S.C. di Cardiochirurgia IRCCS - Policlinico “S. Matteo” Cattedra di Cardiochirurgia Università degli Studi di Pavia CATETERISMO CARDIACO DESTRO CATETERISMO CARDIACO DESTRO BASALE, FARMACOLOGICO E BASALE, FARMACOLOGICO E DA SFORZO DA SFORZO Dr. Carlo Pellegrini
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Cateterismo cardiaco destro basale, farmacologica e da sforzo
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S.C. di Cardiochirurgia
IRCCS - Policlinico “S. Matteo”
Cattedra di Cardiochirurgia
Università degli Studi di Pavia
CATETERISMO CARDIACO DESTROCATETERISMO CARDIACO DESTROBASALE, FARMACOLOGICO E BASALE, FARMACOLOGICO E
DA SFORZODA SFORZO
CATETERISMO CARDIACO DESTROCATETERISMO CARDIACO DESTROBASALE, FARMACOLOGICO E BASALE, FARMACOLOGICO E
DA SFORZODA SFORZO
Dr. Carlo PellegriniDr. Carlo Pellegrini
Ipertensione Polmonare e Cardiochirurgia Pavia, 9 – 10 Giugno 2011
CATETERE DI SWAN-GANZCATETERE DI SWAN-GANZ
Ipertensione Polmonare e Cardiochirurgia Pavia, 9 – 10 Giugno 2011
• Endocardite infettiva valvola tricuspide o polmonare
• Trombosi atrio / ventricolo destro
• Protesi valvolare meccanica in sede tricuspidalica
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SICUREZZASICUREZZA
• Ecocardiogramma volto ad escludere la presenza di formazioni trombotiche in atrio / ventricolo destro• Saturazione periferica O2 > 90% mediante inalazione O2 se necessario• Accesso in vena giugulare interna destra per evitare l’eventuale dislocazione di trombi presenti nelle vene femorali, iliache o in vena cava inferiore. Evitare vena succlavia per il rischio di pneumotorace• Controllo ecografico della puntura venosa
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PRESSIONE DA OCCLUSIONEPRESSIONE DA OCCLUSIONE
ARTERIA POLMONAREARTERIA POLMONARE
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PRESSIONE DA OCCLUSIONEPRESSIONE DA OCCLUSIONE
ARTERIA POLMONAREARTERIA POLMONARE
• Stima adeguata della pressione in atrio sinistro (i.e. LVEDP)
se:
- la pressione delle vene polmonari è superiore alla pressione
alveolare
- in caso contrario (ipovolemia, patologie parenchimali
polmonari in stadio avanzato, ventilazione meccanica)
costituisce una misura della pressione alveolare più che della
pressione atriiale sinistra
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PRESSIONE DA OCCLUSIONEPRESSIONE DA OCCLUSIONE
ARTERIA POLMONAREARTERIA POLMONARE
• Recente studio ha dimostrato che circa il 50% dei pazienti cui
era stata posta diagnosi di ipertensione arteriosa polmonare
idiopatica (PAOP < 15 mm Hg) in realtà avevano una PTDVS >
15 mm Hg. Pertanto:
- se pazienti con fattori di rischio e/o segni strumentali
(ingrandimento atriale, ipertrofia ventricolare) di malattia
cardiaca misura diretta PTDVS
Alpern SD, Taichman DB. Chest 2009; 136: 37
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PORTATA CARDIACAPORTATA CARDIACA
Benchè l’indice cardiaco (< 2 L/min/m2) costituisca un fattore prognostico per i pazienti con ipertensione arteriosa polmonare, la determinazione dello SVI (IC/frequenza cardiaca), consente di ridurre l’interferenza della frequenza cardiaca sulla portata.
L’aumento dello SVI a parità di IC rappresenta un indice di miglior funzione ventricolare destra
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PORTATA CARDIACAPORTATA CARDIACA
• Almeno 3 determinazioni, con differenze inferiori al 10 %• Attenzione all’insufficienza valvolare tricuspidalica sottostima valore reale.
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COMPLIANCE ARTERIOSA TOTALECOMPLIANCE ARTERIOSA TOTALE
• SV / pressione arteriosa• Predittore indipendente di mortalità in una coorte di 104 pazienti:• < 0.81 mL / mm Hg mortalità a 4 anni > 60%• > 2 mL / mm Hg mortalità a 4 anni 0%
Mahapatra S et al. J Am Coll Cardiol 2006; 47: 799
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PARTITIONING DELLE
RESISTENZE VASCOLARI POLMONARI
• Suddivisione delle RVP in una componente arteriosa ed una componente capillaro – venosa• Determinazione del rischio operatorio in una popolazione affetta da ipertensione arteriosa cronica tromboembolica mediante suddivisione delle RVP ripartite fra arterie di grandi dimensioni ed arterie di piccole dimensioni più le vene valutazione preoperatoria di una malattia dei piccoli vasi
Kim NH al. Circulation 2004; 109: 18
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Riduzione di 2/3 del gradiente transpolmonare durante la fase rapida, rappresentativa delle resistenze vascolari arterioseRiduzione del rimanente 1/3 del gradiente transpolmonare durante la fase lenta, rappresentativa delle resistenze vascolari venoseRispetto a IPP la fase rapida risulta più ampia nell’ipertensione cronica post-embolica e ridotta nella malattia veno-occlusiva
Fesler P et al; Eur Respir J 2003; 21: 31
PARTITIONING DELLE
RESISTENZE VASCOLARI POLMONARI
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CATETERISMO CARDIACO DA SFORZO
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CATETERISMO CARDIACO DA SFORZO
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CATETERISMO CARDIACO DA SFORZO
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CATETERISMO CARDIACO DA SFORZO
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CATETERISMO CARDIACO FARMACOLOGICO
Grignola JC. World J Cardiol 2011; 3: 10
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BACKGROUNDBACKGROUND
Chest 2006 Sep;130(3):841-6
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RAZIONALERAZIONALEPazienti CTEPHPazienti CTEPH
Recente evidenza di reattività dei vasi Recente evidenza di reattività dei vasi polmonari in risposta all’inalazione polmonari in risposta all’inalazione
vasodilatatori simile a quella osservata vasodilatatori simile a quella osservata nei pazienti affetti da ipertensione nei pazienti affetti da ipertensione
polmonare primitivapolmonare primitiva
Analizzare la relazione fra vasoreattività Analizzare la relazione fra vasoreattività polmonare preoperatoria e risultati a breve polmonare preoperatoria e risultati a breve termine dopo endoarteriectomia polmonaretermine dopo endoarteriectomia polmonare
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METODIMETODI
25 pazienti CTEPH consecutivi25 pazienti CTEPH consecutivisottoposti ad intervento chirurgico di EAPsottoposti ad intervento chirurgico di EAP
da Aprile 2007 ad Aprile 2008da Aprile 2007 ad Aprile 2008
High respondersHigh responders possiedono una possiedono una componente “reattiva” di PVRcomponente “reattiva” di PVR
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Anche nel postoperatorio i pazienti Anche nel postoperatorio i pazienti high respondershigh responders hanno valori di mPAP e PVR significativamente più hanno valori di mPAP e PVR significativamente più elevati dei pazienti elevati dei pazienti low responderslow responders
RISULTATIRISULTATI
PostoperativePostoperative High RespondersHigh Responders(n = 6)(n = 6)
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CONCLUSIONICONCLUSIONI• Nei Nei pazienti CTEPHpazienti CTEPH, la risposta all’inalazione di NO , la risposta all’inalazione di NO
è è simile simile a quella osservata nei pazienti con a quella osservata nei pazienti con ipertensione polmonare primitivaipertensione polmonare primitiva
• La risposta all’iNO non è tuttavia La risposta all’iNO non è tuttavia omogeneaomogenea nei nei pazienti CTEPH: 68% erano low responders e 32% pazienti CTEPH: 68% erano low responders e 32% high respondershigh responders
• La presenza di una componente reattiva di La presenza di una componente reattiva di ostruzione all’efflusso del ventricolo destro ostruzione all’efflusso del ventricolo destro peggiora ulteriormente il livello di ipertensione peggiora ulteriormente il livello di ipertensione arteriosa polmonarearteriosa polmonare
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La verosimile spiegazione della presenza di una componente La verosimile spiegazione della presenza di una componente reattiva di PVR nei pazienti affetti da CTEPH sonoreattiva di PVR nei pazienti affetti da CTEPH sono
IL REMODELING VASCOLARE ED IL TONO DI IL REMODELING VASCOLARE ED IL TONO DI VASOCOSTRIZIONEVASOCOSTRIZIONE
quale risposta allo stress meccanico prolungato provocato dalquale risposta allo stress meccanico prolungato provocato dal
FLUSSO EMATICO AUMENTATO E L’ELEVATA PRESSIONEFLUSSO EMATICO AUMENTATO E L’ELEVATA PRESSIONE
nei vasi polmonari risparmiati dall’occlusione tromboembolicanei vasi polmonari risparmiati dall’occlusione tromboembolica
CONCLUSIONICONCLUSIONI
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• Nei pazienti CTEPH, la componente reattiva delle PVR Nei pazienti CTEPH, la componente reattiva delle PVR
non ènon è (direttamente) correggibile mediante chirurgia (direttamente) correggibile mediante chirurgia
• Dopo l’intervento di EAP, la riduzione dei valori di Dopo l’intervento di EAP, la riduzione dei valori di
pressione arteriosa e del flusso ematico nei vasi pressione arteriosa e del flusso ematico nei vasi
risparmiati dalla patologia potrebbe innescare un risparmiati dalla patologia potrebbe innescare un
reverse remodelingreverse remodeling dei vasi con eliminazione della dei vasi con eliminazione della
componente “reattiva” addizionale di PVRcomponente “reattiva” addizionale di PVR
CONCLUSIONICONCLUSIONI
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• La valutazione preoperatoria della risposta ad iNO La valutazione preoperatoria della risposta ad iNO
consente di identificare una coorte di pazienti CTEPH consente di identificare una coorte di pazienti CTEPH
che potrebbero presentare una maggior incidenza di che potrebbero presentare una maggior incidenza di
complicazioni quale conseguenza dell’incremento complicazioni quale conseguenza dell’incremento
delle PVR residue dopo l’intervento chirurgicodelle PVR residue dopo l’intervento chirurgico
• Una volta identificata la componente “reattiva” Una volta identificata la componente “reattiva”
addizionale di PVR potrebbe giovarsi di uno specifico addizionale di PVR potrebbe giovarsi di uno specifico
trattamento contrattamento con farmaci vasodilatatori polmonarifarmaci vasodilatatori polmonari sia sia
in pazienti non candidati alla chirurgia che nei in pazienti non candidati alla chirurgia che nei
pazienti con elevate PVR residue post-EAPpazienti con elevate PVR residue post-EAP