平成２７年３月 内灘町国民健康保険 内 灘 町 保 健 事 業 実 施 計 画 （ デ ー タ ヘ ル ス 計 画 ）
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平成２７年３月
内灘町国民健康保険
内灘町保健事業実施計画
（データヘルス計画）
目 次
第 1章 総論
１．保健事業実施計画（データヘルス計画）の基本的事項 --------------------- 1
１）背景 --------------------------------------------------------------- 1
２）データヘルス計画の位置づけ ----------------------------------------- 1
３）計画期間 ----------------------------------------------------------- 4
２．地域の健康課題 ------------------------------------------------------- 5
１）地域の特性 --------------------------------------------------------- 5
２）健康・医療情報の分析及び分析結果に基づく健康課題の把握 ------------- 9
３）目的・目標の設定 -------------------------------------------------- 18
３．保健事業の実施 ------------------------------------------------------ 21
４．その他の保健事業 ---------------------------------------------------- 21
１）ＣＯＰＤ（慢性閉塞性肺疾患）---------------------------------------- 21
２）こどもの生活習慣病 ------------------------------------------------ 26
３）重複受診者への適切な受診指導 -------------------------------------- 27
４）後発医薬品の使用促進 ---------------------------------------------- 27
５．データヘルス計画の評価方法の設定 ------------------------------------ 28
６．データヘルス計画の見直し -------------------------------------------- 33
７．計画の公表・周知 ---------------------------------------------------- 33
８．事業運営上の留意事項 ------------------------------------------------ 33
９．個人情報の保護 ------------------------------------------------------ 34
10．その他計画策定にあたっての留意事項 ---------------------------------- 34
（第 2章 脳血管疾患・虚血性心疾患・糖尿病腎症の減少のための各論は平成 27年度に策定）
1
１．保健事業実施計画（データヘルス計画）基本的事項
１）背景
近年、特定健康診査の実施や診療報酬明細書等（以下「レセプト等」という。）の電
子化の進展、国保データベースシステム（以下「ＫＤＢ」という。）等の整備により、
保険者が健康や医療に関する情報を活用して被保険者の健康課題の分析、保健事業の
評価等を行うための基盤の整備が進んでいる。
こうした中、「日本再興戦略」（平成 25 年 6 月 14 日閣議決定）においても、「すべて
の健康保険組合に対し、レセプト等のデータ分析、それに基づく加入者の健康保持増進
のための事業計画として「データヘルス計画」の作成・公表、事業実施、評価等の取組
を求めるとともに、市町村国保が同様の取組を行うことを推進する。」とされ、保険者
はレセプト等を活用した保健事業を推進することとされた。
これまでも、保険者においては、レセプト等や統計資料等を活用することにより、「特
定健診等実施計画」の策定や見直し、その他の保健事業を実施してきたところであるが、
今後は、さらなる被保険者の健康保持増進に努めるため、保有しているデータを活用し
ながら、被保険者をリスク別に分けてターゲットを絞った保健事業の展開や、ポピュレ
ーションアプローチから重症化予防まで網羅的に保健事業を進めていくことなどが求
められている。
厚生労働省においては、こうした背景を踏まえ、国民健康保険法（昭和 33 年法律第
192 号）第 82 条第４項の規定に基づき厚生労働大臣が定める国民健康保険法に基づく
保健事業の実施等に関する指針（平成１６年厚生労働省告示第 307号。以下「保健事業
実施指針」という。）の一部を改正し、保険者は健康・医療情報を活用してＰＤＣＡサ
イクルに沿った効果的かつ効率的な保健事業の実施を図るための保健事業の実施計画
（データヘルス計画）を策定した上で、保健事業の実施及び評価を行うものとしている。
内灘町においては、保健事業実施指針に基づき、「保健事業実施計画(以下、データヘ
ルス計画)」を定め、生活習慣病対策をはじめとする被保険者の健康増進、糖尿病等の
発症や重症化予防等の保健事業の実施及び評価を行うものとする。
２）データヘルス計画の位置づけ
データヘルス計画とは、健康・医療情報を活用してＰＤＣＡサイクルに沿った効果的
かつ効率的な保健事業の実施を図るための保健事業の実施計画である。計画の策定に当
たっては、特定健康診査の結果、レセプト等のデータを活用し分析を行うことや、デー
− 1−
− 2−
− 3−
4
３）計画期間
計画期間については、特定健診等実施計画及び健康増進計画との整合性を踏まえ複数年
の計画とする。具体的には、第 2 期全国医療費適正化計画及び石川県第 6 次医療計画、内
灘町第 2期特定健診等実施計画の最終年度である平成 27年度から平成 29年度までとする。
保健事業（健診・保健指導）のＰＤＣＡサイクル
図３
計画（Ｐｌａｎ）
［データ分析］
集団全体の健康問題の特徴をデータから分析。
［健康問題の明確化］集団の優先的な健康課題を選択。
どのような疾病にどれくらい医療費を要しているか、より高額な医療費の原因
は何か、それは予防可能な疾患なのか等を検討。
［目標の設定］最も効果が期待できる課題を重点的に対応すべき課題として目標を設定。
例えば、「糖尿病の有病者を＊＊％減少させる」等、できる限り数値目標とし、
事業終了後の評価ができる目標を設定。
実施（Ｄｏ）
［保健指導対象者の明確化］
［効率的・効果的な保健指導の実施］支援方法・優先順位等を検討。
対象者のライフスタイルや行動変容の準備
状態にあわせた学習教材を用意。
確実に行動変容を促す支援を実践。
［保健指導の評価］
検査データの改善度、行動目標の達成度、
生活習慣の改善状況等を評価。
より効率的・効果的な方法・内容に改善
評価（Ｃｈｅｃｋ）生活習慣病の有病者・予備群の減少
改善
（Ａｃｔｉｏｎ）
検証結果に基
づく、課題解決
に向けた計画
の修正。
健康課題をより
明確にした戦略
的取り組みの
検討。
− 4−
5
２．地域の健康課題
１）地域の特性
内灘町の特性を把握するために、ＫＤＢの以下の帳票から情報を把握する。
①地域の全体像の把握(帳票№001)
②健診・医療・介護データからみる地域の健康課題(帳票№003)
③市区町村別データ(帳票№005)
④同規模保険者比較(帳票№005)
※同規模保険者：指定都市・特別区などの行政区や一般市、町村を人口規模によって区分
⑤人口及び被保険者の状況（帳票№006）
表 1) 内灘町の特徴を把握する（国・県・同規模平均と比べてみた内灘町の位置）
厚生労働省様式6-1 (H25 同規模市町村数：168）
実数 実数 割合 実数 割合 実数 割合
5,209 274,533 23.9 1,178,755 23.1 29,020,766 23.2
2,196 139,678 12.2 13,989,864 11.2
3,013 134,855 11.7 15,030,902 12.0
9,057 387,206 33.7 42,411,922 34.0
12,084 487,301 42.4 53,420,287 42.8
男性
女性
58 3,394 47.7 14,046 47.2 356,804 48.3
30 1,894 26.6 8,142 27.4 196,543 26.6
26 1,246 17.5 4,928 16.6 120,280 16.3
3 127 1.8 602 2.0 14,325 1.9
3 215 3.0 970 3.3 24,768 3.4
1 233 3.3 1,042 3.5 25,969 3.5
30 1331 10.8
16 883 14.2 17.3
14 448 7.4 9.0
866 55,547 20.0 170,406 18.1 3,583,953 19.4
9 870 0.3 4,731 0.3 106,789 0.3
31 1,229 0.3 5,339 0.4 106,056 0.4
256 16,364 28.6 34,676 19.1 706,966 18.6
433 29,967 52.5 71,590 39.3 1,481,936 39.1
223 15,832 27.3 37,085 20.4 788,898 20.7
520 35,938 63.0 83,165 45.8 1,717,585 45.5
274 17,592 30.9 40,691 22.3 823,139 21.9
127 7,712 13.4 17,705 9.8 364,723 9.7
457 29,775 52.2 70,547 38.9 1,466,677 38.9
248 17,032 29.8 36,912 20.3 751,752 19.9
認定あり
認定なし
2,504 113,813 40.1 7,850,599 34.6
2,125 98,335 34.7 8,179,909 36.1
1,792 71,608 25.2 6,648,879 29.3
2 100 0.4 275 0.2 5,778 0.3
14 878 3.1 2,511 2.2 58,106 2.6
915 18,880 66.5 47,085 41.2 1,030,614 45.4
409 3,245 11.4 7,076 6.2 174,111 7.7
4
①
②医療の概況
（人口千対）
国保の状況
被保険者数
1件あたり在院日数 16.4日 17.0日 16.3日 16.3日
97.2
費用の割合 43.4 45.3 41.4
③医療費の
状況
KDB_NO.3健診・医療・介護
データからみる地域
の健康課題
KDB_NO.1地域全体像の把握
同規模16位受診率 699.102 673.173 674.448 661.966
外
来
一人当たり医療費 27,374県内6位
26,816
費用の割合 56.6 54.7
入
院
41.1
件数の割合 3.1 3.6 2.9 2.8
58.6 58.9
KDB_NO.1地域全体像の把握
KDB_NO.5被保険者の状況
65～74歳 39.0
40～64歳 33.1
39歳以下 27.9
加入率 24.4 24.7 28.0 29.7
病院数 0.3
診療所数
648.9 654.4 642.6
入院患者数 22.0 24.3 19.3 18.7
3
① 介護保険
1号認定者数（認定率） 16.6
がん 14.4
筋・骨格 51.0
② 有病状況
糖尿病 26.8
高血圧症 49.4
脂質異常症 25.4
心臓病 57.7
④ 医療費等要介護認定別
医療費（40歳以上）
13,505
6,421 283,756 1,142,852
件数の割合 96.9 96.4 97.1
8,179
3,973 4,377 3,765 3,726
9,311 8,524
22,679,387
2.2
病床数 142.5
医師数 63.7
外来患者数 677.1
23,798 23,013
71,832 65,871 62,286
居宅サービス 45,943 46,486 42,436 41,562
施設サービス 260,741 259,011 260,295
KDB_NO.1地域全体像の把握
新規認定者 0.3
2号認定者 0.3
②早世予防から
みた死亡（65歳未満）
合計 15.6厚労省HP人口動態調査
男性 15.5
女性 15.7
精神 29.4
③ 介護給付費
1件当たり給付費（全体） 74,458
255,981
脳疾患 30.3
99.7 100
KDB_NO.1地域全体像の把握
93.7 94.6 99.6 100
47.9
24.8
21.5
2
①
死亡の状況
（SMR：厚労
省人口動態
死因：国勢調
査（H22))
標準化死亡比
（SMR）
100.3 97.3
死
因
がん
心臓病
脳疾患
糖尿病 2.5
腎不全 2.5
自殺 0.8
68.0
第1次産業 1.2 3.3 6.5
64.8 70.6
④ 健康寿命男性 65.6 65.2 65.4
女性 66.7 66.9 66.9
79.6③ 平均寿命
② 産業構成
KDB_NO.1地域全体像の把握
女性 87.1 86.8 86.5 86.4
65.2
66.8
8.3
65～74歳 11.4
男性 80.0 79.7 79.7
4.2 KDB_NO.3健診・医療・介護
データからみる地域
の健康課題
第2次産業 27.1 28.7 28.7 25.2
第3次産業 71.7
項目内灘町 県 同規模平均 国 データ元
（CSV）割合
1
① 人口構成
総人口 26,350 1,149,040
40～64歳 34.4
39歳以下 45.9
5,113,777 124,852,975KDB_NO.5人口の状況
KDB_NO.3健診・医療・介護
データからみる地域
の健康課題
65歳以上（高齢化率） 19.8
75歳以上
4
３）計画期間
計画期間については、特定健診等実施計画及び健康増進計画との整合性を踏まえ複数年
の計画とする。具体的には、第 2 期全国医療費適正化計画及び石川県第 6 次医療計画、内
灘町第 2期特定健診等実施計画の最終年度である平成 27年度から平成 29年度までとする。
保健事業（健診・保健指導）のＰＤＣＡサイクル
図３
計画（Ｐｌａｎ）
［データ分析］
集団全体の健康問題の特徴をデータから分析。
［健康問題の明確化］集団の優先的な健康課題を選択。
どのような疾病にどれくらい医療費を要しているか、より高額な医療費の原因
は何か、それは予防可能な疾患なのか等を検討。
［目標の設定］最も効果が期待できる課題を重点的に対応すべき課題として目標を設定。
例えば、「糖尿病の有病者を＊＊％減少させる」等、できる限り数値目標とし、
事業終了後の評価ができる目標を設定。
実施（Ｄｏ）
［保健指導対象者の明確化］
［効率的・効果的な保健指導の実施］支援方法・優先順位等を検討。
対象者のライフスタイルや行動変容の準備
状態にあわせた学習教材を用意。
確実に行動変容を促す支援を実践。
［保健指導の評価］
検査データの改善度、行動目標の達成度、
生活習慣の改善状況等を評価。
より効率的・効果的な方法・内容に改善
評価（Ｃｈｅｃｋ）生活習慣病の有病者・予備群の減少
改善
（Ａｃｔｉｏｎ）
検証結果に基
づく、課題解決
に向けた計画
の修正。
健康課題をより
明確にした戦略
的取り組みの
検討。
− 5−
6
実数 実数 割合 実数 割合 実数 割合
627,552 3位 (18)
632,043 2位 (18)
557,852 6位 (19)
614,056 6位 (21)
655,744 3位 (15)
876,115 5位 (16)
県内順位 500,824 2位 (25)
順位総数20 670,824 3位 (15)
41,760
33,846
30,081
41,238
42,099
207,250
37,910
57,744
健診受診者
健診未受診者
健診受診者
健診未受診者
1,166 44,184 53.5 153,311 56.6 2,698,536 56.4
1,093 39,065 47.3 129,070 47.6 2,242,275 46.9
73 5,119 6.2 24,241 8.9 456,222 9.5
①
③ 79 654 7.6 3208 9.4 25,196 4.3
④ 99 3,225 3.9 12,625 4.7 237,099 5.0
該当者 323 14,809 17.9 44,835 16.5 785,574 16.4
男性 204 9,516 28.0 30,049 25.4 531,700 25.5
女性 119 5,293 10.9 14,786 9.7 253,874 9.4
予備群 185 8,358 10.1 30,052 11.1 525,242 11.0
男性 120 5,629 16.5 20,423 17.3 359,822 17.3
県内順位 女性 65 2,729 5.6 9,629 6.3 165,420 6.1
⑦ 順位総数20 総数 573 25,862 31.3 84,878 31.3 1,483,048 31.0
⑧ 男性 367 16,830 49.4 56,980 48.2 1,005,165 48.2
⑨ 女性 206 9,032 18.6 27,898 18.3 477,883 17.7
⑩ 総数 77 3,675 4.4 12,993 4.8 234,046 4.9
⑪ 男性 9 529 1.6 2,093 1.8 39,553 1.9
⑫ 女性 68 3,146 6.5 10,900 7.1 194,493 7.2
⑬ 6 484 0.6 1,904 0.7 31,362 0.7
⑭ 135 5,509 6.7 20,731 7.7 364,212 7.6
⑮ 44 2,365 2.9 7,417 2.7 129,668 2.7
⑯ 44 1,884 2.3 7,326 2.7 123,363 2.6
⑰ 18 872 1.1 2,644 1.0 42,693 0.9
⑱ 153 7,618 9.2 21,844 8.1 395,819 8.3
⑲ 108 4,435 5.4 13,021 4.8 223,699 4.7
① 931 41,660 50.4 119,648 44.2 2,127,684 44.5
② 260 59,162 74.7 144,835 56.6 2,616,482 57.4
③ 316 11,009 13.3 36,630 13.5 668,778 14.0
④ 156 5,157 7.7 15,728 6.9 301,742 7.5
⑤ 237 10,690 16.0 26,327 11.5 473,832 11.8
⑥ 359 12,402 18.5 34,381 15.1 642,958 16.1
⑦ 482 18,842 28.1 58,650 25.7 1,039,135 26.0
⑧ 594 20,397 25.2 74,450 28.3 1,279,084 28.1
⑨ 1,134 46,205 62.7 133,644 58.5 2,411,978 59.9
⑩ 776 31,511 42.7 103,104 45.2 1,910,806 47.5
⑪ 437 14,248 21.5 53,272 23.5 980,410 24.6
⑫ 533 19,877 26.8 62,552 24.0 1,117,644 25.5
⑬ 378 13,777 18.6 53,296 20.5 922,913 21.1
⑭ 636 27,749 62.1 109,728 65.2 1,865,176 64.0
⑮ 326 11,413 25.5 39,518 23.5 703,754 24.2
⑯ 121 4,331 9.7 14,790 8.8 265,466 9.1
⑰ 32 1,196 2.7 4,151 2.5 77,682 2.7
同規模平均 国 データ元（CSV）割合
4
6生活習慣の
状況
服薬 47.0
睡眠不足 22.4
毎日飲酒 27.0
時々飲酒 19.2
20歳時体重から10kg以上増加 30.0
1回30分以上運動習慣なし 57.3
1日1時間以上運動なし 39.2
一
日
飲
酒
量
1合未満 57.0
1～2合 29.2
2～3合 10.9
3合以上
KDB_NO.1地域全体像の把握
既往歴 13.1
喫煙 15.9
週3回以上朝食を抜く
血糖・脂質 0.9
血圧・脂質 7.7
血糖・血圧・脂質 5.4
7.9
週3回以上夕食後間食 12.0
週3回以上就寝前夕食 18.1
食べる速度が速い 24.4
2.9
⑥
9.3
14.7
5.6
メ
タ
ボ
該
当
・
予
備
群
レ
ベ
ル
腹囲
28.9
45.0
血圧のみ 6.8
脂質のみ 2.2
血糖・血圧 2.2
17.7
BMI
3.9
1.1
5.8
血糖のみ 0.3
② 受診率 46.6県内9位
42.1 全国3位 35.9
10.2
KDB_NO.1地域全体像の把握
医療機関受診率 55.1
医療機関非受診率 3.7
5
特定健診の
状況
健診受診者 1,982 82,616 270,913
⑤
メタボ
16.3
25.0
33.5同規模22位
特定保健指導終了者（実施率） 42.0
非肥満高血糖 5.0
4,781,425
KDB_NO.3健診・医療・介護
データからみる地域
の健康課題
KDB_NO.1地域全体像の把握
KDB_NO.3健診・医療・介護
データからみる地域
10,440 11,233 10,650 10,591
18,567 15,754
悪性新生物 1位
11,475 10,931
29,236 31,891 30,024 30,935
5,549 4,070 3,742
KDB_NO.3健診・医療・介護
データからみる地域
高血圧
脂質異常症
脳血管疾患
脳血管疾患 10位
心疾患 13位
腎不全 2位
精神 4位
心疾患
腎不全
精神
悪性新生物
入院の（ ）内
は在院日数
高血圧 2位
脂質異常症 9位
⑥
健診有無別
一人当たり
点数
健診対象者
一人当たり
6,630
生活習慣病対象者
一人当たり
⑦健診・レセ
突合
受診勧奨者 58.8
⑤
費用額（1件あたり）
入
院
糖尿病
外
来
糖尿病 2位
KDB_NO.3健診・医療・介護
データからみる地域
慢性腎不全（透析あり） 9.7 7.7 9.1 9.4
糖尿病 9.6 10.4 10.8 10.7
高血圧症 7.0 6.7 8.1 7.9
24.4 24.4
精神
④
医療費分析総額に占める割合
最大医療資源傷病
名（調剤含む）
新生物 25.9 24.9
16.5 19.8 16.9 17.4
筋・骨疾患 15.6 15.6 15.415.6
項目内灘町 県
− 6−
7
本町は、表 1）項目 3の介護保険の有病状況が糖尿病、高血圧症、脂質異常症、心臓病、
脳血管疾患の全ての疾患について同規模平均（以下「同規模」）、国より高い。項目 4 の医
療費分析についてみると慢性腎不全が同規模、県、国のいずれよりも高く、疾病別の 1 件
あたり入院費用額はいずれの疾患においても県内の上位を占めている。項目 5 のメタボリ
ックシンドローム該当者では、男性は同規模、国と同程度、女性はそれより多い割合とな
っている。項目 6 の生活習慣の状況で見ると、週 3 回以上朝食を抜く割合、就寝前に夕食
をとる割合、20 歳時体重から 10Kg 以上増加した割合、1 日飲酒量 1～3 合以上摂取する割
合が同規模より高い傾向がある。このような習慣から夜間余ったエネルギー、過度なアル
コールが内臓脂肪蓄積や脂肪肝をきたし、アルコールの代謝産物がインスリンの妨害作用
に影響し、インスリン抵抗性をまねきやすくする。また朝食をとらない状態は、遊離脂肪
酸を昼食前まで高い状態に持続させ、インスリン作用を妨害させてしまい、悪循環をまね
きやすくする。食習慣は体内リズムに影響を与え、メタボリックシンドロームに関連する
重要因子である。
（１）医療の状況
本県の医療のかかり方は、表 2 に示すように入院外が全国の中でも下位に位置している
が、入院は全国と比較して高い状況である。中でも虚血性心疾患は入院、入院外ともに高
い。本県の特徴として入院が必要になってから医療機関にかかる傾向が見られる。入院に
至る前に適切な受診行動がとれるよう導くことが課題となる。
表 2）医療のかかり方（石川県）
また、1 人あたり医療費と介護給付費の変化をみると、全国平均額よりも高い状態が続い
ている。（表 3）
平成２３年患者調査
人口１０万対総数 虚血性心疾患 脳血管疾患 腎不全等 糖尿病
入院
順位 １５位 ４位 ９位 ２８位 １３位
受療率 1,401 21 198 26 27
（全国受療率） (1,068) (13) (137) (28) (19)
入院外
順位 ４０位 １１位 ３０位 ４５位 １６位
受療率 5,214 64 78 53 182
（全国受療率） (5,784) (49) (89) (100) (166)
※平成23年患者調査※調査は3年ごと
6
実数 実数 割合 実数 割合 実数 割合
627,552 3位 (18)
632,043 2位 (18)
557,852 6位 (19)
614,056 6位 (21)
655,744 3位 (15)
876,115 5位 (16)
県内順位 500,824 2位 (25)
順位総数20 670,824 3位 (15)
41,760
33,846
30,081
41,238
42,099
207,250
37,910
57,744
健診受診者
健診未受診者
健診受診者
健診未受診者
1,166 44,184 53.5 153,311 56.6 2,698,536 56.4
1,093 39,065 47.3 129,070 47.6 2,242,275 46.9
73 5,119 6.2 24,241 8.9 456,222 9.5
①
③ 79 654 7.6 3208 9.4 25,196 4.3
④ 99 3,225 3.9 12,625 4.7 237,099 5.0
該当者 323 14,809 17.9 44,835 16.5 785,574 16.4
男性 204 9,516 28.0 30,049 25.4 531,700 25.5
女性 119 5,293 10.9 14,786 9.7 253,874 9.4
予備群 185 8,358 10.1 30,052 11.1 525,242 11.0
男性 120 5,629 16.5 20,423 17.3 359,822 17.3
県内順位 女性 65 2,729 5.6 9,629 6.3 165,420 6.1
⑦ 順位総数20 総数 573 25,862 31.3 84,878 31.3 1,483,048 31.0
⑧ 男性 367 16,830 49.4 56,980 48.2 1,005,165 48.2
⑨ 女性 206 9,032 18.6 27,898 18.3 477,883 17.7
⑩ 総数 77 3,675 4.4 12,993 4.8 234,046 4.9
⑪ 男性 9 529 1.6 2,093 1.8 39,553 1.9
⑫ 女性 68 3,146 6.5 10,900 7.1 194,493 7.2
⑬ 6 484 0.6 1,904 0.7 31,362 0.7
⑭ 135 5,509 6.7 20,731 7.7 364,212 7.6
⑮ 44 2,365 2.9 7,417 2.7 129,668 2.7
⑯ 44 1,884 2.3 7,326 2.7 123,363 2.6
⑰ 18 872 1.1 2,644 1.0 42,693 0.9
⑱ 153 7,618 9.2 21,844 8.1 395,819 8.3
⑲ 108 4,435 5.4 13,021 4.8 223,699 4.7
① 931 41,660 50.4 119,648 44.2 2,127,684 44.5
② 260 59,162 74.7 144,835 56.6 2,616,482 57.4
③ 316 11,009 13.3 36,630 13.5 668,778 14.0
④ 156 5,157 7.7 15,728 6.9 301,742 7.5
⑤ 237 10,690 16.0 26,327 11.5 473,832 11.8
⑥ 359 12,402 18.5 34,381 15.1 642,958 16.1
⑦ 482 18,842 28.1 58,650 25.7 1,039,135 26.0
⑧ 594 20,397 25.2 74,450 28.3 1,279,084 28.1
⑨ 1,134 46,205 62.7 133,644 58.5 2,411,978 59.9
⑩ 776 31,511 42.7 103,104 45.2 1,910,806 47.5
⑪ 437 14,248 21.5 53,272 23.5 980,410 24.6
⑫ 533 19,877 26.8 62,552 24.0 1,117,644 25.5
⑬ 378 13,777 18.6 53,296 20.5 922,913 21.1
⑭ 636 27,749 62.1 109,728 65.2 1,865,176 64.0
⑮ 326 11,413 25.5 39,518 23.5 703,754 24.2
⑯ 121 4,331 9.7 14,790 8.8 265,466 9.1
⑰ 32 1,196 2.7 4,151 2.5 77,682 2.7
同規模平均 国 データ元（CSV）割合
4
6生活習慣の
状況
服薬 47.0
睡眠不足 22.4
毎日飲酒 27.0
時々飲酒 19.2
20歳時体重から10kg以上増加 30.0
1回30分以上運動習慣なし 57.3
1日1時間以上運動なし 39.2
一
日
飲
酒
量
1合未満 57.0
1～2合 29.2
2～3合 10.9
3合以上
KDB_NO.1地域全体像の把握
既往歴 13.1
喫煙 15.9
週3回以上朝食を抜く
血糖・脂質 0.9
血圧・脂質 7.7
血糖・血圧・脂質 5.4
7.9
週3回以上夕食後間食 12.0
週3回以上就寝前夕食 18.1
食べる速度が速い 24.4
2.9
⑥
9.3
14.7
5.6
メ
タ
ボ
該
当
・
予
備
群
レ
ベ
ル
腹囲
28.9
45.0
血圧のみ 6.8
脂質のみ 2.2
血糖・血圧 2.2
17.7
BMI
3.9
1.1
5.8
血糖のみ 0.3
② 受診率 46.6県内9位
42.1 全国3位 35.9
10.2
KDB_NO.1地域全体像の把握
医療機関受診率 55.1
医療機関非受診率 3.7
5
特定健診の
状況
健診受診者 1,982 82,616 270,913
⑤
メタボ
16.3
25.0
33.5同規模22位
特定保健指導終了者（実施率） 42.0
非肥満高血糖 5.0
4,781,425
KDB_NO.3健診・医療・介護
データからみる地域
の健康課題
KDB_NO.1地域全体像の把握
KDB_NO.3健診・医療・介護
データからみる地域
10,440 11,233 10,650 10,591
18,567 15,754
悪性新生物 1位
11,475 10,931
29,236 31,891 30,024 30,935
5,549 4,070 3,742
KDB_NO.3健診・医療・介護
データからみる地域
高血圧
脂質異常症
脳血管疾患
脳血管疾患 10位
心疾患 13位
腎不全 2位
精神 4位
心疾患
腎不全
精神
悪性新生物
入院の（ ）内
は在院日数
高血圧 2位
脂質異常症 9位
⑥
健診有無別
一人当たり
点数
健診対象者
一人当たり
6,630
生活習慣病対象者
一人当たり
⑦健診・レセ
突合
受診勧奨者 58.8
⑤
費用額（1件あたり）
入
院
糖尿病
外
来
糖尿病 2位
KDB_NO.3健診・医療・介護
データからみる地域
慢性腎不全（透析あり） 9.7 7.7 9.1 9.4
糖尿病 9.6 10.4 10.8 10.7
高血圧症 7.0 6.7 8.1 7.9
24.4 24.4
精神
④
医療費分析総額に占める割合
最大医療資源傷病
名（調剤含む）
新生物 25.9 24.9
16.5 19.8 16.9 17.4
筋・骨疾患 15.6 15.6 15.415.6
項目内灘町 県
− 7−
8
表 3）医療費と介護給付費の変化（石川県）
本町の国民健康保険加入率は、24.4％で同規模、県、国と比較して低い。65歳以上の高
齢化率は、19.8％と低いが、40～64歳の壮年期の割合が高いため今後医療費の増大も考慮
し、予防可能な生活習慣病の発症及び重症化予防に努める必要がある。
本町の 1 人当たり医療費は、27,374 円で同規模平均 168 市町中 16 位と上位に位置し、
県、国より高い。（表 1）
入院はわずか 3.1％の件数で、医療費全体の 43.4％を占めている。入院を減らすことは重
症化予防にもつながり、費用対効果の面からも効率がいい。（図 4）
図 4）医療費の状況（内灘町）
（２）介護の状況
本町の介護保険の認定率は、1号被保険者は 16.6％と国、県、同規模より低いが、2号
被保険者は同程度である。（表 1）
（単位：円）
H23年 H24年 H23年 H24年 H23年 H24年 H23年 H24年
１２位 １２位 １４位 １３位 １１位 １３位 １２位 １３位
県 350,251 356,480 990,919 991,197 328,799 328,953 1,311,742 1,310,586
全国 305,276 311,899 908,543 907,497 281,171 287,921 1,189,714 1,195,419
※１ 国民健康保険の実態（国保中央会）
※２ 後期高齢者医療事業状況報告（確報） 第２表
※３ 国保中央会：月別 介護給付費の状況 介護費１年間総額÷65歳以上人口（介護保険第1号被保険者数）
65歳以上人口・・・介護保険事業年報第2表
国保医療費 ※１
１人あたり費用額
後期医療 ※２ 介護費 ※３ 後期＋介護項目
年度
順位
入院と入院外の件数・医療費の割合の比較 （平成25年度）
○入院を重症化した結果としてとらえる （★：KDBで出力した帳票NO）
入院
★NO.1【医療】
件数
費用額
一人あたり医療費
★NO.3【医療】
保険者 県 同規模平均 国
27,374円 26,816円 23,798円 23,013円
外来
★NO.1【医療】
件数
費用額
96.9
56.6
3 .1
43.4
0.0 20.0 40.0 60.0 80.0 100.0
− 8−
9
（３）死亡
本県は、2010年の平均寿命が男性 13位から 18位と下がり、女性は 19位から 11位と上
昇した。65歳未満の死亡率も男女とも下がっている。（表 4）表 1に示すように本町の男性
の標準化死亡比（ＳＭＲ）は、 県よりも比率が高く死亡割合は脳血管疾患による割合が国
等よりも高いのが特徴である。脳血管疾患は、高額の医療とともに介護保険の認定にもつ
ながる疾患であるため、医療・介護保険者においては、社会保障費の安定化の面でも課題
である。
表 4) 平均寿命と 65歳未満死亡割合の推移（石川県）
２）健康・医療情報の分析及び分析結果に基づく健康課題の把握
保健事業実施指針では、生活習慣病対策をはじめとして、被保険者の自主的な健康増進
及び疾病予防の取り組みについて、保険者がその支援の中心になって、被保険者の特性を
踏まえた効果的かつ効率的な保健事業を展開することを目指すものである。被保険者の健
康増進により、医療費の適正化及び保険者の財政基盤強化が図られることは保険者自身に
とっても重要であると謳われている。
保健事業の実施指針で取り扱う対象疾病は、虚血性心疾患、脳血管疾患、糖尿病性腎症
及び慢性閉塞性肺疾患(ＣＯＰＤ)、がんの 5 つで、特に心臓、脳、腎臓、肺の臓器を守る
ことであり、そのためには、まず健康・医療情報を分析する必要がある。
今回新しく追加されたＣＯＰＤは、「たばこ病」ともいわれるように、主に喫煙が原因で
起こる「肺の生活習慣病」であるが、本県は、男性のＣＯＰＤの年齢調整死亡率が脳血管
疾患を上回っており、ＣＯＰＤの課題についても実態を整理する必要がある。
また、がんについては脂肪と関係の深い大腸がん、乳がんが、比較的上位を占めてる。
性別
年代 1985年 2010年 1985年 2010年 2000年 2012年 2000年 2012年
１３位 １８位 １９位 １１位 ３３位 ４４位 ２２位 ３２位
75.28歳 79.71歳 80.89歳 86.75歳 22.3% 14.2% 13.3% 7.4%
２位 １位 ９位 １位 ４４位 ４７位 ４６位 ４４位
75.91歳 80.88歳 81.13歳 87.18歳 20.4% 13.2% 10.2% 6.7%
※人口動態調査
長野県
本県
平均寿命 ６５歳未満死亡割合
男性 女性 男性 女性
8
表 3）医療費と介護給付費の変化（石川県）
本町の国民健康保険加入率は、24.4％で同規模、県、国と比較して低い。65歳以上の高
齢化率は、19.8％と低いが、40～64歳の壮年期の割合が高いため今後医療費の増大も考慮
し、予防可能な生活習慣病の発症及び重症化予防に努める必要がある。
本町の 1 人当たり医療費は、27,374 円で同規模平均 168 市町中 16 位と上位に位置し、
県、国より高い。（表 1）
入院はわずか 3.1％の件数で、医療費全体の 43.4％を占めている。入院を減らすことは重
症化予防にもつながり、費用対効果の面からも効率がいい。（図 4）
図 4）医療費の状況（内灘町）
（２）介護の状況
本町の介護保険の認定率は、1号被保険者は 16.6％と国、県、同規模より低いが、2号
被保険者は同程度である。（表 1）
（単位：円）
H23年 H24年 H23年 H24年 H23年 H24年 H23年 H24年
１２位 １２位 １４位 １３位 １１位 １３位 １２位 １３位
県 350,251 356,480 990,919 991,197 328,799 328,953 1,311,742 1,310,586
全国 305,276 311,899 908,543 907,497 281,171 287,921 1,189,714 1,195,419
※１ 国民健康保険の実態（国保中央会）
※２ 後期高齢者医療事業状況報告（確報） 第２表
※３ 国保中央会：月別 介護給付費の状況 介護費１年間総額÷65歳以上人口（介護保険第1号被保険者数）
65歳以上人口・・・介護保険事業年報第2表
国保医療費 ※１
１人あたり費用額
後期医療 ※２ 介護費 ※３ 後期＋介護項目
年度
順位
入院と入院外の件数・医療費の割合の比較 （平成25年度）
○入院を重症化した結果としてとらえる （★：KDBで出力した帳票NO）
入院
★NO.1【医療】
件数
費用額
一人あたり医療費
★NO.3【医療】
保険者 県 同規模平均 国
27,374円 26,816円 23,798円 23,013円
外来
★NO.1【医療】
件数
費用額
96.9
56.6
3 .1
43.4
0.0 20.0 40.0 60.0 80.0 100.0
− 9−
10
本町の健康・医療情報を分析するために、ＫＤＢ等の以下の帳票から情報を把握する。
（様式番号は、特定健診の「標準的な健診・保健指導プログラム（改訂版）」に示された評
価・分析のための厚生労働省様式）
① 高額になる疾患 様式 1-1（帳票№10）
② 長期入院 様式 2-1（帳票№11）
③ 人工透析患者 様式 2-2（帳票№12）
④ 生活習慣病レセプト 様式 3-1～3-7（帳票№13～19）
⑤ 要介護認定状況（帳票№47）
⑥ 健診有所見状況 様式 6-2～6-7（帳票№23）
⑦ メタボリック該当者・予備群の把握 様式 6-8（帳票№24）
⑧ その他関係部署の保健師等が日頃の保健活動から把握している情報
（１）医療（レセプト）の分析
医療費が高額になっている疾患、長期に入院することによって、医療費の負担が増大し
ている疾患、また長期化する疾患について分析する。
① ひと月 200 万円以上の高額になる疾患を分析すると、1 位が虚血性心疾患で全体の
19.4％を占める。虚血性心疾患のレセプト全体では基礎疾患の重なりは、高血圧が 80.0％
で、脂質異常 68.4％、糖尿病が 60.9％となっている。メタボリックシンドロームの有所見
状況では 3 所見が重なっている割合が高いことが表 1 の健診の結果からも明らかであるた
め、これらが重なっている対象者を明確にすることが必要となる。
② 6 ヶ月以上の長期入院レセプトの分析では、脳血管疾患が高く、全体の 19.2％の件数
で、18.8％%の費用を占めている。
参考）死亡統計（2010年） （石川県）
虚血性心疾患
脳血管疾患
腎不全閉塞性肺
疾患（COPD）
大腸がん 乳がん 子宮がん
男性順位 ３４位 ２１位 ４６位 １９位 ３０位
10万対 29.2 49.7 6.1 9.5 20.0
（全国値） (22.4) (49.5) (8.3) (9.1) (21.0)
女性順位 １６位 ２８位 ２１位 ４３位 １１位 １７位 ４６位
10万対 15.0 25.3 4.9 0.9 12.8 12.1 3.4
（全国値） (15.3) (26.9) (4.8) (1.4) (12.1) (11.9) (5.3)年齢調整死亡率
※人口動態統計特殊報告
− 10 −
11
③ 長期療養する疾患である人工透析を分析すると、全体の 58.1％が糖尿病性腎症であり、
全体の費用の 55.9％を占めている。糖尿病の重症化を予防することで、新規透析導入者を
減らすことができる。（表 5）
表 5）長期入院や高額の療養費を必要とする疾患の分析（内灘町）
（２）介護（レセプト）の分析
本町の 1号被保険者の 16.6％が要介護認定を受けており、75歳以上では、34.3％と認定
率は高くなる。介護認定者のうち最も多いのは要介護１、２で 44.6％であるが、有病状況
では脳血管疾患等の血管疾患が全体の 86.8％を占める。さらに 75 歳以上の高齢者におい
ては、認知症など脳の病変に起因するものや筋骨格系疾患が出現してくる。
本計画の対象者である太枠の 75歳未満をみると、2号被保険者で介護保険の認定を受け
ている 31人のうち 10人（32.3％）は要介護 3～5と重症者であった。また、脳血管疾患等
（平成25年度）
厚労省様式
厚労省様式
（★：KDBで出力した帳票NO）
58.0% 60.9%
202人
--
19.2%件数 317件
61件 31件
1.9%
基礎疾患の重なり
脂質異常症
○生活習慣病は、自覚症状がないまま症状が悪化する。生活習慣病は予防が可能であるため、保健事業の対象とする。
対象レセプト（H25.4月～H26.3月診療分）
19.4%
（200万円以上レセ）
費用額 9972万円681万円 2140万円 --
様式1-1★NO.10（CSV）
高額になる疾患
件数 36件3件 7件
66.7%
糖尿病192人 252人 48人
74.0% 80.0% 75.0%
55.4% 38.9% 46.0% 7.3%
高血圧症 糖尿病 脂質異常症 高尿酸血症
1,375人 964人 1,142人 180人
様式3★NO.13～19（帳票）
生活習慣病の治療者数構成割合
2,480人331人 414人 48人
13.3% 16.7%
283人 32人
61.0% 68.4%
1億4830万円2361万円
対象レセプト （H25.5月診療分） 全体 脳血管疾患 虚血性心疾患 糖尿病性腎症
4201万円 8290万円
15.9% 28.3% 55.9%
（長期化する疾患）
費用額
100%
高血圧245人 331人 36人
190件
16.8% 28.7% 58.1%様式2-2★NO.11（CSV）
人工透析患者
件数 327件55件 94件
--費用額 1億3665万円
2574万円 1726万円
18.8% 12.6%
9.8%
6.8% 21.5%
様式2-1★NO.11（CSV）
長期入院（6か月以上の入院）
--
8.3%
全体 脳血管疾患 虚血性心疾患 糖尿病性腎症
10
本町の健康・医療情報を分析するために、ＫＤＢ等の以下の帳票から情報を把握する。
（様式番号は、特定健診の「標準的な健診・保健指導プログラム（改訂版）」に示された評
価・分析のための厚生労働省様式）
① 高額になる疾患 様式 1-1（帳票№10）
② 長期入院 様式 2-1（帳票№11）
③ 人工透析患者 様式 2-2（帳票№12）
④ 生活習慣病レセプト 様式 3-1～3-7（帳票№13～19）
⑤ 要介護認定状況（帳票№47）
⑥ 健診有所見状況 様式 6-2～6-7（帳票№23）
⑦ メタボリック該当者・予備群の把握 様式 6-8（帳票№24）
⑧ その他関係部署の保健師等が日頃の保健活動から把握している情報
（１）医療（レセプト）の分析
医療費が高額になっている疾患、長期に入院することによって、医療費の負担が増大し
ている疾患、また長期化する疾患について分析する。
① ひと月 200 万円以上の高額になる疾患を分析すると、1 位が虚血性心疾患で全体の
19.4％を占める。虚血性心疾患のレセプト全体では基礎疾患の重なりは、高血圧が 80.0％
で、脂質異常 68.4％、糖尿病が 60.9％となっている。メタボリックシンドロームの有所見
状況では 3 所見が重なっている割合が高いことが表 1 の健診の結果からも明らかであるた
め、これらが重なっている対象者を明確にすることが必要となる。
② 6 ヶ月以上の長期入院レセプトの分析では、脳血管疾患が高く、全体の 19.2％の件数
で、18.8％%の費用を占めている。
参考）死亡統計（2010年） （石川県）
虚血性心疾患
脳血管疾患
腎不全閉塞性肺
疾患（COPD）
大腸がん 乳がん 子宮がん
男性順位 ３４位 ２１位 ４６位 １９位 ３０位
10万対 29.2 49.7 6.1 9.5 20.0
（全国値） (22.4) (49.5) (8.3) (9.1) (21.0)
女性順位 １６位 ２８位 ２１位 ４３位 １１位 １７位 ４６位
10万対 15.0 25.3 4.9 0.9 12.8 12.1 3.4
（全国値） (15.3) (26.9) (4.8) (1.4) (12.1) (11.9) (5.3)年齢調整死亡率
※人口動態統計特殊報告
− 11 −
12
の血管疾患を有している割合は 45.2％であり、1号被保険者においては 75.2％とさらに多
く、予防可能である血管疾患を守るということが最重要課題となる。
また、介護を受けている人の医療費は、受けていない人より 9,532 円も高く、特定健診
による生活習慣病予防、特に重症化予防のための高血圧、高血糖、脂質異常症予防に取り
組んでいく必要がある。（表 6）
表 6）介護保険認定者の有病状況（内灘町）
（３）健診の分析
糖尿病と生活習慣病の発症には、遺伝や環境、生活習慣などさまざまな因子が関与して
おり、内臓脂肪型肥満に加え、高血糖、高血圧等が重複した場合には、虚血性心疾患、脳
血管疾患、糖尿病性腎症等の発症リスクが高くなる。「メタボリックシンドロームの定義と
診断基準」においては、高中性脂肪血症、耐糖能異常、高血圧、肥満のうち、3個以上合併
した場合の危険率は正常の方の 30倍以上にも達するとされている。また、内臓脂肪の蓄積
（平成25年度）
9 29.0% 30 26.5% 138 18.3% 168 19.4% 177 19.7%
12 38.7% 41 36.3% 347 46.1% 388 44.8% 400 44.6%
10 32.3% 42 37.2% 268 35.6% 310 35.8% 320 35.7%
件数 件数 件数 件数 件数
割合 割合 割合 割合 割合
--
9 50 388 438 447
29.0% 44.2% 51.5% 50.6% 49.8%
2 29 347 376 377
6.5% 25.7% 46.1% 43.4% 42.0%
1 9 79 88 90
3.2% 8.0% 10.5% 10.2% 10.0%
12 83 649 732 744
38.7% 73.5% 86.2% 84.5% 82.9%
14 85 680 765 779
45.2% 75.2% 90.3% 88.3% 86.8%
1 17 136 153 154
3.2% 15.0% 18.1% 17.7% 17.2%
13 69 613 682 695
41.9% 61.1% 81.4% 78.8% 77.5%
介護を受けている人と受けていない人の医療費の比較 ★NO.1【介護】
合計
要介護認定者医療費（40歳以上）
要介護認定なし医療費（40歳以上）
認知症
筋・骨格疾患 筋骨格系 筋骨格系 筋骨格系 筋骨格系 筋骨格系
認知症 認知症 認知症 認知症 認知症
虚血性心疾患
腎不全 腎不全 腎不全
合計 合計 合計 合計
糖尿病等 糖尿病等 糖尿病等 糖尿病等 糖尿病等
虚血性心疾患
虚血性心疾患
虚血性心疾患
虚血性心疾患
腎不全
897
血管疾患
循環器疾患
1 脳卒中 脳卒中 脳卒中 脳卒中 脳卒中
2
件数 31 113 753 866
腎不全
疾病 疾病 疾病 疾病 疾病
介護度別人数
要支援1・2
要介護1・2
要介護3～5
要介護突合状況★NO.49
（
レ
セ
プ
ト
の
診
断
名
よ
り
重
複
し
て
計
上）
有病状況
疾患 順位
血管疾患合計
要介護認定状況★NO.47
受給者区分
基礎疾患
3
11人
認定率 0.34% 3.8% 34.3% 16.6% 6.3%
新規認定者数 2人 3人 6人 9人
897人
被保険者数 9,057人 3,013人 2,196人 5,209人 14,266人
認定者数 31人 113人 753人 866人
2号 1号合計
年齢 40～64歳 65～74歳 75歳以上 計
13,505
3,973
0 2,000 4,000 6,000 8,000 10,000 12,000 14,000 16,000
− 12 −
13
は、リスクファクターの悪化や直接心血管疾患につながる。
表 7 のメタボ該当者・予備群は、該当者・予備群とも同規模平均より低いが、高中性脂
肪、高血糖、高血圧の３つの所見が重なったリスクの高いメタボリックシンドロームの割
合は同規模平均より高い。
表 8 の該当者の結果をみると、男性の場合は、40～64 歳で 24.3％、65～74 歳で 25.4％
と年齢に関係なく高い。重なっている項目をみると、血圧＋脂質が 11.7%で一番多く、次に
3 項目全てで、8.6％となっている。一方女性の場合は、40～64 歳で 6.4%、65～74 歳で
12.2％と若い層の約 2 倍近い結果である。重なりの項目は、男性と同様であり、血圧＋脂
質が 5.0％と一番多く、次に 3項目全てで 3.3％の結果となっている。
次に表 9 の健診データのうち有所見割合の高い項目を性別、年代別にみると、特に血管
を傷める所見である HbA1c、尿酸、血圧、LDLコレステロール値で男女共に全国や県より高
い項目が目立つ。また、腹囲やＢＭＩなどの肥満を表す所見は男女ともに低いものの、男
性では 40～64歳で全体的に全国や県より高い有所見項目が目立ち、若い時から血管が傷つ
いている様子が伺える。加えて、腎臓の機能低下をあらわすクレアチニンの有所見率が男
女ともに県、国より高いことは慢性腎臓病（ＣＫＤ）の予防の観点からも重要な課題とし
て捉える必要がある。
上記の結果を踏まえると、ターゲットは、有所見割合の高い男性で特に 40～64歳の若い
層となる。しかし、その年代の特定健診受診率は 20～30％と低い状態で推移している。ま
ず健診を受けてもらうことが最優先課題となる。(図 5)
表 7)メタボ該当者・予備群レベル（内灘町 Ｈ25特定健診結果）
内灘町 同規模平均
割合(%) 割合(%)
該当者 16.3 16.5
男性 25.0 25.4
女性 10.2 9.7
予備群 9.3 11.1
男性 14.7 17.3
女性 5.6 6.3
総数 28.9 31.3
男性 45.0 48.2
女性 17.7 18.3
総数 3.9 4.8
男性 1.1 1.8
女性 5.8 7.1
0.3 0.7
6.8 7.7
2.2 2.7
2.2 2.7
0.9 1.0
7.7 8.1
5.4 4.8
血糖のみ
メタボ
BMI
血圧・脂質
血糖・血圧・脂質
血圧のみ
脂質のみ
血糖・血圧
項目
血糖・脂質
メ
タ
ボ
該
当
・
予
備
群
レ
ベ
ル
腹囲
12
の血管疾患を有している割合は 45.2％であり、1号被保険者においては 75.2％とさらに多
く、予防可能である血管疾患を守るということが最重要課題となる。
また、介護を受けている人の医療費は、受けていない人より 9,532 円も高く、特定健診
による生活習慣病予防、特に重症化予防のための高血圧、高血糖、脂質異常症予防に取り
組んでいく必要がある。（表 6）
表 6）介護保険認定者の有病状況（内灘町）
（３）健診の分析
糖尿病と生活習慣病の発症には、遺伝や環境、生活習慣などさまざまな因子が関与して
おり、内臓脂肪型肥満に加え、高血糖、高血圧等が重複した場合には、虚血性心疾患、脳
血管疾患、糖尿病性腎症等の発症リスクが高くなる。「メタボリックシンドロームの定義と
診断基準」においては、高中性脂肪血症、耐糖能異常、高血圧、肥満のうち、3個以上合併
した場合の危険率は正常の方の 30倍以上にも達するとされている。また、内臓脂肪の蓄積
（平成25年度）
9 29.0% 30 26.5% 138 18.3% 168 19.4% 177 19.7%
12 38.7% 41 36.3% 347 46.1% 388 44.8% 400 44.6%
10 32.3% 42 37.2% 268 35.6% 310 35.8% 320 35.7%
件数 件数 件数 件数 件数
割合 割合 割合 割合 割合
--
9 50 388 438 447
29.0% 44.2% 51.5% 50.6% 49.8%
2 29 347 376 377
6.5% 25.7% 46.1% 43.4% 42.0%
1 9 79 88 90
3.2% 8.0% 10.5% 10.2% 10.0%
12 83 649 732 744
38.7% 73.5% 86.2% 84.5% 82.9%
14 85 680 765 779
45.2% 75.2% 90.3% 88.3% 86.8%
1 17 136 153 154
3.2% 15.0% 18.1% 17.7% 17.2%
13 69 613 682 695
41.9% 61.1% 81.4% 78.8% 77.5%
介護を受けている人と受けていない人の医療費の比較 ★NO.1【介護】
合計
要介護認定者医療費（40歳以上）
要介護認定なし医療費（40歳以上）
認知症
筋・骨格疾患 筋骨格系 筋骨格系 筋骨格系 筋骨格系 筋骨格系
認知症 認知症 認知症 認知症 認知症
虚血性心疾患
腎不全 腎不全 腎不全
合計 合計 合計 合計
糖尿病等 糖尿病等 糖尿病等 糖尿病等 糖尿病等
虚血性心疾患
虚血性心疾患
虚血性心疾患
虚血性心疾患
腎不全
897
血管疾患
循環器疾患
1 脳卒中 脳卒中 脳卒中 脳卒中 脳卒中
2
件数 31 113 753 866
腎不全
疾病 疾病 疾病 疾病 疾病
介護度別人数
要支援1・2
要介護1・2
要介護3～5
要介護突合状況★NO.49
（
レ
セ
プ
ト
の
診
断
名
よ
り
重
複
し
て
計
上）
有病状況
疾患 順位
血管疾患合計
要介護認定状況★NO.47
受給者区分
基礎疾患
3
11人
認定率 0.34% 3.8% 34.3% 16.6% 6.3%
新規認定者数 2人 3人 6人 9人
897人
被保険者数 9,057人 3,013人 2,196人 5,209人 14,266人
認定者数 31人 113人 753人 866人
2号 1号合計
年齢 40～64歳 65～74歳 75歳以上 計
13,505
3,973
0 2,000 4,000 6,000 8,000 10,000 12,000 14,000 16,000
− 13 −
14
表 8）
表 9)
メタボリックシンドローム該当者・予備群の把握（厚生労働省様式6-8） ★NO.24（帳票）
人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合
合計 815 40.3 43 5.3% 120 14.7% 5 0.6% 87 10.7% 28 3.4% 204 25.0% 29 3.6% 10 1.2% 95 11.7% 70 8.6%
40-64 267 28.7 19 7.1% 38 14.2% 3 1.1% 24 9.0% 11 4.1% 65 24.3% 6 2.2% 5 1.9% 31 11.6% 23 8.6%
65-74 548 50.2 24 4.4% 82 15.0% 2 0.4% 63 11.5% 17 3.1% 139 25.4% 23 4.2% 5 0.9% 64 11.7% 47 8.6%
人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合
合計 1,167 52.2 22 1.9% 65 5.6% 1 0.1% 48 4.1% 16 1.4% 119 10.2% 15 1.3% 8 0.7% 58 5.0% 38 3.3%
40-64 405 43.0 13 3.2% 29 7.2% 0 0.0% 22 5.4% 7 1.7% 26 6.4% 4 1.0% 0 0.0% 17 4.2% 5 1.2%
65-74 762 58.9 9 1.2% 36 4.7% 1 0.1% 26 3.4% 9 1.2% 93 12.2% 11 1.4% 8 1.0% 41 5.4% 33 4.3%
内
灘
町
該当者高血糖 高血圧 脂質異常症 血糖＋血圧 血糖＋脂質 血圧＋脂質 3項目全て
内
灘
町
女性健診受診者 腹囲のみ 予備群
高血糖 高血圧 脂質異常症 血糖＋血圧 血糖＋脂質 血圧＋脂質 3項目全て男性健診受診者 腹囲のみ 予備群 該当者
健診データのうち有所見者割合の高い項目や年代を把握する（厚生労働省様式6-2～6-7） ★NO.23（帳票）
人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合
9,720 28.6 16,830 49.4 9,700 28.5 6,694 19.7 4,081 12.0 7,570 22.2 19,854 58.3 6,388 18.8 15,777 46.4 7,250 21.3 14,409 42.3 658 1.9
合計 222 27.2 367 45.0 215 26.4 143 17.5 87 10.7 215 26.4 539 66.1 162 19.9 398 48.8 188 23.1 391 48.0 23 2.8
40-64 79 29.6 122 45.7 82 30.7 60 22.5 37 13.9 59 22.1 159 59.6 67 25.1 100 37.5 76 28.5 143 53.6 4 1.5
65-74 143 26.1 245 44.7 133 24.3 83 15.1 50 9.1 156 28.5 380 69.3 95 17.3 298 54.4 112 20.4 248 45.3 19 3.5
人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合
9,913 20.4 9,032 18.6 9,455 19.5 4,371 9.0 1,513 3.1 5,662 11.7 28,135 57.9 1,091 2.2 19,259 39.6 6,477 13.3 25,765 53.0 107 0.2
合計 228 19.5 206 17.7 211 18.1 114 9.8 39 3.3 149 12.8 749 64.2 35 3.0 449 38.5 207 17.7 658 56.4 6 0.5
40-64 73 18.0 68 16.8 73 18.0 35 8.6 10 2.5 42 10.4 222 54.8 11 2.7 118 29.1 81 20.0 218 53.8 1 0.2
65-74 155 20.3 138 18.1 138 18.1 79 10.4 29 3.8 107 14.0 527 69.2 24 3.1 331 43.4 126 16.5 440 57.7 5 0.7
＊全国については、有所見割合のみ表示
2.2 15.9 50.9全国 21.0 17.7 17.0 8.7 58.8 0.2
県
内灘
町
1.5 43.2 14.5
拡張期血圧 LDL-C ｸﾚｱﾁﾆﾝ
25以上 90以上 150以上 31以上 40未満 100以上 5.6以上
GPT HDL-C 空腹時血糖 HbA1c 尿酸 収縮期血圧
7.0以上 130以上
1.3以上
85以上 120以上 1.3以上
県
内
灘
町
女性
BMI 腹囲 中性脂肪
26.5
男性
ｸﾚｱﾁﾆﾝ
25以上 85以上 150以上 31以上 40未満 100以上 5.6以上 7.0以上 130以上
1.5
BMI 腹囲 中性脂肪 GPT HDL-C
全国 29.6 48.2 28.3 20.0 9.2
空腹時血糖 HbA1c 尿酸 収縮期血圧 拡張期血圧 LDL-C
50.8 12.6 49.4 23.9 48.6
85以上 120以上
− 14 −
15
図 5）町の特定健診受診率の推移
（４）未受診者の状況
生活習慣病の発症予防、重症化予防の最も重要な取り組みであるが、図 6 の本町におけ
る特定健診の受診率は 46.6％で、同規模、県、国より高くなっている。
しかし、年齢別でみると 65 歳以上の受診率は 54.9％となっているのに対し、40～64 歳
は 35.9％に留まっている。特に健診も治療も受けていない方（Ｇ）は、健康状態の実態が
わからない。また、図７のように健診受診者と未受診者の医療費を比較すると、健診未受
診者の 1人当り医療費は、健診受診者より 10,669円も高くなっている。
生活習慣病は自覚症状がないため、まずは、健診の機会を提供し、状態に応じた保健
指導を実施することにより、生活習慣病の発症予防、重症化予防につなげることができる。
また、特定健診の結果、特定保健指導の対象者にならないが、生活習慣病の重複するリ
スクが有るものに対しては、積極的に保健指導を実施する必要がある。（図 6、図 7）
13.4%
18.4%
24.3%
15.1%
30.0%
39.9%
43.6%
23.5%
22.0%
27.3%
23.9%
32.3%
49.2%
50.1%
21.7%
21.7%
29.5%
26.2%
36.2%
45.2%
48.6%
27.6%
26.0%
27.5%
27.5%
34.2%
44.3%
51.7%
27.6%
22.5%
29.9%
26.8%
32.8%
49.3%
51.3%
0.0%10.0%20.0%30.0%40.0%50.0%60.0%70.0%
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
H25
H24
H23
H22
H21
31.8%
31.1%
35.8%
27.4%
41.6%
49.0%
46.5%
42.3%
31.0%
28.4%
37.5%
47.0%
57.4%
54.7%
35.9%
38.1%
37.6%
38.3%
49.1%
57.0%
58.6%
33.8%
38.0%
31.8%
43.4%
44.8%
56.3%
54.9%
36.4%
43.7%
29.8%
46.2%
48.0%
57.4%
60.3%
0.0% 10.0% 20.0% 30.0% 40.0% 50.0% 60.0% 70.0%
40～44歳
45～49歳
50～54歳
55～59歳
60～64歳
65～69歳
70～74歳
男性 女性
14
表 8）
表 9)
メタボリックシンドローム該当者・予備群の把握（厚生労働省様式6-8） ★NO.24（帳票）
人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合
合計 815 40.3 43 5.3% 120 14.7% 5 0.6% 87 10.7% 28 3.4% 204 25.0% 29 3.6% 10 1.2% 95 11.7% 70 8.6%
40-64 267 28.7 19 7.1% 38 14.2% 3 1.1% 24 9.0% 11 4.1% 65 24.3% 6 2.2% 5 1.9% 31 11.6% 23 8.6%
65-74 548 50.2 24 4.4% 82 15.0% 2 0.4% 63 11.5% 17 3.1% 139 25.4% 23 4.2% 5 0.9% 64 11.7% 47 8.6%
人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合
合計 1,167 52.2 22 1.9% 65 5.6% 1 0.1% 48 4.1% 16 1.4% 119 10.2% 15 1.3% 8 0.7% 58 5.0% 38 3.3%
40-64 405 43.0 13 3.2% 29 7.2% 0 0.0% 22 5.4% 7 1.7% 26 6.4% 4 1.0% 0 0.0% 17 4.2% 5 1.2%
65-74 762 58.9 9 1.2% 36 4.7% 1 0.1% 26 3.4% 9 1.2% 93 12.2% 11 1.4% 8 1.0% 41 5.4% 33 4.3%
内
灘
町
該当者高血糖 高血圧 脂質異常症 血糖＋血圧 血糖＋脂質 血圧＋脂質 3項目全て
内
灘
町
女性健診受診者 腹囲のみ 予備群
高血糖 高血圧 脂質異常症 血糖＋血圧 血糖＋脂質 血圧＋脂質 3項目全て男性健診受診者 腹囲のみ 予備群 該当者
健診データのうち有所見者割合の高い項目や年代を把握する（厚生労働省様式6-2～6-7） ★NO.23（帳票）
人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合
9,720 28.6 16,830 49.4 9,700 28.5 6,694 19.7 4,081 12.0 7,570 22.2 19,854 58.3 6,388 18.8 15,777 46.4 7,250 21.3 14,409 42.3 658 1.9
合計 222 27.2 367 45.0 215 26.4 143 17.5 87 10.7 215 26.4 539 66.1 162 19.9 398 48.8 188 23.1 391 48.0 23 2.8
40-64 79 29.6 122 45.7 82 30.7 60 22.5 37 13.9 59 22.1 159 59.6 67 25.1 100 37.5 76 28.5 143 53.6 4 1.5
65-74 143 26.1 245 44.7 133 24.3 83 15.1 50 9.1 156 28.5 380 69.3 95 17.3 298 54.4 112 20.4 248 45.3 19 3.5
人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合
9,913 20.4 9,032 18.6 9,455 19.5 4,371 9.0 1,513 3.1 5,662 11.7 28,135 57.9 1,091 2.2 19,259 39.6 6,477 13.3 25,765 53.0 107 0.2
合計 228 19.5 206 17.7 211 18.1 114 9.8 39 3.3 149 12.8 749 64.2 35 3.0 449 38.5 207 17.7 658 56.4 6 0.5
40-64 73 18.0 68 16.8 73 18.0 35 8.6 10 2.5 42 10.4 222 54.8 11 2.7 118 29.1 81 20.0 218 53.8 1 0.2
65-74 155 20.3 138 18.1 138 18.1 79 10.4 29 3.8 107 14.0 527 69.2 24 3.1 331 43.4 126 16.5 440 57.7 5 0.7
＊全国については、有所見割合のみ表示
2.2 15.9 50.9全国 21.0 17.7 17.0 8.7 58.8 0.2
県
内灘
町
1.5 43.2 14.5
拡張期血圧 LDL-C ｸﾚｱﾁﾆﾝ
25以上 90以上 150以上 31以上 40未満 100以上 5.6以上
GPT HDL-C 空腹時血糖 HbA1c 尿酸 収縮期血圧
7.0以上 130以上
1.3以上
85以上 120以上 1.3以上
県
内
灘
町
女性
BMI 腹囲 中性脂肪
26.5
男性
ｸﾚｱﾁﾆﾝ
25以上 85以上 150以上 31以上 40未満 100以上 5.6以上 7.0以上 130以上
1.5
BMI 腹囲 中性脂肪 GPT HDL-C
全国 29.6 48.2 28.3 20.0 9.2
空腹時血糖 HbA1c 尿酸 収縮期血圧 拡張期血圧 LDL-C
50.8 12.6 49.4 23.9 48.6
85以上 120以上
− 15 −
16
図 6）健診未受診者の把握（アルファベットは厚労省様式 6-10の符号に合わせて表記）
図 7）特定健診の受診有無と生活習慣病治療にかかっている医療費（費用対効果）
（５）重症化予防対象者の状況
本町の健診受診者のうち、脳血管疾患、虚血性心疾患、糖尿病性腎症の重症化予防対象
者は、各学会のガイドラインに基づき対象者を抽出すると 583人で 29.5％である。うち生
活習慣病を治療していない人は 204人で 19.5％を占め、さらに腎機能検査や心電図検査に
所見がみられ、臓器障害があると考えられるため直ちに取り組むべき予防対象者が 83人で
ある。
また、本町においては、治療をしていない重症化予防対象者と特定保健指導対象者が重な
未受診者対策を考える（厚生労働省様式6-10） ★NO.26（CSV）
1,833人
○G_健診・治療のない人は重症化しているかどうか、実態がわからない。まずは健診の受診勧奨を徹底し、状態に応じた 保健指導を行い、健診のリピーターを増やす
H_治療中（健診未受診） G_健診・治療なし
247人 1,063人 770人 305人
1,310人
1,982人 （54.9%）
（46.6%）
J_治療なし I_治療中
E 912人
健診受診者
65～74歳健診受診者
4,256人 J_治療なし I_治療中 H_治療中（健診未受診） G_健診・治療なし
289人 383人 529人 670人
B 健診対象者
40～64歳健診受診者
672人
（35.9%）
J_治療なし
10.4%
I_治療中
44.6%
H_治療中（健診未受診）
32.3%
G_健診・治療なし
12.8%
健診受診者
54.9%
健診未受診者
45.1%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
J_治療なし
15.4%
I_治療中
20.5%
H_治療中（健診未受診）
28.3%
G_健診・治療なし
35.8%
健診受診者
35.9%
健診未受診者
64.1%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
★NO.3_⑥
（円）
健診受診者の
生活習慣病治療費
健診未受診者の
生活習慣病治療費
18,567円
29,236円
0 10,000 20,000 30,000 40,000
− 16 −
17
る率が 204人中 96人（47.0％）と高いため、特定保健指導の徹底もあわせて行うことが重
症化予防にもつながり、効率がいいことがわかる。（図 8)
重症化予防対象者への取り組みは、医療との連携が不可欠であり、保健指導を行った後、
確実に医療機関を受診したのか、ＫＤＢシステムを活用し、医療受診の状況を確認し、そ
の後も治療中断しないか等の疾病管理を行う必要がある。さらに重症化予防のための二次
健診の検討も医師と連携し、進めていくことも必要となる。
※参考 脳卒中治療ガイドライン
虚血性心疾患一次予防ガイドライン
糖尿病治療ガイド、ＣＫＤ診療ガイド
ＣＯＰＤ（慢性閉塞性肺疾患）診断と治療のためのガイドライン
図 8)重症化予防対象者の状況
CH42
50 66.7%39 58.2% 41 66.1% 18 62.1%
3 65
-- -- -- --40 67.8%
18 24 4心電図所見あり 24 3 19 8
2 12 123 1 1
0 4
eGFR50未満（70歳未満は40未満）
3 0 1
1 0 0尿蛋白（+）and
尿潜血（+）以上3 0 0 0
13 2 131 1 1
12 27
尿蛋白（2+）以上 2 1 3
3 2 13
40.7%
CKD（専門医対象者） 7 1 4 3
33.3% 13 100.0% 12 100.0% 8333.9% 11 37.9% 19 32.2% 2528 41.8% 3 100.0% 21
19 2.0% 39 4.2% 379 40.8%14 2.6% 263 28.3% 73 40.1%
4 7.8% 96 16.5%
44 6.4% 2 0.2% 8 1.5%
59 18.3% 11 7.4% 4 12.5%
19.5%
（再掲）特定保健指導
24 21.6% 1 20.0% 18 25.7% 14 32.6%
4.2% 13 1.2% 12 1.2% 2044.3% 29 2.0% 59 5.6% 75
1.6% 51 2.6% 583 29.5%
67 5.2% 3 0.3% 62
2.2% 322 16.3% 148 7.5% 32
重症化予防対象者（実人数）
受診者数 1,977111 5.6% 5 0.3% 70 3.5% 43
科学的根拠に基づき
健診結果から対象者の抽出
健康日本21
（第2次）目標目指すところ
脳血管疾患の年齢調整死亡率の減少
虚血性心疾患の年齢調整死亡率の減少
治療なし
治療中
高血圧症 脂質異常症 糖尿病メタボリックシンドローム
脳梗塞(75%)
脳出血(18%)
クモ膜下出血(7%)
心房細動 慢性腎臓病(CKD)
心原性
脳塞栓症(27%※）
アテローム
血栓性
脳梗塞(33.9%)
ラクナ
梗塞(31.9%)
優先すべき課題の明確化
Ⅱ度高血圧以上 心房細動LDL-C
180㎎/dl以上
HbA1c(NGSP)
6.5%以上（治療中:7.0以上)
蛋白尿
（2+）以上eGFR50未満70歳以上40未満
高血圧治療
ガイドライン2009（日本高血圧学会）
動脈硬化性疾患予防ガイドライン
2012年版（日本動脈硬化学会）
糖尿病治療ガイド
2012-2013（日本糖尿病学会）
CKD診療ガイド2012（日本腎臓病学会）
メタボリックシンドロームの診断基準
※脳卒中データバンク
2009より
レセプトデータ、介護保険データ、その他統計資料等
に基づいて健康課題を分析
科学的根拠に基づき脳卒中治療ガイドライン2009（脳卒中合同ガイドライン委員会）
虚血性心疾患の一次予防ガイドライン（2006年改訂版）
（循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2005年度合同研究班報告））
糖尿病治療ガイド2012-2013
（日本糖尿病学会）
安静
狭心症
労作性
狭心症心筋梗塞
CKD診療ガイド2012
（日本腎臓病学会）
脳・心・腎を守るために － 重症化予防の視点で科学的根拠に基づき、保健指導対象者を明らかにする-
中性脂肪
300㎎/dl以上
メタボ該当者
(2項目以上)重症化予防対象
対象者数
非心原性脳梗塞
臓器障害あり
臓器障害なし
糖尿病性腎症による年間新規透析導入患者数の減少
16
図 6）健診未受診者の把握（アルファベットは厚労省様式 6-10の符号に合わせて表記）
図 7）特定健診の受診有無と生活習慣病治療にかかっている医療費（費用対効果）
（５）重症化予防対象者の状況
本町の健診受診者のうち、脳血管疾患、虚血性心疾患、糖尿病性腎症の重症化予防対象
者は、各学会のガイドラインに基づき対象者を抽出すると 583人で 29.5％である。うち生
活習慣病を治療していない人は 204人で 19.5％を占め、さらに腎機能検査や心電図検査に
所見がみられ、臓器障害があると考えられるため直ちに取り組むべき予防対象者が 83人で
ある。
また、本町においては、治療をしていない重症化予防対象者と特定保健指導対象者が重な
未受診者対策を考える（厚生労働省様式6-10） ★NO.26（CSV）
1,833人
○G_健診・治療のない人は重症化しているかどうか、実態がわからない。まずは健診の受診勧奨を徹底し、状態に応じた 保健指導を行い、健診のリピーターを増やす
H_治療中（健診未受診） G_健診・治療なし
247人 1,063人 770人 305人
1,310人
1,982人 （54.9%）
（46.6%）
J_治療なし I_治療中
E 912人
健診受診者
65～74歳健診受診者
4,256人 J_治療なし I_治療中 H_治療中（健診未受診） G_健診・治療なし
289人 383人 529人 670人
B 健診対象者
40～64歳健診受診者
672人
（35.9%）
J_治療なし
10.4%
I_治療中
44.6%
H_治療中（健診未受診）
32.3%
G_健診・治療なし
12.8%
健診受診者
54.9%
健診未受診者
45.1%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
J_治療なし
15.4%
I_治療中
20.5%
H_治療中（健診未受診）
28.3%
G_健診・治療なし
35.8%
健診受診者
35.9%
健診未受診者
64.1%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
★NO.3_⑥
（円）
健診受診者の
生活習慣病治療費
健診未受診者の
生活習慣病治療費
18,567円
29,236円
0 10,000 20,000 30,000 40,000
− 17 −
18
３）目的・目標の設定
（１）健康格差(疾病・障害・死亡)の縮小
今回の計画の目的は、虚血性心疾患、脳血管疾患、糖尿病性腎症の死亡を減らし、健康
格差を縮小することであるが、本県は表 9 に示したように、メタボリックシンドローム、
糖尿病、脂質異常症が背景にあり、医療では虚血性心疾患、脳血管疾患の受療率が全国で
上位となっている。また、死亡においては脳血管疾患が男女ともに増加している。
本町においても医療、介護及び健診の分析から、医療費が高額で死亡率が高く、要介護
の原因疾患となっている、脳血管疾患・虚血性心疾患の重症化予防が喫緊の課題であり、
最優先事項として取り組む。 (表 9）
表 9）健診・医療・死亡の全国順位（石川県）
（２）これまでの取り組み
本町においては、これまで内臓脂肪症候群をターゲットとした特定健診・特定保健指導
に取り組み、特定健診受診率が向上し、保健指導実施率も伸びてきている。
また、特定保健指導以外の生活習慣病の発症・重症化予防についても、糖尿病予防を中
心として治療開始の勧奨、発症予防のための保健指導など 1 人 1 人の健康問題の解決のた
めに一人でも多くの方へ保健指導を実施することに力を注ぎ、医療機関との連携にも取り
組んできた。その結果、健診結果で治療を開始していないＨｂＡ１ｃ7.0 以上の糖尿病の
重症化予防対象者については、減少傾向を示すなど一定の成果も見られている。
しかし、虚血性心疾患、脳血管疾患だけでなく糖尿病、高血圧、脂質異常症でも入院医
療費が高いことや介護保険認定者の有病率も高いなど、生活習慣病を治療しながらも重症
化している様子が明らかになってきた。
これからは、まず重症化予防対象者を明確化し、治療を受けていない方については治療
を開始し、治療開始後は生活習慣の改善も含めた治療効果が上がるような働きかけが必要
となる。
メタボリッ
クシンド
ローム
糖尿病
該当者HbA1c
6.5％以上
（NGSP）
中性脂肪
300以上
LDL
180以上
HDL
40未満
収縮期
160以上
拡張期
100以上入院外 入院 入院外 入院 入院外 入院 男性 女性 男性 女性 男性 女性 男性 女性 男性 女性
38位 24位 34位 16位 21位 28位 46位 21位 20位 19位
↓ → ↓ ↑ ↑ ↑ → ↑ ↑ →
過去の順位
（2000年）26位 26位 26位 26位 29位 43位 47位 47位 33位 22位
※１ 特定健診・特定保健指導に関するデータ（厚生労働省HP）※２ 平成23年患者調査※３ 人口動態統計特殊報告 都道府県別年齢調整死亡率 調査は5年ごと６５歳未満死亡率は、人口動態調査
特定健康診査 ※１ 医療（受療率） ※２ 死亡（年齢調整死亡率） ※３
虚血性心疾患 脳血管疾患 腎臓疾患 糖尿病 虚血性心疾患 脳血管疾患 腎不全 65歳未満
全国順位
（2010年）７位 ４位 ３６位 １１位 ４位 ３０位 ９位
脂質異常 血圧
４５位 ２８位３４位 ３９位 ９位 ４６位
− 18 −
19
（３）成果目標
①中長期的な目標の設定
これまでの健診・医療情報を分析した結果、医療費が高額となる疾患、6か月以上の入院
が必要な疾患、介護認定者の有病状況の多い疾患でもある虚血性心疾患、脳血管疾患、糖
尿病性腎症を減らしていくことが必要である。
また、今後高齢化が進展すること、また年齢が高くなるほど、心臓、脳、腎臓の 3 つの
血管も傷んでくることを考えると、医療費そのものを抑えることは厳しいことから医療費
の伸びを抑えることを目標とする。具体的な数値目標としては、29 年度には 26 年度と比
較して、3つの疾患について新規患者数や一人当たり医療費などについて、それぞれ 3％減
少させることとする。
しかし本町の医療のかかり方は、医療機関に受診し治療を受けながらもコントロールが
良くなく重症化して入院する実態がある。生活習慣病について外来治療でコントロールし、
入院による加療を抑えることが虚血性心疾患、脳血管疾患、糖尿病性腎症の重症化予防で
あるため、入院の一人当たり医療費や 1件当たり医療費の伸びを抑制する。
評価については、後述の評価指標を用いる。
②短期的な目標の設定
虚血性心疾患、脳血管疾患、糖尿病性腎症の血管変化における共通のリスクとなる、高
血圧、脂質異常症、糖尿病、メタボリックシンドローム等を減らしていくことを短期的な
目標とする。これらの生活習慣病の重症化予防には、服薬治療とともに食事についての改
善が重要となる。具体的には、各生活習慣病に関連する治療ガイドラインに基づいた日本
人の食事摂取基準(2015年版）の基本的な考え方を基に、1年 1年、血圧、血糖、脂質、慢
性腎臓病(ＣＫＤ）の検査結果を改善していくこととする。
そのためには、治療開始や継続のための適切な受診への働きかけ、継続的な治療が必要
であるにも関わらず、医療機関の受診を中断している者についても適切な保健指導を行う
ことが必要である。また、個々の身体の状態にあった保健指導を行うために医療機関と十
分な連携を図る。
また、治療におけるデータをみると、医療機関へ受診していても解決が難しい疾患にメ
タボリックシンドロームと糖尿病がある。これは、治療において薬物療法だけでは改善が
難しく、食事療法と併用して治療を行うことが必要な疾患であると言える。このため、栄
養指導等の保健指導を行っていく。（図 9、図 10)さらに生活習慣病は自覚症状がないため、
まずは健診の機会を提供し、状態に応じた保健指導を実施することにより、生活習慣病の
発症予防・重症化予防につなげることが重要であるため、特定健診受診率、特定保健指導
実施率の向上にも努める必要がある。その目標値は、特定健診等実施計画に準ずる。
18
３）目的・目標の設定
（１）健康格差(疾病・障害・死亡)の縮小
今回の計画の目的は、虚血性心疾患、脳血管疾患、糖尿病性腎症の死亡を減らし、健康
格差を縮小することであるが、本県は表 9 に示したように、メタボリックシンドローム、
糖尿病、脂質異常症が背景にあり、医療では虚血性心疾患、脳血管疾患の受療率が全国で
上位となっている。また、死亡においては脳血管疾患が男女ともに増加している。
本町においても医療、介護及び健診の分析から、医療費が高額で死亡率が高く、要介護
の原因疾患となっている、脳血管疾患・虚血性心疾患の重症化予防が喫緊の課題であり、
最優先事項として取り組む。 (表 9）
表 9）健診・医療・死亡の全国順位（石川県）
（２）これまでの取り組み
本町においては、これまで内臓脂肪症候群をターゲットとした特定健診・特定保健指導
に取り組み、特定健診受診率が向上し、保健指導実施率も伸びてきている。
また、特定保健指導以外の生活習慣病の発症・重症化予防についても、糖尿病予防を中
心として治療開始の勧奨、発症予防のための保健指導など 1 人 1 人の健康問題の解決のた
めに一人でも多くの方へ保健指導を実施することに力を注ぎ、医療機関との連携にも取り
組んできた。その結果、健診結果で治療を開始していないＨｂＡ１ｃ7.0 以上の糖尿病の
重症化予防対象者については、減少傾向を示すなど一定の成果も見られている。
しかし、虚血性心疾患、脳血管疾患だけでなく糖尿病、高血圧、脂質異常症でも入院医
療費が高いことや介護保険認定者の有病率も高いなど、生活習慣病を治療しながらも重症
化している様子が明らかになってきた。
これからは、まず重症化予防対象者を明確化し、治療を受けていない方については治療
を開始し、治療開始後は生活習慣の改善も含めた治療効果が上がるような働きかけが必要
となる。
メタボリッ
クシンド
ローム
糖尿病
該当者HbA1c
6.5％以上
（NGSP）
中性脂肪
300以上
LDL
180以上
HDL
40未満
収縮期
160以上
拡張期
100以上入院外 入院 入院外 入院 入院外 入院 男性 女性 男性 女性 男性 女性 男性 女性 男性 女性
38位 24位 34位 16位 21位 28位 46位 21位 20位 19位
↓ → ↓ ↑ ↑ ↑ → ↑ ↑ →
過去の順位
（2000年）26位 26位 26位 26位 29位 43位 47位 47位 33位 22位
※１ 特定健診・特定保健指導に関するデータ（厚生労働省HP）※２ 平成23年患者調査※３ 人口動態統計特殊報告 都道府県別年齢調整死亡率 調査は5年ごと６５歳未満死亡率は、人口動態調査
特定健康診査 ※１ 医療（受療率） ※２ 死亡（年齢調整死亡率） ※３
虚血性心疾患 脳血管疾患 腎臓疾患 糖尿病 虚血性心疾患 脳血管疾患 腎不全 65歳未満
全国順位
（2010年）７位 ４位 ３６位 １１位 ４位 ３０位 ９位
脂質異常 血圧
４５位 ２８位３４位 ３９位 ９位 ４６位
− 19 −
20
図 9) 治療有無別の重症化予防対象者の割合比較 （平成 25年度）
図 10）生活習慣病の健診結果の階層化によるコントロール状況 （平成 25年度）
重症化予防対象者（実人数）
受診者数 1,977111 5.6% 70 3.5% 43
59 5.6% 75
1.6% 51 2.6% 583 29.5%
67 5.2% 62
2.2%322 16.3% 148 7.5% 32
19.5%4.2% 13 1.2% 12 1.2% 2044.3% 29 2.0%
40.8%14 2.6%263 28.3% 73 40.1% 44 6.4% 8 1.5% 19 2.0% 39 4.2% 379
科学的根拠に基づき
健診結果から対象者の抽出
治療なし
治療中
高血圧症 脂質異常症糖尿病メタボリックシンドローム 慢性腎臓病(CKD)
優先すべき課題の明確化
Ⅱ度高血圧以上LDL-C
180㎎/dl以上
HbA1c(NGSP)
6.5%以上（治療中:7.0以上)
蛋白尿（2+）以上
eGFR50未満70歳以上40未満
高血圧治療
ガイドライン2009（日本高血圧学会）
動脈硬化性疾患予防ガイドライン
2012年版（日本動脈硬化学会）
糖尿病治療ガイド
2012-2013（日本糖尿病学会）
CKD診療ガイド2012（日本腎臓病学会）
メタボリックシンドロームの診断基準
中性脂肪300㎎/dl以上
メタボ該当者(2項目以上)重症化予防対象
対象者数
0.0% ～5.1
1.1% 5.2～5.4
14.8% 5.5～6.0
21.4% 6.1～6.4 72.3%
22.5% 6.5～6.9 16.8%
40.1% 7.0～ 10.9%
39.9% 正常血圧
24.7% 正常高値
29.0% Ⅰ度（軽症） 73.0%
5.1% Ⅱ度（中等症） 20.7%
1.3% Ⅲ度（重症） 6.3%
64.3% 120未満
20.9% 120～139
10.3% 140～159 53.8%
4.5% 160以上 46.2%
＜保 健＞受診勧奨対象者
＜医 療＞治療のコントロール
HbA1c＜保 健＞
受診勧奨対象者
高血圧
＜医 療＞治療のコントロール 血圧分類＜保 健＞
受診勧奨対象者
内灘町
LDL
＜医 療＞治療のコントロール LDL-C
0% 20% 40% 60% 80%0%20%40%60%80%
0%20%40%60%80%0% 20% 40% 60% 80%
0%20%40%60%80%0% 20% 40% 60% 80%
受診勧奨レベル
受診勧奨レベル
受診勧奨レベル
糖尿病
血 圧
LDL-C
受診勧奨レベル
受診勧奨レベル
− 20 −
21
３．保健事業の実施
具体的な課題別の保健事業計画については、第 2 章の各論で定めることとし、その際は
「目的」「目標」「対象者」「保健事業内容」「実施方法」「実施者」「実施期間」等を記載す
る。
本町においては、保険年金課保健センターに保健師等の専門職が配置されており、被保
険者だけでなく、町民全体を対象としたがん検診や母子保健事業を行っている。本計画に
沿った事業は、保健センターの保健事業の中でも優先順位の高い事業と位置付けて展開す
ることとする。
○保健事業実施体制の変遷（図 11）
４．その他の保健事業
１）ＣＯＰＤ(慢性閉塞性肺疾患)
ＷＨＯ（世界保健機関）は、ＣＯＰＤを「予防でき、治療できる病気」と位置付け、啓発
運動を進めることを提言している。日本では平成 24年（2012年）、ＣＯＰＤは「健康日本
21（第 2次）」の中で、今後、取り組むべき深刻な病気とされ新たに加えられた。
生活習慣病対策として発症予防と重症化予防の推進を図るため、「ＣＯＰＤ(慢性閉塞性
肺疾患)診断と治療のためのガイドライン 第 4 版」(日本呼吸器学会 2013 年 4 月発行)
に基づき保健事業の実施計画（データヘルス計画）を検討、作成する。
保健師・栄養士所属の変遷と担当業務H27 H28 H29
法律の変遷
H21 H22 H23 H24 H25 H26H15 H16 H17 H18 H19 H20
保健師等所属
（再掲
()
内嘱託
）
2(1)
H15 介護保険部門
保健師 3（1）
H17保健センター
保健師 5(2)栄養士 1(0)
6(2)
4(0)
H19 障害部門
保健師 1(0)
7(2) 7(1)
2(0)
H18高齢者医療確保法（H20施行）
H15 健康増進法
H20特定健診等実施計画（H20～H24） H25第2期特定健診等実施計画（H25～
H25健康医療戦略
H26国保法等保健事業実施指針一部改正
5(0) 6(0) 4(0) 3(0)
2(0) 1(0)
6(1) 7(1)
4(1) 3(0) 3(1)
H18地域包括支援センター
H26データヘルス計画（H26～H29)
H15 保健師活動指針の改正
保健・福祉・介護等への
保健師配置
H24 保健師活動指針の改正
生活習慣病等の疾病及び重症化予防重視
2(1)
H24 栄養士活動指針の改正
生活習慣病等の発症予防と重症化予防の徹底を重視
20
図 9) 治療有無別の重症化予防対象者の割合比較 （平成 25年度）
図 10）生活習慣病の健診結果の階層化によるコントロール状況 （平成 25 年度）
重症化予防対象者（実人数）
受診者数 1,977111 5.6% 70 3.5% 43
59 5.6% 75
1.6% 51 2.6% 583 29.5%
67 5.2% 62
2.2%322 16.3% 148 7.5% 32
19.5%4.2% 13 1.2% 12 1.2% 2044.3% 29 2.0%
40.8%14 2.6%263 28.3% 73 40.1% 44 6.4% 8 1.5% 19 2.0% 39 4.2% 379
科学的根拠に基づき
健診結果から対象者の抽出
治療なし
治療中
高血圧症 脂質異常症糖尿病メタボリックシンドローム 慢性腎臓病(CKD)
優先すべき課題の明確化
Ⅱ度高血圧以上LDL-C
180㎎/dl以上
HbA1c(NGSP)
6.5%以上（治療中:7.0以上)
蛋白尿（2+）以上
eGFR50未満70歳以上40未満
高血圧治療
ガイドライン2009（日本高血圧学会）
動脈硬化性疾患予防ガイドライン
2012年版（日本動脈硬化学会）
糖尿病治療ガイド
2012-2013（日本糖尿病学会）
CKD診療ガイド2012（日本腎臓病学会）
メタボリックシンドロームの診断基準
中性脂肪300㎎/dl以上
メタボ該当者(2項目以上)重症化予防対象
対象者数
0.0% ～5.1
1.1% 5.2～5.4
14.8% 5.5～6.0
21.4% 6.1～6.4 72.3%
22.5% 6.5～6.9 16.8%
40.1% 7.0～ 10.9%
39.9% 正常血圧
24.7% 正常高値
29.0% Ⅰ度（軽症） 73.0%
5.1% Ⅱ度（中等症） 20.7%
1.3% Ⅲ度（重症） 6.3%
64.3% 120未満
20.9% 120～139
10.3% 140～159 53.8%
4.5% 160以上 46.2%
＜保 健＞受診勧奨対象者
＜医 療＞治療のコントロール
HbA1c＜保 健＞
受診勧奨対象者
高血圧
＜医 療＞治療のコントロール 血圧分類＜保 健＞
受診勧奨対象者
内灘町
LDL
＜医 療＞治療のコントロール LDL-C
0% 20% 40% 60% 80%0%20%40%60%80%
0%20%40%60%80%0% 20% 40% 60% 80%
0%20%40%60%80%0% 20% 40% 60% 80%
受診勧奨レベル
受診勧奨レベル
受診勧奨レベル
糖尿病
血 圧
LDL-C
受診勧奨レベル
受診勧奨レベル
− 21 −
22
（１）ＣＯＰＤの定義と包括的疾患概念
タバコ煙を主とする有害物質を長期に吸入曝露することで生じた肺の炎症性疾患である。呼吸
機能検査で正常に復することのない気流閉塞を示す。気流閉塞は末梢気道病変と気腫性病変がさ
まざまな割合で複合的に作用することにより起こり、通常は進行性である。臨床的には徐々に生
じる労作性の呼吸困難や慢性の咳、痰を特徴とするが、これらの症状に乏しいこともある。
ＣＯＰＤ(慢性閉塞性肺疾患)診断と治療のためのガイドライン第 4版(日本呼吸器学会)より
（２）ＣＯＰＤの経済的負荷と社会負荷
国民医療の統計資料によると、呼吸器疾患の医療費は一般診療医療費の約 8％前後を推
移している。呼吸器疾患医療費に占める「気管支炎及び慢性閉塞性肺疾患」の医療費の割
合は約 7～9％、総額では 1,900億円を上回っている。医療費の内訳では入院の割合が増加
し、入院治療にかかる医療費は 4年前に比し 100億円増加している。（表 10）
表 10）ＣＯＰＤに係る医療費の推移（国） 単位：億円
（３）ＣＯＰＤの全身的影響
ＣＯＰＤ自体が肺以外にも全身性の影響をもたらして併存症を引き起こしている可能性
もあることから、ＣＯＰＤを全身性疾患として捉える考え方もある。
（４）ＣＯＰＤの有病者の状況
厚生労働省の患者調査では、平成 20 年に 17 万人と集計上は減少している。一方でＣＯ
ＰＤ疫学調査では 40 歳以上の 10.9％に気流閉塞が認められ、喘息による影響を除いた場
合でも 8.6％と推測されている。多くの潜在ＣＯＰＤ患者が見過ごされ、正確な診断を受
けられていない現状にあると予想される。（表 11）
入院 入院外
19,801 1,742 605 1,137
（8.1%） （8.8%） （34.7%） （65.3%）
21,224 1,625 543 1,082
（8.5%） （7.7%） （33.4%） （66.6%）
20,816 1,925 705 1,220
（7.8%） （9.5%） （36.6%） （63.4%）
平成16（2004） 243,627
平成18（2006） 250,468
平成20（2008） 259,595
一般診療医療費
（単位：億）年度
呼吸器疾患医療費
気管支炎およびＣＯＰＤ医療費
総額（内訳）
●全身性炎症:全身性サイトカインの上昇、ＣＲＰの上昇 ●栄養障害:脂肪量、除脂肪量の減少
●骨格筋機能障害:筋量・筋力の低下 ●心・血管疾患:心筋梗塞、狭心症、脳血管障害 ●骨粗
鬆症:脊椎圧迫骨折 ●抑うつ ●糖尿病 ●睡眠障害 ●貧血
− 22 −
23
2011年に行ったアンケートでは、ＣＯＰＤという病気について知っていると回答した人
は 7.1％とＣＯＰＤの認知度が極めて低いこと、またＣＯＰＤの症状である咳と痰は疾患
の早期から、呼吸困難はある程度進行してから持続的に、あるいは反復的に生じるが、こ
れらは非特異的な症状であるため、加齢や風邪によるものとして見過ごされていることも
多いことが理由としてあげられている。
ＣＯＰＤの診断が遅れ、治療が遅れることで肺機能が短期間のうちに著しく低下してい
く人もいる。ＣＯＰＤに関する周知と早期受診、禁煙対策の充実が必要である。
表 11）ＣＯＰＤの患者数の推移 単位：千人
住民調査による大規模なＣＯＰＤ疫学調査(ＮＩＣＥ)の結果では、スパイロメトリーで 40 歳以
上の 10.9%(男性 16.4%、女性 5.0%)に気流閉塞が認められた。喘息による気流閉塞の影響を除いた
場合でも日本人のＣＯＰＤ有病率は 8.6%と推測される。
ＣＯＰＤ(慢性閉塞性肺疾患)診断と治療のためのガイドライン第 4版(日本呼吸器学会)より
（５）ＣＯＰＤの診断基準
タバコ煙を主とする有害物質の長期にわたる吸入曝露を危険因子とし、慢性に咳、喀痰、労作
時呼吸困難などがみられる患者に対してＣＯＰＤを疑う。
≪診断基準≫
1.気管支拡張薬投与後のスパイロメトリーで 1 秒率(FEX1/FVC)が 70％未満であること。
2.他の気流閉塞をきたし得る疾患を除外すること。
ＣＯＰＤ(慢性閉塞性肺疾患)診断と治療のためのガイドライン第 4版(日本呼吸器学会)より
（６）ＣＯＰＤの危険因子
タバコ煙はＣＯＰＤの最大の危険因子で、ＣＯＰＤ患者の約 90％に喫煙歴がある。ＣＯ
ＰＤの発症予防にはタバコ煙の曝露からの回避が重要であり、現在の青年期・壮年期の世
代への生活習慣病の改善に向けた働きかけを重点的に行うことが大切である。
特に、子どもたちの受動喫煙や未成年者の喫煙は肺の正常な発達を著しく妨げる。さら
に、成人後の喫煙はＣＯＰＤを発症しやすいことが知られている。（表 12）
総数 男 女 総数 男 女 総数 男 女
平成11（1999） 212 139 73 160 109 51 87 57 29
平成14（2002） 213 135 78 170 113 56 103 66 37
平成17（2005） 223 146 78 180 120 60 119 77 42
平成20（2008） 173 114 60 140 98 42 91 62 29
厚生労働省大臣官房統計情報部 患者調査
年度総数 65歳以上 75歳以上
22
（１）ＣＯＰＤの定義と包括的疾患概念
タバコ煙を主とする有害物質を長期に吸入曝露することで生じた肺の炎症性疾患である。呼吸
機能検査で正常に復することのない気流閉塞を示す。気流閉塞は末梢気道病変と気腫性病変がさ
まざまな割合で複合的に作用することにより起こり、通常は進行性である。臨床的には徐々に生
じる労作性の呼吸困難や慢性の咳、痰を特徴とするが、これらの症状に乏しいこともある。
ＣＯＰＤ(慢性閉塞性肺疾患)診断と治療のためのガイドライン第 4版(日本呼吸器学会)より
（２）ＣＯＰＤの経済的負荷と社会負荷
国民医療の統計資料によると、呼吸器疾患の医療費は一般診療医療費の約 8％前後を推
移している。呼吸器疾患医療費に占める「気管支炎及び慢性閉塞性肺疾患」の医療費の割
合は約 7～9％、総額では 1,900億円を上回っている。医療費の内訳では入院の割合が増加
し、入院治療にかかる医療費は 4年前に比し 100億円増加している。（表 10）
表 10）ＣＯＰＤに係る医療費の推移（国） 単位：億円
（３）ＣＯＰＤの全身的影響
ＣＯＰＤ自体が肺以外にも全身性の影響をもたらして併存症を引き起こしている可能性
もあることから、ＣＯＰＤを全身性疾患として捉える考え方もある。
（４）ＣＯＰＤの有病者の状況
厚生労働省の患者調査では、平成 20 年に 17 万人と集計上は減少している。一方でＣＯ
ＰＤ疫学調査では 40 歳以上の 10.9％に気流閉塞が認められ、喘息による影響を除いた場
合でも 8.6％と推測されている。多くの潜在ＣＯＰＤ患者が見過ごされ、正確な診断を受
けられていない現状にあると予想される。（表 11）
入院 入院外
19,801 1,742 605 1,137
（8.1%） （8.8%） （34.7%） （65.3%）
21,224 1,625 543 1,082
（8.5%） （7.7%） （33.4%） （66.6%）
20,816 1,925 705 1,220
（7.8%） （9.5%） （36.6%） （63.4%）
平成16（2004） 243,627
平成18（2006） 250,468
平成20（2008） 259,595
一般診療医療費
（単位：億）年度
呼吸器疾患医療費
気管支炎およびＣＯＰＤ医療費
総額（内訳）
●全身性炎症:全身性サイトカインの上昇、ＣＲＰの上昇 ●栄養障害:脂肪量、除脂肪量の減少
●骨格筋機能障害:筋量・筋力の低下 ●心・血管疾患:心筋梗塞、狭心症、脳血管障害 ●骨粗
鬆症:脊椎圧迫骨折 ●抑うつ ●糖尿病 ●睡眠障害 ●貧血
− 23 −
24
表 12）ＣＯＰＤの危険因子
外因性因子 内因性因子
最重要因子 タバコ煙 α1-アンチトリプシン欠損症
重要因子
大気汚染
受動喫煙
職業上の粉塵や化学物質への曝露
バイオマス燃焼煙
可能性の指摘され
ている因子
呼吸器感染
小児期の呼吸器感染
妊娠時の母体喫煙
肺結核の既往
社会経済的要因
遺伝子変異
気道過敏性
COPD や喘息の家族歴
自己免疫
老化
ＣＯＰＤ(慢性閉塞性肺疾患)診断と治療のためのガイドライン 第 4版(日本呼吸器学会)より
(参考 肺の成長・発達)
気管支・細気管支 肺 胞
妊
娠
中
早期の時期
(26 日目)
肺になる組織(肺芽)が
できる
出来上がる過程で何ら
かの原因で妨げられる
と、気管支や細気管支の
数が不足した状態が起
こる
４か月頃 気管支となる部分やそ
の先の終末細気管支ま
での基本的構造が完成
５カ月 肺胞がつくられ、出産時
には約 6000 万個
(成人の肺胞数は約 5 億
個)
2歳頃まで 80～90％以上が完成
18 歳頃まで 完成
（７）健康・医療情報を活用した被保険者の健康課題の分析・評価
①生活習慣の状況より
表 13）特定健診受診者の喫煙率を同規模と比較
平成 24年度 平成 25年度
内灘町 14.5％ 15.9％
県 13.2％ 13.3％
同規模 13.3％ 13.5％
国 13.9% 14.0%
− 24 −
25
②医療機関への受診状況・医療費の状況
表 14）ＫＤＢシステム 疾病別医療費分析より 被保険者千人当たりレセプト件数(入院)
慢性閉塞性肺疾患
(COPD) 肺気腫 間質性肺炎 気管支喘息
内灘町 0.000 0.000 0.038 0.064
県 0.026 0.051 0.080 0.096
同規模 0.024 0.043 0.063 0.075
国 0.025 0.043 0.058 0.070
KDBシステム 疾病別医療費分析(細小(82)分類) H25年度(累計)
特定健診受診者の喫煙率は、平成 24、25年度とも県、同規模市町村、国より高く、また
24年度から 25年度にかけて上昇している。（表 13）
一方、被保険者千人当たりのレセプト件数(入院)から呼吸器疾患の受診状況をみると、
全体的に県などより低い状況である。（表 14）
（８）事業計画に基づく事業の実施
特定健康診査の実施の中で、喫煙状況をはじめとする生活習慣、咳や痰、息切れといっ
た健康状態に関する情報の把握を適切に行い、医療機関受診が必要な対象者、禁煙指導な
ど生活習慣改善を要する対象者など、個々に応じた保健指導を実施する。
特に、重症化予防に係る、早期に診断や治療が必要と思われる対象者の受診勧奨には、
地域の医療機関との連携を図る。
妊娠期からの喫煙対策としては、妊娠届出時に喫煙状況の把握を行い喫煙が把握できた
場合には、喫煙が及ぼす胎児への影響等について保健指導を実施し、禁煙を促す。また出
産後も再喫煙がないか、副流煙による児への影響も伝えながら禁煙への働きかけを行う。
（９）事業の評価
評価に用いることが可能な指標として、健康・医療情報を活用して喫煙の有無(生活習慣の
状況)を把握する。喫煙率は平成 25年度の 15.9％より国の喫煙率を目標とする。
24
表 12）ＣＯＰＤの危険因子
外因性因子 内因性因子
最重要因子 タバコ煙 α1-アンチトリプシン欠損症
重要因子
大気汚染
受動喫煙
職業上の粉塵や化学物質への曝露
バイオマス燃焼煙
可能性の指摘され
ている因子
呼吸器感染
小児期の呼吸器感染
妊娠時の母体喫煙
肺結核の既往
社会経済的要因
遺伝子変異
気道過敏性
COPDや喘息の家族歴
自己免疫
老化
ＣＯＰＤ(慢性閉塞性肺疾患)診断と治療のためのガイドライン 第 4版(日本呼吸器学会)より
(参考 肺の成長・発達)
気管支・細気管支 肺 胞
妊
娠
中
早期の時期
(26 日目)
肺になる組織(肺芽)が
できる
出来上がる過程で何ら
かの原因で妨げられる
と、気管支や細気管支の
数が不足した状態が起
こる
４か月頃 気管支となる部分やそ
の先の終末細気管支ま
での基本的構造が完成
５カ月 肺胞がつくられ、出産時
には約 6000 万個
(成人の肺胞数は約 5 億
個)
2歳頃まで 80～90％以上が完成
18歳頃まで 完成
（７）健康・医療情報を活用した被保険者の健康課題の分析・評価
①生活習慣の状況より
表 13）特定健診受診者の喫煙率を同規模と比較
平成 24年度 平成 25年度
内灘町 14.5％ 15.9％
県 13.2％ 13.3％
同規模 13.3％ 13.5％
国 13.9% 14.0%
− 25 −
26
２）子どもの生活習慣病
予防を目標とする疾患である虚血性心疾患、脳血管疾患、糖尿病性腎症は、遺伝的な要
因等もあるが、共通する生活習慣がその背景にあり、共通してみられる生活習慣は、食や
生活リズム、運動習慣などである。
食においては、エネルギーの過剰摂取、エネルギー比率のバランスの悪さ（脂質の割合
が多い）、野菜の摂取不足（野菜嫌い）、食事回数やリズムに問題などがある。生活習慣病
予防につながる野菜は、1日の目標摂取量（350g）を男女ともに達している県は、長野県だ
けとなっている（平成 24 年国民健康栄養調査）。生活リズムは、睡眠時間が短く夜型の生
活である。運動習慣は、体を動かすことを好まない傾向にある。
大人の生活習慣は、小児期の生活が大きく影響する。乳幼児期から生活習慣病予防を視
野に入れて生活習慣を身につけさせていくことが望まれる。具体的には、食は、消化酵素
の発達にあわせて食品を選び、形状を変え、消化吸収のリズムを作っていく離乳食が重要
となる。また、味覚が完成するまでに、本能的に好まない酸味や苦味（野菜）の味に慣れ
ていくことが、野菜を好む嗜好につながる。生活リズムは、生活リズムをコントロールす
る脳が完成するまでに早寝早起きのリズムを作っておくことが必要である。
運動習慣は、全身運動の基礎が完成するまでに体を動かす体験を重ねて、体を動かすこと
を好むようにしておくなどである。
このように親が、成長発達の原理を理解した上で子どもの生活環境を作っていくことが、
将来の生活習慣病予防につながっていく。
保険者としては、成長発達の節目ごとに親が子どもの体の原理を学習できる機会を、乳
幼児健診や保健事業等で整備し、学習内容を充実させていくことが重要となる。（図 12）
例えば未熟児は、ＫＤＢによると一人あたりの医療費が高額であり、また将来的に生活
習慣病の発症のリスクが高いといわれている。未熟児を予防するには、妊娠期の健康管理
や妊娠前の体重などが影響することから若年者のからだの理解が重要である。
なお、効果的に対象者に関わっていくためには、親が子どもの体の原理や未熟児予防に
ついて理解するための資料を活用し実践していく。
− 26 −
27
図 12） 子どもの成長発達と親が学習する機会
３）重複受診者への適切な受診指導
健診・医療情報を活用したその他の取り組みとしては、診療報酬明細書等情報を活用し
て、同一疾患で複数の医療機関を重複して受診している被保険者に対し、医療機関、保険
者等の関係者が連携して、適切な受診の指導を行う。
４）後発医薬品の使用促進
診療報酬等情報に基づき、後発医薬品を使用した場合の具体的な自己負担の差額に関し
て被保険者に通知を行う。
2ヵ月 ４ヵ月 ７ヵ月 10ヵ月 1歳 1歳6ヵ月 2歳 3歳幼稚園・
保育所学校 成人期
食
生活リズム
運動
子どもの成長・発達
親が学習する機会
離乳食
すい臓完成
味覚の形成
３大栄養素のエネルギー配分で適量のエネルギーを摂取
消化吸収能力に応じて、食品、形状、リズムを変えていく
すい臓は、消化酵素、インスリンを分泌。４歳で完成
酸味や苦み（野菜の味）は本能的に嫌いな味。体験で好む味に育つ。
塩味も食体験で覚える。 １０歳頃に完成。
４歳で大人と同じエネルギー配分になる。
（糖質：蛋白質・脂質＝60：15：25の比率）
生活リズムをコントロールする脳
生活リズムをコントロールする脳は、４歳～５歳で完成。
完成までに太陽のリズムに合わせて朝は起こし、夜は寝かしつけること続ける。（早寝早起き）
全身運動の基礎
月齢・年齢に応じて体を使う体験を重ねると、体を使った遊びを好むようになる。
体を使う体験が少ないと、体を使う遊びを好まなくなる。
４ヵ月
健診
後期
健診
１歳
６ヵ月
健診
３歳児
健診
５歳児
健診
訪問 ひよこっこ
（離乳食
教室）
身長・体重の伸び（成長）と体格（身長と体重のバランス）をみていく
26
２）子どもの生活習慣病
予防を目標とする疾患である虚血性心疾患、脳血管疾患、糖尿病性腎症は、遺伝的な要
因等もあるが、共通する生活習慣がその背景にあり、共通してみられる生活習慣は、食や
生活リズム、運動習慣などである。
食においては、エネルギーの過剰摂取、エネルギー比率のバランスの悪さ（脂質の割合
が多い）、野菜の摂取不足（野菜嫌い）、食事回数やリズムに問題などがある。生活習慣病
予防につながる野菜は、1日の目標摂取量（350g）を男女ともに達している県は、長野県だ
けとなっている（平成 24 年国民健康栄養調査）。生活リズムは、睡眠時間が短く夜型の生
活である。運動習慣は、体を動かすことを好まない傾向にある。
大人の生活習慣は、小児期の生活が大きく影響する。乳幼児期から生活習慣病予防を視
野に入れて生活習慣を身につけさせていくことが望まれる。具体的には、食は、消化酵素
の発達にあわせて食品を選び、形状を変え、消化吸収のリズムを作っていく離乳食が重要
となる。また、味覚が完成するまでに、本能的に好まない酸味や苦味（野菜）の味に慣れ
ていくことが、野菜を好む嗜好につながる。生活リズムは、生活リズムをコントロールす
る脳が完成するまでに早寝早起きのリズムを作っておくことが必要である。
運動習慣は、全身運動の基礎が完成するまでに体を動かす体験を重ねて、体を動かすこと
を好むようにしておくなどである。
このように親が、成長発達の原理を理解した上で子どもの生活環境を作っていくことが、
将来の生活習慣病予防につながっていく。
保険者としては、成長発達の節目ごとに親が子どもの体の原理を学習できる機会を、乳
幼児健診や保健事業等で整備し、学習内容を充実させていくことが重要となる。（図 12）
例えば未熟児は、ＫＤＢによると一人あたりの医療費が高額であり、また将来的に生活
習慣病の発症のリスクが高いといわれている。未熟児を予防するには、妊娠期の健康管理
や妊娠前の体重などが影響することから若年者のからだの理解が重要である。
なお、効果的に対象者に関わっていくためには、親が子どもの体の原理や未熟児予防に
ついて理解するための資料を活用し実践していく。
− 27 −
28
５．事業実施計画(データヘルス計画)の評価方法の設定
評価についてはＫＤＢ情報を活用し、毎年行うこととする。また、データについては経
年変化、国、県、同規模保険者との比較を行い、評価する。
表 15）全体の経年変化
様式6-1 年度ごと及び同規模平均と比べてみた内灘町の位置
実数 実数 割合 実数 割合 実数 割合 実数 割合 実数 割合
866 170,406 18.1
9 4,731 0.3
31 5,339 0.4
256 34,676 19.1
433 71,590 39.3
223 37,085 20.4
520 83,165 45.8
274 40,691 22.3
127 17,705 9.8
457 70,547 38.9
248 36,912 20.3
認定あり
認定なし
2,504
2,125
1,792
2 275 0.2
14 2,511 2.2
915 47,085 41.2
409 7,076 6.2
627,552 3位 (18)
632,043 2位 (18)
557,852 6位 (19)
614,056 6位 (21)
655,744 3位 (15)
876,115 5位 (16)
県内順位 500,824 2位 (25)
順位総数 670,824 3位 (15)
41,760
33,846
30,081
41,238
42,099
207,250
37,910
57,744
健診受診者
健診未受診者
健診受診者
健診未受診者
1,166 153,311 56.6
1,093 129,070 47.6
73 24,241 8.9
課題となるもの○
項目Ｈ25 Ｈ27 Ｈ28 Ｈ29 同規模平均 データ元
（CSV）割合
Ｈ26
1
① 介護保険
1号認定者数（認定率） 16.1
KDB_NO.1地域全体像の把握
新規認定者 0.3
2号認定者 0.3
② 有病状況
糖尿病 26.8
高血圧症 49.4
脂質異常症 25.4
③ 介護給付費
1件当たり給付費（全体） 74,458
心臓病 57.7
脳疾患 30.3
がん 14.4
居宅サービス 45,943
筋・骨格 51.0
精神 29.4
42,436
施設サービス 255,981 259,011
65,871
8,524
3,973 3,765④ 医療費等
要介護認定別
医療費（40歳以上）
13,505
1,142,852
KDB_NO.1地域全体像の把握
KDB_NO.5被保険者の状況
65～74歳 39.0
40～64歳 33.1
39歳以下
① 国保の状況
被保険者数 6,421
27.9
加入率 24.4
②医療の概況
（人口千対）
病院数 0.3
診療所数 2.2
142.5
医師数 63.7
外来患者数 677.1
28.0
654.4
入院患者数 22.0 19.3
病床数
③医療費の
状況
一人当たり医療費県内6位
外
来
費用の割合 56.6
27,374 23,798
KDB_NO.3健診・医療・介護
データからみる地
域の健康課題
KDB_NO.1地域全体像の把握
同規模16位
受診率 699.102 674.448
58.6
件数の割合 96.9 97.1
1件あたり在院日数 16.4日 16.3日
41.4
件数の割合 3.1 2.9
入
院
費用の割合 43.4
KDB_NO.3健診・医療・介護
データからみる地
域
慢性腎不全（透析あり） 9.7 9.1
糖尿病④
医療費分析総額に占める割合
最大医療資源傷病
名（調剤含む）
新生物 25.9
9.6
精神
10.8
高血圧症 7.0 8.1
24.4
16.5 16.9
筋・骨疾患 15.6
精神
悪性新生物
悪性新生物
15.6
精神 4位
KDB_NO.3健診・医療・介護
データからみる地
域
高血圧
脂質異常症
脳血管疾患
心疾患
腎不全
⑤
費用額（1件あたり）
入
院
糖尿病
入院の（ ）内
は在院日数
高血圧 2位
脂質異常症 9位
脳血管疾患 10位
1位
⑥
健診有無別
一人当たり
点数
健診対象者
一人当たり
6,630
生活習慣病対象者
一人当たり
心疾患 13位
外
来
糖尿病 2位
腎不全 2位
KDB_NO.3健診・医療・介護
データからみる地
域
10,440 10,650
18,567
2
⑦健診・レセ
突合
受診勧奨者 58.8
KDB_NO.1地域全体像の把握
医療機関受診率 55.1
医療機関非受診率 3.7
11,475
29,236 30,024
4,070
− 28 −
29
表 16)医療費の変化
（１）総医療費
（２）一人当たり医療費
KDB帳票No.052「医療費分析の経年比較」
費用額 増減 費用額 増減 費用額 増減
20億8,152万円 - 9億249万円 - 11億7903万円 -
21億4,533万円 6,381万円 9億3,198万円 2,949万円 12億1,335万円 3,432万円H25年度
H26年度
H27年度
H28年度
H29年度
H24年度
項目
総医療費（円）
全体 入院 入院外
全体 入院 入院外 全体 入院 入院外
内灘町 26,160 11,342 14,818
同規模 23,082 9,640 13,440
県 26,308 12,090 14,220
国 22,429 9,250 12,970
内灘町 27,374 11,892 15,482 4.4% 4.6% 4.3%
同規模 23,798 9,840 13,910 3.0% 2.0% 3.4%
県 26,816 12,150 14,670 1.9% 0.5% 3.1%
国 23,013 9,420 13,520 2.6% 1.8% 4.2%
内灘町
同規模
県
国
内灘町
同規模
県
国保険者（地区）
同規模
県
国
内灘町
同規模
県
国
※KDBの１人当り医療費は、月平均額での表示となる。
H28年度
H29年度
1人当たり医療費（円） 伸び率（％）
H24年度
H25年度
H26年度
H27年度
項目
28
５．事業実施計画(データヘルス計画)の評価方法の設定
評価についてはＫＤＢ情報を活用し、毎年行うこととする。また、データについては経
年変化、国、県、同規模保険者との比較を行い、評価する。
表 15）全体の経年変化
様式6-1 年度ごと及び同規模平均と比べてみた内灘町の位置
実数 実数 割合 実数 割合 実数 割合 実数 割合 実数 割合
866 170,406 18.1
9 4,731 0.3
31 5,339 0.4
256 34,676 19.1
433 71,590 39.3
223 37,085 20.4
520 83,165 45.8
274 40,691 22.3
127 17,705 9.8
457 70,547 38.9
248 36,912 20.3
認定あり
認定なし
2,504
2,125
1,792
2 275 0.2
14 2,511 2.2
915 47,085 41.2
409 7,076 6.2
627,552 3位 (18)
632,043 2位 (18)
557,852 6位 (19)
614,056 6位 (21)
655,744 3位 (15)
876,115 5位 (16)
県内順位 500,824 2位 (25)
順位総数 670,824 3位 (15)
41,760
33,846
30,081
41,238
42,099
207,250
37,910
57,744
健診受診者
健診未受診者
健診受診者
健診未受診者
1,166 153,311 56.6
1,093 129,070 47.6
73 24,241 8.9
課題となるもの○
項目Ｈ25 Ｈ27 Ｈ28 Ｈ29 同規模平均 データ元
（CSV）割合
Ｈ26
1
① 介護保険
1号認定者数（認定率） 16.1
KDB_NO.1地域全体像の把握
新規認定者 0.3
2号認定者 0.3
② 有病状況
糖尿病 26.8
高血圧症 49.4
脂質異常症 25.4
③ 介護給付費
1件当たり給付費（全体） 74,458
心臓病 57.7
脳疾患 30.3
がん 14.4
居宅サービス 45,943
筋・骨格 51.0
精神 29.4
42,436
施設サービス 255,981 259,011
65,871
8,524
3,973 3,765④ 医療費等
要介護認定別
医療費（40歳以上）
13,505
1,142,852
KDB_NO.1地域全体像の把握
KDB_NO.5被保険者の状況
65～74歳 39.0
40～64歳 33.1
39歳以下
① 国保の状況
被保険者数 6,421
27.9
加入率 24.4
②医療の概況
（人口千対）
病院数 0.3
診療所数 2.2
142.5
医師数 63.7
外来患者数 677.1
28.0
654.4
入院患者数 22.0 19.3
病床数
③医療費の
状況
一人当たり医療費県内6位
外
来
費用の割合 56.6
27,374 23,798
KDB_NO.3健診・医療・介護
データからみる地
域の健康課題
KDB_NO.1地域全体像の把握
同規模16位
受診率 699.102 674.448
58.6
件数の割合 96.9 97.1
1件あたり在院日数 16.4日 16.3日
41.4
件数の割合 3.1 2.9
入
院
費用の割合 43.4
KDB_NO.3健診・医療・介護
データからみる地
域
慢性腎不全（透析あり） 9.7 9.1
糖尿病④
医療費分析総額に占める割合
最大医療資源傷病
名（調剤含む）
新生物 25.9
9.6
精神
10.8
高血圧症 7.0 8.1
24.4
16.5 16.9
筋・骨疾患 15.6
精神
悪性新生物
悪性新生物
15.6
精神 4位
KDB_NO.3健診・医療・介護
データからみる地
域
高血圧
脂質異常症
脳血管疾患
心疾患
腎不全
⑤
費用額（1件あたり）
入
院
糖尿病
入院の（ ）内
は在院日数
高血圧 2位
脂質異常症 9位
脳血管疾患 10位
1位
⑥
健診有無別
一人当たり
点数
健診対象者
一人当たり
6,630
生活習慣病対象者
一人当たり
心疾患 13位
外
来
糖尿病 2位
腎不全 2位
KDB_NO.3健診・医療・介護
データからみる地
域
10,440 10,650
18,567
2
⑦健診・レセ
突合
受診勧奨者 58.8
KDB_NO.1地域全体像の把握
医療機関受診率 55.1
医療機関非受診率 3.7
11,475
29,236 30,024
4,070
− 29 −
30
表 17）疾病の発生状況の経年変化(１)
疾病の発生状況（中長期的な目標疾患）
KDB帳票No.21・No.23「厚労省様式」「医療費分析（１）細小分類」
内灘町 同規模 内灘町 同規模
平成24年 385 - - 9.997 8.796 2.987 3.079 31,767,360 - 2,803,930 -
平成25年 414 29 7.5% 10.425 7.808 2.753 3.174 37,668,200 15.6% 2,225,920 -26%
平成26年 387 -27 -6.5%
平成27年
平成28年
平成29年
毎年5月診療分（KDB7月作成） 年度累計（新規患者数については、単月では傾向がわからないため年度累計とする）
脳出血 伸び率 脳梗塞 伸び率
内灘町 同規模 内灘町 同規模
平成24年 316 - - 1.493 2.146 5.279 7.371 15,909,530 - 22,067,230 -
平成25年 331 15 4.7% 1.835 1.996 5.840 7.527 11,653,920 -36.5% 52,320,940 57.8%
平成26年 305 -26 -7.9%
平成27年
平成28年
平成29年
毎年5月診療分（KDB7月作成） 年度累計
内灘町 同規模 糖尿病 伸び率
平成24年 39 - - 2.958 4.465 21,331,660 -
平成25年 48 9 23.0% 2.152 4.409 16,642,390 -28.2%
平成26年 49 1 2.1%
平成27年
平成28年
平成29年
毎年5月診療分（KDB7月作成） 年度累計
内灘町 同規模 内灘町 同規模
平成24年 0.025 0.019 0.591 0.602
平成25年 0 0.024 1.608 0.964
平成26年
平成27年
平成28年
平成29年
年度累計
疾患
慢性閉塞性肺疾患（COPD)（82疾病）
患者数（千人当たり）‐入院 患者数（千人当たり）‐入院外
疾患 患者数（様式3-2）
増減 伸び率新規患者数（千人当たり）
糖尿病性腎症
入院医療費（円）
入院医療費（円）新規患者数（千人当たり）
脳出血 脳梗塞疾患 患者数
（様式3-6）増減 伸び率
疾患 患者数（様式3-5）
増減 伸び率
脳血管疾患
虚血性心疾患
入院医療費（円）新規患者数（千人当たり）
狭心症 心筋梗塞心筋梗塞狭心症 伸び率伸び率
− 30 −
31
表 18）疾病の発生状況の経年変化(２)
共通する基礎疾患（短期的な目標疾患）
表 19)有所見割合の経年変化
健診データのうち有所見割合の高い項目や年代を把握する（厚生労働省様式 6-2～6-7）
KDB帳票No.21「厚労省様式」「医療費分析（１）細小分類」
内灘町 同規模 内灘町 同規模 内灘町 同規模 内灘町 同規模
平成24年 919 - - 41.297 43.767 1,347 - - 13.460 14.688 1118 - - 11.383 18.424 159 - - 2.447 4.924
平成25年 964 45 4.7% 36.914 46.064 1,375 28 2.0% 14.221 15.016 1142 24 2.1% 14.498 18.427 180 21 11.7% 2.118 5.335
平成26年 883 -81 -9.2% 39.778 46.775 1,267 -108 -8.5% 14.801 13.647 1113 -29 -2.6% 13.876 18.356 159 -21 -13.2% 1.850 5.358
平成27年
平成28年
平成29年
毎年5月診療分（KDB 7月作成）
疾患
糖尿病 高血圧 脂質異常症
増減 増減率
新規患者数（千人当たり） 患者数 増減
新規患者数（千人当たり）
高尿酸血症
患者数 増減 増減率
新規患者数（千人当たり） 患者数 増減率 患者数 増減 増減率
新規患者数（千人当たり）
☆No.23帳票
人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合
合計 227 29.7 359 47.0 201 26.3 149 19.5 75 9.8 215 28.1 505 66.1 166 21.7 385 50.4 185 24.2 355 46.5 27 3.5
40-64 97 33.4 135 46.6 84 29.0 71 24.5 28 9.7 80 27.6 171 59.0 58 20.0 116 40.0 94 32.4 165 56.9 2 0.7
65-74 130 27.4 224 47.3 117 24.7 78 16.5 47 9.9 135 28.5 334 70.5 108 22.8 269 56.8 91 19.2 190 40.1 25 5.3
合計 222 27.2 367 45.0 215 26.4 143 17.5 87 10.7 215 26.4 539 66.1 162 19.9 398 48.8 188 23.1 391 48.0 23 2.8
40-64 79 29.6 122 45.7 82 30.7 60 22.5 37 13.9 59 22.1 159 59.6 67 25.1 100 37.5 76 28.5 143 53.6 4 1.5
65-74 143 26.1 245 44.7 133 24.3 83 15.1 50 9.1 156 28.5 380 69.3 95 17.3 298 54.4 112 20.4 248 45.3 19 3.5
人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合
合計 197 18.3 185 17.1 191 17.7 79 7.3 33 3.1 153 14.2 688 63.8 25 2.3 419 38.8 189 17.5 617 57.2 5 0.5
40-64 59 14.5 52 12.8 59 14.5 29 7.1 11 2.7 52 12.8 215 52.8 7 1.7 106 26.0 64 15.7 225 55.3 1 0.2
65-74 138 20.5 133 19.8 132 19.6 50 7.4 22 3.3 101 15.0 473 70.4 18 2.7 313 46.6 125 18.6 392 58.3 4 0.6
合計 228 19.5 206 17.7 211 18.1 114 9.8 39 3.3 149 12.8 749 64.2 35 3.0 449 38.5 207 17.7 658 56.4 6 0.5
40-64 73 18.0 68 16.8 73 18.0 35 8.6 10 2.5 42 10.4 222 54.8 11 2.7 118 29.1 81 20.0 218 53.8 1 0.2
65-74 155 20.3 138 18.1 138 18.1 79 10.4 29 3.8 107 14.0 527 69.2 24 3.1 331 43.4 126 16.5 440 57.7 5 0.7
H25
H26
H27
H28
H29
5.6以上 7.0以上 130以上40未満 100以上
HDL-C 空腹時血糖 HbA1c 尿酸
H24
H27
H28
H29
女性
BMI 腹囲
1.3以上
H24
H25
H26
男性
85以上 120以上 1.3以上
収縮期血圧 拡張期血圧 LDL-C ｸﾚｱﾁﾆﾝ
25以上 90以上 150以上 31以上
ｸﾚｱﾁﾆﾝ
25以上 85以上 150以上 31以上 40未満
中性脂肪 GPT
LDL-CBMI 腹囲 中性脂肪 GPT HDL-C
100以上 5.6以上 7.0以上 130以上
空腹時血糖 HbA1c 尿酸 収縮期血圧 拡張期血圧
85以上 120以上
30
表 17）疾病の発生状況の経年変化(１)
疾病の発生状況（中長期的な目標疾患）
KDB帳票No.21・No.23「厚労省様式」「医療費分析（１）細小分類」
内灘町 同規模 内灘町 同規模
平成24年 385 - - 9.997 8.796 2.987 3.079 31,767,360 - 2,803,930 -
平成25年 414 29 7.5% 10.425 7.808 2.753 3.174 37,668,200 15.6% 2,225,920 -26%
平成26年 387 -27 -6.5%
平成27年
平成28年
平成29年
毎年5月診療分（KDB7月作成） 年度累計（新規患者数については、単月では傾向がわからないため年度累計とする）
脳出血 伸び率 脳梗塞 伸び率
内灘町 同規模 内灘町 同規模
平成24年 316 - - 1.493 2.146 5.279 7.371 15,909,530 - 22,067,230 -
平成25年 331 15 4.7% 1.835 1.996 5.840 7.527 11,653,920 -36.5% 52,320,940 57.8%
平成26年 305 -26 -7.9%
平成27年
平成28年
平成29年
毎年5月診療分（KDB7月作成） 年度累計
内灘町 同規模 糖尿病 伸び率
平成24年 39 - - 2.958 4.465 21,331,660 -
平成25年 48 9 23.0% 2.152 4.409 16,642,390 -28.2%
平成26年 49 1 2.1%
平成27年
平成28年
平成29年
毎年5月診療分（KDB7月作成） 年度累計
内灘町 同規模 内灘町 同規模
平成24年 0.025 0.019 0.591 0.602
平成25年 0 0.024 1.608 0.964
平成26年
平成27年
平成28年
平成29年
年度累計
疾患
慢性閉塞性肺疾患（COPD)（82疾病）
患者数（千人当たり）‐入院 患者数（千人当たり）‐入院外
疾患 患者数（様式3-2）
増減 伸び率新規患者数（千人当たり）
糖尿病性腎症
入院医療費（円）
入院医療費（円）新規患者数（千人当たり）
脳出血 脳梗塞疾患 患者数
（様式3-6）増減 伸び率
疾患 患者数（様式3-5）
増減 伸び率
脳血管疾患
虚血性心疾患
入院医療費（円）新規患者数（千人当たり）
狭心症 心筋梗塞心筋梗塞狭心症 伸び率伸び率
− 31 −
32
表 20)メタボリック該当者・予備群の経年変化
メタボリック該当者・予備群の把握（厚生労働省様式 6-8）
表 21）質問票調査の経年変化
生活習慣の変化
☆No.24帳票
人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合
合計 764 39.0 40 5.2% 127 16.6% 7 0.9% 83 10.9% 37 4.8% 192 25.1% 41 5.4% 11 1.4% 89 11.6% 51 6.7%
40-64 290 29.9 19 6.6% 51 17.6% 3 1.0% 30 10.3% 18 6.2% 65 22.4% 10 3.4% 5 1.7% 31 10.7% 19 6.6%
65-74 474 47.9 21 4.4% 76 16.0% 4 0.8% 53 11.2% 19 4.0% 127 26.8% 31 6.5% 6 1.3% 58 12.2% 32 6.8%
合計 815 40.3 43 5.3% 120 14.7% 5 0.6% 87 10.7% 28 3.4% 204 25.0% 29 3.6% 10 1.2% 95 11.7% 70 8.6%
40-64 267 28.7 19 7.1% 38 14.2% 3 1.1% 24 9.0% 11 4.1% 65 24.3% 6 2.2% 5 1.9% 31 11.6% 23 8.6%
65-74 548 50.2 24 4.4% 82 15.0% 2 0.4% 63 11.5% 17 3.1% 139 25.4% 23 4.2% 5 0.9% 64 11.7% 47 8.6%
人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合
合計 1079 48.9 16 1.5% 67 6.2% 6 0.6% 48 4.4% 13 1.2% 102 9.5% 12 1.1% 7 0.6% 43 4.0% 40 3.7%
40-64 407 40.7 9 2.2% 21 5.2% 1 0.2% 14 3.4% 6 1.5% 22 5.4% 2 0.5% 3 0.7% 10 2.5% 7 1.7%
65-74 672 55.8 7 1.0% 46 6.8% 5 0.7% 34 5.1% 7 1.0% 80 11.9% 10 1.5% 4 0.6% 33 4.9% 33 4.9%
合計 1167 52.2 22 1.9% 65 5.6% 1 0.1% 48 4.1% 16 1.4% 119 10.2% 15 1.3% 8 0.7% 58 5.0% 38 3.3%
40-64 405 43.0 13 3.2% 29 7.2% 0 0.0% 22 5.4% 7 1.7% 26 6.4% 4 1.0% 0 0.0% 17 4.2% 5 1.2%
65-74 762 58.9 9 1.2% 36 4.7% 1 0.1% 26 3.4% 9 1.2% 93 12.2% 11 1.4% 8 1.0% 41 5.4% 33 4.3%
H24
H25
H26
H27
H28
H29
高血糖 高血圧 脂質異常症 血糖＋血圧 血糖＋脂質 血圧＋脂質 3項目全て女性健診受診者 腹囲のみ 予備群 該当者
H25
H26
H27
H28
H29
高血糖 高血圧 脂質異常症 血糖＋血圧 血糖＋脂質 血圧＋脂質 3項目全て男性健診受診者 腹囲のみ 予備群 該当者
H24
KDB帳票No.22「質問票項目集計集」（保険者、同規模別）
項目 服薬 喫煙週3回以上朝食を抜く
週3回以上夕食後間食
週3回以上就寝前夕食
食べる速度が速い
20歳時体重
から10㎏
体重増加
1日30分以上運動習慣
なし
1日1時間以上運動習慣
なし睡眠不足 毎日飲酒 時々飲酒
H24年度 46.1 14.5 8.9 11.8 19.3 26.3 31.7 58.6 46.1 22.4 29.1 18.6
H25年度 47 15.9 7.9 12 18.1 24.4 30 57.3 39.2 22.4 27 19.2
H26年度
H27年度
H28年度
H29年度
− 32 −
33
表 22）特定健診受診率、特定保健指導実施率、受診勧奨者経年変化
６．データヘルス計画の見直し
計画の見直しは、最終年度となる平成 29年度に、計画に掲げた目的・目標の達成状況の
評価を行う。
ＫＤＢに毎月健診・医療・介護のデータが収載されるので、受診率・受療率、医療の動
向等は保健指導にかかわる保健師・栄養士等が自身の地区担当の被保険者分については定
期的に行う。
また、特定健診の国への実績報告後のデータを用いて、経年比較を行うとともに、個々
の健診結果の改善度を評価する。特に直ちに取り組むべき課題の解決としての重症化予
防事業の事業実施状況は、毎年とりまとめ、国保連合会に設置する保健事業支援・評価委
員会の指導・助言を受けるものとする。
７．計画の公表・周知
策定した計画は、市の広報誌やホームページに掲載するとともに、実施状況の取りまと
めを行い、評価・見直しに活用するため報告書を作成する。
８．事業運営上の留意事項
内灘町は、国民健康保険の担当課である保険年金課に保健センターも組織されているが、
保健センターでは町民全体が対象であるがん検診や母子保健事業、予防接種事業等の衛生
部門の事業を行いながら、保険者の行う国保保健事業も実施している。そのため、保健師
等の専門職間で保健事業としての健康課題の共有はされやすい一方、国保保険者の医療費
適正化や介護保険者としての課題について事務担当者や関係部署との共通認識が持ちにく
い中で特定健診第２期計画を進めている。
データヘルス計画策定作業を通じて、今後は保険者としての健康課題を解決するために
事務担当者との連携を強化するとともに、介護部門等関係部署と共通認識をもって、課題
解決に取り組むものとする。
KDB帳票No.1、No.22
内灘町 同規模平均
H24年度 4,166 1,843 44.2% 25位 8,758 3,875 44.20% 54.2% 52.4%
H25年度 4,256 1,982 46.6% 22位 55.1% 47.6%
H26年度
H27年度
H28年度
H29年度
実施率同規模内の順位
医療機関受診率項目
特定健診 特定保健指導 受診勧奨者
対象者数 受診者数 受診率同規模内の順位
対象者数 終了者数
32
表 20)メタボリック該当者・予備群の経年変化
メタボリック該当者・予備群の把握（厚生労働省様式 6-8）
表 21）質問票調査の経年変化
生活習慣の変化
☆No.24帳票
人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合
合計 764 39.0 40 5.2% 127 16.6% 7 0.9% 83 10.9% 37 4.8% 192 25.1% 41 5.4% 11 1.4% 89 11.6% 51 6.7%
40-64 290 29.9 19 6.6% 51 17.6% 3 1.0% 30 10.3% 18 6.2% 65 22.4% 10 3.4% 5 1.7% 31 10.7% 19 6.6%
65-74 474 47.9 21 4.4% 76 16.0% 4 0.8% 53 11.2% 19 4.0% 127 26.8% 31 6.5% 6 1.3% 58 12.2% 32 6.8%
合計 815 40.3 43 5.3% 120 14.7% 5 0.6% 87 10.7% 28 3.4% 204 25.0% 29 3.6% 10 1.2% 95 11.7% 70 8.6%
40-64 267 28.7 19 7.1% 38 14.2% 3 1.1% 24 9.0% 11 4.1% 65 24.3% 6 2.2% 5 1.9% 31 11.6% 23 8.6%
65-74 548 50.2 24 4.4% 82 15.0% 2 0.4% 63 11.5% 17 3.1% 139 25.4% 23 4.2% 5 0.9% 64 11.7% 47 8.6%
人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合
合計 1079 48.9 16 1.5% 67 6.2% 6 0.6% 48 4.4% 13 1.2% 102 9.5% 12 1.1% 7 0.6% 43 4.0% 40 3.7%
40-64 407 40.7 9 2.2% 21 5.2% 1 0.2% 14 3.4% 6 1.5% 22 5.4% 2 0.5% 3 0.7% 10 2.5% 7 1.7%
65-74 672 55.8 7 1.0% 46 6.8% 5 0.7% 34 5.1% 7 1.0% 80 11.9% 10 1.5% 4 0.6% 33 4.9% 33 4.9%
合計 1167 52.2 22 1.9% 65 5.6% 1 0.1% 48 4.1% 16 1.4% 119 10.2% 15 1.3% 8 0.7% 58 5.0% 38 3.3%
40-64 405 43.0 13 3.2% 29 7.2% 0 0.0% 22 5.4% 7 1.7% 26 6.4% 4 1.0% 0 0.0% 17 4.2% 5 1.2%
65-74 762 58.9 9 1.2% 36 4.7% 1 0.1% 26 3.4% 9 1.2% 93 12.2% 11 1.4% 8 1.0% 41 5.4% 33 4.3%
H24
H25
H26
H27
H28
H29
高血糖 高血圧 脂質異常症 血糖＋血圧 血糖＋脂質 血圧＋脂質 3項目全て女性健診受診者 腹囲のみ 予備群 該当者
H25
H26
H27
H28
H29
高血糖 高血圧 脂質異常症 血糖＋血圧 血糖＋脂質 血圧＋脂質 3項目全て男性健診受診者 腹囲のみ 予備群 該当者
H24
KDB帳票No.22「質問票項目集計集」（保険者、同規模別）
項目 服薬 喫煙週3回以上朝食を抜く
週3回以上夕食後間食
週3回以上就寝前夕食
食べる速度が速い
20歳時体重
から10㎏
体重増加
1日30分以上運動習慣
なし
1日1時間以上運動習慣
なし睡眠不足 毎日飲酒 時々飲酒
H24年度 46.1 14.5 8.9 11.8 19.3 26.3 31.7 58.6 46.1 22.4 29.1 18.6
H25年度 47 15.9 7.9 12 18.1 24.4 30 57.3 39.2 22.4 27 19.2
H26年度
H27年度
H28年度
H29年度
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９．個人情報の保護
内灘町における個人情報の取り扱いは、内灘町個人情報保護条例(平成 16 年 12 月 17 日
内灘町条例第 24号)及び内灘町情報セキュリティポリシーによるものとする。
１０．その他計画策定に当たっての留意事項
データ分析に基づく保険者の特性を踏まえた計画を策定するため、国保連合会が行うデ
ータヘルスに関する研修に事業運営にかかわる担当者(国保、衛生、介護部門等)が積極的
に参加するとともに、事業推進に向けて協議する場を設けるものとする。
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