CASE-BASED DISCUSSION (CBD)
SMF / BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
FK UNUD / BRSU TABANANNama: Sagung Novita Widyaningrat
(1002005161)Pembimbing: dr. I Gd Risnawan Suastika A, Sp.PDA.
IDENTITAS PASIENNo. Rekam Medis : 236181Nama Pasien: INLStatus
Perkawinan: MenikahJenis Kelamin: Laki-lakiUmur: 88 tahunAlamat:
Dukuh Buahan TabananAgama: HinduSuku Bangsa: BaliPendidikan Formal:
Tidak sekolahPekerjaan: PetaniTanggal MRS: 22 Januari 2015 Tanggal
Pemeriksaan: 27 Januari 2015 B. ANAMNESISKeluhan Utama: Sesak
nafasRiwayat Penyakit SekarangPasien mengeluh sesak nafas sejak 3
hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS). Sesak nafas dikatakan
semakin memberat sejak pagi hari SMRS. Sesak nafas dirasakan
seperti tertindih benda yang menyebaban pasien susah bernafas.
Sesak dikatakan tidak membaik dengan perubahan posisi. Sesak
dirasakan pasien berawal dari serangan yang sedang kemudian semakin
memberat, sehingga pasien merasa gelisah. Keluhan nyeri dada
disangkal oleh pasien.
Pasien mengeluh batuk sejak lama namun memburuk sejak 3 hari
yang lalu. Batuk disertai dahak berwarna putih, tanpa adanya darah
dengan volume dahak kira-kira 1 sendok makan setiap kalinya. Pasien
merasa lebih baik ketika bisa mengeluarkan dahaknya. Pasien telah
meminum obat batuk dikatakan batuk membaik namun batuk muncul
kembali. Pasien juga mengeluh demam sejak 1 hari SMRS. Demam tidak
terukur namun dikatakan oleh pasien demam dirasakan tidak terlalu
tinggi.Nafsu makan dikatakan menurun sejak sakit. Adanya keluhan
lain seperti mual dan muntah disangkal oleh pasien. Buang air kecil
dan buang air besar dikatakan normal.Saat diperiksa pada tanggal 27
Januari 2015 pasien mengatakan keluhan sesaknya sudah berkurang dan
batuknya sudah tidak ada. Nafsu makan sudah membaik. Demam sudah
tidak ada. BAB dan BAK dikatakan normal.Riwayat Penyakit
DahuluPasien pernah dirawat di rumah sakit dengan keluhan yang sama
yaitu sesak nafas sekitar 1 tahun yang lalu. Pasien mengatakan
tidak memiliki riwayat penyakit seperti asthma, hipertensi,
diabetes mellitus, ginjal dan jantung.Riwayat PengobatanPasien
rutin kontrol ke poli paru setiap 3 bulan untuk keluhan sesaknya.
Apabila sesaknya kambuh pasien biasanya menggunakan obat yang
diberikan selama pasien berobat ke poli paru.Riwayat Penyakit
KeluargaTidak ada anggota keluarga pasien yang memiliki keluhan
yang sama dengan pasien. Riwayat asthma, hipertensi, diabetes
mellitus, ginjal, dan jantung pada keluarga juga disangkal
pasien.
Riwayat Sosial EkonomiPasien merupakan seorang petani tetapi
sejak beberapa tahun terakhir pasien sudah tidak bekerja lagi
karena sesak yang sering kambuh. Pasien memiliki riwayat merokok
sejak remaja namun sudah berhenti sejak 10 tahun yang lalu karena
sering sesak dan batuk. Saat pasien masih merokok, pasien biasanya
dapat menghabiskan 1 bungkus rokok dalam sehari. Riwayat minum
alcohol disangkal oleh pasien.C. PEMERIKSAAN FISIK Tanda-tanda
vitalKeadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran
: compos mentis (GCS : E4V5M6 )
Tekanan darah
: 140/90 mmHgNadi
: 88x/menit, regulerRR
: 22x/menitSuhu badan
: 36,8oCTinggi badan
: 167 cm
Berat badan
: 52 kg
BMI
: 18,36 kg/m2Status present :
Mata : konjungtiva pucat -/- , sklera ikterus -/- ,
refleks pupil +/+ isokorTHT :
Telinga: sekret (-)
Hidung: sekret (-)
Tenggorok: bibir sianosis (-), tonsil T1 | T1, faring hiperemi
(-)Leher: JVP PR-2 cm H2O, pembesaran kelenjar (-)Thoraks: Cor
Inspeksi
: tidak terlihat denyut iktus kordisPalpasi
: tidak teraba denyut iktus kordisPerkusi: batas kanan : PSL
dextra batas kiri : MCL sinistra ICS VAuskultasi: bunyi jantung
S1S2, tunggal, regular, murmur (-)Pulmo
Inspeksi
: simetris saat statis dan dinamisPalpasi
: VFPerkusi
: kesan hipersonor | hipersonorAuskultasi
: suara napas vesikuler , rhonki
wheezing Abdomen
Inspeksi
: distensi (-),
Auskultasi: bising usus (+) normal
Palpasi
: nyeri tekan (-)
hepar / lien tidak teraba
Perkusi
: timpani (+), ascites (-)Ekstremitas:
akral hangat edema
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Darah Lengkap (22 Januari 2015)
ParameterHasilNilai RujukanUnit
WBC124 1010^3/L
%NEUT6750-70%
#NEUT8.052.5 7.510^3/L
%LYMPH17.620-40%
#LYMPH2.120.6 3.410^3/L
%MONO7.832-8%
#MONO0.9410 0.910^3/L
%EOS6.750-3%
#EOS0.8120.0 0.710^3/L
%BASO0.8160-1%
#BASO0.0980.0 0.210^3/L
RBC4.864.50 5.5010^6/L
HGB14.613 16g/dL
HCT44.140.0 48.0%
MCV90.680.0 100.0fL
MCH30.026.0 34.0pg
MCHC33.132.0 36.0g/dL
PLT176150 45010^3/L
Thorax PA (22/01/2015)
Cor : tidak tampak membesarPulmo : bronchovasculer paru
prominent, infiltrate Sinus Costophrenicus kanan dan kiri tajam
Diafragma letak rendahSoft tissue dan tulang tak tampak
kelainan
Kesan : bronkiektasisEKG (22/01/2015)
E. DIAGNOSIS KERJA PPOK eksaserbasi akut e.c TB dd Bronkiektasis
Hipertensi Stage IF. PENATALAKSANAAN Rencana terapi :a. MRS
b. IVFD RL + aminophilin 1 amp c. Nebulizer combivent @ 8 jamd.
Methyl Prednisolone 2 x vial (62,5 mg) i.v.e. Cefotaxime inj 3x1gr
f. Codein tab 3x10mg Monitoringa. Vital signb. Keluhan( (
( (
( (
+ +
+ +
+ +
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
+ +
+ +
5