申請様式 一式 · Web...

第１号様式（第６条）

新型コロナウイルス感染症の影響に伴う

市内観光・ＭＩＣＥ関連事業者緊急支援助成金　申請書

令和　　年　　月　　日

公益財団法人横浜観光コンベンション・ビューロー

理事長　布留川　信行　様

　　　　　（申請者）　　所 在 地　〒

　　事業者名　

　　　　　　代表職・氏名 　　　　　 　

　関係書類を添えて、新型コロナウイルス感染症の影響に伴う市内観光・ＭＩＣＥ関連事業者緊急支援助成金

の申請をします。

１　助成対象経費及び助成申請額

（1）助成対象経費

　円　（事業計画書「（a）」の額）

（2）助成申請額

　　 　円　（事業計画書「（d）」の額）

２　実施内容

　　事業計画書（第２号様式）のとおり

３　添付書類

(1) 事業計画書（第２号様式）

(2) 役員氏名一覧（第３号様式）

(3) 発行から３か月以内の法人登記簿謄本(履歴事項全部証明書)の写し。個人事業主の場合は開業届の写し

(4) 直近１年分の法人市民税、事業所税、固定資産税および都市計画税の納税証明書

(5) 非課税確認同意書

※事業所税、固定資産税および都市計画税において非課税項目がある場合のみ（第４号様式）

(6) 見積書等、助成対象経費積算の根拠となる書類の写し

(7) その他理事長が必要と認める書類

新型コロナウイルス感染症の影響に伴う市内観光・ＭＩＣＥ関連事業者緊急支援助成金　事業計画書

１　申請者概要

事業者等名称名

称

(フリガ

ナ）　

賛助会員の確認

以下のいずれかを選択してください。

１．□ 横浜観光コンベンション・ビューローの賛助会員である(2020 年 4 月１日現在)２．□ 横浜観光コンベンション・ビューローの賛助会員ではない

業種上記「賛助会員の確認」で「２」を選択した申請者は、「別表２」から該当

する業種の番号を記載してください。

番

号：　

事業概要主要製品やサービス、事業等について記載してください。

常時使用する

従業員数　 人 ＊常時使用する従業員がいなければ、「０人」と記入してください。

みなし大企業

への該当

□次のいずれにも該当しない　　□次のいずれかに該当する

・一の大企業（中小企業者等以外の者）が発行済株式総数又は出資総額の２分の１以上を所有又は出資している

・複数の大企業が発行済株式総数又は出資総額の３分の２以上を所有又は出資している

・役員の半数以上を大企業の役員又は社員が兼務している

連

絡

担

当

者

(フリガナ） 　

氏名 　

住所（〒　　　　-　　　　　　）

電話番号 　

E-mail 　

新型コロナウイル

ス感染症による

影響

経営状況の悪化、事業継続のために対応した内容などを記載してください。

２　助成を希望する事業（いずれかを選択）

□ （1）現在の危機的状況に対応するために実施する事業

□ （2）回復期を見据えた誘客促進、受入環境整備のための事業

事業の詳細

第２号様式（第６条）

３　事業予定経費　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）

No

助成対象経費　項目 税別金額 消費税額

１

２

３

４

５

６

７

合計（a）

－

※消費税は助成対象外のため、税別価格の合計が助成対象経費となります。　

※見積書等、助成対象経費積算の根拠となる書類の写しを添付してください。

４　他の補助金について国、神奈川県、他団体等からの補助金等がある場合のみご記入ください。

No

補助金等の名称 交付（予定）額

１

２

３

合計（ｂ）　　　　　　　　　　

　－

５　助成申請額

助成対象経費　　　　　　　国等の補助金

（　　　　　　　－　　　　　　　）×　2/3　=　　　　　　　　円

助成申請額 ：（ C ）、 20 万円のうち、低い額　 　　　　　　　　　　　　　　円

下記の内容を承諾する場合は　□　にチェックを入れてください。

□　下記の内容に反した場合は、助成金全額の返還請求に応じます。

(a) － (b) － (c)

(d)

＊1,000 円未満は切り捨て

・申請者は、大企業及びみなし大企業ではありません。

・同一内容で横浜市に補助金等を申請していません。

・同一内容で国や神奈川県、その他団体等に補助金等の申請する場合は、その申請額（交付決定済の場合は交付決定

額）

を報告します。

・申請者は、市税・県税及び横浜市・神奈川県に対する債務の支払等の滞納はありません。

・申請者は、暴力団及びその他の反社会的勢力ではなく、役員にも暴力団員及びその他の反社会的勢力の構成員はお

りま

せん。（当財団は、必要があるときは、横浜市暴力団排除条例第８条に基づき暴力団でないことを神奈川県警察本

部長

に対して確認を行います。）

・申請者は、事業を営むに当たって関連する法令及び条例等を遵守しています。

・申請者は、虚偽の申請、報告など助成金の交付に関して虚偽の報告等の不正行為を行いません。

第３号様式（第６条）

役 員 氏 名 一 覧

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年 月 日現在の役員　

役職名 氏 名 氏名のカナ 生年月日性別

(男 女･ ) 住 所

代表者

． ．

． ．

． ．

． ．

． ．

． ．

． ．

． ．

． ．

． ．

横浜市暴力団排除条例第８条に基づき、代表者又は役員に暴力団員がいないことを確認

するため、本様式に記載された情報を神奈川県警察本部長に照会することについて、同意

します。

また、記載された全ての役員に同趣旨を説明し、同意を得ています。

所 在 地　

事業者名　

代表者職　氏 名 　　 　　　　　 印

第４号様式（第６条）

（下記の税につき、非課税の場合のみ提出してください。　また、設立後１年未満の事業者は提出の必要はありませ

ん。）

非　課　税　確　認　同　意　書

該当の有無（非課税の場合は○）

税　　　　　　目

事　業　所　税

固定資産税及び都市計画税

＊法人市民税については、非課税の場合は「滞納がない証明書」を提出してください。

上記税目について、課税がされていないことを申告します。また、上記税目について、滞納がないことを確認するため、本様式に記載さ

れた情報を横浜市財政局に照会することについて、同意します。

　　年　　　月　　日

　　　　　〒

所 在 地　

事業者名　

代表者職　

氏 名　　　　　　　　　　　　　　　印

　　　　　 事業所名 所在地

＊横浜市市内に所在するすべての、事業所（事務所、店舗、工場など）について記載してください。

＊記載欄が不足した時は適宜追加してください。

第５号様式（第７条）

令和　　年　　月　　日

新型コロナウイルス感染症の影響に伴う

市内観光・ＭＩＣＥ関連事業者緊急支援助成金交付（不交付）

決定通知書

　　　　　　　　　　　　　　様

公益財団法人　横浜観光コンベンション・ビューロー

理事長　　　布留川　信行

　新型コロナウイルス感染症の影響に伴う市内観光・ＭＩＣＥ関連事業者緊急支援助成交付要綱第７条に基

づき申請事業の助成金交付（不交付）を通知します。

１　助成の可否

２　助成金交付決定額

　　　　　　　　　　　円

３　助成金交付条件

第６号様式（第８条）

新型コロナウイルス感染症の影響に伴う

市内観光・ＭＩＣＥ関連事業者緊急支援助成金　事業計画変更申請書

令和　　年　　月　　日

公益財団法人横浜観光コンベンション・ビューロー

理事長　布留川　信行　様

　　　　　（申請者）　　所 在 地　〒

　　事業者名　

　　　　　代表職・氏名　　　 　　　　　 　

令和　　年　　月　　日付の新型コロナウイルス感染症の影響に伴う市内観光・ＭＩＣＥ関連事業者緊急支

援助成金交付申請について、変更がありますので、新型コロナウイルス感染症の影響に伴う市内観光・ＭＩＣ

Ｅ関連事業者緊急支援助成金交付要綱第８条第２項に基づき届け出ます。また、次の変更内容により、助成金

の交付条件を満たさなくなり、交付決定の取消や助成金の全部又は一部の返還請求を受けても、一切の異議申

し立てをいたしません。

１　変更の理由

２　変更の内容（１） 事業内容

変更前 変更後

（２）事業経費　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）

No

助成対象経費　項目 税別金額 消費税額

１

２

３

４

５

６

７

合計 （a）

－

※消費税は助成対象外のため、税別価格の合計が助成対象経費となります。　

※見積書等、上記変更の内容がわかる書類の写しを添付してください。

３　他の補助金について国、神奈川県、他団体等からの補助金等がある場合のみご記入ください。

No 補助金等の名称 交付（予定）額

１

２

３

合計 （ｂ）　　　　　　　　　　

　－

４　助成申請額助成対象経費　　　　　　　　国等の補助金

（　　　　　　　 　 －　 　　　　　　　 ）×　2/3　＝　　　　　　　　　円

＊1,000 円未満は切り捨て

助成申請額 ：（ｃ）、 20 万円のうち、低い額　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

※交付申請書に記載された助成対象経費に基づき計算される額を上限とし、交付申請額の増額をすることはできません。

(a) 　　－ (b) 　　 － (ｃ)

(ｄ)

第７号様式（第８条）

　　令和　　年　　月　　日

新型コロナウイルス感染症の影響に伴う市内観光・ＭＩＣＥ関連事業者

緊急支援助成金　事業計画変更承認（不承認）通知書

　様

公益財団法人　横浜観光コンベンション・ビューロー

理事長　　布留川　信行　　　　　 印

　新型コロナウイルス感染症の影響に伴う市内観光・ＭＩＣＥ関連事業者緊急支援助成金交付要綱第８条第

４項に基づき、次の通り決定しましたので通知します。

1　団体名

2　承認内容

（理由）

（不承認の場合）

3　不承認内容

（理由）

第８号様式（第９条）

新型コロナウイルス感染症の影響に伴う

市内観光・ＭＩＣＥ関連事業者緊急支援助成金　中止・廃止届出書

令和　　年　　月　　日

公益財団法人横浜観光コンベンション・ビューロー

理事長　布留川　信行　様

　　　　　（申請者）　　所 在 地　〒

　　事業者名　

　　　　　　代表職・氏名 　　　　　 　

令和 　年　月　日付で申請した新型コロナウイルス感染症の影響に伴う市内観光・ＭＩＣＥ関連事業者緊急

支援助成金における事業について、次の理由により中止いたしますので、新型コロナウイルス感染症の影響に

伴う市内観光・ＭＩＣＥ関連事業者緊急支援助成金交付要綱第９条に基づき届け出ます。

交付申請額

又は交付決定額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

中止・廃止の理由

第９号様式（第 10 条）

　　令和　　年　　月　　日

新型コロナウイルス感染症の影響に伴う

市内観光・ＭＩＣＥ関連事業者緊急支援助成金完了報告書

　公益財団法人横浜観光コンベンション・ビューロー

理事長　布留川　信行　様

所 在 地　〒

事業者名　

代表職・氏名　 　

　　 （担当者）

部署名　

担当者名

TEL　　　　　　　　　 　　FAX　

E-mail:　　　

　新型コロナウイルス感染症の影響に伴う市内観光・ＭＩＣＥ関連事業者緊急支援助成金に申請した事業

が完了したので、添付のとおり報告します。

添付書類

　１　事業実績報告書（第 10 号様式）

　２　助成対象経費全額の支払完了を証明する書面の写し（領収書その他支払いを証明する書面）

　３　国等の補助金の交付額を証明する書面の写し

　４　その他理事長が必要と認める書類

第１０号様式（第１０条）

新型コロナウイルス感染症の影響に伴う市内観光・ＭＩＣＥ関連事業者緊急支援助成金　事業実績報告書

１　事業実績（１） 実施期間

令和２年　　月　　日 ～ 令和２年　　月　　日

（２） 実施内容及びその効果

２　事業実績経費　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　No

助成対象経費　項目 税別金額 消費税額

１

２

３

４

５

６

７

合計 （e）

－

※消費税は助成対象外のため、税別価格の合計が助成対象経費となります。　

※領収書等の助成対象経費全額の支払いを完了する根拠となる書類の写しを添付してください。

３　他の補助金について国、神奈川県、他団体等からの補助金等がある場合のみご記入ください。

No

補助金等の名称 交付（予定）額

１

２

３

合計 （f）　　　　　　　　　　

　－

（単位：円）

※国等の補助金の交付額を証明する書面の写しを添付してください。

４　交付申請額助成対象経費　　　　　　　国等の補助金

（　　　　　　　－　　　　　　　）×　2/3　＝　　　　　　　　円

助成申請額 ：（ g ）、 20 万円のうち、低い額　 　　　　　　　　　　　　　 　円

(e) － (ｆ) － (g)

(h)

＊1,000 円未満は切り捨て

新型コロナウイルス感染症の影響に伴う市内観光・ＭＩＣＥ関連事業者緊急支援助成金　事業実績報告書

１　申請者概要

事業者等名称名

称

(フリガナ） 　

賛助会員の確認

以下のいずれかを選択してください。

１．□ 横浜観光コンベンション・ビューローの賛助会員である(2020 年 4 月１日現在)２．□ 横浜観光コンベンション・ビューローの賛助会員ではない

業種上記「賛助会員の確認」で「２」を選択した申請者は、「別表２」から該当

する業種の番号を記載してください。

番

号：　

事業概要主要製品やサービス、事業等について記載してください。

常時使用する

従業員数人 ＊常時使用する従業員がいなければ、「０人」と記入してください。

みなし大企業

への該当

□次のいずれにも該当しない　　□次のいずれかに該当する

・一の大企業（中小企業者等以外の者）が発行済株式総数又は出資総額の２分の１以上を所有又は出資している

・複数の大企業が発行済株式総数又は出資総額の３分の２以上を所有又は出資している

・役員の半数以上を大企業の役員又は社員が兼務している

連

絡

担

当

者

(フリガナ） 　

氏名 　

住所（〒　　　　-　　　　　　）

電話番号 　

E-mail 　

新型コロナウイル

ス感染症による

影響

経営状況の悪化、事業継続のために対応した内容などを記載してください。

２　助成を希望する事業（いずれかを選択）

□ （1）現在の危機的状況に対応するために実施する事業

□ （2）回復期を見据えた誘客促進、受入環境整備のための事業

事業の詳細

特例申請専用様式第１０号様式（第１３条　特例申請専用様式）

３　事業実績（１） 実施期間

令和２年　　月　　日 ～ 令和２年　　月　　日

（２）実施内容及びその効果

４　事業実績経費　 （単位：円）

No 助成対象経費　項目 税別金額 消費税額

１

２

３

４

５

６

７

合計 （e）

－

※消費税は助成対象外のため、税別価格の合計が助成対象経費となります。　

※領収書等の助成対象経費全額の支払いを完了する根拠となる書類の写しを添付して

ください。

５　他の補助金について国、神奈川県、他団体等からの補助金等がある場合のみご記入ください。

No 補助金等の名称 交付（予定）額

１

２

３

合計 （f）　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　―

※国等の補助金の交付額を証明する書面の写しを添付してください。

６　交付申請額助成対象経費　　　　　　　国等の補助金

（ 　 　 　 　 　 　 　 － 　 　 　 　 　 　 　 ） × 　 2/3 　 =

円

助成申請額 ：（ g ）、 20 万円のうち、低い額　 　　　　　　　　　　　　　　　円

下記の内容を承諾する場合は　□　にチェックを入れてください。

□　下記の内容に反した場合は、助成金全額の返還請求に応じます。

・申請者は、大企業及びみなし大企業ではありません。

・同一内容で横浜市に補助金等を申請していません。

・同一内容で国や神奈川県、その他団体等に補助金等の申請する場合は、その申請額（交付決定済の場合は交付決定

額）

を報告します。

・申請者は、市税・県税及び横浜市・神奈川県に対する債務の支払等の滞納はありません。

・申請者は、暴力団及びその他の反社会的勢力ではなく、役員にも暴力団員及びその他の反社会的勢力の構成員はお

りま

せん。（当財団は、必要があるときは、横浜市暴力団排除条例第８条に基づき暴力団でないことを神奈川県警察本

部長

に対して確認を行います。）

・申請者は、事業を営むに当たって関連する法令及び条例等を遵守しています。

・申請者は、虚偽の申請、報告など助成金の交付に関して虚偽の報告等の不正行為を行いません。

(e) － (f) － (g)

(h)

＊1,000 円未満は切り捨て

第 11 号様式（第 11 条）

令和　　年　　月　　日

新型コロナウイルス感染症の影響に伴う

市内観光・ＭＩＣＥ関連事業者緊急支援助成金 交付額確定通知書

　　　　　　　　　　　　　　様

公益財団法人　横浜観光コンベンション・ビューロー

理事長　　　布留川　信行

　新型コロナウイルス感染症の影響に伴う市内観光・ＭＩＣＥ関連事業者緊急支援助成金交付要綱第 10 条

に基づき提出いただいた実績報告書等の審査を行った結果、同要綱第 11 条の規定に基づき、次のとおり助

成金の交付金額を確定しましたので通知いたします。　

交付確定額

　　　　　　　　　　　　　円

第 12 号様式(第 12 条)　

新型コロナウイルス感染症の影響に伴う

市内観光・ＭＩＣＥ関連事業者緊急支援助成金 助成金請求書

令和　　年　　月　　日

(請求先)公益財団法人　横浜観光コンベンション・ビューロー

理事長　　布留川　信行　様

(申請者)所在地　〒

事業者名代表職・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　新型コロナウイルス感染症の影響に伴う市内観光・ＭＩＣＥ関連事業者緊急支援助成金交付要綱第 12 条に

基づき、助成金交付の請求をします。

請求金額

　　　　　　　　　　　　円

（振込先）金融機関名

　　　　　支店名

　　　　　預金種目(①普通、②当座)　　　　　口座番号　　　　　口座名義

※　請求金額は、交付額確定通知書に記載された金額を記入してください。　

※　請求書の提出に際しては、「交付額確定通知書」の写し及び「新型コロナウイルス感染症の影響に伴う市

内観光・ＭＩＣＥ関連事業者緊急支援助成金の受給に係る同意書」を添付してください。

第 13 号様式（第 12 条）

（＊「助成金請求書（第 12 号様式）」に添付してください。）

新型コロナウイルス感染症の影響に伴う

市内観光・ＭＩＣＥ関連事業者緊急支援助成金　受給に係る同意書

令和　年　月　日

公益財団法人横浜観光コンベンション・ビューロー

理事長　布留川　信行　様

　　　　　（申請者）　　所 在 地　〒

　　事業者名　

　　　　　　代表職・氏名 　　　　　 　

　私は、新型コロナウイルス感染症の影響に伴う市内観光・ＭＩＣＥ関連事業者緊急支援助成金を受けるにあ

たり、次の事項について同意します。

１　助成金の交付決定の取消しについて

　　次のいずれかに該当することとなった場合は、交付決定を取消します。

（１）虚偽の申請、報告その他助成金の交付等に関連して不正の行為等があったとき

（２）申請した助成対象となる経費の全部若しくは一部について、横浜市または財団から補助金、助成金、そ

の他資金援助、委託を受けたとき（金利や税制優遇に関する制度との重複は除く）　

（３）助成金の交付前に、新型コロナウイルス感染症の影響に伴う市内観光・ＭＩＣＥ関連事業者緊急支援助

成金交付要綱第３条に定める申請者要件を満たさなくなったとき　

（４）その他同要綱に反する等、助成金を交付することが適当でないと認められる事由が発生したとき

２　助成金の返還について

（１）助成対象事業者は、交付決定が取消された場合、その助成金の全部又は一部を返還しなければなりませ

ん。納期限は、交付決定の取消の日の翌日から起算して 30 日を経過した日の属する月の末日とします。

（２）助成金の返還を求められたときは、当該補助金の受領の日から納付の日までの日数に応じ、当該助成金

の額につき年 10.95％の割合で加算した加算金を当財団に納付しなければなりません。

（３）助成金の返還を命ぜられ、これを納付期日までに納付しなかったときは、納付期日の翌日から納付まで

の日数に応じ、その未納額につき年 10.95％の割合で計算した延滞金を当財団に納付しなければなりませ

ん。

第 14 号様式（第 13 条）

新型コロナウイルス感染症の影響に伴う

市内観光・ＭＩＣＥ関連事業者緊急支援助成金　申請書 兼 完了報告書

令和　　年　　月　　日

公益財団法人横浜観光コンベンション・ビューロー

理事長　布留川　信行　様

　　　　　（申請者）　　所 在 地　〒

　　事業者名　

　　　　　　代表職・氏名 　　　　　 　

　関係書類を添えて、新型コロナウイルス感染症の影響に伴う市内観光・ＭＩＣＥ関連事業者緊急支援助成金

事業の申請及び完了報告をします。

１　助成対象経費及び助成申請額

（1）助成対象経費

　円　（事業実績報告書(特例申請専用様式)「（e）」の額）

（2）助成申請額

　　 　円　（事業実績報告書(特例申請専用様式)「（h）」の額）

２　実施内容

　　事業実績報告書（第 10 号様式 特例申請専用様式）のとおり

３　添付書類

(1) 事業実績報告書（第 10 号様式　特例申請専用様式）

(2) 役員氏名一覧（第３号様式）

(3) 発行から３か月以内の法人登記簿謄本(履歴事項全部証明書)の写し。個人事業主の場合は開業届の写し

(4) 直近１年分の法人市民税、事業所税、固定資産税および都市計画税の納税証明書

(5) 非課税確認同意書

※事業所税、固定資産税および都市計画税において非課税項目がある場合のみ（第４号様式）

(6) 助成対象経費全額の支払完了を証明する書面の写し（領収書その他支払いを証明する書面）

（7）国等の補助金の交付額を証明する書面の写し

(8) その他理事長が必要と認める書類

第 15 号様式（第 14 条）

令和　　年　　月　　日

新型コロナウイルス感染症の影響に伴う

市内観光・ＭＩＣＥ関連事業者緊急支援助成金 交付決定取消通知書

　　　　　　　　　　　　　　様

公益財団法人　横浜観光コンベンション・ビューロー

理事長　　　布留川　信行

　令和　　年　　月　　日　　第　　号で交付決定した新型コロナウイルス感染症の影響に伴う市内観光・

ＭＩＣＥ関連事業者緊急支援助成金について、新型コロナウイルス感染症の影響に伴う市内観光・ＭＩＣＥ

関連事業者緊急支援助成金交付要綱第 14 条に基づき次のとおり交付決定を取り消します。

　　【取消を行う交付決定の内容と理由】

交付決定日

及び交付決定額

取消額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

取消を行う理由

備　　考

第 16 号様式（第 15 条）

令和　　年　　月　　日

新型コロナウイルス感染症の影響に伴う

市内観光・ＭＩＣＥ関連事業者緊急支援助成金 返還請求書

　　　　　　　　　　　　　　様

公益財団法人　横浜観光コンベンション・ビューロー

理事長　　　布留川　信行

　令和　　年　　月　　日付で交付決定の取消しを行いました新型コロナウイルス感染症の影響に伴う市内

観光・ＭＩＣＥ関連事業者緊急支援助成金につきましては、新型コロナウイルス感染症の影響に伴う市内観

光・ＭＩＣＥ関連事業者緊急支援助成金交付要綱第 15 条第１項の規定に基づき、次のとおり返還を請求し

ます。

返還請求額

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

【内訳】（取消額：　　　　　　　　　　　円）

（加 算 金：　　　　　　　　　　円）

納 付 期 限 年　　　　月　　　　日

納 付 方 法 添付する納付書による

備 考 積算根拠は別添のとおり