CEKLIST PKMD

7/23/2019 CEKLIST PKMD

1/67

DAFTAR ISI

DAFTAR ISI ...................................................................................1

DAFTAR LAMPIRAN ...................................................................2I. PENDAHULUAN ..............................................................3

II. TUJUAN.............................................................................4

III. WAKTU PELAKSANAAN PRAKTEK ............................6

IV. PESERTA PRAKTEK ........................................................6

V. LAHAN PRAKTEK ...........................................................7

VI. PEMBIMBING KLINIK ....................................................7

VII. TUGAS MAHASISWA .....................................................7

VIII. EVALUASI .......................................................................8

IX. JADWAL KEGIATAN ......................................................9

X. PENUTUP ..........................................................................10

1


2/67

DAFTAR LAMPIRAN

1. KERANGKA LAPORAN ASKEP KOMUNITAS 11

2. BENTUK LAPORAN PENGKAJIAN KOMUNITAS 12

3. FORMAT PENGKAJIAN ASKEP KOMUNITAS 23

4. FORMAT ANALISA DATA ASKEP KOMUNITAS 27

5. FORMAT PRIORITAS Dx. ASKEP KOMUNITAS 28

6. FORMAT RENCANA ASKEP KOMUNITAS 29

7. FORMAT IMPLEMENTASI ASKEP KOMUNITAS 30

8. JENIS LAMPIRAN DALAM ASKEP KOMUNITAS 33

9. KERANGKA LAPORAN LAPORAN PUSKESMAS 34

10. FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA 35

11. FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK 42

12. DAFTAR KELOMPOK PKMD 56

13. FORMAT PENILAIAN SIKAP 59

14. FORMAT PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN 60

2


3/67

PROGRAM PRAKTEK LAPANGAN

(PEMBANGUNAN KESEHATAN MASYARAKAT DESA)

DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS KABUPATEN MALANG

I. PENDAHULUAN

Kegiatan praktek lapangan Mahasiswa Tingkat III semester V dan VI STIKES

Kepanjen Malang dilaksanakan sebagai aplikasi dari kegiatan belajar mengajar di kelas,

terutama pada Mata Ajar Keperawatan Komunitas, Keluarga dan Gerontik serta Praktek

Klinik Keperawatan III yang mencerminkan perpaduan Tri Darma Perguruan Tinggi

sebagai suatu bentuk kegiatan kuliah/sarana belajar bagi mahasiswa yang berkaitan

dengan ilmu pengetahuannya secara komprehensif dan penalaran secara logis dengan

memberi kesempatan kepada mahasiswa untuk bekerja dengan individu, keluarga,

dan kelompok di tatanan pelayanan kesehatan di komunitas, dengan menerapkan

konsep kesehatan komunitas dan mensintesis pengetahuan, serta ketrampilan

keperawatan yang diperlukan.

Kegiatan praktek lapangan ini dilakukan di wilayah kerja suatu Puskesmas, dan

praktek kerja mereka menggunakan pendekatan PKMD (Pembangunan Kesehatan

Masyarakat Desa), dimana dalam melaksanakan kegiatan perawatan kepada individu,

keluarga dan kelompok di tatanan masyarakat, mahasiswa bekerjasama dengan lintas

program dan lintas sektoral melalui upaya yang dilaksanakan secara bersama Puskesmas

dalam rangkaian kegiatan yang dilaksanakan untuk meningkatkan kemampuan individu,

keluarga dan masyarakat untuk menolong diri sendiri, mengenal, memecahkan masalah /

kebutuhan masyarakat yang dirasakan dalam bidang kesehatan. Dengan demikian

kegiatan praktek lapangan mahasiswa Program D-III Keperawatan STIKES Kepanjen

Malang berada dalam wilayah kerja Puskesmas dikerjakan sinergis dengan program

terpadu yang akan dan sedang dilaksanakan di Puskesmas setempat.

3


4/67

II. TUJUAN

A. Tujuan Umum :

Pengalaman belajar yang diharapkan dari kegiatan praktek lapangan ini adalah

mahasiswa akan dapat menjalankan program-program puskesmas dan mampu melakukan

asuhan keperawatan komunitas, keluarga dan gerontik dengan menggunakan metode(community approach).

B. Tujuan Khusus :

Pengalaman yang diharapkan dalam praktek lapangan ini, mahasiswa akan

mampu :

1. Berpartisipasi dalam menjalankan program-program Puskesmas sesuai dengan

prioritas yang dicanangkan oleh puskesmas setempat

2. Melaksanakan penanganan perawatan pasien rawat jalan dan inap di Puskesmas

3. Melaksanakan upaya-upaya promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif dan resosialitatif

yang dijalankan Puskesmas

4. Mengidentifikasi keluarga dengan resiko tinggi yang menjadi keluarga binaan

5. Melakukan Asuhan Kesehatan keluarga dengan resiko tinggi

6. Melakukan Asuhan Keperawatan Gerontik pada tingkat keluarga/kelompok din

tatanan pelayanan kesehatan komunitas

7. Melaksanakan asuhan keperawatan kesehatan masyarakat meliputi:

a. Pengkajian kesehatan masyarakat, yang meliputi:

Pengenalan masyarakat (pendekatan sosial)

Pengenalan masalah kesehatan masyarakat

Pengolahan data

Analisa data

Perumusan masalah

Prioritas masalah

4


5/67

b. Melakukan perencanaan perawatan kesehatan masyarakat

bersama masyarakat melalui musyawarah masyarakat desa (MMD) atau

lokakarya mini, meliputi identifikasi :

Tujuan yang ingin dicapai

Kelompok sasaran

Jangka waktu

Target yang ingin dicapai

Sumber-sumber daya yang tersedia di masyarakat

Tenaga pelaksana dari masyarakat (penentuan kelompok kerja

kesehatan untuk mengatasi masalah tersebut)c. Melaksanakan perawatan kesehatan masyarakat, meliputi:

Home visit / home care

Bimbingan dan penyuluhan

Perawatan dasar klien (individu masyarakat)

Melaksanakan rujukan dan tindak lanjut kasus yang dibina

Mengorganisir masyarakat untuk menanggulangi masalah yang dihadapi

Kerja sama lintas program dan sektor yang terkait dalam penanggulangan

masalah kesehatan dan keperawatan

Mendorong partisipasi dan kemandirian masyarakat dalam kesehatan

Pemanfaatan pintu depan swadaya masyarakat terhadap penanganan

masalah sebelum dirujuk ke institusi layanan kesehatan

d. Penilaian dan pemantauan (evaluasi) sejauh mana

keberhasilan pencapaian tujuan dari perencanaan yang telah dibuat (kriteria-

standart)

8. Melaksanakan Asuhan Keperawatan Keluarga (menentukan satu keluarga untuk

dijadikan keluarga binaan) yang meliputi :

5


6/67

a. LP sesuai kasus yang diperoleh

b. Pengkajian klien keluarga

c. Diagnosa keperawatan klien keluarga

d. Perencanaan klien keluarga

e. Implementasi klien keluarga

f. Evaluasi klien keluarga

g. Mendokumentasikan asuhan keperawatan

9. Melaksanakan Asuhan Keperawatan Gerontik yang meliputi :

a. LP sesuai kasus yang diperoleh

b. Pengkajian klien lansia

c. Diagnosa keperawatan klien lansia

d. Perencanaan klien lansia

e. Implementasi klien lansia

f. Evaluasi klien lansia

g. Mendokumentasikan asuhan keperawatan

h. Meningkatkan kognitif klien lansia melalui kegiatan

bimbingan dan penyuluhani. Mempertahankan kebugaran pada lansia

III. WAKTU PELAKSANAAN

Pelaksanaan kegiatan praktek lapangan (PKMD) ini direncanakan mulai tanggal

21 Nopember 2011 sampai dengan 31 Desember 2011

IV. PESERTA

Mahasiswa Program D-III Keperawatan STIKES Kepanjen Malang tingkat III

semester V sebanyak 110 orang yang dibagi dalam 5 kelompok

V. SASARAN / LAHAN PRAKTEK

6


7/67

Sasaran / lahan praktek yang digunakan adalah Puskesmas wilayah Kabupaten

Malang, antara lain :

Puskesmas Ngajum ( 2 kelompok )

Puskesmas Kromengan ( 3 kelompok )

VI. PEMBIMBING PRAKTEK / CI

Pembimbing praktek / CI lapangan ini adalah :

Dosen STIKES Kepanjen Malang

Pimpinan atau staf Puskesmas yang ditunjuk sebagai Clinical Instruktur

(CI)

VII. TUGAS MAHASISWA

Selama praktek lapangan, tugas yang harus dilakukan dan diselesaikan

mahasiswa adalah terdiri dari :

a.Tugas Kelompok :

Setiap kelompok diwajibkan melakukan dan membuat 1 (satu)

asuhan keperawatan komunitas di tingkat dukuh.

Setiap langkah kerja membuat pre planning kegiatan dan

menyerahkan kepada pembimbing minimal 1 hari sebelum

kegiatan dilaksanakan serta membuat laporan pelaksanaan

(resume) selambat-lambatnya 1 minggu setelah kegiatan

Membuat laporan kegiatan Puskesmas

b.Tugas Individu :

Setiap mahasiswa (individu) diwajibkan membuat 1 (satu) asuhan

keperawatan kesehatan keluarga di wilayah kerjanya (dukuh

masing-masing).

7


8/67

Setiap mahasiswa (individu) diwajibkan membuat 1 (satu) asuhan

keperawatan gerontik di wilayah kerjanya (dukuh masing-masing).

Pada Akhir kegiatan PKMD:

- Tugas individu dikumpulkan ke Koordinator Pembimbing STIKES di

wilayah dukuh masing-masing sehari sebelum kegiatan PKMD berakhir.

- Tugas kelompok dikumpulkan ke Institusi Pendidikan (koordinator)

PKMD, Puskesmas, dan Desa sehari setelah kegiatan berakhir.

VIII. EVALUASI

Bobot Kredit pada Praktek Lapangan ini setara dengan :

Keperawatan Keluarga I : 1 sks

Keperawatan Gerontik I : 1 sks

Keperawatan Komunitas III : 3 sks

Keperawatan Keluarga II : 2 sks

Keperawatan Gerontik II : 2 sks, dengan penilaian sebagai berikut :

NO JENIS TUGAS BOBOT ( % )

1 Tugas kelompok (Askep Komunitas &Laporan Puskesmas)

30

2 Tugas individu (Askep Keluarga &

Gerontik)

35

3 Sikap personal meliputi :(Kedisiplinan, kehadiran, kerjasama

kelompok, keaktifan dalam kelompok dantepat waktu pengumpulan tugas)

15

4 Presentasi / penyajian seminar & lokakarya

(MMD)

10

8


9/67

IX. JADWAL KEGIATAN

WAKTU KEGIATAN

Minggu ke-1 - Sosialisasi masyarakat

- Pengkajian kesehatan masyarakat, antara lain :

Pengumpulan data umum di Puskesmas dandesa

Pengumpulan data status kesehatan

masyarakat

Akhir minggu

ke-1

Pengolahan data, analisa data, merumuskan masalah

sampai memprioritaskan masalah

Minggu ke-2 Panyajian hasil pandataan di masyarakat melaluiloka-karya mini / Musyawarah masyarakat Dusun

(MMD)

a. Mengidentifikasi masalah kesehatanmasyarakat bersama dengan masyarakat

b. Bersama masyarakat menyusun rencanatindakan kesehatan masyarakat

c. Pengorganisasian masyarakat

Minggu ke 3 6 a. Bekerja sama dengan Puskesmas danmasyarakat melaksanakan rencana kegiatan

yang disepakati

b. Mengevaluasi kegiatan perawatan kesehatan

masyarakatc. Melaksanakan pencatatan dan pelaporan

hasil kegiatan perawatan kesehatan masyarakat

d. Pada akhir kegiatan melakukan presentasihasil akhir Askep Komunitas pada tiap Dukuh

Akhir minggu

ke-6

Penutupan

X. PENUTUP

Keberhasilan pelaksanaan kegiatan PKMD Mahasiswa STIKES Kepanjen tingkat

III ini, tidak lepas dari adanya dukungan semua sektor yang terkait.

Untuk itu kami menyampaikan ucapan terima kasih kepada semua pihak atas

dukungan, bimbingan serta arahannya sehingga kegiatan ini berhasil sesuai

dengan harapan.

9


10/67

Kepanjen, November 2011

Ketua STIKES KEPANJEN

dr. ABDURRAHMAN, M.Kes

NIP. 19651228 1998031 1 006

10


11/67

Lampiran : 1

KERANGKA LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

LEMBAR JUDUL

LEMBAR PENGESAHAN

KATA PENGANTAR

DAFTAR ISI

DAFTAR LAMPIRAN

BAB I PENDAHULUAN

BAB II PENGKAJIAN KOMUNITAS

A. Data Primer

B. Data Sekunder

C. Penyajian Data

BAB III DIAGNOSA KEPERAWATAN KOMUNITAS

BAB IV RENCANA KEPERAWATAN KOMUNITAS

BAB V EVALUASI

BAB VI KESIMPULAN DAN REKOMENDASI

11


12/67

Lampiran : 2

BENTUK LAPORAN PENGKAJIAN KOMUNITAS

PENGKAJIAN

Pengumpulan DataA. Data Inti

Sejarah Perkembangan Wilayah yang dibina (Desa / RW)

Ceritakan asal usul sejarah kelurahan tersebut :

.........................................................

Deskripsikan berapa jumlah RW/RT di kelurahan tersebut :

........................................................

B. Data Demografi

1) Jumlah penduduk berdasarkan umur

Tabel 1.1 Jumlah penduduk berdasarkan umur di RW/RT .....Kelurahan ......Tahun.....Umur

(Thn)

Rukun Tetangga Frekwensi

(f)

Prosentase

(%)01 02 03 dst

0 - < 1

1 - < 5

5 - < 13

13 - < 20

20 - < 55

> 55

JumlahSumber Data : ...................

Interpretasi : Berdasarkan tabel diatas didapatkan bahwa ..........

2) Jumlah penduduk berdasarkan tingkat pendidikan

Tabel 1.2 Tingkat pendidikan masyarakat di RW/RT ......Kelurahan ..........Tahun........

Tingkat

Pendidikan


(f)

Prosentase

(%)01 02 03 dst

SD

SLTP

SMU

Perguruan Tinggi

Tidak Sekolah

Belum Sekolah

Jumlah

Sumber Data : ...............

Interpretasi : Berdasarkan tabel diatas didapatkan bahwa .............

12


13/67

3) Jenis pekerjaan masyarakat

Tabel 1.3 Jenis pekerjaan masyarakat di RW/RT ......Kelurahan ..........Tahun........

Jenis Pekerjaan Rukun Tetangga Frekwensi

(f)

Prosentase

(%)01 02 03 dst

Pegawai Negeri

SwastaBuruh Pabrik

Wiraswasta

Tidak bekerja

Jumlah

Sumber Data : ....................

Interpretasi : Berdasarkan tabel diatas didapatkan bahwa ...............

4) Jumlah KK berdasarkan jumlah penghasilan

Tabel 1.4 Penghasilan rata-rata per-bulan keluarga di RW/RT ......Kelurahan

..........Tahun........

Tingkat

Penghasilan


(f)

Prosentase

(%)01 02 03 dst

Kurang dari

Rp. 750.000,-

Rp. 750.000,- -

Rp. 1.500.000,-

Kurang dari

Rp. 1.500.000,-Jumlah

Sumber Data : .......................

Interpretasi : Berdasarkan tabel diatas didapatkan bahwa ...........

C. Data Tentang Status Kesehatan Masyarakat

1) Jenis penyakit terbanyak di wilayah .....................................

Tabel 1.5 Jumlah 10 jenis penyakit terbanyak di RW/RT ......Kelurahan ..........Tahun........

Jenis Penyakit Rukun Tetangga Frekwensi(f) Prosentase(%)01 02 03 dst

ISPA

Diarhe

PMS (gonorhoe,

syphilis, dll)

Nyeri sendi

(rheumatic/gout

)

Hipertensi

13


14/67

DM

Stroke

DHF

Malaria

dll.???

Jumlah

Sumber Data : .....................

Interpretasi : Berdasarkan tabel diatas didapatkan bahwa ............

2) Kesehatan Balita

(1) Frekwensi kunjungan posyandu balita tahun (misal : 2006) (disajikan minimal 2

periode/tahun)

Tabel 1.6.1 kunjungan posyandu balita di RW/RT ...... Kelurahan .......... Tahun........

(Misal : 2006)

Frekwensi

Kunjungan


(f)

Prosentase

(%)01 02 03 dstSering

Jarang

Tidak pernah

Jumlah

Sumber Data : .....................

Interpretasi : Berdasarkan tabel diatas didapatkan bahwa ..............

(2) Frekwensi kunjungan posyandu balita (misal 2007)

Tabel 1.6.2 kunjungan posyandu balita di RW/RT ...... Kelurahan ..........Tahun........

(Misal : 2007)

Frekwensi

Kunjungan


(f)

Prosentase

(%)01 02 03 dst

Sering

Jarang

Tidak pernah

Jumlah

Sumber Data : ..................


(3) Alasan ibu balita tidak/jarang berkunjung ke posyandu balita

Tabel 1.6.4 Alasan ibu balita tidak/jarang berkunjung ke posyandu balita di

RW/RT ...............Kelurahan ............ Tahun............

Alasan Rukun Tetangga Frekwensi

(f)

Prosentase

(%)01 02 03 dst

14


15/67

Imunisasi lengkap

Tempat jauh

Sibuk

Lain-lain

Jumlah

Sumber Data : Primer

Interpretasi : Berdasarkan tabel diatas didapatkan bahwa ..................

(4) Tingkat pengetahuan ibu tentang posyandu balita

Tabel 1.6.5 Tingkat pengetahuan ibu tentang posyandu balita di RW/RT

......Kelurahan ........Tahun........

Tingkat

Pengetahuan

Rukun Warga /

Rukun Tetangga

Frekwensi

(f)

Prosentase

(%)

01 02 03 dst

Baik

Cukup

Kurang

Jumlah


Interpretasi : Berdasarkan tabel diatas didapatkan bahwa ..................

(5) Pendapat ibu tentang manfaat posyandu balita

Tabel 1.6.6 Pendapat ibu balita tentang manfaat posyandu balita di

RW/RT........Kelurahan..............Tahun...............Manfaat Rukun Tetangga Frekwensi

(f)

Prosentase

(%)01 02 03 dst

Sangat bermanfaat

Bermanfaat

Tidak Bermanfaat

Jumlah



15


16/67

3) Kesehatan Usia Lanjut

Jumlah Lansia di RW/RT........Kelurahan............Tahun............ adalah sebanyak

.............Jiwa

(1) Keluhan Lansia

Tabel 1.7 keluhan terbanyak Lansia di RW/RT Keluarahan

........................Tahun........................

Keluhan Rukun Tetangga Frekwensi(f) Prosentase(%)01 02 03 dst

Pegal linu

Pusing

Batuk

Dll???

Jumlah

Sumber Data : Sekunder


(2) Tingkat Pengetahuan Lansia Tentang Posyandu Lansia

Tabel 1.8 Tingkat pengetahuan lansia tentang posyandu lansia di RW/RT

......Kelurahan ......Tahun........

Tingkat

Pengetahuan


(f)

Prosentase

(%)01 02 03 dst

Baik

Cukup

Kurang

JumlahSumber Data : Primer


(3) Kunjungan Lansia ke Posyandu Lansia

Tabel 1.9 kunjungan posyandu lansia di RW/RT ......Kelurahan ..........Tahun........

(Misal : 2006)

Frekwensi

Kunjungan


(f)

Prosentase

(%)01 02 03 dst

SeringJarang

Tidak pernah

Jumlah

Sumber Data : Sekunder


16


17/67

(4) Alasan Lansia tidak/jarang berkunjung ke posyandu lansia

Tabel 1.6.10 Alasan lansia tidak/jarang berkunjung ke posyandu lansia di RW/RT

.......Kelurahan ............ Tahun............


(f)

Prosentase

(%)01 02 03 dstJarak

Sibuk

Lain-lain

Jumlah



(5) Pendapat Lansia tentang manfaat posyandu Lansia

Tabel 1.6.11Pendapat lansia tentang manfaat posyandu lansia diRW/RT........Kelurahan..........Tahun...............

Manfaat Rukun Tetangga Frekwensi

(f)

Prosentase

(%)01 02 03 dst

Sangat bermanfaat

Bermanfaat

Tidak Bermanfaat

Jumlah



1. Kesehatan Lingkungan

Winshield Survey :

Deskripsikan tentang :

Jumlah RW dan RT yang ada : ...........................

Jumlah KK dalam wilayah RW/RT : ...........................

Berdasarkan metode pengkajian Winshield Survey data demografi masyarakat

disajikan sebagai berikut :

Batas wilayah sebelah utara : ........................... Batas wilayah sebelah timur : ...........................

Batas wilayah sebelah selatan : ...........................

Batas wilayah sebelah barat : ...........................

Karakteristik wilayah RW/RT : ...........................

Gambaran geografis wilayah : ...........................

Iklim : ...........................

Jenis hewan peliharaan : ...........................

17


18/67

Fasilitas agama : ...........................

Fasilitas pendidikan formal yang ada : ...........................

Lapangan yang ada : ...........................

Institusi layanan kesehatan yang ada :

Puskesmas : ...........................

Poliklinik : ...........................

Rumah sakit : ...........................

Jenis layanan praktek kesehatan perorangan yang ada :

Praktek perawat/mantri : ...........................

Praktek bidan : ...........................

Praktek dokter : ...........................

Praktek dukun : ...........................

Saranan transportasi yang digunakan masyarakat :

Kendaraan pribadi (sebutkan) : ...........................

Kendaraan umum (sebutkan) : ...........................

Kebiasaan MCK

Tabel 1.7.1 Kebiasaan masyarakat dalam MCK (mandi, cuci, kakus) di

RW/RT........Kelurahan.........................Tahun...............

Tempat

MCK


(f)

Prosentase

(%)01 02 03 dst

Kamar mandi

Sungai

Lain..

Jumlah

Sumber Data : PrimerInterpretasi : Berdasarkan tabel diatas didapatkan bahwa .............

Kepemilikan Jamban

Tabel 1.7.2 Kepemilikan jamban di RT........Kelurahan.......Tahun.....

Kepemilikan

Jamban


(f)

Prosentase

(%)01 02 03 dst

Punya

Tidak punya

Jumlah

Sumber Data : PrimerInterpretasi : Berdasarkan tabel diatas didapatkan bahwa .............

Jenis jamban yang dimiliki masayarakat

Tabel 1.7.3 Jenis jamban di RW/RT........Kelurahan....... Tahun.......

Jenis Jamban Rukun Tetangga Frekwensi

(f)

Prosentase

(%)01 02 03 dst

Leher angsa

Cemplung

18


19/67

Pelengsengan

Jumlah



Alasan MCK di sungai

Tabel 1.7.3 Alasan masyarakat MCK (mandi, cuci, kakus) di sungai di

RW/RT........Kelurahan............Tahun......


(f)

Prosentase

(%)01 02 03 dst

Tidak punya kamar

mandi (KM)

Lebih praktis

Jumlah



Pendapat masyarakat tentang dampak MCK di sungai

Tabel 1.8 Pendapat masyarakat tentang dampak MCK di sungai di


Pendapat

masyarakat


(f)

Prosentase

(%)01 02 03 dst

Tidak merasa

berdampak

Berdampak

Jumlah



Tempat pembuangan sampah

Tabel 1.8 Tempat pembuangan sampah di


Tempat pem-

buangan Sampah


(f)

Prosentase

(%)01 02 03 dst

Jurang

Sungai

Tempat Sampah

Dll .

Jumlah

19


20/67



Cara pengolahan sampah

Tabel 1.10 Cara pengolahan sampah di

RW/RT........Kelurahan.........................Tahun...............Cara Pengolahan

Sampah


(f)

Prosentase

(%)01 02 03 dst

Di bakar

Di hanyutkan

Di timbun

Dll ???

Jumlah



Pendapat masyarakat tentang dampak membuang sampah di sungai

Tabel 1.11 Pendapat masyarakat tentang dampak membuang sampah di sungai di

RW/RT........Kelurahan....... Tahun.....

Pendapat

masyarakat


(f)

Prosentase

(%)01 02 03 dst

Tidak merasa

berdampakBerdampak

Jumlah



Pendapat masyarakat tentang perlu tidaknya dibentuk pasukan kuning

Tabel 1.12 Pendapat masyarakat tentang perlu tidaknya dibentuk pasukan kuning di

RW/RT........Kelurahan............ Tahun........

Pendapat

masyarakat


(f)

Prosentase

(%)01 02 03 dst

Perlu

Tidak perlu

Jumlah


20


21/67


Cara pembuangan limbah rumah tangga

Tabel 1.13 Cara pembuangan limbah rumah tangga di


Pembuangan

Limbah


(f)

Prosentase

(%)01 02 03 dst

Resapan

Sembarang tempat

Got

Sungai

Jumlah



Keadaan tempat pembuangan limbah rumah tangga

Tabel 1.14 Keadaan tempat pembuangan limbah rumah tangga di


Jenis Saluran Rukun Tetangga Frekwensi

(f)

Prosentase

(%)01 02 03 dst

Terbuka

Tertutup

Jumlah



Kelancaran saluran pembuangan limbah

Tabel 1.15 Kelancaran saluran pembuangan limbah di


Keadaan Saluran Rukun Tetangga Frekwensi

(f)

Prosentase

(%)01 02 03 dst

Lancar

Mampet

Jumlah



2. Pelayanan Kesehatan Dan Sosial

Tempat pelayanan kesehatan : ...................................

21


22/67

Fasilitas sosial : ...................................

3. Data Ekonomi : .................................

4. Sarana Pendidikan : .................................

5. Sarana Komunikasi :

Fasilitas komunikasi umum yg ada : .................................

Cara masyarakat menyebarluaskan informasi : (mis : lisan, surat, pengeras suara dimasjid, dll) .............

6. Fasilitas Keamanan dan Transportasi :

Keamanan : .................................

Transportasi : .................................

7. Sistem Politik dan Pemerintahan :

Struktur organisasi RW/RT : .................................

Organisasi kemasyarakatan : .................................

Sistem pemilihan ketua RW/RT : .................................

8. Rekreasi :

Kebiasaan rekreasi masyarakat : .................................

Fasilitas rekreasi umum yang ada : .................................

22


23/67

Lampiran : 3

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

A. Data Umum

1. Geografis

Peta RW .. Kelurahan .. dengan batas-batas sebagai berikut

Utara :

Selatan :

Timur :Barat :

2. Demogarfi

a. Jumlah Penduduk

RT I : KK

RT II : KK

RT III : KK

RT IV : KK

b. Fasilitas Kesehatan

Posyandu :

Poliklinik :

Puskesmas :

RS :

c. Karateristik Penduduk

Penduduk menetap :Penduduk tidak menetap :

23


24/67

B. Data Khusus

Nama Kepala Keluarga:

Alamat :

Nomor Telepon :

I. Data Anggota Keluarga

No Nama Status L/P Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Ket.

II. Data Kesehatan Lingkungan

1. Perumahan

Rumah Sendiri

Menumpang

Kontrak

2. Type Rumah

Permanen Semi Permanen

Tidak Permanen

3. Sumber Air Bersih

Sumur

PAM

PAM dan Sumur

4. Pengelolaan Air Minum

24


25/67

Dimasak

Mentah

Air Mineral/Aqua

5. Tempat Pembuangan Air Besar

Leher Angsa Kakus Duduk

Cubluk

Sungai

6. Kebiasaan Membuang Sampah

Dibakar

Diambil Petugas

Dibuang kesungai

Lain-lain

7. Keadaan Lantai RuamahTegel/Keramik

Plester

Tanah

8. Tempat Penampungan Air Bersih

Tertutup

Terbuka

Kran

III. Data Kesehatan Keluarga

9. Proporsi Kejadian penyakit 3 bulan terakhir didalam keluarga

Batuk

Pilek

Panas

Lain-lain (sebutkan ) :

10. Imunisasi Balita

BCG DPT

Polio

Hepatitis

Campak

Tidak di imunisasi

11. Pemanfaatan Fasilitas Kesehatan

Kebiasaan berobat:

25


26/67

Ke Rumah Sakit

Ke Puskesmas

Ke Balai Pengobatan

12. Anggota Keluarga yang mengikuti KB.

Kontrasepsi yang dipergunakan :

Pil Kondom

IUD/Spiral

Susuk

Kalender

Berkala

MOW/MOP

Tidak ikut KB

13. Adakah anggota keluarga yang hamil YaTidak

Usia Kehamilan : ..

Kehamilan keberapa : .

Periksa kehamilan

Ya Tidak

14. Adakah 2 Balita dalam satu keluarga

Ya Tidak

15. Adakah angota keluarga yang mengalami program pengobatan TBC

Ya Tidak

16. Adakah angota keluarga yang mengalami program pengobatan jiwa

Ya Tidak

17. Adakah anggota keluarga yang lanjut usia

Ya Tidak

18. Masalah kesehatan yang diderita saat ini (dalam keluarga) :

26


27/67

Lampiran : 4

ANALISA DATA ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH

27


28/67

Lampiran : 5

28


29/67

Lampiran : 6

29


30/67

Lampiran : 7

FORMAT : IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Nama Komunitas :Kelurahan .............

No Diagnosa

Keperawatan

Hari/tgl Kegiatan

(Implementasi)

1

FORMAT : EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

TANGGAL Diagnosa Keperawatan EVALUASI

S:

O:

A:

P:

30


31/67

Format Pre-planning

Rencana Kegiatan (Pre Planning)

Hari/tanggal :

Tempat :

Waktu :Nama Kegiatan :

I. Latar Belakang

II. Tujuan

a. Umum

b. Khusus

III. Plan of Action

a. Rencana strategi

b. Tindakanc. Pengorganisasian kelompok

(Harus ada penanggung jawab dan sie Humas)

d. Sasaran

Siapa saja yang diundang

e. Media

Alat yang digunakan (leaflet, flip chart, power point, dll)

f. Metode

Mis : wawancara, diskusi, dll.g. Susunan Acara

1) Setting waktu

No. Waktu Kegiatan PJ Pelaksana

2) Setting tempat

IV. Evaluasi

a. Evaluasi struktur

b. Evaluasi proses

c. Evaluasi hasil

Kepanjen, ............................

PJMK PKMD, PJ Kelompok

31


32/67

Format Resume Kegiatan

Resume Kegiatan

Hari/tanggal :

Tempat :

Waktu :

Nama Kegiatan :

C. Acara dihadiri oleh

Akademik

Mahasiswa

Warga

D. Susunan acaraE. Hasil evaluasi

a. Evaluasi struktur

b. Evaluasi proses

No. Waktu Kegiatan

1. 19.00 Pembukaan

2. 19.30 Sambutan oleh ketua RW

3. 20.00 Sambutan oleh

pembimbing akademikdst.

Jika diskusi dan ada pertanyaan, maka nama beserta pertanyaan yang

diajukan juga dicantumkan dalam evaluasi proses.

c. Evaluasi hasil

Cantumkan juga berapa prosentase undangan yang datang.

Kepanjen, ............................

PJMK PKMD, PJ Kelompok........,

32


33/67

Lampiran : 8

Lampiran-lampiran Pada Laporan Hasil Kegiatan Asuhan Keperawatan

Komunitas

a. Hasil pertemuan awal / lokakarya mini

b. Instrumen pendataan

c. Format tabulasi data

d. Visualisasi data untuk musyawarah masyarakat (MM-RW/RT)

e. Hasil kegiatan para musyawarah

f. Daftar hadir

g. Keputusan hasil pra-musyawarahh. Hasil kegiatan musyawarah

i. Keputusan hasil musyawarah

j. Tindakan keperawatan

k. SAP

l. Pre Planning

m. Daftar hadar

n. Bahan / materi penyuluhan

o. Leafletp. Dokumentasi / Foto-foto kegiatanq. Evaluasi dari tindakan keperawatan

33


34/67

Lampiran : 9

KERANGKA LAPORAN PUSKESMAS

BAB I : PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

B. TUJUAN PENYUSUNAN

C. SISTEMATIKA

D. ANALISA SITUASI PUSKESMAS

BAB II : TINJAUAN PUSTAKA

A. KEBIJAKAN PEMERINTAH DI BIDANG KESEHATAN

B. TUJUAN

C. TARGET DAN INDIKATOR KEBERHASILAN

D. KEGIATAN PROGRAM

BAB III : PELAKSANAAN PROGRAM KESEHATAN

DI PUSKESMAS

A. KEGIATAN PROGRAM PUSKESMASB. PENCAPAIAN HASIL

BAB IV : PEMBAHASAN

A. IDENTIFIKASI MASALAH

B. ANALISA PENYEBAB

C. ALTERNATIF SOLUSI

BAB V : KESIMPULAN DAN SARAN

34


35/67

Lampiran : 10

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

PENGKAJIAN (Tanggal:...............................................)

I. Data Umum :

1. Nama Kepala Keluarga

: .................................................

2. Umur : ........................................

.........

3. A l a m a t

: .................................................

Telepon : .................................................

4. Pekerjaan Kepala Keluarga

: .................................................

5. Pendidikan Kepala Keluarga

: .................................................

6. Komposisi Keluarga

: ..................................................

Nama L/PHub.

Keluargadgn KK

UmurPend.

Terakhir

Status Imunisasi

KBCG

Polio DPT HepatitisCampak

1 2 3 4 1 2 3 1 2 3

Genogram :

7. Tipe keluarga

: ................................................

35


36/67

8. Suku bangsa

: ................................................

9. A g a m a

: ................................................

10. Status sosial ekonomi keluarga

: ................................................

11. Aktifitas rekreasi keluarga

: ............................................................

II. Riwayat Tahap Perkembangan Keluarga :

1. Tahap perkembangan keluarga saat ini

: ..................................

2. Tahap perkembangan keluarga

keluarga yang belum terpenuhi : ..

3. Riwayat keluarga

inti : .............................................................

4. Riwayat keluarga sebelumnya

: .........................................

III. Lingkungan :

1. Karakteristik rumah :

a. Luas bangunan dan bagian-

bagiannya : ...........................................................

b. Tipe

bangunan : ................................................................................

...................

c. Ventilasi

rumah : ......................................................................................

............

d. Kebersihan

ruang : .....................................................................................

.......

36


37/67

e. Sumber

air : ............................................................................................

......

2. Denah rumah :

3. Karakteristik tetangga dan

komunitasnya : ..............................

4. Mobilitas geografis

keluarga : ...................................................

5. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan

masyarakat : ........

6. Sistem pendukung

keluarga : ..................................................

IV. Struktur Keluarga :

1. Pola komunikasi

keluarga : .......................................................

2. Struktur kekuatan

keluarga : .......................................................

3. Struktur peran ( formal dan

informal ) : .......................................

4. Nilai dan normal

keluarga : .........................................................

V. Fungsi Keluarga :

1. Fungsi

ekonomi : .........................................................................................

..............

2. Fungsi mendapatkan status

sosial :..............................................................................

3. Fungsi

pendidikan: .......................................................................................

...............

37


38/67

4. : .................................................................................

......................

5. Fungsi perawatan kesehatan :

f. Mengenal masalah

kesehatan : .............................................................................

g. Mengambil keputusan mengenai tindakan

kesehatan : .........................................

h. Kemampuan merawat anggota keluarga yg

sakit : ................................................

i. Kemampuan memelihara/ memodifikasi lingkungan (rumah)

yg sehat : ...............

j. Kemampuan memanfaatkan fasilitas

kesehatan : .................................................

6. Fungsi

religius : ............................................................................................

...............

7. Fungsi

rekreasi : ...........................................................................................

..............

8. Fungsi

Reproduksi : ....................................................................................

...............

9. Fungsi

afektif : .............................................................................................

.............

VI. Stres Dan Koping Keluarga :

1. Stressor jangka pendek dan

panjang : ......................................................................

2. Kemampuan keluarga berespon terhadap situasi /

stressor : ....................................

3. Strategi koping yang

digunakan : ...............................................................................

38


39/67

4. Srategi adaptasi

disfungsional : .................................................................................

VII. Pemeriksaan Fisik :

No

.

Aspek yang

Dikaji

Nama Anggota Keluarga

Bpk. A Ibu. B An. C ..........

1. FISIK:

a. Kondisi

umum

b. TTV

c. Kepala &

leher

d. Thoraks

e. Abdomen

f. Ekstremita

s

g. Genetalia

h. Dll.

..................

..

..................

..

..................

..

..................

..

..................

..

..................

..

..................

..

..................

..

..................

..

..................

..

..................

..

..................

..

..................

..

..................

..

..................

..

..................

..

..................

..

..................

..

..................

..

..................

..

..................

..

..................

..

..................

..

..................

..

..................

..

..................

..

..................

..

..................

..

..................

..

..................

..

..................

..

..................

..

2. Mental

3. Emosional

4. Sosial

5. Spiritual

VIII. Harapan keluarga :

......................................................................................................................

39


40/67

ANALISIS DATA

No. Data Masalah Penyebab

1. DS:DO:

2. DS:

DO:

3. DS:

DO:

PERUMUSAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN

No. Diagnosis Keperawatan (PES)

1.

2.

PENILAIAN (SKORING) DIAGNOSIS KEPERAWATAN

No.Dx.

Kriteria Skor Pembenaran

1. a. Sifat masalah......

b. Kemungkinan

masalah dapat

diubah...........

c. Potensi masalah

untuk dicegah.......

d. Menonjolnnya

masalah ........

..... x

1= ......

3

...... x

2= ......

2

...... x

1= ......

3

....... x

1= ......

............................................

............................................

...........................................

...........................................

40


41/67

2

TOTAL SKOR .................

2.

3.

PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Prioritas Diagnosis Keperawatan Skor

1.

2.

3.

PERENCANAAN

No.Dx.

Tujuan Kriteria Evaluasi RencanaIntervensiKriteria Standar

1. UMUM: ...............................................

KHUSUS: ..........................................

Kognitif

Afektif

Psikomotor

1. ............2. ............

1. ............2. ............1. ............2. ............

2.

41


42/67

IMPLEMENTASI

Tgl. &Waktu No. Dx Implementasi TTD

1.

2.

3.

EVALUASI

Tgl. &

Waktu

No. Dx. Evaluasi

1. S : .........................................

O : .........................................

A : .........................................

P : .........................................2. S : .........................................

O : .........................................

A : .........................................

P : .........................................

Lampiran : 11

42


43/67

FORMAT PENGKAJIAN GERONTIK

A. Data Umum

Nama : Umur : ...

Jenis Kelamin :

Agama :

Suku :

Keluarga yang dapat dihubungi : ..

Telp :

Tanggal masuk panti :

Riwayat Kesehatan

Diagnosis medis (bila ada) :

Keluhan Utama :

Riwayat jatuh/injuri : (penyebab, gejala, tempat jatuh)

Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat penggunaan obat-obatan :

Riwayat Keluarga

- Genogram

- Orang terdekat dengan klien

Riwayat Pekerjaan

- Pekerjaan saat ini : ..................................................................

- Alamat pekerjan : ....................................................................- Jarak dari rumah : ....................................................................

- Alat transportasi : .....................................................................

- Pekerjaan sebelumnya:..................................................

B. Pengkajian Fisik

1. Data Klinik :

Tinggi badan : cm Berat badan : Kg

43


44/67

Temperatur : .0C Nadi : .. (kuat/lemah;teratur/tidak)

Tekanan darah : mmHg

2. Pernafasan dan Sirkulasi :

Frekuensi nafas : ..

Kualitas : normal dangkal cepat

Batuk : ya tidak, jelaskan :...

Auskultasi :

Lobus kanan atas : normal, menurun, tidak ada, suara tidaknormal

Lobus kiri atas : normal, menurun, tidak ada, suara tidaknormal

Lobus kanan bwh : normal, menurun, tidak ada, suara tidaknormal

Lobus kiri bwh : normal, menurun, tidak ada, suara tidaknormal

3. Metabolik Integumen Kulit :

Warna : normal, pucat, cianosis, kuning, lainnya!..

Turgor : normal, menurun

Lecet : tidak, ya ! sebutkan !.

Bengkak : tidak, ya ! sebutkan !

Bercak : tidak, ya ! sebutkan !...

Mulut :

44


45/67

Gusi : normal, putih, lecet, lainnya,.

Gigi : normal, lainnya. sebutkan !.

Abdomen : peristaltik usus : ada, tidak ada

4. Persarafan sensori:

Pupil : sama, tidak sama. sebutkan !.

Reaksi terhadap cahaya :

Kiri : ya, tidak,

Kanan : ya, tidak

Mata : jelas, berair kabur, lainnya. sebutkan ! ...

5. Muskuloskeletal

Range of Motion : penuh, tidak. sebutkan ! ..

Keseimbangan : stabil, tidak stabil. sebutkan !.

Menggenggam

Kanan : : kuat, lemah

Kiri : kuat, lemah Kekuatan otot kaki :

Kanan : :

kuat, lemah

Kiri : kuat, lemah

C. Pola Kebiasaan Sehari-hari

1. Nutrisi

a. Frekuensi makan : ..

b. Jenis makanan : ..

45


46/67

c. Nafsu makan : ..

2. Eliminasi

a. Berkemih

- Frekuensi :

- Warna :

- Keluhan yang berhubungan dengan BAK :.

b. Defekasi

- Frekuensi : .

- Warna, konsistensi :

- Keluhan yang berhubungan dengan defekasi :

............................................

3. Higiene personal

a. Mandi (frekuensi) : b. Sikat gigi :

c. Cuci rambut : ..

d. Gunting kuku : ..

e. Ganti pakaian : ..

4. Istirahat dan tidur

a. Lama tidur :

b. Tidur siang (ya/tidak) :

5. Aktivitas dan latihan

a. Olahraga (ya/tidak) :

..

b. Kegiatan waktu luang :

..

c. Keluhan dalam beraktivitas :

.

D. Aktifitas dan Latihan

Kemampuan perawatan diri :

Skor : 0 = mandiri, 1 = dibantu sebagian, 2 = perlu bantuan orang lain, 3 = perlu

bantuan orang lain dan alat, 4 = tergantung/ tidak mampu

46


47/67

Aktifitas 0 1 2 3 4

Mandi

BerpakaianMobilisasi di tempat tidur

Pindah

Ambulasi

Naik tangga

Belanja

Memasak

Merapikan rumah

Indeks Kemandirian Katz :

E. Kognitif dan Perseptual

Status mental :

Tingkat kesadaran :

.

Afasia :

Dimensia : ya, tidak Orientasi : normal, bingung, tidak ada respon

Bicara : normal, gagap, afasia, bloking Bahasa yang digunakan :

Kemampuan membaca : bisa, tidak

Kemampuan interaksi :

sesuai,

tidak. Sebutkan !...

Pendengaran : normal, terganggu kanan/kiri, tuli kanan/kiri, alat

bantu pendengaran, tinitus

47


48/67

Penglihatan : normal, kacamata, lensa kontak, terganggu

kanan/kiri, buta kanan/kiri kabur kanan/kiri, lainnya. Sebutkan !

Vertigo : ya, tidak

F. Lingkungan

Jenis lantai rumah : tanah, tegel, porselin lainnya. Sebutkan !..

Kondisi lantai : licin, lembab, kering lainnya. Sebutkan!

Tangga rumah :

Tidak ada

Ada : aman (ada pegangan), tidak aman

Penerangan : cukup, kurang

Tempat tidur : aman (pagar pembatas, tidak terlalu tinggi), tidak aman

Alat dapur : berserakan, tertata rapi WC :

Tidak ada

Ada : aman (posisi duduk, ada pegangan), tidak aman (lantai licin,tidak ada pegangan)

Kebersihan lingkungan : bersih (tidak ada barang membahayakan),

tidak bersih dan tidak aman (pecahan kaca, gelas, paku, dll.)

G. Pengetahuan

Pengetahuan klien tentang kesehatan dirinya :

48


49/67

SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ)

PENILAIAN UNTUK MENGETAHUI FUNGSI INTELEKTUAL LANSIA

Nama klien : Tanggal :

Jenis kelamin : Umur :

Agama : Suku :

Alamat :Pewawancara :

Skor

N

O

Pertanyaan Jawaban+ -

1 Tanggal berapa hari ini?

2 Hari apa sekarang ini?

3 Apa nama tempat ini?4 Dimana alamat anda?

5 Berapa umur anda?

6 Kapan anda lahir?

7 Siapa presiden Indonesia

sekarang?

8 Siapa presiden sebelumnya?

9 Siapa nama kecil ibu anda?

10 Kurang 3 dari 20 dan tetappengurangan 3 dari setiap

angka baru, semua secara

menurun !

Jumlah Kesalahan Total

Kesimpulan :

49


50/67

-Kesalahan 0-2 : Fungsi intelektual utuh

-Kesalahan 3-4 : Kerusakan intelektual ringan

-Kesalahan 5-7 : Kerusakan intelektual sedang

-Kesalahan 8-10 : Kerusakan intelektual berat

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

SKRINING UNTUK MELENGKAPI PENGKAJIAN FUNGSI SOSIAL

Nama klien : Tanggal :

Jenis kelamin : Umur :Agama : Suku :

Alamat :

N

O

U r a i a n Fungsi Skor

1 Saya puas bahwa saya dapat kembali pada

keluarga (teman teman) saya untuk

membantu pada waktu sesuatu menyusahkan

saya

Adaptation

2 Saya puas dengan cara keluarga (teman

teman) saya membicarakan sesuatu dengan

saya dan mengungkapkan masalah dengan saya

Partnership

3 Saya puas bahwa keluarga (teman teman)

saya menerima dan mendukung keinginan saya

untuk melakukan aktivitas atau arah baru

Growth

4 Saya puas dengan cara keluarga (teman

teman) saya mengekspresikan afek danberespon terhadap emosi emosi saya seperti

marah, sedih atau mencintai

Affection

5 Saya puas dengan cara teman teman saya dan

saya menyediakan waktu bersama sama

Resolve

Ket. Selalu = 2, Kadang kadang = 1,

Hampir tidak pernah = 0

Total

50


51/67

Kesimpulan :

Nilai


52/67

E. Rasa bersalah

3 Saya merasa seolah olah sangat buruk atau tidak berharga

2 Saya merasa sangat bersalah

1 Saya merasa buruk/tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik

0 Saya tidak merasa benar benar bersalah

F. TIdak menyukai diri sendiri3 Saya benci diri saya sendiri

2 Saya muak dengan diri saya sendiri

1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri

0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri

G. Membahayakan diri sendiri

3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai

kesempatan

2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri1 Saya merasa lebih baik mati

0 Saya tidak mempunyai pikiran pikiran mengenai membahayakan diri

sendiri

H. Menarik diri dari social

3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak

perduli pada mereka

2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan

mempunyai sedikit perasaan pada mereka

1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya

0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain

I. Keragu raguan

3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali

2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan

1 Saya berusaha mengambl keputusan

0 Saya membuat keputusan yang baik

J. Perubahan gambaran diri

3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikan2 Saya merasa bahwa ada perubahan permanent dalam penampilan saya

dan in membuat saya tidak tertarik

1 Saya kuatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik

0 Saya merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari pada sebelumnya

K. Kesulian kerja

3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali

52


53/67

2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan

sesuatu

1 Saya memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu

0 Saya dapat bekerja kira kira sebaik sebelumnya

L. Keletihan

3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu

1 Saya merasa lelah dari yang biasanya

0 Saya tida merasa lebih lelah dari biasanya.

M. Anoreksia

3 Saya tidak mempunyai napsu makan sama sekali

2 Napsu makan saya sangat memburuk sekarang

1 Napsu makan saya tidak sebaik sebellumnya

0 Napsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya.

GERIATRIC DEPRESSION SCALE (GDS)

1 Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda ? YA TIDAK

2 Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan

minat atau kesenangan anda ?YA TIDAK

3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong ? YA TIDAK

4 Apakah anda sering merasa bosan ? YA TIDAK

5 Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat ? YA TIDAK

6 Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi

pada anda ?YA TIDAK

7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup

anda ?YA TIDAK

8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya ? YA TIDAK

9 Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada pergi

ke luar dan mengerjakan sesuatu hal yang baru ?YA TIDAK

1

0

Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan

daya ingat anda dibandingkan kebanyakan orang ? YA TIDAK1

1

Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini

menyenangkan ?YA TIDAK

1

2

Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda

saat ini ?YA TIDAK

1

3

Apakah anda merasa penuh semangatYA TIDAK

1 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada YA TIDAK

53


54/67

4 harapan ?

1

5

Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya

dari anda ?YA TIDAK

Total

- Setiap jawaban bercetak tebal mempunyai nilai 1

- Skor antara 5-9 menunjukkan kemungkinan besar depresi- Skor 10 atau lebih menunjukkan depresi

54


55/67

ANALISA DATA

55

NO DATA ETIOLOGI PROBLE


56/67

INTERVENSI KEPERAWATAN

56

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM


57/67

Implementasi

57

Hari/Tg

lIntervensi Keperawatan Waktu

Tujuan/

kriteria

Hasil

Intervensi Rasional


58/67

NO HARI/TGL/JAM DX. Implementasi Evaluasi TTD

Lampiran : 12

DAFTAR KELOMPOK MAHASISWA PRAKTEK PKMD

58


59/67

KELOMPOK III KELOMPOK IV

PKM KROMENGAN PKM NGAJUM

NO NAMA MHS NO NAMA MHS

59

KELOMPOK I KELOMPOK II

PKM KROMENGAN PKM KROMENGAN

NO NAMA MHS NO NAMA MHS

1 ADIANTI INDRANNGTYAS 1 ELIS INDARWATI

2 ANGGA RAHARDIKA SETYAWAN 2 ENDAH LESTARI

3 ANGGUN SISKA 3 ENGGRID ARDITA

4 ANI WIKE KURNIA 4 FEBRINA DWI NS

5 AUGUSTIEN CHELLY LAST 5 GANDIS

6 BAYU DEWANGGA S 6 GIGIH MUGHDI

7 DESTA ANDRIANI 7 HERA DHIAN ARDIKA

8 DEVI YUNININGSIH 8 HERNI

9 DEWI PERTIWI INDAH 9 IFAUZIAH ALIF RAHMAWATI

10 DINA KRISTIANA 10 EKA ILHAM

11 DODY DWI LAKSONO 11 NOVI LIVIANDASARI

12 ROICHATUL JANNAH 12 NOVITA

13 RUDI EKO SEPTIAN 13 NUR LAILA

14 SHINTA NOVA 14 NURIL BUDI HARTINI

15 SIS ARIANTO 15 NURMAYA WAHYULIASIN

16 SITI NUR HIDAYAH 16 RENDI INDRA KURNIAWAN

17 TIMUR TRI ARTA 17 RIA ITALIAN

18 VANNY HAPPY P 18 MAYA RAHAYU W

19 IKA CANDRA D 19 MEITA AYUNING YANI

20 IKA KENCANA 20 ADIANSE RIA S

21 IKA YULIATI 21 ALIS ISKANDAR

22 LUVI 22 NERRY INDAZAH


60/67

1 IIT ELI FITRIANING 1 NAILI RIFAD I

2 IMAM SYAFI'I 2 NEVI ANISTYA

3 ISNAWATI 3 NILA VILANTARI

4 JUVITA EKA S 4 NUR AFNI MASFUFAH

5 KIKI TRI CAHYONO 5 NUR KHOIRIYAH

6 LAILATUL HARIYANI 6 OKKY ANGGARA S

7 LITA EKA S 7 PIPIT N

8 MARGARETA TRI A 8 RENDY WIDHIARTO

9 MARIA ULFA 9 RILA WULANDARI

10 MUHAMMAD MAHBUUBILLAH 10 RIRIN W

11 ILHAM TRI WICAKSA 11 MIFTAHUL CHOR

12 KHOIRUL UMMAH 12 MUHAMMAD AMIR

13 KIKI FENDI 13 MUKHLIS ABDILLAH

14LINDA NOVIA JIHANTIKA

14NITA CHANDRA P

15 LISA NOVIANTI 15 ANITA NUR DEVIANTI

16 EMUL ULFATIKA 16 ANITA NURAZIZAH

17 ERNA OKTAVIA 17 APRIL TASAFITRI

18 FAJAR FEBRY FAMUJI 18 ARIS SETYAWAN

19 GIGIH GILANG PRATAMA 19 BAYU PERMANA

20 HESTI ZEPTI ANGGRAENI 20 CICA INDAH ERNAWATI

21 IDA KHUSNUL K 21 ANDITA DEVI PURNOMO

22 RATNA ZALIMATUS 22 ANITA KRISTYA

KELOMPOK V

PKM NGAJUM

NO NAMA MHS

1 RISMA DWI A

2 SARGIUS PATIKAWA

60


61/67

3 SASLY UBAIDILLAH

4 SEVI KUSDIANITA

5 SWASTIKA

6 TIARA AYU PRATIWI

7 WACHIDAH NURANI

8 WAHIDA

9 YENI FITRIA

10 YESSY KRISTIANA

11 WIWIN IDA IRAWAN

12 WIWIN KRISNAWATI

13 YANITA ARI

14 YOSHA NASUMA

15 YUDHO PRIYO UTOMO

16YUNI LADILANDARI

17 DENIS RISCHI A

18 DEVID HANDREYASO

19 DIAN KUSUMA

20 DIMAS RIZKI

21 DWI PUTRI RIHDIWATI

22 DWI SETYOWATI

23 YUSNIK ALIWAFA

61


62/67

FORMAT PENILAIAN SIKAP

NAMA MAHASISWA :

62


63/67

FORMAT PENILAIAN

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

63

No Kriteria Sikap Bobot Nilai

1 DISIPLIN

a. Ketaatan terhadap peraturan yang berlakub. Ketaatan dalam menjalankan tugas

c. Kesungguhan dalam melaksanakan tugas

d. Absensi / kehadiran sesuai kegiatan

e. Ijin dan menerima tamu

20

2 TANGGUNG JAWAB

a. Kesungguhan menyelesaikan tugas

b. Ketepatan waktu dalam menjalankan tugas

c. Kemampuan untuk menyelesaikan tugas

d. Tidak melempar kesalahan pada orang lain

e. Memelihara alat milik pendidikan dan lahan / Puskesmas

10

3 SISTEMATIKA DALAM BERTUGASa. Pemahaman terhadap tujuan dari kegiatan yang ditugaskan

b. Sistematika dalam pelaksanaan tugas

5

4 INISIATIF DAN KREATIFITAS

a. Melaksanakan tanpa perintah orang lain

b. Tanggapan thd kesulitan / hambatan dlm menyelesaikan tugas

5

5 STABILITAS EMOSI

a. Kemampan mengenali keunggulan / kelebihan diri sendiri

b. Kemampuan mengenali kemampuan diri

c. Kesanggupan penyesuaian diri terhadap lingkungan

d. Bersikap sopan santun

10

6 KEJUJURANa. Pemahaman terhadap wewenangnya

b. Ketulusan dalam melaksanakan tugas

c. Kemampuan mengemukakan pendapat dg baik dan rasional

e. Melaporkan pekerjaan dengan sebenarnya

f. Menapati janji

10

7 HUBUNGAN DENGAN ORANG LAIN

a. Interaksi dengan atasan

b. Interaksi dengan teman / sejawat

10

8 KERJASAMA DENGAN TEMAN

a. Kemampuan menerima saran / pendapat teman dg hati terbuka

b. Kemampuan memberi saran / pendapat maupun bantuanc. Menerima keputusan bersama yang diambil dengan sah

10

9 PENAMPILAN

a. Kerapian, keserasian dan kebersihan pakaian

b. Sikap waktu bicara

10

10 CARA KERJA DALAM BERTUGAS

a. Kecakapan / penguasaan dalam bidang tehnis / tugasnya

b. Ketepatan dan kemampuan dalam menjalankan tugasnya

10

J U M L A H 100

CI


64/67

Nama Mahasiswa :

NO ASPEK YANG DINILAIKESESUAIAN

KETYA TDK

I Pengkajian

1. Pengumpulan Data

2. Analisa Data3. Perumusan Masalah

(diagnosa keperawatan)

II Perencanaan

4.Prioritas Masalah

5.Tujuan dan criteria

keberhasilan

6.Rencana Tindakan

7.Rasional

III Implementasi

8.Prioritas Tindakan

9.Menciptakan lingkungan

terapeutik

10.Mengkaitkan pendidikan

kesehatan

11.Kolaborasi

12.Interaksi

13.Perilaku terapeutik14.Menciptakan Advokasi

15.Ketepatan prosedur

tindakan

16.Menilai/mencatat respon

klien

17.Memuat dokumentasi

keperawatan

IV Evaluasi

18.Kesesuaian dengan criteria

keberhasilan19.Penilaian secara obyektif

20.Pengamatan dan pencatatan

perubahan

21.Pengambilan keputusan

V Responsi

64


65/67

22. Mengetahui

gangguan/masalah

23. Mengetahui

tujuan tindakan

keperawatan

24. Mengetahuiarah pendidikan kesehatan

25. Mengetahui

Kolaborasi

26. Mengetahui

studi pengobatan

VI Nilai akhir Jumlah Ya

---------------------

Jumlah Ya + Tidak

Tgl Nilai CI

FORMAT PENILAIAN

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

65


66/67

Nama Mahasiswa :

NO ASPEK YANG DINILAIKESESUAIAN

KETYA TDK

I Pengkajian

1. Pengumpulan Data2. Analisa Data

3. Perumusan Masalah

(diagnosa keperawatan)

II Perencanaan

4. Prioritas Masalah

5. Tujuan dan criteria

keberhasilan

6. Rencana Tindakan

7. Rasional

III Implementasi

8. Prioritas Tindakan

9. Menciptakan lingkungan

terapeutik

10. Mengkaitkan

pendidikan kesehatan

11. Kolaborasi

12. Interaksi13. Perilaku terapeutik

14. Menciptakan Advokasi

15. Ketepatan prosedur

tindakan

16. Menilai/mencatat respon

klien

17. Memuat dokumentasi

keperawatan

IV Evaluasi

18. Kesesuaian dengan criteriakeberhasilan

19. Penilaian secara obyektif

20. Pengamatan dan

pencatatan perubahan

21. Pengambilan keputusan

66


67/67

V Responsi

22. Mengetahui

gangguan/masalah

23. Mengetahui tujuan

tindakan keperawatan

24. Mengetahui arahpendidikan kesehatan

25. Mengetahui Kolaborasi

26. Mengetahui studi

pengobatan

VI Nilai akhir

Jumlah Ya---------------------

Jumlah Ya + Tidak

Tgl Nilai CI

CEKLIST PKMD

Documents