis in the era of Haemophilus influenzae type b vaccine:
predisposing factors and etiologic agents in hospitalized children.
J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2008;45:300-4.
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