7/25/2019 cawi saraf
1/23
Widyasari
Laporan Kasus
7/25/2019 cawi saraf
2/23
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. M
Tempat/tanggal lair : Kudus! "# Desem$er #%&'
(mur : )) tn
Status Per*a+inan : meni*a
Pendidi*an Tera*ir : SMA
Pe*er,aan : i$u -T
Alamat : Karang malang '/'. ge$og0Kudus
1enis Kelamin : Wanita
Su*u 2angsa : Indonesia/1a+a Agama : Islam
Dira+at di : 3"
Masu* -S : #&0#0'#&
7/25/2019 cawi saraf
3/23
Masalah aktif Tanggal Masalah
pasif1. Hemiplegia sinistra
2. Retensi urin
3. Hipertensi urgensi
#& 1anuari
'#&
DAFTAR
MASALAH
7/25/2019 cawi saraf
4/23
PEMERIKSAAN S!"EKTI#
Alloanamnesa / autoanamnesadila*u*an pada tanggal # 1anuari'#& P* ##.'' di ruang 3empa*a "-S(D Kudus
Keluhan utama $
Kelumpuan alat gera* se$ela *iri
7/25/2019 cawi saraf
5/23
Ri%a&at pen&akit sekarang :
Lo*asi : tangan *iri dan *a*i *iri 5nset : tangan *iri dan *a*i *iri tida* $isa digera**an
se,a* pu*ul '&.'' SM-S ti$a0ti$a saat ingin $angundari tempat tidur
Kualitas : Pasien suda tida* *uat untu* $erdiri dan$er,alan sendiri! arus ada orang yang ang*at *e mo$il
Kuantitas : Pasien sama se*ali tida* $isa mengang*at*a*i *iri dan tangan untu* $angun dari tempat tidur
6a*tor yang memper$erat : 0
6a*tor yang memperingan : 0
7e,ala penyerta : Pasien mengelu*an tida* $isa$uang air *e8il se,a* tadi pagi. Sa*it *epala 9;! $i8arapelo 90; . Mual 90; munta 90; pingsan 90; *e,ang 90;
demam 90; sesa* napas 90;
7/25/2019 cawi saraf
6/23
Kronologi
Se,a* pagi pu*ul '&.'' 9#&/#/'#&; se$elum masu* -S!pasien merasa*an tangan dan *a*i *iri tida* $isa digera*anti$a0ti$a pada saat ingin $angun tidur. Pasien mengelu sa*it*epala pada pagi itu.sa*it *epala dirasa*an dise$ela *anansa,a dan dirasa*an terus menerus. Pasien tida* merasa*anmual! tida* munta! tida* pelo! tida* *eilangan *esadaran!tida* sesa* napas! tida* demam dan tida* *e,ang.
Pasien ,uga tida* $isa $uang air *e8il pagi itu ingga terasasa*it di perut $a+a. Pasien mengata*an semalamnya masi$isa $uang air *e8il! lan8ar! ,erni! tida* ada dara. 5le*arena itu! *eluarga pasien segera mem$a+a pasien *e I7D-S(D L5EKM5N5
7/25/2019 cawi saraf
7/23
Ri%a&at pen&akit 'ahulu $
-i+ayat ipertensi 90;
-i+ayat DM 90;
-i+ayat Stro*e 90;
-i+ayat Asma 90;
-i+ayat Alergi 90;
-i+ayat Mero*o* 90;
-i+ayat trauma *epala 90;
-i+ayat ,atu terdudu* 90;
-i+ayat penya*it ,antung 90;
-i+ayat Seperti ini 90;
Ri%a&at pen&akit keluarga $
-i+ayat *eluarga dengan penya*it seperti ini 90;
-i+ayat DM 90;
-i+ayat
7/25/2019 cawi saraf
8/23
DATA 52=EKTI6
Status Present Keadaan (mum : lema
Kesadaran : 3ompos Mentis! 73S
> E?M&@)
@ital Sign :TD : #'/#'' mm
7/25/2019 cawi saraf
9/23
Status internus : dalam $atas normal
Status psi*is :
3ara $erpi*ir : realisti*
ACe*: eutimy
Ting*a la*u : normoa*tiC
Ingatan : $ai*
Status Neurologis
Kesadaran : 8omposmentis 73S > E?M&@)
Kepala : meso8epal! nyeri te*an 90;
Mata : pupil $ulat! iso*or9"mm/"mm;! ree*8aaya 9/;
Leer : *a*u *udu* 90;
7/25/2019 cawi saraf
10/23
7/25/2019 cawi saraf
11/23
AN(()TA (ERAK ATAS
Motori*
Sensi$ilitas
Patologis
Motorik Dextra Sinistra
Pergerakan Bebas -
Kekuatan 5 2
Tonus ormotonus !ipotonus
Tro"i #utro"i #utro"i
Pemeriksaan Dextra Sinistra
Taktil ormal menurun
$eri ormal menurun
Thermi tidak dilakukan tidak dilakukan
Pemeriksaan Dextra Sinistra
Hoffman - -
Trommer - -
7/25/2019 cawi saraf
12/23
AN(()TA (ERAK !A*AH
Motori*
Sensi$ilitas
Motorik Dextra Sinistra
Pergerakan Bebas -
Kekuatan 5 %
Tonus ormotonus !ipotonus
Tro"i #utro"i #utro"i
Pemeriksaan Dextra Sinistra
Taktil ormal menurun
$eri ormal menurunThermi tidak dilakukan tidak dilakukan
7/25/2019 cawi saraf
13/23
PEME-IKSAAN PEN(N1AN7#&/'#/'#&
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan!emoglobin %3&' gr/dl %2&'-%5&'
!ematokrit 3(&) * 3-,)
Leukosit &5 %'3 ul ,&'-%2&'
#ritrosit ,.3 t/ul ,&'-5&%
Trombosit 3,5 %'3 ul %5'-,5'
M01 %&5 l )&'-&'
M0! 2&( Pg 2)&'-3%&'
M0!0 35 g/dl 33&'-3)&'
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukaneutro"il H 81.3 * 5'-)'
Lim"osit L 12.4 * 25-,'
Monosit 3& * 2-(
#osino"il L 0.9 * 2-,
Baso"il '&5 * '-%
7/25/2019 cawi saraf
14/23
Kimia Dara
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
4reum 25& mg/dl %'-5'
0reatinin %&2 mg/dl '&-%&3
0holesterol 3 mg/dl 62''
Trigliserida (' mg/dl %'
7/25/2019 cawi saraf
15/23
Sirira, Stro*e S*ore
Kesadaran : 9!) B '; > '
Munta : 9 B '; > '
Nyeri *epala : 9 B #; > Diastoli* : 9'!# B #''; > #'
Ateroma : 90" B '; > '
Konstanta : #
9 ' ' #' ; H ' H # >+
Interpretasi :
# > S SN< Algoritma 7a,a Mada
Penurunan *esadaran : 90;
Nyeri *epala : 90;
-ee* $a$ins*y : 90;
- suspek str/ke n/n hem/ragik
7/25/2019 cawi saraf
16/23
Permeri*saan 3T0S8an 9#&/'#/'#&;
tampa* lesi iperdens ditalamus *anan dan8orona radiata ol ?! 88
Tampa* deiasi midline *e*iri
Sul8us! gyrus dan Gssurenormal
Sistem entri*el lateralis!"dan ? normal
Pons dan 8ere$ellumnormal
Kesan:Pen'arahan 'i thalamuskanan 'an 0/r/na ra'iatakanan /l 2 00
-IN KA AN
7/25/2019 cawi saraf
17/23
-IN KA AN Anamnesis
Autoanamnesa dila*u*an pada tanggal # 1anuari'#& di 2angsal 3empa*a III -S(D K(D(S.
Keluan (tama: lema pada anggota gera* atasdan $a+a se$ela *iri
Kronologi :
Se,a* pagi pu*ul '&.'' 9#&/#/'#&; se$elum masu*-S! pasien merasa*an tangan dan *a*i *iri tida* $isadigera*an ti$a0ti$a pada saat ingin $angun tidur. Pasienmengelu sa*it *epala pada pagi itu.sa*it *epala
dirasa*an dise$ela *anan sa,a dan dirasa*an terusmenerus. Pasien tida* merasa*an mual! tida* munta!tida* pelo! tida* *eilangan *esadaran! tida* sesa*napas! tida* demam dan tida* *e,ang. Pasien ,uga
tida* $isa $uang air *e8il.
7/25/2019 cawi saraf
18/23
Keadaan (mum : lema
Kesadaran : 3ompos Mentis! 73S > E?M&@)
@ital Sign :
TD : #'/#'' mm
7/25/2019 cawi saraf
19/23
ASSESMENT
4iagnisis Klinis$
7/25/2019 cawi saraf
20/23
PLANNIN7
Str/ke Hem/ragik
Medi*amentosa:
InC. -L ' tpm
In, manitol ?B#''
In, as. TraneBamat "B)''mg
In, 8eCtriaBone #Bgr
In,. 3iti8oline B#'''mg
In,. *etorola8 B# amp
Dul8olaB supp #B#
Non Medi*amentosa : '!pasang D3! Konsul *e ali -M untu* Gsioterapi
Monitoring : Keadaan umun! tanda0tanda ital serta per$ai*an ge,ala dantanda.
Edu*asi : Men,elas*an penya*it yang diderita *epada pasien dan *eluarganya.
3u*up istiraat! tenang*an pi*iran dan minum o$at se8ara teratur.
-utin men,alan*an Gsioterapi dan *ontrol rutin di poli*lini* syaraC.
2eri*an du*ungan *epada pasien agar pasien tida* depresi.
7/25/2019 cawi saraf
21/23
Hipertensi rgensi
Medi*amentosa :
Po. Amlodipine #B#'mg
Non Medi*amentosa :
Konsul *e ali gii untu* pengaturan diet.
Monitoring :
Keadaan umum! tanda ital serta per$ai*an ge,ala dan tanda.
Edu*asi :
Men,elas*an penya*it yang diderita *epada pasien dan *eluarganya. 3u*up istiraat! tenang*an pi*iran dan minum o$at se8ara teratur.
Men,elas*an pola ma*an yang seat untu* pasien ipertensi.
Mengurangi *onsumsi ma*anan dan minuman yang asin.
-utin mengontrol te*anan dara.
7/25/2019 cawi saraf
22/23
Retensi urin
Non Medi*amentosa :
pasang D3 no #
Monitoring :
Keadaan umum! tanda ital serta per$ai*an ge,ala dan tanda.
melepas*an *ateter ,i*a suda # minggu untu* mengindariinCe*si salurang *en8ing
Edu*asi :
Men,elas*an penya*it yang diderita *epada pasien dan *eluarganya.
Melepas*an *ateter ,i*a ada *eluan nyeri
Minum air yang 8u*up! minimal gelas/ari
7/25/2019 cawi saraf
23/23
P-57N5SA
uo ad itam : du$ia ad $onam
uo ad sanam : du$ia ad $onam
uo ad Cungsionam : du$ia ad $onam