CAZUL I
Culegerea datelor:Nume i prenume: B.D.Sex: FData naterii:
10.01.1953Naionalitate: romnReligie: ortodoxOcupaie:
pensionarDomiciliu: Suceava
Motivele internrii:Bolnava relateaz c n ultima vreme este
astenic, are o durere persistent n hipogastru, sngerare spontan
prin vagin, scdere n greutate.Condiii de via i munc:
normaleAntecedente personale:Pacienta a avut prima menstruaie la 16
ani, cicluri menstruale repetate, 3 la 30 zile i nu a avut nicio
sarcin.Antecedente heredo-colaterale:Relateaz c n familie nu
cunoate cazuri cu aceast boal.Istoricul bolii:Debut insidios cu
sngerare spontan prin vagin, la nceputul lunii iulie 2011 i dureri
n etajul inferior al abdomenului. Se prezint la consult ginecologic
suspicionndu-se clinic cu neoplasm al colului uterin. Se preleveaz
biopsie i se confirm carcinom anaplazic al colului uterin i
polifibromatoz uterin pentru care se interneaz pentru urmarea
tratamentului de specialitate.
Internat n secia de oncologie se recomand urmtoarele
investigaii:- recoltarea de snge pentru examen de laboratorVSH =
30mm/h (5-10mm/h) Uree sg. = mg/dl (15-40mg/dl)Hb = 13,1g% (12-14%)
VDRL negativ Ht = 38% (42%) Glicemie 70mg/dl (70-110)L = 6900 (6-8
mii) Recoltarea urineiMonocite = 2% (4-8%) urobiliogen -
normalLimfocite = 14% (26%)1. reacie neutr1. albumin absent1.
glucoz absent1. pigmeni biliari abseni
Funciile vitale se ncadreaz n valorile normale.T.A. =
140/70mmHgT = 36-36,5 grade CR = 18-20 minP = 75-78/min
Observarea clinic privind cele 14 nevoi fundamentaleNr.
crt.NevoiaManifestri de dependen
1.De a se alimenta i hidrata- dureri abdominale- inapeten-
scdere n greutate
2.De a dormi i a se odihni- astenie- fatigabilitate- somn
ntrerupt de durere
3.De a elimina- metroragii intermitente- deshidratare
4.De a evita pericolele- dureri- astenie- inapeten- nelinite,
team- anemie
5.De a fi util- neputin, sentiment de incompeten- astenie,
fatigabilitate
6.De a se mica i a menine o bun postur- astenie- absena
activitilor fizice- limitarea amplitudinii micrilor
7.De a nva- dificultatea de a nelege informaia- cunotine
insuficiente
8.De a avea tegumente curate- sngerare intermitent- transpiraii-
paliditate
OBIECTIVE URMRITE LA NGRIJIREA BOLNAVEI:0. echilibrarea psihic a
bolnavei;0. pacienta s aib o alimentaie bogat-hiperproteic;0.
calmarea durerilor;0. oprirea sngerrii vaginale;0. suprimarea pe ct
posibil a tumorei;0. asigurarea unui somn odihnitor;0.
administrarea corect a tratamentului.
PLAN DE NGRIJIRE
Nr. crt.DataNumele i prenumele bolnavei: B.D.Diagnostic medical:
CARCINOM ANAPLAZIC AL COLULUI UTERIN T1bNxM0Bolnav preluat n
ngrijire la data de: 10.07.2011
Probleme de dependentaObiectiveIntervenii autonome i
delegateEvaluare
1.
10.07 -inadaptarea la condiiile de spitalizare datorit ruperii
de mediul familial i a lipsei de
cunoatere-agitatie-anxietate-stres- s-i asigur condiii favorabile
de spitalizare- lenjerie de pat i corp curate- s-i asigur linite i
aer curat- s pun bolnava n legtur cu ali bolnavi cu aceeai boal-
s-i dau informaii despre boal - linistirea pacientei- am asigurat
salonul- am asigurat bolnavei un pat confortabil i lenjerie de pat
curat- i-am prezentat bolnavi care aveau aceeai boal - am
informat-o despre boal - am masurat functiile vitale - T.A = 135/70
mm HG - P = 80/min - R = 16/min- n primele zile de spitalizare
bolnava este ngrijorat, dar n urma informaiilor primite, a ateniei
acordate i a ngrijirilor corespunztoare ea are ncredere n
personalul medical i se adapteaz la condiiile de spitalizare -
bolnava este afebrila - s-a stabilizat emotional
2.
11.07 -modificarea constantelor biologice - problem potenial -
stare de oboseala- s pregtesc bolnava psihic i fizic- s pregtesc
materialele necesare recoltrii produselor de laborator- i-am
explicat bolnavei tehnica de recoltare a analizelor i i-am spus c
nu are voie s mnnce nainte de recoltare- am pregtit materialele
necesare recoltrii- la indicaia medicului am recoltat snge pentru:
VSH, Hb, Ht, L, M, L uree sangvin, glicemie, VDRL i urin pentru
sumar urin. - T.A = 130/70 mm Hg - respiratii = 17 r/min - P = 79
b/min
- n urma recoltrii analizelor rezultatele au fost:VSH = 30mm/h
(5-10mm/h)L = 6900 (6-8 mii)Hb = 13,1g% (12-14%)Monocite = 2%
(4-8%)Ht = 38% (42%)Limfocite = 14% (26%)Uree sg. = mg/dl
(15-40mg/dl)VDRL negativGlicemie 70mg/dl (70-110)
3.
13.07 -modificarea funciilor vitale problem potenial - pacienta
prezinta cafalee - greturi matinale - usoara iritabilitate- s
pregtesc materialul i instrumentarul necesar msurrii funciilor
vitale - s pregtesc bolnava fizic- s msor funciile vitale- am
pregtit bolnava fizic- i-am explica n ce constau tehnicile- am
pregtit materialul necesar- am msurat i notat funciile vitale n
foaia de temperatur anexat la foaia de observaie a bolnavei -
linistirea pacientei - am administrat un 1cp Algocalmin.- valorile
funciilor vitale se pstreaz n limite normale:T.A. = 130/70mmHgT =
36-36,5 grade CR = 18-20 minP = 75-78/min
4.
14.07 -disconfort abdominal datorit durerii abdominale din
regiunea hipogastric - masurare functii vitale - tranzit intestinal
absent- pacienta s aib o stare de confort fizic, s se poat
alimenta- s diminueze durerea- i-am asigurat repaus fizic i psihic-
i-am asigurat regim dietetic hipercaloric- am pregtit pacienta
pentru explorri funcionale- am administrat medicaia prescris de
medic: piafen-dj-2/zi, mialgin-f.-2ml-1/zi-i.v;
calmogastrin-1-2cp/3ori/zi nainte de mese- la indicaia medicului am
nsoit bolnava la Rx pulmonar, ECO-abdominal. EKG - la indicatia
medicului s-a efectual clisma evacuatorie.- bolnava acuz dureri
abdominale n primele zile de spitalizare dar dup interveniile
efectuate i medicamentele administrate durerile se amelioreaz -
functii vitale in limite normale. - T.A = 130/170 mm Hg - puls =
80/min - respiratii = 17/min - temperatura 37 grade Celsius
5.
15.07- scurgeri vaginale neadecvate cantitativ i calitativ
datorate alterrii integritii colului uterin (leziunilor)- leucoree
datorat leziunilor canceroase (neoplazice) - cefalee persistenta-
pacienta s aib o stare de bine, de confort i securitate- pacienta s
aib o stare de bine psihic- s observ eliminrile cantitativ i
calitativ- s asigur igiena vaginal prin splturi- s efectuez
pansament absorbant - masurarea functiilor vitale- i-am asigurat
repaus la pat - am observat numrul i cantitatea metroragiilor- am
pregtit pacienta fizic i psihic n scopul interveniilor: examen
genital, examenul secreiei vaginale, examinri radiologice- linitea
pacientei n legtur cu problema sa- la indicaia medicului efectuarea
de splturi vaginale cu soluii antiseptice (dup ce s-a recoltat
secreie vaginal pentru examen bacteriologic i citologic)- am fixat
un pansament absorbant n form de T- nsoirea pacientei la examene de
curie-terapie- administrarea corect a tratamentului la indicaia
medicului: cloramfenicol-1f/zi-local; adrenostazin-f-5-10ml n
perfuzie venoas lent.- la internare pacienta prezenta adesea
metroragii spontane dar pe parcursul spitalizrii n urma
administrrii corecte a tratamentului, la externare pacienta nu mai
prezint metroragii- n primele zile bolnava este nelinitit n ceea ce
privete edinele de curie-terapie pe care trebuie s le fac, dar n
urma discuiilor purtate despre acest tratament s-a mai linitit- a
suportat bine edinele de curie terapie - in limite normale. - T.A =
130/80 mm Hg - R= 16/18/min - P = 80 b /min
6.
16.07 - anxietate datorit necunoaterii prognosticului bolii
manifestat prin ngrijorare,team, nelinite - s diminuez anxietatea -
s o informez despre msurile de prevenire a complicaiilor- s cunoasc
regimul de via pe care trebuie s-l respecte- am nvat-o s pstreze
raportul fizic i psihic- i-am favorizat un climat de linite i
securitate- am pregtit-o psihic n vederea tuturor investigaiilor i
tratamentelor- am informat-o despre boal i regimul de via- la
indicaia medicului am administrat tratamentul: meprobamat-cp 1/zi-
pacienta este echilibrat psihic- cunoate regimul de via impus-
coopereaz cu personalul medical
7. 17.07
17.07 -alimentaie insuficient cantitativ i calitativ datorit -
anorexiei
- s-i asigur un regim alimentar preferenial - s consume alimente
n cantiti mici la intervale dese- s-i asigur legume, fructe-
pacienta s aib un regim bogat hiperproteic- am alimentat bolnava
parenteral: la indicaia medicului am instituit perfuzie cu ser
gluconat 5%; vit.B, vit.B6, vit. C -am masurat functiile vitale -
T.A = 140/80 mm Hg - AV = 78 b/min - R = 16/min - T = 37 grade
Celsius- din cauza durerilor abdominale, bolnava nu are poft de
mncare i este alimentat parenteral- dup ameliorarea durerilor
bolnava ncepe s se alimenteze oral cu alimente bogate n
proteine
8.
18.07 - alterarea strii generale datorit bolii- s urmresc starea
general a bolnavei- s ameliorez scurgerile vaginale- s nu mai
prezinte astenie- am urmrit funciile vitale ale bolnavei- am urmrit
caracterele metroragiilor- dup cteva zile de spitalizare cantitatea
i ritmul metroragiilor se diminueaz, iar la externare bolnava nu
mai prezint metroragii dar starea de astenie persist.
Epicriza:
Bolnava se interneaz cu fenomene de evoluie la nivelul colului
uterin (exocol), n cadrul unui carcinom anaplazic din data de
10.07.2011. Efectueaz curie-terapie endocavitar preoperatorie cu
Cs137 cu o doz total DT = 5000cGy.Se externeaz cu fenomene de
remisiune clinic local de peste 50% i cu o radioepitelit secundar.
Nu se semnaleaz complicaii radiale i/sau semitardive ale
curiei-terapiei endocavitare. Va veni la control pe data de 18.09.
2011.
Diagnostic la externare:
1.Gastrita cronica fara tulburari de evacuare.2.Diabet zaharat
Tip13.Carcinom anaplazic
Recomandri:
-regim alimentar;-intreruperea contactului sexual timp de 6
saptamani;-respectarea tratamentului conform
indicatiilor;-revenirea la control dupa 8 saptamani.
CAZUL II
Culegerea datelor:Nume i prenume: C.A.Sex: FData naterii:
2.04.1961Naionalitate: romnReligie: ortodoxOcupaie:
educatoareDomiciliu: Suceava
Motivele internrii:Bolnava relateaz c ncepnd cu aproximativ o
lun n urm are o durere intermitent abdominal, sngerare pe cale
vaginal, prezint polakiurie, leucoree alb cu striuri sangvinolente
, astenie si anorexie marcata .
Condiii de via i munc: normaleAntecedente personale:Pacienta a
avut prima menstruaie la 15 ani, cicluri menstruale regulate,
sarcini 5 (2 nateri, 2 avorturi i o sarcin extrauterin). La 36 de
ani a avut un fibrom uterin operat (histerectomie
subtotal).Antecedente heredo-colaterale:Relateaz c n familie, mama
ei a suferit o intervenie chirurgical de fibrom uterin.Istoricul
bolii:Pacienta se afl la menopauz indus chirurgical la 36 de ani
(histerectomie subtotal), prezint sngerri aproximativ de o lun pe
cale vaginal, polakiurie, dureri abdominale intermitente. Se
interneaz la secia ginecologie unde se practic biopsia la nivelul
colului uterin restant. Este ndrumat pentru tratament de
specialitate n urma rezultatelor biopsiei. Bolnava este internat cu
diagnosticul de carcinom atipic al colului uterin (exocol) restant
stadiul T1bNxM0 cancer clinic manifestat cu leziune strict limitat
la col. n timpul spitalizrii, bolnava a efectuat urmtoarele
examene: - recoltarea de snge pentru examen de laboratorVSH =
24mm/h (5-10mm/h) Hb = 12,3g% (12-14%) VDRL negativ Ht = 38% (42%)
Glicemie 85mg/dl (70-110)L = 7000 (6-8 mii) Recoltarea
urineiMonocite = 8% (4-8%)Limfocite = 17% (26%)
1. albumin absent1. glucoz absent1. pigmeni biliari abseni1.
urobiliogen normal n sediment hematii 8-10/cmp leucocite 20-30 cmp;
1-2/cmpFunciile vitale se ncadreaz n valorile normale.T.A. =
170/100mmHgT = 36,6 grade CR = 19resp/ minP = 96/min
Observarea clinic privind cele 14 nevoi fundamentaleNr.
crt.NevoiaManifestri de dependen
1.De a se alimenta i hidrata- dureri abdominale- inapeten-
scdere n greutate
2.De a dormi i a se odihni- anxietate- durere- stare depresiv-
dificultate n a stpni stresul
3.De a elimina- metroragii intermitente- deshidratare-
polakiurie
4.De a evita pericolele- dureri- astenie- risc de infecii-
nelinite, team- anemie
5.De a fi util- neputin, sentiment de incompeten- astenie,
fatigabilitate
6.De a se mica i a menine o bun postur- oboseal slbiciune- lipsa
interesului- durere
7.De a avea tegumente curate i integre- sngerare intermitent-
transpiraii- deshidratare- perturbarea imaginii de sine
OBIECTIVE URMRITE LA NRGIJIREA BOLNAVEI1. echilibrarea psihic a
pacientei1. tratarea polakiuriei1. calmarea durerilor1. oprirea
sngerrii vaginale1. suprimarea pe ct posibil a tumorei1. asigurarea
unui somn odihnitor1. pacienta s fie ncurajat1. administrarea
corect a tratamentului.
PLAN DE NGRIJIRE
Nr. crt.dataNumele i prenumele bolnavei: C.A.Diagnostic medical:
CARCINOM APLAZIC AL COLULUI UTERIN T1bNxM0Bolnav preluat n ngrijire
la data de: 28.11.2011.
Diagnostic de nursingObiectiveIntervenii autonome i
delegateEvaluare
1
28.11 -inadaptarea la condiiile de spitalizare datorit ruperii
de mediul familial i a lipsei de cunoatere - anxietate -
fatigabilitate - cefalee - dezorientare- s-i asigur condiii
favorabile de spitalizare- lenjerie de pat i corp curate- s-i
asigur linite i aer curat- s pun bolnava n legtur cu ali bolnavi cu
aceeai boal- s-i dau informaii despre boal- am asigurat salonul- am
asigurat bolnavei un pat confortabil i lenjerie de pat curat- i-am
prezentat bolnavi care aveau aceeai boal - am informat-o despre
boal - am linistit-o psihic - i-am administrat Mialgin la indicatia
medicului - T.A = 150/70 mm Hg - A.V = 70/min - T = 37,2 grade
Celsius - la internare bolnava este ngrijorat n privina
pronosticului bolii, dar n urma informaiilor primite, a ateniei
acordate i a ngrijirilor corespunztoare ea are ncredere n
personalul medical i se adapteaz la condiiile de spitalizare.
2.
29.11 -modificarea constantelor biologice - problem potenial -
astenie - s pregtesc bolnava psihic i fizic- s pregtesc materialele
necesare recoltrii produselor de laborator - masurarea functiilor
vitale- i-am explicat bolnavei tehnica de recoltare a analizelor i
i-am spus c nu are voie s mnnce nainte de recoltare- am pregtit
materialele necesare recoltrii- la indicaia medicului am recoltat
snge pentru: VSH, Hb, Ht, L, M, L uree sangvin, glicemie, VDRL i
urin pentru sumar urin. - T.A = 130/80 mm Hg - A.V = 75 b/ min - T
= 36,9 grade Celsius
- n urma recoltrii analizelor rezultatele au fost:VSH = 24mm/h
(5-10mm/h)L = 7000(6-8mii)Hb = 12,3g%(12-14%)Monocite =
8%(4-8%)Limfocite = 17%(26%)VDRL negativGlicemie 85mg/dl
(70-110)Sumar urin:- reacie neutr - albumin - abs- glucoz abs -
pigmeni biliari abs.n sediment: - hematii 8-10/cmp- leucocite
34/cmp
3. 30.11 - modificarea funciilor vitale problem potenial - s
pregtesc materialul i instrumentarul necesar msurrii funciilor
vitale - s pregtesc bolnava fizic- s msor funciile vitale- am
pregtit bolnava fizic- i-am explica n ce constau tehnicile- am
pregtit materialul necesar- am msurat i notat funciile vitale n
foaia de temperatur anexat la foaia de observaie a bolnavei-
valorile funciilor vitale uor
modificate:T.A.=140/100mmHg-150/80mmHgT = 36,8 grade CR = 96
pulsaii/minP = 19 respiraii/min
4.
01.12 - disconfort abdominal datorit durerii abdominale din
regiunea hipogastric -meteorism abdominal - scurgeri vaginale cu
striuri sangvinolente
- pacienta s aib o stare de confort fizic, s se poat alimenta- s
diminueze durerea- i-am asigurat repaus fizic i psihic- i-am
asigurat regim dietetic hipercaloric- am pregtit pacienta pentru
explorri funcionale- am administrat medicaia prescris de medic:
meprobamat-cp-3/zi, ibuprofen-dj-200mg-2ori/zi, mialgin-f.-2ml
1/zi-i.v;- la indicaia medicului am nsoit bolnava la Rx pulmonar,
ECO-abdominal. EKG - la indicatia medicului am efectuat spalatura
vaginala , apoi am folosit pansament absorbant.
- bolnava acuz dureri abdominale n primele zile de spitalizare
dar dup interveniile efectuate i medicamentele administrate
durerile se amelioreaz
5.02.12- scurgeri vaginale neadecvate cantitativ i calitativ
datorate alterrii integritii colului uterin restant - dureri in
abdomneul inferior - senzatie de greata - dificultate in a stapani
stresul- pacienta s aib o stare de bine, de confort i securitate-
pacienta s aib o stare de bine psihic- s observ eliminrile
cantitativ i calitativ- s asigur igiena vaginal prin splturi- s
efectuez pansament absorbant- i-am asigurat repaus la pat - am
observat numrul i cantitatea metroragiilor- am pregtit pacienta
fizic i psihic n scopul interveniilor: examen genital, examenul
secreiei vaginale, examinri radiologice- linitea pacientei n legtur
cu problema sa- la indicaia medicului efectuarea de splturi
vaginale cu soluii antiseptice (dup ce s-a recoltat secreie vaginal
pentru examen bacteriologic i citologic)- am fixat un pansament
absorbant n form de T- nsoirea pacientei la examene de
curie-terapie- administrarea corect a tratamentului la indicaia
medicului: cloramfenicol-1f/zi-local; adrenostazin-f-5ml n perfuzie
venoas lent.- la internare pacienta prezenta adesea metroragii
spontane dar pe parcursul spitalizrii n urma administrrii corecte a
tratamentului, la externare pacienta nu mai prezint metroragii- n
primele zile bolnava este nelinitit n ceea ce privete edinele de
curie-terapie pe care trebuie s le fac, dar n urma discuiilor
purtate despre acest tratament s-a mai linitit- a suportat bine
edinele de curie terapie- usoara modificare a functiilor vitale -
T.A = 150/90 mm Hg - P = 85 b/min - T = 37,1 grade Celsius - R =
19/min
6.03.12 - deficit de volum lichidian datorit inapetenei,
transpiraiilor- manifestat prin astenie - tegumente uscate -
pacienta s fie echilibrat volemic i nutriional corespunztor- - am
fcut bilanul zilnic ntre lichidele ingerate i cele eliminate
(ingesta-excreta)- am administrat pe cale parental soluiile
perfuzabile prescrise: ser glocozat 5%;vit.B1,B6,C si am
administrat hidroxin-2cp/zi
- pacienta este echilibrat nutriional- la externare nu prezint
semne de deshidratare
7.04.12 - anxietate datorit necunoaterii prognosticului bolii
manifestat prin ngrijorare,team, nelinite- s diminuez anxietatea -
s o informez despre msurile de prevenire a complicaiilor- s cunoasc
regimul de via pe care trebuie s-l respectemasurarea functiilor
vitale- am nvat-o s pstreze raportul fizic i psihic- i-am favorizat
un climat de linite i securitate- am pregtit-o psihic n vederea
tuturor investigaiilor i tratamentelor- am informat-o despre boal i
regimul de via- la indicaia medicului am administrat tratamentul:
jidroxizin-2cp/zi pentru a diminua anxietatea - am masurat
functiile vitale- pacienta este echilibrat psihic- cunoate regimul
de via impus- coopereaz cu personalul medical - functii vitale in
limite normale. - T.A = 130/75 mm Hg - A.V = 70/min - T = 37.2
grade Celsius
8. 05.12 - posibilitatea apariiei unor complicaii- s asigur
repaus la pat- s previn infeciile- s respecte regimul dietetic-
pacienta s prezinte perioade de acalmie ct mai lungi- repaus la
pat- am supravegheat funciile vitale, diureza- i-am indicat regimul
dietetic- la indicaiile medicului am administrat medicaia pentru
infecia urinar: antibiotice: kanamicin-fl-1g/zi-i.m., efitar-i.m.
la 12h- la externare bolnava nu prezint complicaii - functii vitale
in limite normale. - T.A = 130/70 mm Hg - A.V = 70/min - T= 36.9
grade Celsius
9.06.12 -alterarea,strii generale datorit bolii- s urmresc
starea general a bolnavei- s ameliorez scurgerile vaginale- s nu
mai prezinte astenie- am urmrit funciile vitale ale bolnavei- am
urmrit caracterele metroragiilor- dup cteva zile de spitalizare
cantitatea i ritmul metroragiilor se diminueaz, iar la externare
bolnava nu mai prezint metroragii, iar starea de astenie se
amelioreaz.
Epicriza: Bolnava se interneaz n data de 28.11.2011 n secia
oncologie cu fenomene de evoluie la nivelul colului uterin restant
(exocol) n cadrul unui carcinom atipic, nedifereniat. Efectueaz
curie-terapie endocavitar cu Cs137 cu o doz de DT =
2660cGy.Evolueaz fr fenomene clinice iradiere sau semitardive. n
paralel se efectueaz tratament conform antibiogramei cu kanamicin
1g/24h pentru infecie urinar cu germeni n grupul Klebsiella. Va
reveni pentru evaluare i decizie terapeutic pe data de
2.02.2012.Diagnostic la externare:1. Spasmofilie marcata1. Carcinom
atipic nediferentiat Recomandari: 1. urmarea tratamentului conform
indicatiilor1. regim alimentar1. evitarea alcoolului si al
tutunului1. evitarea efortului fizic1. interzis contact sexual timp
de 6 saptamani.1. revenirea la control dupa 4 saptamani.
CAZUL III
Culegerea datelor:Nume i prenume: A.P.Sex: FData naterii:
12.05.1957Naionalitate: romnReligie: ortodoxOcupaie:
confecionerDomiciliu: Dolhasca Suceava
Motivele internrii:Bolnava relateaz c de cteva luni este
astenic, prezint cefalee, durere abdominal n etajul inferior,
sngerare pe cale genital, leucoree abundent alb-glbuie urt
mirositoare, pierdere involuntar de urin, dureri la contact
sexual.Condiii de via i munc: normaleAntecedente personale:Pacienta
a avut prima menstruaie la 14ani, sarcini 3, nateri 3, nici un
avort.Antecedente heredo-colaterale:Relateaz c n familie nu cunoate
aceast boal.Istoricul bolii:Pacienta se prezint cu dureri
abdominale, secreie vaginal alb-glbuie, sngerare pe cale genital.
Se prezint la medicul de circumscripie i se recomand internarea
interneaz n secia ginecologie. Se interneaz n secia ginecologie n
luna septembrie 2011 cu incontinent urinar, se preleveaz biopsie la
nivelul colului, se efectueaz analize i se confirm diagnosticul de
carcinom malpighian i se interneaz pentru tratament de
specialitate. Bolnavei i se recomand tratament chirugical
histerectomie.
Observarea clinic privind cele 14 nevoi fundamentaleNr.
crt.NevoiaManifestri de dependen
1.De a comunica- anxietate- iritabilitate- neadaptare la
situaie
2.De a se mica i a avea o bun postur- astenie- adinamie- durere
n etajul abdominal inferior- lipsa interesului
3.De a se mbrca i dezbrca- se mbrac i se dezbrac ajutorat
4.De a elimina- pierdere involuntar de urin- scurgeri vaginale,
hidratare neadecvat
5.De a dormi i se odihni- insomnie, anxietate- dificultate n a
stpni stresul
6.De a evita pericolele - dureri- anemie- nelinite, team-
dificultatea de adaptare la o modificare- inapeten- astenie-
pierderea imaginii de sine
7.De a se alimenta i hidrata- inapeten- dureri - scdere n
greutate- stare depresiv- neacceptarea bolii
8.De a fi util- sentiment de incompeten- neputin
9.De a avea tegumente curate- dificultatea de a se mica-
slbiciune- stare depresiv- perturbarea imaginii de sine
10.De aciona dup propriile credine i valori- neacceptarea bolii-
frica de moarte- neadaptarea la un rol nou
11.De a se recrea- durere- stare depresiv- slbiciune/oboseal-
lips de interes- anxietate
OBIECTIVE URMRITE LA NRGIJIREA BOLNAVEI1. pacienta s-i revin la
nivelul su optim de sntate1. s-i asigure roluri obinuite n familie,
n comunitate, dup o convalescen scurt1. s accepte i s fac fa noii
imagini corporale alterate1. calmarea durerilor1. echilibrarea
psihic a bolnavei1. suprimarea pe ct posibil a tumorei1. asigurarea
unui somn odihnitor1. administrarea corect a tratamentului.
PLAN DE NGRIJIRE
Nr. crt.Numele i prenumele bolnavei: A.A.Diagnostic medical:
CARCINOM MALPIGHIAN AL COLULUI UTERIN Bolnav preluat n ngrijire la
data de: 4.11.2011
Diagnostic de nursingObiectiveIntervenii autonome i
delegateEvaluare
1.04.11 - deficit de cunotine privind perioada preoperatorie -
stare depresiva - lipsa de interes - agitatie- pacienta s fie
informat despre procedurile preoperatorii - linistirea pacientei -
informarea pacientei despre boala - masurare functii vitale- am
observat reacia pacientei privind intervenia chirurgical i
pregtirile preoperatorii- clasificarea oricror nenelegeri legate de
consecinele operaiei, de ntreruperea vieii sexuale- am informat
bolnava c dup intervenie va intra n menopauz artificial- acordm
timp bolnavei pentru a pune ntrebri legate de viaa n cuplu, a-i
exprima temerile- susinerea moral a pacientei i a soului ei, a
membrilor familiei- teama i preocuparea pacientei privind ntrebrile
fr rspuns vor afecta recuperarea psihic a bolnavei, vor influena
evoluia postoperatorie - functii vitale in limite normale. - T.A =
120/65 mm Hg - P = 68 b/min - T = 36,7 grade Celsius - R=17 r
2.05.11 -posibila alterare a ritmului cardiac dincauza sngerrii
-dureri in regiunea hipogastrica - pacienta s-i poat controla
pierderile de snge determinate de operaie -echilibrare
hidro-electrolitica- se msoar funciile vitale- se verific
tampoanele vaginale- la indicaia medicului am recoltat snge pentru
Hb, Ht spre a depista anemia- am observat faciesul, tegumentele,
unghiile - am montat perfuzie cu solutie NaCl - am administrat o
fiola Mialgin 2ml/IV la indicatia medicului
- valorile funciilor vitale se pstreaz n limite
normale:T.A.=130/80mmHgT=36 grade CR= 18resp/minP=79 puls/minD=
1500 ml/zi- rezultatele analizelorHb=13,1g%Ht=32% (42%)
3. 06.11 - posibila alterare a irigrii a esuturilor periferice
datorit repausului la pat tromboflebite - pacienta s tie cum s
previn semnele de tromboflebit- am observat membrele inferioare la
nivelul gambei (apariia de zone roii, temperatur local ridicat,
induraia de-a lungul venei, dureri severe)- s observ eventuala
discordan dintre temperatur i puls- bolnava este ngrijorat de
apariia tromboflebitei, dar n urma informaiilor primite i va
modifica stilul de via
4.07.11 - durere legat de incizia abdominal, vaginal - stare de
disconfort - greata, varsaturi- pacienta s nvee s-i controleze
durerea- s diminuez durerea- evaluarea functiilor vitale- i-am
asigurat repaus la pat- am administrat medicaia antialgic prescris
de medic: mialgin-f-2ml-i.v; piafen-dj-2/zi-i.m; diclofenac
supozitoare- am observat durerea preoperatorie la 1-2 ore dup
administrarea medicamentelor- am nvat pacienta s-i comprime cu
palma plaga operatorie atunci cnd tuete i cnd i schimb poziia n pat
- am masurat functii vitale- n primele zile de spitalizare bolnava
prezint o durere accentuat, ceea ce face ca aceasta s nu fie
capabil s se ridice din pat. Dup tratamentul corect administrat
pacienta poate s coboare din pat. Spre sfritul spitalizrii durerea
s-a ameliorat. - functii vitale in limite normale- T = 110/70 mm Hg
- P = 75 b/min - T = 37/3 grade Celsius
5.08.11-deficit de cunotine despre autongrijirea dup externare
-prezinta deficit de autoingrijire - pacienta s neleag toate
restriciile, dieta, controlul durerii i limitarea activitii
sexuale- am educat pacienta i familia- contactul sexual i se
permite dup 4-8 sptmni- s elimine efortul fizic, s nu urce pe scri
1-2 sptmni, apoi se acomodeaz treptat pn ajunge la normal- s
limiteze munca grea, nu ridic obiecte grele 4 sptmni- s consume un
regim bogat n proteine- pacienta este echilibrat psihic- cunoate
regimul de via impus- coopereaz cu personalul medical
6.09.11-perturbarea imaginii corporale dup intervenie, evideniat
prin percepia propriei persoane ca fiind lipsit de feminitate,
datorit pierderii uterului- pacienta s se adapteze la imaginea
corporal- s cunoasc regimul de via pe care trebuie s-l respecte -
masurare functii vitale - asigurarea suportului psihic- am purtat
discuii de ncurajare ca i cum nimic nu s-ar fi ntmplat- s-i
mprteasc sentimentele de team, de nesiguran, persoanelor importante
din anturaj- am informat-o despre boal i regimul de via- n primele
zile de spitalizare pacienta este anxioas, dar n urma discuiilor
purtate este echilibrat psihic - functii vitale in limite normale -
T.A 130/75 mm Hg - P = 78 b/min - T = 37 grade Celsius
Epicriza:Bolnava a fost diagnosticat cu carcinom malpighiform al
colului uterin. Este internat n secia de oncologie unde cazul
acestei este propus pentru tratament chirurgical
histerectomie.Recomandri: dispensarizare la cabinetul Oncologie
Suceava, igienizare corect a organelor genitale. Va veni la control
peste trei sptmni.Diagnostic la externare: 1. gastrita cronica1.
colecistopatie cronica alitiazica1. carcinom malpighiform
Recomandari:1. interzicerea efortului fizic1. consultarea unui
psiholog1. respectarea igienei corporale1. revenirea la control la
8 saptamani1. contact sexual interzis 6 saptamani.