II II Programa de Formación Connuada de Urgencias Pediátricas en Atención Primaria en Atención Primaria e e e as Página 1 Página 1 INTRODUCCIÓN INTRODUCCIÓN Se estima que hay en el mundo 10,5 millones de niños con epilepsia. Las cifras de inciden- cia anual de epilepsia infantil oscilan entre 41 y 97 casos por 100.000. Existe una mayor incidencia en el primer año de vida (1) . El riesgo de tener una única crisis de origen comicial en la población general está en torno a un 8-10%, siendo el de epilepsia un 3% (2) . Se suele consultar tras una primera crisis focal o generalizada tónico-clónica; sin embar- go, en otro tipo de crisis, como ausencias o mioclonías, se hace cuando han tenido más de un episodio. Los padres de los pacientes perciben la primera crisis como un episodio amenazante para la vida, produciéndoles una gran angustia. Para el manejo correcto de estos episodios es fundamental que el primer médico que le atienda realice una correcta anamnesis y exploración física. Esta nos orientará hacia la conveniencia de realizar un tipo de exploración complementaria u otro, así como para va- lorar el estudio de manera ambulatoria o mediante ingreso hospitalario. Cuando una crisis no es provocada el riesgo de recurrencia es de un 50% (2,3) . Existen fac- tores que aumentarán este riesgo potencial de recurrencia y condicionarán la instauración de un tratamiento epiléptico crónico. DEFINICIONES DEFINICIONES Crisis epilépticas Crisis epilépticas Alteración en el funcionamiento cerebral caracterizado por descarga excesiva de un con- junto de neuronas que determinan episodios paroxísticos y estereotipados. CONVULSIONES NO FEBRILES CONVULSIONES NO FEBRILES Mª Pilar González Santiago, Rafael González Cortés Mª Pilar González Santiago, Rafael González Cortés Servicio de Pediatría, Hospital Universitario Príncipe de Asturias, Alcalá de Henares, Madrid
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INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓNSe estima que hay en el mundo 10,5 millones de niños con epilepsia. Las cifras de inciden-
cia anual de epilepsia infantil oscilan entre 41 y 97 casos por 100.000. Existe una mayor
incidencia en el primer año de vida(1).
El riesgo de tener una única crisis de origen comicial en la población general está en torno
a un 8-10%, siendo el de epilepsia un 3%(2).
Se suele consultar tras una primera crisis focal o generalizada tónico-clónica; sin embar-
go, en otro tipo de crisis, como ausencias o mioclonías, se hace cuando han tenido más
de un episodio. Los padres de los pacientes perciben la primera crisis como un episodio
amenazante para la vida, produciéndoles una gran angustia.
Para el manejo correcto de estos episodios es fundamental que el primer médico que le
atienda realice una correcta anamnesis y exploración física. Esta nos orientará hacia la
conveniencia de realizar un tipo de exploración complementaria u otro, así como para va-
lorar el estudio de manera ambulatoria o mediante ingreso hospitalario.
Cuando una crisis no es provocada el riesgo de recurrencia es de un 50%(2,3). Existen fac-
tores que aumentarán este riesgo potencial de recurrencia y condicionarán la instauración
de un tratamiento epiléptico crónico.
DEFINICIONES DEFINICIONES
Crisis epilépticasCrisis epilépticasAlteración en el funcionamiento cerebral caracterizado por descarga excesiva de un con-
junto de neuronas que determinan episodios paroxísticos y estereotipados.
CONVULSIONES NO FEBRILES CONVULSIONES NO FEBRILES Mª Pilar González Santiago, Rafael González CortésMª Pilar González Santiago, Rafael González CortésServicio de Pediatría, Hospital Universitario Príncipe de Asturias, Alcalá de Henares, Madrid
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EpilepsiaEpilepsiaEs la condición crónica en la que las crisis epilépticas tienden a recurrir.
ConvulsionesConvulsionesContracción involuntaria (tónica o clónica) de la musculatura del cuerpo.
Síndrome epilépticoSíndrome epilépticoConjunto de síntomas y signos que configuran un trastorno epiléptico único(4).
ETIOLOGÍA (Tabla I)ETIOLOGÍA (Tabla I)
CLASIFICACIÓN SIMPLIFICADA (ILAE 2001) (CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL CLASIFICACIÓN SIMPLIFICADA (ILAE 2001) (CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE EPILEPSIA) (Tabla II)DE EPILEPSIA) (Tabla II)
DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Síncope vasovagalSíncope vasovagalSe trata del trastorno paroxístico no epiléptico con el que más se confunden las crisis
comiciales. Es muy importante incidir en los síntomas y signos previos al episodio (mareo,
Tabla I. Etiología
IdiopáticaEncefalopatía hipóxico-isquémicaAlteraciones hidroelectrolíticasInfecciones del sistema nervioso centralInfecciones sistémicasMetabolopatíasHijos de madres adictas a drogasMalformaciones del sistema nervioso centralSecuelas de patología perinatalTóxicos con afectación del sistema nervioso centralPatología traumáticaTumores del SNCHipoglucemiaEnfermedades neurodegenerativas del sistema nervioso centralParto traumático
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Tabla II. Clasificación simplificada (ILAE 2001). Clasificación Internacional de la Epilepsia
Crisis focales • Crisis focales sensoriales • Con síntomas sensoriales elementales (por ejemplo, crisis occipitales) • Con síntomas sensoriales experienciales (por ejemplo, encrucijada temporoccipital) • Crisis focales motoras • Con signos motores clónicos elementales • Con crisis motoras tónicas asimétricas (por ejemplo, área motora suplementaria) • Con automatismos típicos (lóbulo temporal) (por ejemplo, esclerosis temporal medial) • Con automatismos hipercinéticos • Con mioclono negativo focal • Con crisis motoras inhibitorias • Crisis gelásticas • Crisis hemiclónicas • Crisis secundariamente generalizadas • Crisis reflejas en las epilepsias focales
2. Crisis continuas • Estado de mal epiléptico generalizado • Status epilepticus generalizado tónico-clónico • Status epilepticus clónico • Status epilepticus de ausencia • Status epilepticus tónico • Status epilepticus mioclónico • Estado de mal epiléptico focal
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palidez, etc…). Cuando el síncope dura más de 15 segundos es probable que se presen-
ten movimientos tónico-clónicos y cierto estado de somnolencia posterior que puede hacer
más dificultoso el diagnóstico diferencial. El síncope de origen cardiaco ha de ser tenido
en cuenta.
Espasmos del sollozoEspasmos del sollozoNormalmente, se encuentra antecedente de desencadenante previo (un traumatismo, un
susto, una situación de frustración y llanto previo), que nos hace pensar en este trastor-
no.
Trastornos del sueñoTrastornos del sueñoLos terrores nocturnos, las pesadillas o los movimientos autoestimulatorios (por ejemplo,
head o body-rocking) pueden confundirse con crisis parciales complejas, temporales y cri-
sis frontales, respectivamente.
Vértigo paroxístico benignoVértigo paroxístico benignoAtaques recidivantes de vértigo que ocurren más frecuentemente en lactantes y niños
preescolares y desaparecen con el tiempo.
Migraña con aura, basilar, hemipléjicaMigraña con aura, basilar, hemipléjicaEn estos tipos de migraña puede haber alteraciones visuales, trastornos motores, pares-
tesias o estado confusional que pueden confundirse con algunos tipos de epilepsia (parcial
simple, compleja…).
Posturas anómalas en lactantes y niñosPosturas anómalas en lactantes y niñosLa postura de Sandifer en el lactante con reflujo gastroesofágico. Coreoatetosis paroxísti-
ca nocturna. Distonías.
Otros Otros Crisis psicógenas y pseudocrisis, estas últimas suelen ser más duraderas que las crisis,
a veces los pacientes lloran o cierran los ojos, no suelen presentar somnolencia posterior,
pueden ceder con estímulo.
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICOEn un estudio de 300 pacientes se pudo hacer el diagnóstico en un 49% por la clínica y
los antecedentes personales y familiares(2).
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Exploración neurológica completaExploración neurológica completaAspectos cognitivos, signos de hipertensión intracraneal, focalidad neurológica y fondo de ojo.
Pruebas complementariasPruebas complementariasExisten estudios que cuestionan la necesidad y rentabilidad de las pruebas complementarias
que se realizan habitualmente ante una primera crisis afebril. La Academia Americana de Neu-
rología(7) establece una serie de recomendaciones en cuanto a la realización de estas pruebas.
Analítica generalAnalítica generalSe debería plantear en menores de 6 meses por el mayor riesgo de hipoglucemia e hiponatre-
mia. También se recomienda si existen vómitos, diarrea, deshidratación o existe un retraso en
la recuperación del estado de consciencia. Niveles de antiepilépticos si epiléptico conocido.
Punción lumbarPunción lumbar(6)(6) Indicaciones:
• Menores de 6 meses.
• Si existe sospecha de infección del SNC.
• Si existe una alteración persistente del nivel de consciencia.
• Signos meníngeos positivos.
• Si hipertensión intracraneal (antes realizar prueba de imagen).
• Si crisis repetidas en poco tiempo.
Hay que tener en cuenta que en las crisis prolongadas pueden existir alteraciones en la bio-
química del LCR: discreta pleocitosis, aumento leve de la glucorraquia y de las proteínas.
EEG EEG Un EEG alterado no significa que el individuo tenga epilepsia, hasta en un 9% de la pobla-
ción general sin crisis puede tener un EEG alterado(8).
En cambio, en pacientes epilépticos, el EEG puede ser normal sobre todo en fases inicia-
les. Si el EEG en vigilia es normal se puede realizar un EEG de sueño (es útil sobre todo
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en crisis parciales). También se realizan maniobras de provocación que pueden evidenciar
las crisis (por ejemplo, hiperventilación en crisis de ausencia, fotoestimulación en crisis
mioclónicas). A veces es necesario recurrir a un vídeo-EEG para evidenciar crisis y para
diagnóstico diferencial con otros trastornos paroxísticos no epilépticos.
Se recomienda la realización de un EEG por(2):
• Ser un factor predictor de recurrencias si el EEG está alterado.
• Puede ayudar a localizar lesiones focales.
• Ayuda en el diagnóstico diferencial con otros trastornos paroxísticos no epilépticos.
• Puede indicar un síndrome específico.
Existe controversia sobre en qué momento debe hacerse el EEG, ya que en las primeras
24 horas tras una crisis puede haber alteraciones, sobre todo enlentecimiento del traza-
do, que pueden ser transitorias; por tanto, no es una exploración a realizar en Urgencias.
Se recomienda de 24 a 48 horas después del episodio.
En el seguimiento del paciente epiléptico se suele repetir el EEG si se va a suspender la
medicación, si existe un aumento significativo de crisis o cambio en el tipo de crisis.
Pruebas de imagenPruebas de imagen• TAC (tomografía axial computarizada): es la prueba de imagen que se realiza de ur-
gencia. Algunos estudios refieren que el resultado de la TAC detectó sólo en un 3-8%
hallazgos que permitieron tomar decisiones en el manejo agudo del paciente, y estos
fueron predecibles por la historia clínica y exploración(7). Por tanto, se recomienda la
realización de TAC en:
- Crisis en las que persiste el estado de consciencia alterado.
- Déficit focal postictal.
- Signos de hipertensión intracraneal.
• RMN cerebral (resonancia magnética nuclear): es la prueba de elección, es más sensible.
No suele estar disponible de manera urgente. Es muy útil como predictor de recurrencia de
crisis y para valorar tratamiento crónico, ya que si existe una lesión hay más probabilidad de
que las crisis recurran. Puede no realizarse en la epilepsia parcial benigna y en ausencias
típicas. En el seguimiento del paciente epiléptico, repetir la RMN si existen cambios en la
exploración, deterioro o lesiones que precisen seguimiento (por ejemplo, hidrocefalia).
Es una exploración recomendada sobre todo si existe una alteración motora o retraso
mental, crisis neonatales, en menores de un año, cuando existe alteración en la explora-
ción neurológica, crisis parciales o alteración en el EEG.
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Otras exploracionesOtras exploracionesEl estudio de tóxicos debe realizarse si se sospecha en la anamnesis o existe pérdida de
consciencia prolongada.
Estudio metabólico si se sospecha en la historia clínica, si epilepsia refractaria o descargas
multifocales.
Estudio cromosómico, dependiendo de la sospecha, si existe retraso mental familiar, dis-
morfias, etc…
Estudio de enzimas lisosomales y ácidos grasos de cadena muy larga, si sospecha.
CRITERIOS DE DERIVACIÓN AL SERVICIO DE URGENCIASCRITERIOS DE DERIVACIÓN AL SERVICIO DE URGENCIAS
Algoritmo 1. Derivación a urgencias.Algoritmo 1. Derivación a urgencias.
Algoritmo 1. Criterios de derivación al Servicio de Urgencias
Primer episodio
Sí No
Crisis de ausencia o rolándica
Consulta de Neurología Infantil
Derivación a Urgencias
Resto de las crisis
• Mismo tipo de crisis• No descompensación del
número de crisis • Recuperación adecuada
sin cambios en la exploración neurológica
• No precisa de analítica con niveles de la medicación urgentes ni necesidad de administración de medicación intravenosa
• Diferente tipo de crisis• Precisa más de una dosis
de diazepam para remitir• Descompensación en el
número de crisis• Cambios en la exploración
neurológica o recuperación inadecuada
• Precisa de analítica con niveles de la medicación en sangre urgentes
• Precisa administrar medicación intravenosa (por ejemplo, si vómitos)
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CRITERIOS DE INGRESOCRITERIOS DE INGRESO(7)(7)
• Pacientes con alteración del estado general.
• Alteración neurológica postcrítica persistente.
• Signos de hipertensión intracraneal.
• Estatus epiléptico o crisis recurrentes en primeras 24 horas.
• Menores de 1 año.
• Crisis focales (excepto rolándicas).
• Angustia de los padres.
TRATAMIENTOTRATAMIENTO1º Estabilizar al paciente (monitorizar, toma de constantes, reanimación si precisa, oxíge-
no). Acceso venoso. Valoración general y neurológica rápida.
2º Al mismo tiempo de la valoración realizar anamnesis de lo sucedido, antecedentes
personales:
- Comprobar si ha sido una crisis.
- Si existe una causa aguda tratable (por ejemplo, administración de glucosa en hipo-
glucemia).
- Si existe patología de base o es previamente epiléptico (preguntar por la medicación).
- Descartar presencia de enfermedad neurológica aguda potencialmente grave (infec-
Instauración de tratamiento epiléptico crónicoInstauración de tratamiento epiléptico crónicoEl 5% de la población general tiene una crisis afebril en su vida(4). Sólo el 20% de estos pa-
decerá epilepsia. Por tanto, la instauración de un tratamiento antiepiléptico crónico debe
ser valorado en función del riesgo-beneficio, ya que hasta en un tercio de los casos según
algunos estudios(4) se tienen efectos secundarios independientemente del fármaco usado.
Tras una crisis aislada, el riesgo de recidiva es del 50%(3), cuando existen dos o más
factores de riesgo, este aumenta a un 70-80%. Tras una segunda crisis la posibilidad
de recidiva también es del 70-80%(9). Si a esto añadimos que no se ha demostrado que
mejore el pronóstico al tratar una primera crisis(10,11), se recomienda el tratamiento tras
la segunda crisis, si no hay factores de riesgo. Se elige un fármaco u otro en función de
la edad, tipo de crisis (por ejemplo, carbamacepina y oxcarbamacepina se utilizan sobre
todo en crisis parciales) y efectos secundarios. Hay que intentar siempre el tratamiento
en monoterapia.
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Si se instaura tratamiento con otros fármacos hay que tener en cuenta las posibles inte-
racciones (Tabla III).
Algoritmo 2. Tratamiento del episodio agudo
Crisis comicial
OXÍGENO/MONITOR/VÍA
Si existe acceso venoso: Diazepam i.v.: 0,3 mg/Kg (máx. 10 mg) en 1 min
Si no cede en 5 min:Administrar otra dosis de diazepam i.v. y realizar analítica
Valorar constantes y estabilizar al paciente Trasladar sólo si estable
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Algoritmo 3. Tratamiento antiepiléptico crónico
Tratamiento antiepiléptico crónico
• Crisis de ausencia• Mioclonías• Espasmos infantiles• Si factores de riesgo
Crisis parciales rolándicas
Seguimiento sobre todo primeros 6 meses
Segunda crisis
No crisis.Seguimiento durante 1-2 años
No tratar Salvo si:
- Existe mucha recurrencia - Angustia familiar
Iniciar tratamiento y mantenerlo 2-3 años Posteriormente retirada lenta si no crisisControles clínicos y analíticos según el fármaco
Tratar primera crisis
Resto
Tabla IV. Factores de riesgo de recurrencia de crisis
Etiología remota conocidaCrisis focalFocalidad neurológica en la exploraciónEstatus epilépticoEEG con actividad epiléptica generalizada o focalidadTumores u otras lesiones progresivas como patología subyacenteAlteración en el desarrollo psicomotorAntecedentes familiares de epilepsiaCrisis febriles previasMenores de 2 años
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