BAB IPENDAHULUAN
I.I LATAR BELAKANGCauda equina merupakan kumpulan akar saraf
intradural pada ujung medulla spinalis. Cauda merupakan bahasa
latin dari ekor, dan equina adalah bahasa latin untuk kuda,
sehingga berarti ekor kuda. Medula spinalis adalah kelanjutan
medulla kea rah bawah yang dimulai tepat dibawah foramen magnum dan
berakhir pada diskus intervertebralis antara vertebra lumbalis
pertama dan kedua sebagai struktur yang mengecil yang disebut conus
medullaris, terdiri dari segmen medulla spinalis sakralis. Ini
memberi inervasi sensorik ke saddle area, inervasi motorik ke
sfingter dan inervasi parasimpatis ke kandung kemih dan usus bagian
bawah, yaitu flexura lienalis kiri ke rectum.Saraf pada region
cauda equina meliputi lumbal bagian bawah dan semua akar saraf
sakralis. Nervus splanchnic pelvicus membawa serat parasimpatis
preganglionik dari S2-S4 untuk menginervasi musculus detrusor pada
kandung kemih. Sebaliknya lower motor neuron somatic dari S2-S4
menginervasi otot volunteer dari sfingter ani externa dan sfingter
uretra ke rectum inferior, dan percabangan perineum dari nervus
pudendus. Oleh karena itu akar saraf region cauda equina membawa
sensasi dari extremitas bawah, somatom perineum, dan serta motorik
yang keluar ke miotom extremitas bawah. Lanjutan dari conus yang
tipis, seperti benang yaitu filum terminale merupakan elemen non
neuron dalam region cauda equina yang meluas ke bawah menuju
coccygeus. Sindrom cauda equina disebabkan oleh hilangnya fungsi 2
atau lebih akar saraf yang membentuk cauda equina. Ia didefinisikan
sebagai kompleks gejala yang meliputi low back pain, siatika
unilateral atau yang lebih khas bilateral, gangguan sensoris
Saddle, dan kehilangan sensasi motorik dan sensori extremitas bawah
yang bervariasi, bersama-sama dengan gangguan kandung kemih, usus
dan disfungsi ereksi.Onset gejala sindrom cauda equina dapat akut
atau kadang kronik. Hilangnya sensasi motorik bervariasi dari
kelemahan sampai paralysis flaksid (sesuai waktu) tanpa tanda-tanda
gangguan upper motor neuron. Gejala sensoris meliputi saddle
anesthesia dan berbagai gangguan sensoris dan extremitas bawah dari
nervus L3 sampai coccygeus.
BAB IITINJAUAN PUSTAKA
II.I ANATOMI.
Columna Vertebralis dan Vertebra LumbalColumna vertebralis
terbentang dari cranium sampai ujung Os coccygeus dan merupakan
unsur utama kerangka aksial. Columna vertebralis menyokong kepala
dan melindungi medulla spinalis. Terdiri dari 33 vertebra yang
teratur dalam 5 area yang berbeda yaitu 7 vertebra cervicalis, 12
vertebra thorakalis, yang berhubungan dengan costae, 5 vertebra
lumbalis, 5 vertebra sacral yang menyatu membentuk sacrum, 4
vertebra coccygeal. Columna vertebralis membentuk saluran untuk
spinal cord. Spinal cord merupakan struktur yang sangat sensitive
dan sangat penting karena struktur ini menghubungkan otot dengan
system saraf perifer.
Gambar 1. Columna Vertebralis.
Diantara vertebra terdapat discus intervertebralis yang
mempunyai fungsi utama mengabsorbsi pergerakan yang berat. Vertebra
bersama diskus intervertebralis membentuk columna yang elastis.
Columna vertebralis lumbal terdiri dari 5 buah vertebra lumbal yang
menyangga sebagian besar berat badan, karena merupakan columna
vertebralis yang lokasinya di bagian yang lebih bawah dan
strukturnya lebih tebal dibandingkan vertebra lainnya. Akan tetapi
dengan struktur yang lebih tebal dalam menyangga sebagian berat
badan, tidak menjamin vertebra lumbalis tersebut dapat terhindar
dari kerusakan yang umumnya terjadi pada daerah ini.
Medulla Spinalis dan Meningen.Medulla spinalis dan meningen
terletak di dalam canalis vertebralis merupakan pusat reflex dan
jalur konduksi utama antara tubuh dan otak. Medulla spinalis
terlindung oleh vertebra ligamentum serta ototnya dan cairan
serebrospinal (CSS). Medulla spinalis berawal sebagai lanjutan
medulla oblongata, bagian kaudal truncus encephali. Pada orang
dewasa medulla spinalis terbentang dari foramen magnum Os occipital
sampai intervertebralis antara vertebra lumbal 1 dan vertebral
lumball 2, tetapi dapat berakhir pada vertebra thorac ke 12 atau
vertebra lumbal 3. Dengan demikian medulla spinalis hanya menempati
bagian dua pertiga kranii canalis vertebralis.
Nervus Spinalis dan Cauda Equina Tiga puluh satau pasang saraf
spinal (nervus spinalis) dari medulla spinalis. Terdiri dari 8
pasang nervus servicalis, 12 pasang nervus sacralis, 5 pasang
nervus lumbalis, dan 1 pasang nervus coccygeus. Masing-masing
nervus spinalis hamper langsung terpecah menjadi sebuah ramus
anterior dan ramus posterior. Ramus posterior mempersarafi kulit
dan otot-otot punggung dan ramus anterior mempersarafi extremitas
dan bagian batang tubuh lainnya.Karena medulla spinalis dewasa
lebih pendek dari pada columna vertebralis, akar-akar saraf
melintas secara progresif. Karena jarak antara sigma medulla
spinalis dan vertebra yang sesuai makin bertambah panjang,
akar-akar saraf pun bertambah secara progressif kearah ujung kaudal
columna vertebralis. Akar-akar lumbal dan sacral adalah yang
terpanjang. Akar-akar ini melintas ke kaudal sampai mencapai
foramen invertebrate yang terpanjang. Akar-akar ini melintas ke
kaudal sampai mencapai foramen invertebrate di daerah lumbal dan
sacral untuk keluar dari canalis vertebralis. Kumpulan akar-akar
saraf spinal di spatium subarachnoideum kaudal dari ujung medulla
spinalis ini disebut cauda equina. Ujung kaudal medulla spinalis
meruncing menjadi conus medullaris. Dari ujung kaudal bagian ini
seutas piamater spinalis yang menyerupai benang yakni filum
terminale menurun antara saraf-saraf cauda equina.
II.II. PATOFISIOLOGISindrom cauda equina disebabkan oleh
peneyempitan apa pun pada canalis spinalis yang menekan akar saraf
di bawah level medulla spinalis. Beberapa penyebab sindrom cauda
equina telah dilaporkan, meliputi cedera traumatic, herniasi
diskus, stenosis spinalis, neoplasma spinal, schwannoma.
Ependimoma, kondisi peradangan, kondisi infeksi, dan penyebab
iatrogenic.
Trauma Kejadian traumatic yang menyebabkan fraktur atau
sublokasi dapat menyebabkan kompresi cauda equina. Trauma tembus
dapat menyebabkan kerusakan atau kompresi cauda equine Manipulasi
spinal yang menyebabkan sublokasi akan mengakibatkan munculnya
sindrom cauda equina. Kasus yang jarang berupa fraktur insufisiensi
sacral telah dilaporkan menyebabkan sindrom cauda equina.
Herniasi diskus Kejadian sindroma cauda equine yang disebabkan
oleh herniasi diskus lumbalis dilaporkan bervariasi dari 1-15% 90%
herniasi diskus lumbalis terjadi baik pada L4-L5 atau L5-S1. 70%
kasus herniasi diskus yang menyebabkan sindrom cauda equina terjadi
pada pasien dengan riwayat low back pain kronis, dan 30% berkembang
menjadi sindrom cauda equine sebagai gejala pertama herniasi diskus
lumbalis. Laki-laki usia decade 4 dan 5 adalah yang paling rawan
terhadapt sindrom cauda equina akibat herniasi diskus. Sebagian
besar kasus sindrom cauda equina yang disebabkan herniasi diskus
melibatkan partikel besar dari materi diskus yang rusak, mengganggu
setidaknya sepertiga diameter canalis spinalis. Pasien dengan
stenosis congenital yang menderita herniasi diskus yang menetap
lebih mungkin untuk mengalami sindrom cauda equina yang disebabkan
bahkan oleh herniasi diskus yang ringan dapat secara drastic
membatasi ruang yang tersedia untuk akar saraf. Kasus herniasi
diskus transdural yang jarang telah dilaporkan menyebabkan sindrom
cauda equina.
Stenosis spinalis Penyempitan canalis spinalis dapat diebabkan
oleh abnormalitas dalam proses perkembangan atau degenerative.
Kasus spondilolistesis dan Pagers disease yang berat dapat
menyebabkan sindrom cauda equina.
Neoplasma Sindrom cauda equina dapat disebabkan oleh neoplasma
spinal baik primer atau metastasis, biasanya berasal dari prostat
(pada laki-laki). 60% pasien dengan sindrom cauda equina yang
disebabkan neoplasma spinal mengalami nyeri berat yang dini. Temuan
terbaru meliputi kelemahan extremitas bawah yang disebabkan oleh
keterlibatan ventral root. Pasien umunnya mengalami hipotoni dan
hiporefleks. Hilangnya sensoris dan disfungsi sfingter juga umum
ditemukan.
Gambar 3. Cauda equina dengan neoplasma.
Schwannoma Schwannoma adalah neoplasma yang jinak dengan kapsul
yang secara structural identik dengan sinsisium sel Schwann.
Pertumbuhan ini dapat berasal dari saraf perifer atau simpatis.
Schwannoma dapat dilihat menggunakan mielografi, tetapi MRI adalah
criteria standar. Schwannoma bersifat isointense pada image T1,
hyperintense pada image T2, dan enhanced dengan kontras
gadolinium.
Ependimoma Ependimoma adalah glioma yang berasal dari sel
ependim yang relative undifferentiated. Mereka sering berasal dari
canalis sentralis medulla spinalis dan cenderung tersusun secara
radial di sekitar pembuluh darah. Ependimoma paling umum ditemukan
pada pasien yang berusia sekitar 35 tahun. Mereka dapat menyebabkan
peningkatan terkanan intracranial dan peningkatan kadar protein
pada cairan serebrospinalis. Temuan pada MRI dapat digunakan untuk
membantu dokter dalam mendiganosis sindrom cauda equina. Lesi
tampak isointense pada T1 image, hypointense pada T2 image, dan
enhanced dengan kontras gandolium.
Kondisi Peradangan Kondisi peradangan pada medulla spinalis yang
berlangsung lama, misalnya pagets disease dan spondilitis ankilosa,
dapat menyebabkan sindrom cauda equina karena stenosis atau pun
fraktur spinal.
Kondisi Infeksi kondisi infeksi, misalnya abses epidural, dapat
menyebabkan deformitas akar saraf dan medulla spinalis. MRI dapat
menampilkan penampakan abnormal akar saraf yang tertekan ke satu
sisi sacus duralis. Gejala secara umum meliputi nyeri punggung yang
berat dan kelemahan motorik yang berkembang sangat cepat.
Penyebab Iatrogenik Komplikasi dari instrumentasi spinal telah
dilaporkan menyebabkan kasus sindrom cauda equina, misalnya pedicle
screw dan laminar hook yang salah tempat. Anastesi spinal yang
kontinyu juga telah dihubungkan sebagai penyebab sindrom cauda
equina. Injeksi steroid epidural, injeksi lem fibrin, dan
penempatan free fat graft merupakan penyebab yang juga dilaporkan
sebagai penyebab sindrom cauda equina meskipun jarang. Beberapa
kasus melibatkan penggunaan lidokain hiperbarik 5%. Rekomendasi
yang ada menyebutkan bahwa lidokain hiperbarik tidak dimasukkan
dengan konsentrasi yang lebih dari 2%, dengan dosis total tidak
melebihi 60 mg.
II.III. GEJALA KLINISGejala sindrom cauda equina meliputi:1. Low
back pain2. Gangguan buang air besar dan buang air kecil3. Siatika
unilateral atau bilateral4. Hipoestesi atau anestesi saddle atau
perineal5. Kelemahan motorik extremitas bawah dan deficit
sensorik6. Berkurang atau hilangnya reflex extremitas bawah
1. Low back pain dapat dibagi menjadi: nyeri local dan
radikular, yaitu:a. Nyeri local secara umum merupakan nyeri dalam
akibat iritasi jaringan lunak dan corpus vertebrab. Nyeri radikular
secara umum adalah nyeri yang tajam dan seperti ditusuk-tusuk
akibat kompresi radiks dorsalis. Nyeri radikular berproyeksi dengan
distribusi sesuai dermatom
2. Manifestasi buang air kecil pada sindrom cauda equina
meliputi:a. Retensib. Sulitnya memulai miksic. Berkurangnya sensasi
urethrad. Secara khas, manifestasi buang air kecil dimulai dengan
retensi urin dan kemudian diikuti oleh inkontinensia urin
overflow.Gangguan buang air besar dapat meliputi: Inkontinensia
Konstipasi Hilangnya tonus dan sensasi anus.
II.IV. PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGISPemeriksaan fisik dari
cauda equina sindrom meliputi: Inspeksi : mencari beberapa
manifestasi external dari nyeri seperti; sikap tubuh yang abnormal,
pemeriksaan sikap tubuh dan gaya berjalan untuk mengetahui
kemungkinan dari defek dan adanya kelainan pada tulang belakang.
Palpasi untuk mengetahui adanya nyeri tekan Kekuatan tonus dan otot
extremitas bawah Sensoris extremitas bawah Colok dubur
Tabel 1. Nyeri dan defisit dengan ketelibatan akar saraf
ditunjukkan dalam tabel berikut:
Akar sarafNyeriDefisit sensorikDefisit motorikDefisit reflex
L2Paha bagian anterior medialPaha bagian atasKelemahan slight
quadriceps, fleksi panggul, adduksi pahaSuprapatella yang sedikit
menurun
L3Paha anterior lateralPaha bagian bawahKelemahan
quadriceps,extensi lutut, adduksi pahaPatella suprapatella
L4Paha posterolateral; tibia anteriorKaki bagian bawah sebelah
medialExtensi lutut dan pedisPatella
L5Dorsum pedisDorsum pedisDorsofleksi pedis dan ibu jari
kakiHamstring
S1-S2Pedis lateral Pedis lateralPlantar fleksi pedis dan ibu
jari kakiAchilles
S3-S5PerineumSaddleSfingterBulbocavernosus, anus
II.V. PEMERIKSAAN PENUNJANGSelain riwayat lengkap, pemeriksaan
fisik, evaluasi neurologi dan analisis laboratorium dasar,
diagnostic workup untuk cauda equina dapat dilihat secara
radiologis.
RadiografiFoto polos harus dilakukan untuk menemukan perubahan
destruktif, penyempitan ruang diskus atau hilangnya alignment
spinal.
Myelografi LumbalMyelografi tidak lagi dilakukan secara rutin
karena tersedianya MRI. Myelografi dipilih pada keadaan tertentu
dimana MRI menjadi kontraindikasi (misalnya pasien dengan pacemaker
jantung). Obstruksi aliran kontras pada area kompresi membantu
untuk mengkonfirmasi level kondisi patologis yang dicurigai.
CT-Scan dengan atau tanpa kontrasCT-scan sering lebih mudah
didapatkan dari pada myelografi lumbal. CT-scan member detail
tambahan tentang densitas dan integritas tulang yang membantu dalam
rencana terapi, khususnya pada kasus tulang belakang dan mana
instrument untuk stabilasi dibutuhkan setelah agen yang menggganggu
dihilangkan dari region cauda equine. CT-scan yang dilakukan
setelah myelografi dapat menunjukkan blok kontras dan memperjelas
kondisi patologis lebih baik dari yang di tunjukkan dengan
CT-scan.MACNETIC RESONANCE IMAGINGMRI adalah modalitas yang paling
membantu untuk diagnosis kelainan medulla spinalis dan umumnya
menjadi tes yang dipilih untuk membantu dokter dalam mendiagnosis
sindrom cauda equina.MRI memberikan gambaran jaringan lunak,
termasuk struktur neuron dan keadaan patologis yang terjadi. Ini
kurang membantu dibanding dengan CT-scan dalam mengevaluasi
arsitektur tulang dan stabilitas medulla spinalis.
Radionuclide scanningIni merupakan modalitas yang membantu saat
berhadapan dengan osteomyelitis dan infeksi tulang belakang pada
kondisi sindrom cauda equina.
Positron emission tomography scanPositron emission tomography
(PET) dalam hubungannya dengan CT-scan dikatakan sebagai modalitas
yang berguna pada penderita sindrom cauda equina dan keganasan
tulang belakang.
Gambar 4. MRI Lumbar SpineII.VI. TERAPITerapi
Konservatif:Iskemia akar saraf bertanggung jawab sebagian terhadapt
nyeri dan berkurangnya kekuatan motorik yang berhubungan dengan
sindrom cauda equina. Hasilnya, terapi vasodilatasi dapat membantu
pada beberapa pasien. Mean arterial blood pressure (MABP) harus
dipertahankan di atas 90 mmHg untuk memaksimalkan aliran darah ke
medulla spinalis dan akar saraf.Terapi dengan lipoprostaglandin E1
dan derivatnya telah dilaporkan efektif dalam meningkatkan aliran
darah ke region cauda dan mengurangi gejala nyeri dan kelemahan
motorik. Pilihan terapi ini harus dilakukan untuk pasien dengan
stenosis spinal sedang dengan neurogenic caludication. Tidak ada
keuntungan yang telah dilaporkan pada pasien dengan gejala yang
lebih berat atau pasien dengan gejala radikular.Pilihan terapi
medis lain berguna pada pasien-pasien tertentu, tergantung penyebab
yang mendasari sindro cauda equina. Obat anti inflamasi dan steroid
dapat efektif pada pasien dengan proses inflamasi, termasuk
spondilitis ankilosa.Pasien dengan sindrom cauda equina akibat
penyebab infeksius harus mendapat terapi antibiotic yang sesuai.
Pasien dengan neoplasma spinal harus di evaluasi untuk kecocokan
terhadap terapi kemoterapi dan radioterapi.Kita harus berhati-hati
dalam semua bentuk manajemen medis untuk sindrom cauda equina.
Pasien dengan sindrom cauda equina yang sebenarnya dengan gejala
saddle anesthesia dan/atau kelemahan bilateral extremitas bawah
atau hilangnya control untuk buang air besar dan buang air kecil
harus menjalani terapi medis awal tidak lebih dari 24 jam. Jika
tidak ada perbaikan gejala selama periode tersebut, dekompresi
bedah segera adalah hal yang diperlukan untuk meminimalkan
kesempatan terjadinya kerusakan saraf permanen.
Terapi PembedahanPada banyak kasus sindrom cauda equina,
dekompresi emergensi pada canalis spinalis merupakan pilihan terapi
yang sesuai. Tujuannya adalah untuk mengurangi tekanan pada saraf
di cauda equine dengan menghilangkan agen yang mengkompresi dan
memperluas ruang canalis spinalis. Sindrom cauda equina telah
dipikirkan sebagai emergensi bedah dengan dekompresi bedah yang
diperlukan dalam 48 jam setelah onset gejala.Untuk pasien di mana
herniasi diskus merupakan penyebab sindrom cauda equine,
direkomendasikan laminotomi atau laminektomi untuk memungkinkan
dekompresi canalis spinalis. Kemudian tindakan ini diikuti dengan
retraksi dan discectomy.Banyak laporan klinis dan eksperimental
telah menunjukkan data outcome fungsional berdasarkan timing
dekompresi bedah. Beberapa peneliti melaporkan tidak ada perbedaan
yang bermakna dalam perbaikan derajat fungsional sebagai fungsi
timing dekompresi bedah. Bahkan dengan temuan-temuan ini, sebagian
besar peneliti merekomendasikan dekompresi bedah sesegera mungkin
setelah onset gejala untuk menawarkan kesempatan terbesar untuk
perbaikan neurologis yang komplit. Para peneliti telah mengusahakan
untuk mengidentifikasi criteria khusus yang dapat membantu dalam
memprediksi prognosis pasien dengan sindrom cauda equina; pasien
dengan siatika bilateral telah dilaporkan memiliki prognosis yang
lebih buruk dibandingkan pasien dengan nyeri unilateral. Pasien
dengan anesthesia perineum komplit lebih mungkin untuk mengalami
paralisis kandung kencing yang permanen. Luasnya defisit sensorik
perineum atau saddle telah dilaporkan sebagai predictor yang
terpenting untuk kesembuhan. Pasien dengan defisit unilateral
memiliki prognosis yang lebih baik dari pada pasien dengan defisit
bilateral. Wanita dan pasien dengan gangguan buang air besar telah
dilaporkan memiliki outcome pasca operasi yang lebih buruk.
DAFTAR PUSTAKA
1. Jason C.Eck.DO (2007). Cauda equina syndrome, Available;
http://www.emedicine.com/orthoped/topic39.htm accessed: 2014,
January 22. Peter Srenk. (2007). Cauda Equina. Clinical
manifestations. Diagnosis and Prognosis, Available:
http://www.vincom/proceeding/plx accessed: 2014, January 23.
Michael. S Beeson. MD. (2007) Cauda Equina Syndrom, Available:
http://www.emedicine.com/EMERG/topic85.htm accessed:2014, January
24. Anonim.(2005).Cauda Equina Syndrome, Available:
http://www.neurosurgerytoday.org/what/patient_e/cauda.asp accessed:
2014, January 25. Vickie Wolfe. (2007). what is Cauda Equina
Syndrome, Available: http://www.caudaequina.org/issue/whatisces.htm
accessed: 2014, January 26. Anonim (2014). About Cauda Equina
Syndrome, Available:
http://www.oldcity.org.uk/cauda_equina/about.php accessed: 2014,
January 2
15