N
N.M. 73 ani, sex feminin, T 170 cm, G 69 kg.
DIAGNOSTIC:
BLOC ATRIOVENTRICULAR DE GRADUL III
CARDIOSTIMULARE ELECTRICA PERMANENTA
CALCIFICARE A INELULUI MITRAL POSTERIOR
INSUFICIENTA MITRALA GRADUL II
HIPERTENSIUNE ARTERIALA ESENTIALA GRADUL II
HIPERLIPOPROTEINEMIE
MOTIVELE INTERNARII: dispnee de efort, progresiva, de 2
saptamani, ameteli si 2 sincope fara prodrom si fara stare
confuzionala postcritica, asociind traumatism al membrului superior
drept si supraorbitar drept, prin cadere.
ISTORICUL BOLII: pacienta cunoscuta de cinci ani cu valori
crescute ale tensiunii arteriale (valoare maxima documentata 170/90
mmHg), simptomatica prin cefalee frontala episodica, acufene,
intepaturi precordiale de durata variabila si fara relatie cu
efortul fizic, dispnee de efort, tratata in ultimele 5 luni cu
Nifedipina retard 20 mg x 3/zi, Tertensif SR 1 . 5 mg/zi,
dimineata, Lisinopril 10 mg x 2/zi, acuza agravarea dispneei de
efort de 2 saptamani. De o saptamana observa ameteli importante (in
special in ortostatism si in timpul mersului), iar in urma cu 2
zile sufera 2 sincope in timpul activitatilor casnice, ambele cu
debut brusc, fara prodrom, cu revenire completa postcritica a
starii de constienta, una dintre sincope determinand traumatism
supraorbitar drept si al pumnului drept, in urma caderii. Familia
solicita ambulanta pentru consult neurologic de urgenta. Examenul
neurologic si examenul computer-tomografic cerebral sunt in limite
normale. In schimb, electrocardiograma documenteaza o bradicardie
severa, secundara unui bloc atrioventricular de gradul III.
EXAMENUL CLINIC: pacienta constienta, orientata temporo-spatial,
fara deficit motor al nici unui membru si fara deficit senzorial;
echimoza frontala supraorbitara dreapta, sensibila la palpare;
echimoza a aripii drepte a piramidei nazale; echimoza in regiunea
cubitala a articulatiei pumnului drept, osul pisiform si
metacarpianul V dureroase la palpare; tesut celular subcutanat
normal reprezentat; ganglioni superficiali nepalpabili; impuls
apical spatiul V intercostal stang, pe linia medioclaviculara,
zgomote cardiace ritmice, bradicardice, cu frecventa 30 /minut, cu
intensitate intermitent si aleatoriu crescuta, TA brat drept in
pozitie asezat 175/70 mmHg, TA brat stang in pozitie asezat 170/75
mmHg, jugulare externe cu pulsatii uneori ample, sincrone cu
zgomotele cardiace mai intense, artere tibiale posterioare slab
pulsatile, torace normal conformat, excursii toracice simetrice,
sonoritate toracica normala, murmur vezicular fiziologic, abdomen
mobil respirator, cicatrice hipogastrica postoperatorie (fibrom
uterin, in urma cu 20 ani), ficat si splina nepalpabile, rinichi
nepalpabili.
LABORATOR: Hb 12 . 8 g%, Ht 40%, GR 4320000/mm3 , GA 8900/ mm3,
Trombocite 290000/ mm3 , INR 1, aPTT 27 secunde, Grup sanguin BIII,
Rh pozitiv, creatinina 0 . 9 mg%, Na+ 141 mEq/l, K+ 3 . 9 mEq/l,
glicemie 100 mg%, CKMB 24 U/l, TGO 42 U/l, LDH 441 U/l, colesterol
total 250 mg%, HDL 33 mg%, LDL 130 mg%, trigliceride 175 mg%,
digoxinemie 0. 9 ng/ml, sumar urina: albumina absenta, glucoza
absenta, sediment: rare celule epiteliale, mucus.
ECG: RS 75 / minut, cu bloc atrioventricular de gradul III, cu
complexe QRS largi, cu morfologie de BRD si realizand o frecventa
ventriculara 30 / minut.
RADIOGRAFIA TORACICA POSTERO-ANTERIOARA: ICT = 0 . 53. Cord cu
dimensiuni normale, cu arcul inferior stang bombat. Calcificari in
proiectia inelului valvei mitrale. Calcificari ale butonului
aortic. Transparenta pulmonara normala.
ECOCARDIOGRAMA TRANSTORACICA: Hipertrofie ventriculara stanga
concentrica usoara (SIV=14 mm, PPVS=13 mm), cu dimensiuni normale
ale cavitatii (DTDVS=50 mm; DTSVS=36 mm) si contractii segmentare
si globale (FEVS=60%) normale. Dilatare atriala stanga usoara
(AS=46 mm, volum AS=65 cm3 ); calcificare moderata a inelului
valvular mitral posterior; insuficienta mitrala gradul II;
deschiderea cuspelor aortice 16 mm; aorta ascendenta 38 mm; crosa
aortei 30 mm; pereti hiperecogeni ai aortei ascendente si ai crosei
aortice; VD 35 mm; AD 40 mm; insuficienta tricuspidiana gradul I;
gradient presional sistolic VD/AD maxim 25 mmHg; APD 20 mm; VCI 16
mm, cu colaps inspirator prezent; lichid pericardic absent.
TRATAMENT: Blocul atrioventricular de gradul III este cauza
probabila a simptomelor recente ale pacientei. In absenta unei
cauze reversibile: iatrogena (=medicatie bradicardizanta,
antiaritmica, digoxin), hiperkaliemie, tablou de ischemie
miocardica evolutiva, endocardita infectioasa, miocardita,
hipervagotonie, blocul atrioventricular din cazul de fata este
posibil rezultatul afectarii ireversibile a fasciculului His si a
ramurilor sale de catre calcificarea scheletului cardiac (in
particular, calcificarea inelului mitral care, pe de alta parte,
este si cauza probabila a insuficientei mitrale moderate) si / sau
rezultatul degenerarii sistemului de conducere intracardiac (boala
Lev = fibroza idiopatica proximala bilaterala a ramurilor
fasciculului His, accelerata de catre hipertensiunea arteriala si
de ateroscleroza). Drept urmare, blocul atrioventricular de gradul
III din cazul de fata are indicatie de tratament prin stimulator
cardiac permanent.
PAGE 2