CEFA 2010 Prof. Agdo. Dr. Aldo Quarneti Oncología Radioterápica Hospital de Clínicas Facultad de Medicina
CEFA 2010
Prof. Agdo. Dr. Aldo Quarneti
Oncología RadioterápicaHospital de ClínicasFacultad de Medicina
RADIOTERAPIA GENERALIDADES; BASES FÍSICAS, BIOLÓGICAS Y CLÍNICAS
CONCEPTOS
NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA
DEFINICIÓN
TRATAMIENTO MEDIANTE RADIACIONES IONIZANTES DE AFECCIONES BENIGNAS
Y MALIGNAS
NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA
¿Para qué realizar un tratamiento de RT?
¿Con qué objetivo?
Curar
Paliar
Evitar
NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA
¿Para qué realizar un tratamiento de RT?
¿Con qué objetivo?
TRATAMIENTO LOCORREGIONAL
NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA
¿QUÉ ES UN ACELERADOR LINEAL?
EQUIPO DE TELECOBALTOTERAPIA
NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA
NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA
IRRADIACIÓN
FÍSICA – ABSORCIÓN ENERGÍA
QUÍMICA – IONIZACIÓN
ACCIÓN BIOLÓGICA
NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA
TIPOS DE RADIACIÓN
FOTONES - de origen nuclearCo601,25 MV; Cs1370,6
MV FOTONES X - de origen orbital
4 - 25 MV ELECTRONES - 6 - 18 MeV
NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA
ISÓTOPOS RADIACTIVOS
ISÓT. E VM CHR Co60 1,25 MeV 5,27 a 11 mms Cs137 0,66 MeV 30 a 6 mms Ir192 0,39 MeV 74 d 3 mms
Ra226 0,83 MeV 1626 a 16 mms
NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA
RADIACTIVIDAD
LA INESTABILIDAD PRODUCE EMISIÓN DE:
–2 P + 2 N – NÚCLEO DE HELIO –E Y ANTINEUTRINO O POSITRÓN Y
NEUTRINO –RADIACIÓN ELECTROMAGNÉTICA
NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA
KERMA
(Kinetic Energy Release MAtter)
Representa la transferencia de energía de los fotones a las partículas directamente ionizantes
Dosis absorbida es la subsiguiente transferencia de dichas partículas al medio
NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA
UNIDADES DE DOSIS ABSORBIDA
1 Gy = 1 J / Kg
1 Gy = 100 rads (ergios/gramo)
1 cGy = 1 rad
NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA
TIPOS DE RADIACIÓN
FOTONES
DE ABSORCIÓN PROGRESIVA
PROTECCIÓN SUPERFICIAL
NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA
TIPOS DE RADIACIÓN
FOTONES
LA PROTECCIÓN SUPERFICIAL SE DEBE A LA PROFUNDIDAD NECESARIA PARA OBTENER EL EQUILIBRIO ELECTRÓNICO
SE RELACIONA CON LA ENERGÍA INCIDENTE Y EL RECORRIDO MÁXIMO DE LOS ELECTRONES
NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA
ISODOSIS
LÍNEAS QUE UNEN LOS PUNTOS EN EL TEJIDO QUE RECIBEN LA MISMA DOSIS
SU DETERMINACIÓN REVELA COMO SE DISTRIBUYE LA DOSIS EN EL TEJIDO
NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA
NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA
LA RT EXTERNA PUEDE TRATAR VOLÚMENES GRANDES Y CHICOS INDEPENDIENTEMENTE DE SU ACCESIBILIDAD
MEDIANTE LA SUMA DE HACES DE IRRADIACIÓN PODEMOS DAR UNA DOSIS RELATIVAMENTE HOMOGÉNEA A ESE VOLUMEN
NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA
TIPOS DE RADIACIÓN
ELECTRONES
ABSORCIÓN RÁPIDA MENOR EFECTO PROTECTOR
SUPERFICIAL PROTECCIÓN PROFUNDA
NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA
ELECTRONES – RENDIMIENTO EN PROFUNDIDAD
NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA
BRAQUITERAPIA
ES EL TRATAMIENTO RADIANTE EN EL QUE LAS FUENTES RADIACTIVAS ESTÁN EN DIRECTO CONTACTO CON LA LESIÓN
NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA
BRAQUITERAPIA
NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA
BRAQUITERAPIA
LA BT PUEDE DAR DOSIS MUY ELEVADAS EN VOLÚMENES RELATIVAMENTE REDUCIDOS Y ACCESIBLES
DEBIDO A ESTAR EN CONTACTO, SE MAXIMIZA EL EFECTO DE REDUCCIÓN DE LA DOSIS CON LA DISTANCIA CAYENDO RÁPIDAMENTE EN LOS PRIMEROS CMS.
NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA
BRAQUITERAPIA
LA BT NO PUEDE TRATAR VOLÚMENES GRANDES PORQUE LA DISTRIBUCIÓN DE DOSIS EN SU INTERIOR ES INHOMOGÉNEA POR DEFINICIÓN
EL VOLUMEN A TRATAR DEBE SER ACCESIBLE
NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA
TIPOS DE BRAQUITERAPIA
a) POR MODO DE APLICACIÓN INTRACAVITARIA, INTRALUMINAL,
INTRAVASCULAR las fuentes se colocan dentro de una cavidad o luz de un órgano o vaso
INTERSTICIAL Implante dentro del tejido a irradiar, incluye la INTRAOPERATORIA
SUPERFICIAL O DE CONTACTO las fuentes se colocan en contacto con el volumen a irradiar
NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA
TIPOS DE BRAQUITERAPIA
b) POR TIEMPO DE APLICACIÓN
TEMPORAL
PERMANENTE
Temporal
Permanente
NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA
TIPOS DE BRAQUITERAPIA
d) POR TASA DE DOSIS
TIPO ICRU Gerbaulet LDR – BAJA TASA - 0.4–2 Gy/h 10Gy/día MDR – MEDIA TASA - 2–12 Gy/h 10 Gy/h HDR – ALTA TASA - >12 Gy/h 10 Gy/m
LDR es el “golden standard” de referencia
MDR es poco usada. Los resultados han sido relativamente pobres en comparación con LDR y HDR
SUNTHARALINGAM et al.; RADIATION ONCOLOGY PHYSICS, IAEA, VIENA, 2006
NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA
LETALLETAL
ACCIÓN
LESIÓN SUBLETAL
BIOLÓGICA
POT. LETAL
NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA
MUERTE RADIOBIOLÓGICA
INCAPACIDAD DE MANTENER LA CAPACIDAD REPRODUCTIVA PERMANENTE
NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA
AFECTACIÓN DEL BLANCO BIOLÓGICO POR LA RADIACIÓN
EFECTO DIRECTO
EFECTO INDIRECTO
NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA
EL EFECTO INDIRECTO SE REALIZA A TRAVÉS DE LA IONIZACIÓN DEL AGUA PRODUCIÉNDOSE LOS RADICALES LIBRES
NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA
LET
TRANSFERENCIA LINEAL DE ENERGÍA
ENERGÍA TRANSFERIDA POR UNIDAD DE LONGITUD
NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA
LET Y EFECTO BIOLÓGICO
BAJO LET - PREDOMINIO INDIRECTO
ALTO LET - PREDOMINIO DIRECTO
NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA
LET Y EFECTO BIOLÓGICO
BAJO LET – POCAS LESIONES LETALES
ALTO LET – MÁS LESIONES LETALES
NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA
CLASIFICACIÓN POR LET
LET BAJO - FOTONES Y ELECTRONES LET INTER. - NEUTRONES LET ALTO - PROTONES
NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA
EFECTOS ESTOCÁSTICOS Y DETERMINÍSTICOS
ESTOCÁSTICOS CARCINOGÉNESIS Y GENÉTICOSSU PROBABILIDAD AUMENTA CON
LA DOSIS Y NO HAY UMBRAL
DETERMINÍSTICOS FIBROSIS, CATARATAS
SU INTENSIDAD AUMENTA CON LA DOSIS Y TIENEN UMBRAL
NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA
EFECTOS EN EL EMBRIÓN Y EL FETO
PRE IMPLANTACIÓN (1-10) – LEY DEL TODO O NADA ORGANOGÉNESIS (11-42) – MALFORMACIONES CRECIMIENTO (43 AL FINAL) – RETARDO DEL
CRECIMIENTO
DOSIS >10 cGy SON LAS QUE SE DEBEN CONSIDERAR DE RIESGO PARA EVENTUAL DECISIÓN ABORTIVA
NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA
CURVAS DE SOBREVIDA
OBTENCIÓN
IRRADIACIÓN DE UNA POBLACIÓN CELULAR A DIFERENTES DOSIS
MIDIENDO LA FRACCIÓN DE SV A CADA DOSIS (capacidad de formar colonias)
NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA
NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA
MODELO LINEAR CUADRÁTICO
S(D) = eD–D
S(D) – fracción cel. sobreviv. dosis D - constante del inicio de la curva - constante del final de la curva
NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA
MODELO LINEAR CUADRÁTICO
RELACIÓN QUE DA LA DOSIS A LA CUAL LA FRACCIÓN DE SV ES IGUAL PARA LOS COMPONENTES LINEARES Y CUADRÁTICOS
NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA
RESPUESTA DE ÓRGANOS Y TEJIDOS
SENSIBILIDAD INHERENTE DE LAS CÉLULAS INDIVIDUALES
CINÉTICA CELULAR
NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA
COCIENTES / DE LOS ÓRGANOS
REACCIONES AGUDASPIEL 9-12YEYUNO 6-10COLON 12-13TESTÍCULO 9-10REACCIONES TARDÍASMÉDULA ESPINAL 1,7-4,9RIÑÓN 1,0-2,4
PULMÓN 2,0-6,3
FOWLER,J.: RADIOTHER ONCOL 1:1-22,1983
NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA
LAS BASES DEL FRACCIONAMIENTO
NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA
NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA
LAS BASES DEL FRACCIONAMIENTO
LA DIVISIÓN DE LA DOSIS EN MÚLTIPLES FRACCIONES LOGRA:
1. favorecer la REPARACIÓN y la REPOBLACIÓN
2. favorecer la REDISTRIBUCIÓN y la REOXIGENACIÓN
NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA
LAS BASES DEL FRACCIONAMIENTO
1. la REPARACIÓN y la REPOBLACIÓN son más eficientes en los tejidos normales
2. la REDISTRIBUCIÓN y la REOXIGENACIÓN potencian el efecto antitumoral
NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA
LAS BASES DEL FRACCIONAMIENTO
LA REPARACIÓN SE REALIZA MEJOR EN LOS TEJIDOS DE RESPUESTA TARDÍA
NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA
LAS BASES DEL FRACCIONAMIENTO
MAYOR DOSIS/FRACCIÓN AFECTA MÁS A LOS TEJIDOS DE RESPUESTA TARDÍA
MENOR DOSIS/FRACCIÓN AFECTA MÁS A LOS TEJIDOS DE RESPUESTA AGUDA
NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA
LAS 4 R’S DE LA RADIOBIOLOGÍA
EFECTO OXÍGENO
NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA
LAS 4 R’S DE LA RADIOBIOLOGÍAEFECTO OXÍGENO
EL O2 ACTÚA COMO FIJADOR DE LAS LESIONES NO LETALES
LAS CÉLULAS SE VUELVEN HIPÓXICAS:+ POR DISTANCIA DE LOS VASOS
+ POR OCLUSIÓN TRANSITORIA DE LOS VASOS
NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA
LAS 4 R’S DE LA RADIOBIOLOGÍA
EFECTO OXÍGENO
SU EFECTO ES MAYOR EN BAJO LET QUE EN ALTO LET
NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA
LAS 4 R’S DE LA RADIOBIOLOGÍA
RR EPARACIÓN
EL GRUESO DE LA REPARACIÓN SE PRODUCE EN LAS PRIMERAS 6 HORAS
ES MAYOR EN LOS TEJIDOS DE RESPUESTA TARDÍA QUE EN LOS DE RESPUESTA AGUDA
NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA
LAS 4 R’S DE LA RADIOBIOLOGÍA
RR EPARACIÓN
A BAJA TASA DE DOSIS SE PERMITE QUE SE PRODUZCA MÁS REPARACIÓN
Reparación del daño determinado por radiación.
NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA
LAS 4 R’S DE LA RADIOBIOLOGÍA
RR EDISTRIBUCIÓN
HAY EFECTO DIFERENCIAL EN LAS DISTINTAS FASES DEL CICLO CELULAR
NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA
LAS 4 R’S DE LA RADIOBIOLOGÍA
RR EPOBLACIÓN Entre 30 y 40% de la población celular tumoral
está en ciclo (FRACCIÓN DE CRECIMIENTO) Tpot deriva de la duración del ciclo celular y de la
fracción de crecimiento El tiempo de duplicación tumoral real es mayor ya
que un 70% de las células producto del ciclo celular se pierden en áreas necróticas
NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA
LAS 4 + 1 R’S DE LA RADIOBIOLOGÍA
RR ADIOSENSIBILIDAD
VARÍA EN LOS DISTINTOS TIPOS CELULARES
NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA
NO ES LO MISMO RADIOSENSIBILIDAD QUE RADIOCURABILIDAD
SEMINOMA SENS. CURABLE MIELOMA M. SENS. NO CURABLE MAMA MED. S CURABLE PRÓSTATA POCO S CURABLE GLIOBLASTOMA POCO S NO CURABLE
NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA
LAS MODALIDADES PRINCIPALES DE LA RT SON:
RT EXTERNA O TELETERAPIA BRAQUITERAPIA
SE USAN SOLAS O EN COMBINACIÓN
NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA
LA RT NO ES UN TRATAMIENTO ESPECÍFICO PARA LAS CÉLULAS TUMORALES
TODA LA CIENCIA DE LA TÉCNICA ESTÁ EN MAXIMIZAR EL EFECTO ANTITUMORAL Y MINIMIZAR EL EFECTO SOBRE LOS TEJIDOS NORMALES
NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA
LOS TEJIDOS NORMALES TIENEN DOSIS DE TOLERANCIA,
POR ENCIMA DE LA CUAL EL DAÑO PUEDE SER IRREPARABLE
NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA
CURVAS DE DOSIS-RESPUESTA
NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA
COMBINACIÓN RT - QTVARIACIONES
SECUENCIAL PRE O POST RT CONCURRENTE ALTERNADA
NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA
PLANIFICACIÓN
Radioterapia Paciente de 70 años Hombre, fumador, alcoholista,
mateísta. Tumoración de base de lengua Biopsia: Carcinoma epidermoide. Valoración anestésica, no lo
considera adecuado para procedimientos quirúrgicos mayores
Radioterapia Paciente de 38 años Mujer, AF de cáncer mamario No antecedentes personales A las 36 semanas del embarazo se
encuentra nódulo mamario que determina: Cirugía Conservadora de Mama Derecha AP: Tu de 1 cm, sin compromiso axilar CDInf. Bajo grado histológico RRHH positivos
NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA
T. DeLaney, PTCOG June 2004
Radioterapia Paciente de 70 años No antecedentes personales PSA elevado (10 ng/ml) Punción Biópsica Prostática AP: Adenocarcinoma Gleason 6 Paciente plantea en la consulta
que desea tener hijos.
Actuarial prostate-specific antigen relapse-free survival outcomes for 81-Gy intensity-modulated radiation therapy, according to risk group. (From Zelefsky MJ, Chan H, Hunt M, et al. Long-term outcome of high dose intensity modulated radiation therapy for patients with clinically localized prostate cancer. J Urol 2006;176:1415–1419,
Foto del Primer Caso Clínico tratado en el Hospital de Clínicas
el 12 de febrero de 2002