CEK LIST PERMOHONAN PENUTUPAN APOTEK Nama Apotek : Alamat Apotek : Nomor Telephone Apotek : Nama APA : Nomor SIPA : Alamat APA : Nomor Telephone APA : No Syarat Permohonan Cek Kelengkapan Keterangan Ada Tidak Ada 1 Surat Permohonan Penutupan Apotek ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Boyolali 2 Asli dan Fotocopy SIA 3 Asli dan Fotocopy SIPA 4 Asli dan Fotocopy SIPTTK 5 Fotocopy KTP APA 6 Fotocopy Akte Perjanjian Kerjasama APA dan PSA 7 Berita Acara Pemusnahan Resep dan barang – barang administrasi lainnya 8 Berita Acara Pengamanan Narkotika dan Psikotropika 9 Berita Acara Pemusnahan Obat 10 Berita Acara serah terima pengelolaan obat antar apotek 11 Berita Acara Pengamanan Obat Keras dan Bahan Berbahaya Tanggal berkas diterima : Tanggal berkas diverifikasi : Diverifikasi oleh :