神经电生理 在康复医学中的临床意义kf.zdwfy.com/UploadFiles/file/20180907/20180907083843_4996.pdf · 结论：臂丛上干重度损伤，颈8根或下干部分损伤结合体征考虑

神经电生理

在康复医学中的临床意义

郑州大学第五附属医院 郝道剑

Why 康复科越来越重视肌电图？

涉及疾病以骨科和神经科为主

对于明确诊断的神经疾病，康复治疗过程中需要检测效果和判断预后

对于骨科疾病伴有周围神经损伤：了解损伤程度及恢复情况、术后恢复的监测、康复治疗方法的选择、治疗部位的确定等

肌电图

诱发电位

脑电图

主要内容临床神经电生理

肌电图的概念

是记录肌肉静息、随意收缩及周围神经受刺激时各种电特性的一门技术。

狭义的肌电图学

广义的肌电图学

刺激. 1

刺激.2

肌

电

图

针电极肌电图

静息电位

募集相

神经传导测定

运动神经传导速度

感觉神经传导速度

反射肌电图

F反应、H反射、瞬目反射、三叉神经-颈反射、交感皮肤反应、球海绵体反射

评价运动单位功能，鉴别神经源、肌源病变，评价神经的修复再生，评价神经-肌肉接头功能（单纤维肌电）

评价周围神经纤维髓鞘、轴索功能

评价脑干、脊髓反射弧功能，交感神经功能

重复刺激

评价神经-肌肉接头功能

肌电图分类

运动单位电位

周围神经系统疾病分类

后根神经节

后根神经节

后根神经节

正常

节前损害

SNAP CMAP

损害部位

节后损害

脊神经节前/后损害的神经传导改变

EMG：肌肉失神经支配的变化

前角细胞及以下水平运动纤维损害后，造成所支配肌肉失神经支配。• 肌肉同神经纤维一样会发生继发性损害

• 肌纤维数量减少

• 肌细胞膜损害

• 。。。。

常在神经损害后2-3周出现

神经创伤的电生理所见自发电位 大力收

缩运动单位 神经传导 其 它

神经失用

（一） 减 少 正 常 病灶远端正常（受损纤维不能通过病灶传导）

轴索断伤或断伤

a.伤后几天内

（一） 减 少 正 常 病灶远端正常（受累纤维不能通过病灶传导）

b.伤后10天

（±） 减 少 正 常 受累纤维不能传导

c.伤后2-3周

+ 减 少 正 常 受累纤维不能传导

d.伤后6~12月

+ 减少或正常

时限延长 再生纤维缓慢传导 在神经断伤时，发生联带运动

病例分析1

患者，女，68岁。外伤致左肩脱位20天，左上肢运动不能、麻木。检查？

EMG检查

被检肌肉 自发电位 MUP时限 募集相

左菱形肌(大) （-） 募集减少

左冈上肌 P大量F大量 单纯相

左三角肌 P大量F大量 电静息

左肱二头肌 P大量F大量 电静息

左旋前圆肌 P大量F大量 单纯相

左伸指总肌 P大量F大量 电静息

左外展拇短肌 P大量F大量 11.0 单纯相

左外展小指肌 P大量F大量 10.3 单纯相

肌电图的检查目的

定性诊断

定位诊断

判定预后

病损程度

肌电图结果

结论：臂丛上干重度损伤，颈8根或下干部分损伤结合体征考虑

预后：伸肘、伸腕和伸指；手抓握功能可恢复

肩袖功能可部分提高

肩外展上举、屈肘功能可恢复

肩关节稳定性训练、肩托其他可复肌训练

建议：3月复查，了解上干有无恢复迹象

病例分析2

病史/history

女，54岁。因“右足下垂一年余”来诊。一年余前无明显诱因突然出现右膝周外侧针刺样疼痛，程度剧烈，夜间需服止痛片方能入睡，伴右下肢步行困难，否认当时有右腰/臀部向右足放射性疼痛，经针灸等治疗，约1-2月后疼痛消失，但遗留右足下垂至今无好转。于当地和上海长海医院就诊考虑“腰椎间盘突出症”所致，建议手术，患者拒绝，行保守治疗无效遂来我院就诊。目前自诉除右第二足趾伸面稍麻木外，余无肢体麻木或疼痛。否认其他肢体异常。既往有“腰痛”史约十年，本次起病前后腰痛无明显变化。二便如常。否认糖尿病史。

查体：右胫前肌、趾短伸肌萎缩。右第二足趾伸面针刺觉下降。右踝背伸、拇背伸肌力0级，双侧踝外翻肌力基本对称，余下肢肌力未见明显异常。双膝腱反射、跟腱反射正常对称引出。

辅检：腰椎MR：L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘膨出。

EMG结果描述/summary

1、运动传导

1) 双胫神经CMAP波幅、末端潜伏期在正常范围。

2) 右腓神经在趾短伸肌记录未引出波形，在胫前肌记录波幅降低；左腓神经CMAP波幅、末端潜伏期、腓骨小头-踝MNCV在正常范围。

2、感觉传导

双腓浅、腓肠神经SNAP波幅、SNCV在正常范围。

3、F波 右胫神经F波出现率为100%，潜伏期在正常值范围。

4、针EMG：所检肌肉为右股四头肌、胫前肌、腓肠肌、胫后肌、腓骨长肌、股二头肌短头、臀中肌、L4-S1椎旁肌，左胫前肌。

右胫前肌可见自发电位(正锐波、纤颤电位)；右股四头肌，左胫前肌小力收缩MUAP时限在正常范围； 右胫前肌无力收缩募集电位缺失，其余肌肉大力收缩募集电位呈混合相。

结论/解释（conclusion/interpretation）

右腓深神经近完全性损害。

病例分析3

病史/history

男性，58岁，因“足麻木伴无力3月”来诊。3月前无明显诱因始出现左小腿-左足背-左足趾麻木疼痛，伴左下肢乏力，后渐觉左小腿、大腿变细，遂来诊。病程中否认明显腰痛，否认其他肢体不适。

查体：左胫前肌萎缩。左小腿前外侧、左足背外侧、左1-3足趾、足底针刺觉下降，左踝背伸、拇背伸肌力4级，左踝跖屈力量尚可。左膝腱反射较对侧减弱。

辅检：腰椎MRI平扫：腰椎退行性变，L3/4椎间盘突出（中央型），L4/5椎间盘突出（髓核游离型），L5/S1椎间盘突出（中央型），L2椎体内许莫式结节。

EMG结果描述/summary

1、运动传导双胫神经CMAP波幅、末端潜伏期在正常范围。右腓神经CMAP波幅、末端潜伏期、腓骨小头-踝MNCV在正常范围。左腓神经在胫前肌记录CMAP波幅降低，在趾短伸肌记录未引出波形。

2、感觉传导双腓浅、腓肠神经SNAP波幅、SNCV在正常范围。

3、F波：左胫神经F波出现率为100%，潜伏期在正常范围。4、针EMG：所检肌肉为左股四头肌、胫前肌、胫后肌、腓肠肌、臀中肌、L4-S1椎旁肌，右胫前肌。

左胫前肌、胫后肌、臀中肌可见自发电位（正锐波、纤颤电位）；所检肌肉小力收缩MUAP时限在正常范围；左胫前肌无力收缩募集电位缺失，其余肌肉大力收缩募集电位呈混合或干扰相。

结论/解释（conclusion/interpretation）左下肢神经源性损害（L5节段，符合根性损害表现）

➢腰椎间盘突出通常

不压迫其上方的神

经

➢L5-S1外侧突出

可累及S1神经根,

而非L5

➢L4-5外侧突出

可累及L5 而非L4

神经根

足下垂患者神经电生理检测的诊断思路

导致足背无力的常见原因

腓总神经病

坐骨神经病

腰骶神经丛病

L5神经根病

病例分析4

脑卒中：肌肉自发电位研究对象：20名脑卒中患者

方法：EMG检查

发现：

纤颤电位、正锐波可在脑卒中后7-10天出现

随后，伴随主动运动和痉挛的逐渐出现，自发电位逐渐消失

该现象首先发生于抗重力肌，然后为其拮抗肌，最后为远端肌肉

机理：脑卒中后肌纤维丧失营养作用所致

脑外伤：肌肉自发活动研究对象：10名严重脑挫伤患者

广泛存在 纤颤电位和正锐波：肢体近/远端肌肉和椎旁肌

原因：CNS损伤所致（排除了神经丛损伤和神经根撕脱）

10名轻度脑震荡患者：未发现自发电位

21名CAV患者

纤颤电位和正锐波发生于20名患者患侧肢体

时间：出现于2-3周，然后于6个月内消失或显著减少

MCV和SCV基本正常

结论：CNS损伤可致前角细胞功能障碍-轴索变性-轴索再生-再支配

针对脑卒中患者出现周围神经损伤可能与下列因素有关

一、上运动神经元损伤造成突触释放减少，使下运动神经元激活缺失，造成下运动神经元功能损伤。神经元是整个细胞的营养中心，神经纤维的生存和再生都依赖于神经元。中枢神经损伤后，使轴浆运输对下行纤维的营养作用中断，神经纤维出现变性；

二、脑卒中造成肢体感觉运动功能障碍，长时间不恰当的体位摆放会提高神经卡压的几率；

三、对脑卒中患者不适当的频繁、过度牵拉，容易造成周围神经的牵拉伤。

提示：中枢神经损伤后表现为姿势和运动模式异常，如果治疗

中仅仅重视中枢神经损伤的治疗而忽略了周围神经损伤的问题，即使运动模式被纠正后，周围神经损伤造成的外周瘫痪仍然使肢体功能无法恢复，因此在康复过程中既要重视中枢神经损伤，也要关注外周神经对肢体功能的影响。

中枢神经损伤的患者，在神经康复的同时，一定不要忽略是否有周围神经损伤的存在！

肌电图的优缺点

优点：神经科的“叩诊锤”，确定病变性质、病变程度，检测亚临床病灶，判断病变预后。

⑴直接反映周围神经感觉、运动传导功能；

⑵直接反映脊髓、脑干反射弧功能。

缺点：不能直接反映反射弧以上中枢神经系统功能。需结合诱发电位。

运动系统 感觉系统

皮质（上运动神经元） 皮质

↓皮质脊髓束、皮质脑干束 经锥体交叉 ↑

脊髓前角或脑干核（下运动神经元） 丘脑

↓周围神经（根、干、束、支） 交叉 ↑

突触 后根神节

↓ 薄 束楔束、脊髓丘脑侧（前）束↑

肌肉 （触、压、痛、温、震动、关节位置）感觉

二、诱发电位

诱发电位

感觉诱发电位

电、磁刺激运动诱发电位

体感诱发电位

视觉诱发电位(含视网膜电图)

听觉诱发电位(含耳蜗、前庭)

事件相关电位

评价锥体束传导功能、皮质脊髓束兴奋性

评价意识性本体觉、精细觉通路传导功能，感觉-运动皮层功能。

评价视觉通路传导功能、视网膜感光细胞功能。

评价脑干听觉通路传导功能；耳蜗、前庭感觉上皮功能；前庭神经通路；感觉门控功能。

认知功能和认知过程不同阶段心理生理功能，评价疗效。

评价锥体束通路传导功能、皮质脊髓束兴奋性；运动皮层兴奋性及非对称性，评价治疗对中枢运动神经兴奋性的影响。

体感诱发电位（SSEP）

周围神经→脊神经节→后根内侧部分→后柱（薄束、楔束）→在椎体交叉上方交叉到对侧内侧丘系（延髓丘脑束）→经中脑→丘脑腹外侧核→内囊后肢后1/3部→中央前回、后回及顶上叶皮层。

SSEP的基本原理

SEP的临床应用

(一)探测中枢体感通路病变

1．多发性硬化：

2．脊髓功能障碍：

3．脑干损害：

4．丘脑损害：

5．半球病变：

(二)对预后的指导作用1．昏迷：2．脑死亡：3．脊髓损伤：

SEP为评价脊髓和脑干后柱、中丘脑系以及临近组织的功能提供了有效的工具。

正常与异常

如：丘脑出血右上肢完全性瘫痪（A）与不完全性瘫痪（B）的SEP表现

如：偏瘫及偏身感觉障碍，右侧单灶性内囊梗塞SSEP

右顶、中央前成份均消失

如 脊髓损伤

1、SEP对损伤程度的判断：

完全横贯性损伤：下肢P40缺失；

不完全横贯性损伤：在急性脊髓休克期，临床难以分辨，而下肢P40往往可以记录到。（虽然P40能引出，但仍为异常，且有一定的变化规律：外伤后3-6天为最重—波幅低，可能与外伤后的水肿期有关；三周后逐渐恢复，六周后则兼有波幅低、潜伏期延长等）

2、损伤范围的判断：需结合EMG。

3、损伤预后的判断：急性期或早期SEP可记录者提示预后良好，而且SEP的恢复先于临床运动功能的恢复。反之，则预后不佳。

如 神经丛病变

一、刺激上肢神经在Erb点、C7棘突和皮层记录，与SNAP及针肌电图结合，有助于臂丛损伤的评价

N9减小提示节后损害，N13减小提示臂丛损害

SNAP异常，SEP异常--节后损害

SNAP正常，SEP异常--节前损害

SNAP正常，SEP消失--神经根撕脱

脑干听觉诱发电位(BAEP)

MG ：内侧膝状体IC ：下丘LL ：外侧丘系SO ：上橄榄体CN ：耳蜗核AN ：听神经

BAEP临床应用

最有价值的几个方面包括：

①颅后窝肿瘤的早期探测和定位；

②多发性硬化的诊断；

③听神经病变；

④昏迷及其可逆性的评价。

昏迷的判断

未引起脑干损伤的昏迷：通常BAEP正常，EEG可异常

• 丘脑和大脑半球损伤

• 脑桥基底部梗死，部分病人BAEP可正常

• 不影响听通路的脑干白质

预后判断

• GCS：7分以上者存活率>95%,小于5分者死亡率>95%

• 5~7分间难以判断，BAEP有助于判断预后。

脑死亡

BAEP表现

• BAEP消失

• 仅见I波：23%~65%

SSEP：上肢皮层原发反应N20消失

EEG：＜2微伏的近平坦电活动

TCD：血流动力学的改变（钉子波或震荡波）

《成人脑死亡判定标准（2009版）》先决条件:①原因明确:原发、继发性脑损伤;②不可逆性昏迷。

临床判定：①深昏迷；②GCS为3分；③脑干反射消失；④无自主呼吸 。

确认试验：

① SEP：显示N9和（或）N13存在，P14、N18和N20消失；

②EEG：显示电静息，即未出现>2μV的脑电波活动时，符合EEG脑死亡判定标准；

③TCD：显示颅内前循环和后循环呈振荡波、尖小收缩波或血流信号消失。

判定步骤：

第一步进行脑死亡临床判定，符合判定标准（深昏迷、脑干反射消失、无自主呼吸） 的进入下一步。

第二步进行脑死亡确认试验，至少2项符合脑死亡判定标准的进入下一步。

第三步进行脑死亡自主呼吸激发试验，验证自主呼吸消失。

上述3个步骤均符合脑死亡判定标准时，确认为脑死亡。

丘脑出血36小时，床旁检测17小时后死亡 BAEP显示中脑病变

SSEP完全消失

视觉诱发电位（VEP）

视通路：视N→双极细胞（相当后根神经节细胞）→神经节细胞（相当薄束核和楔束核）→视N→视交叉→视束→外侧膝状体（四级）→枕叶

VEP的临床应用

视神经炎与视神经脊髓炎

多发性硬化

前视觉通路的压迫性病变

诈病或癔病

后视路病变 脑瘤、脑梗塞、皮质盲等

左侧视神经交叉前损害

右侧未见异常

运动诱发电位（MEP）

MEP指经颅刺激大脑皮层运动C、

脊髓及周围N运动通路在相应肌

肉上记录的CMAPs

事件相关电位（ERP）

认知、感知、记忆的评估--------心理、精神等有关

外源性成分： N100(N1) 和P200(P2)，与刺激物理参量和大脑生理机制有关。

内源性成分： N200(N2)和P300(P3) ，与心理活动有关。

优点：

⑴直接反映中枢感觉、运动传导束及大脑感觉、运动皮层功能。

⑵高时间分辨率，对中枢纵向通路病变定位较准确，对影像学有重要补充，较符合神经疾病症状体征。

⑶事件相关电位（ERP）可分离和评估认知构成不同阶段的心理生理活动，部分解释精神疾病临床症状 。

缺点：空间分辨率较差，需结合影像学及多导诱发电位。

诱发电位技术优缺点

总结——康复科使用神经电生理的意义？

帮助疾病诊断：周围神经-中枢神经（以肌肉无力为主要表现的患者，与侧索硬化、神经变性等神经内科疾病、废用性肌萎缩相鉴别）

帮助确定康复治疗方案、治疗部位判断周围神经损伤：神经的部位、损伤的程度、予后及神经再生的恢复状况

提供康复治疗的客观疗效评价指标预后判断在康复科研中应用广泛

总之，在精准医学时代里，神经电生理检查诊断技术是神经系统疾病诊断和预后评估不可或缺的，对所有涉及到的“具体神经损害、损害程度、部位、范围、预后及康复评估”等状况提供一系列客观的、准确的、有价值的数据，是神经内科、神经外科、康复科、骨科和儿科等临床科室医生的定向、定位、定性诊断和治疗的重要帮手和有力武器！

Thank you