CC saraf 23 nov 14

Minggu , 23 November 2014

Tn K (55 th)01280187Angg 2K : tetraparesis spastikT : medulla spinalis dan C6-7E : susp. myelitis transversa fase spinal shock 2. Ny. E (32 th)01280172Angg 2K : cephalgia, generalized weakness, penurunan visus OD, parese N. VII dan XII (D) UMNT : korteksE : SOP susp. metastase

LAPORAN CC PAGISEORANG WANITA USIA 32 TAHUN DENGAN SPACE OCCUPAYING PROCESS SUSPECT METASTASE

Oleh :TIM COASS JAGA Minggu, 23 November 2014 Pembimbing :dr. Subandi, Sp.S-FINS

STATUS PASIEN

Identitas PasienNama: Ny. EUmur: 32 tahunJenis Kelamin: PerempuanAgama: IslamPekerjaan: Ibu rumah tanggaAlamat: Sidowayah, Rembang Jawa TengahStatus Perkawinan: MenikahTanggal Masuk: 23 November 2014Tanggal Periksa: 23 November 2014No RM: 01280172

Keluhan UtamaNyeri Kepala

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGPasien datang dengan keluhan nyeri kepala kurang lebih 3 hari SMRS. Nyeri kepala timbul tiba-tiba dibagian depan yang dirasakan hilang timbul seperti tertekan, berkurang saat beristirahat dan bertambah saat beraktivitas, mual (-), muntah (-). Pasien juga mengeluhkan pandangan kabur pada mata sebelah kanan sejak 2 minggu SMRS. Pandangan kabur dirasakan muncul tiba-tiba dan memberat, saat ini pasien hanya dapat melihat bayangan benjolan pada dahi kananya yang telah ada sejak 3 minggu SMRS karena terbentur.Pasien juga merasakan lemas pada seluruh tubuhnya sejak 1 bulan lalu, pelo (-), makan tersedak (-). Pasien merupakan rujukan dari RS Rembang.

Riwayat Penyakit DahuluRiwayat stroke: disangkalRiwayat hipertensi: disangkalRiwayat penyakit jantung: disangkalRiwayat sakit gula: disangkalRiwayat trauma kepala: disangkalRiwayat Mondok: (+) Operasi Ca colli (2007) namun sejak 2013 mulai membesar lagi

Riwayat hipertensi : disangkalRiwayat sakit gula: disangkalRiwayat penyakit jantung: disangkalRiwayat stroke: disangkalRiwayat Penyakit KeluargaRiwayat Sosial EkonomiPasien adalah seorang ibu rumah tangga. Saat ini pasien mondok di RSUD Dr Moewardi dengan menggunakan fasilitas Jamkesmas

Riwayat Kebiasaan dan GiziPasien makan 3 kali sehari, sebanyak 1 porsi, dengan nasi, lauk pauk dan sayur. Pasien minum air putih sebanyak 5-6 gelas per hari. Pasien jarang berolahraga.

PEMERIKSAAN FISIK UMUMSTATUS GENERALISKeadaan umum: tampak sakit sedangGCS E4 V5 M6, gizi kesan normal

TANDA VITALTekanan Darah: 120/90 mmHgNadi: 88 kali/menitRespirasi: 20 kali/menitSuhu: 36,5C per aksilerVAS: 4

CP : (-/-), SI: (-/-), oedem palpebrae (-/-)

KGBtidak membesar

JVPNormal R+2

batas jantung normalBunyi jantung I/II normalSDV : (+/+)ST : (-/-)

LienTidak Membesar

Ikterik (-)Spoon nail (-)Kuku pucat (-) A.d Oed. - - - - - - - -

PEMERIKSAAN FISIK

Status NeurologisN. cranialisN. II, III : pupil isokor ( 3mm/3mm ), refleks cahaya (+/+), Visus OD 3/300 OS 3/60N. III, IV, VI : pergerakan bola mata dalam batas normalN. V : reflek kornea (+/+)N. VII : parese N. VII (D) tipe UMNN. VIII: tidak didapatkan gangguan pendengaranN. XII : parese N. XII (D)

Meningeal sign:Kaku kuduk (-)Brudzinski I (-)Brudzkinski II (-)Kernig sign (-/-)

Fungsi Luhur : dbnFungsi Vegetatif : dbnFungsi sensorik : dbn

Fungsi MotorikK T RF +3+3+2+2RP

PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium Darah (23 November 2014) Hb: 11.9 g/dL Hct: 42% AE : 5,67x 106 / ULCr: 0,8 mg/dlAL : 7,6 x 103 /ULUr: 32 mg/dlAT : 235x 103 /UL Natrium : 139 mmol/LPT: 12,1 detikKalium : 3,7 mmol/LAPTT: 34,2 detikChlorida : 104 mmol/LGDS: 89 mg/dL HBsAg: nonreaktif

MSCT kepala polos (RS Rembang)

Tampak destruksi os frontal kanan dengan soft tissue mass ekstraaksial -> mendikung gambaran metastasis

Tak tampak lesi hipodens maupun hiperdens patologis pada parenkim otak

Tak tampak tanda-tanda peningkatan TIK

ASSESSMENTK: cephalgia, generalized weakness, penurunan visus OD, parese N. VII dan XII (D) UMNT: korteksE: SOP susp. metastase

PENATALAKSANAANIVFD Asering 20 tpmInj. Dexamethason 5 mg/ 8 jamInj. Ketorolac 3 mg/ 12 jamInj. Ranitidin 50 mg/ 12 jam

PLANMondok BangsalMSCT kepala kontrasCek lab DR3, SGOT SGPT, Ur Cr, elektrolit, GDS, HbsAgEKG

TERIMA KASIH

*******************