CATETERES VENOSOS CENTRALESDEFINICIONLos catteres venosos
centrales son sondas que se introducen en los grandes vasos venosos
del trax o en las cavidades cardacas derechas, con fines
diagnsticos o teraputicos.INDICACIONESCon fines diagnsticos y de
monitora se utilizan para mediar la presin venosa central en
pacientes en los que el reemplazo de lquidos pueda llevar a edema
pulmonar. Tal es el caso de ancianos o pacientes con patologa
cardiovascular que presentan una enfermedad grave o de pacientes
que son llevados a intervenciones quirrgicas complejas.Con fines
diagnsticos se usan, adems, para determinar presiones y
concentraciones de oxgeno en las cavidades cardacas en el
diagnstico de cardiopatas, procedimiento ste conocido como
cateterismo cardaco.Su empleo teraputico ms importante es en el
reemplazo rpido de lquidos en pacientes hipovolmicos (hemorragias,
quemaduras, etc.) y en la administracin de nutricin parenteral.La
nutricin parenteral total usa mezclas de muy elevada osmolaridad
que hacen perentoria su administracin por va de un catter venoso
central, generalmente subclavio.METODOS DE COLOCACIONLos catteres
centrales pueden colocarse por dos mtodos: Diseccin de vena Puncin
percutnea. Consiste en la canalizacin de una vena bajo visin
directa luego de exponerla por diseccin.Sitio de diseccinExisten
muchos sitios donde se puede disecar una vena. Los lugares ms
frecuentes de acceso son la vena yugular externa, la vena yugular
interna; esta vena puede ligarse sin peligro, pero debido a las
estructuras vecinas slo debe ser abordada por un cirujano. Igual
sucede con la diseccin del tronco tirolingofaringofacial, la vena
ceflica en el antebrazo o en el surco delto-pectoral, la vena
baslica, la vena safena en el cayado o a nivel del malolo interno
(Figura 1)
Figura 1 - Sitios de diseccinLa eleccin depende de algunos
factores: la vena yugular externa es fcilmente accesible por ser
muy superficial, pero la cicatriz es poco esttica por estar en un
rea muy visible; las venas ceflica, baslica y yugular externa
(especialmente esta ltima) se prefieren cuando se pretende medir la
presin venosa central; el cayado safeno se emplea cuando las venas
mencionadas no son accesibles o cuando la regin superior del cuerpo
presenta quemaduras; la safena a la altura del tobillo puede
disecarse fcilmente, pero su uso se limita a los casos en que no es
posible utilizar otra vena, porque no permite la medicin de presin
venosa central y porque en general la cateterizacin de las venas de
los miembros inferiores se acompaa de mayor incidencia de
tromboflebitis y de fenmenos tromboemblicos.En los casos urgentes
debe disecarse la vena que se identifique ms fcilmente, usualmente
la yugular externa o la vena baslica.Identificacin de la vena:El
primer paso en una venodiseccin es escoger el sito donde se va a
hacer. Para el acceso a la vena yugular externa usualmente es
suficiente la observacin para identificarla en su trayecto
descendente desde el ngulo de la mandbula hasta perderse en la fosa
supraclavicular, atravesando el esternocleidomastoideo en la mitad
del cuello en sentido anteroposterior. Si no es fcil verla, puede
colocarse un dedo en la fosa supraclavicular para obstruir el flujo
y hacer que se distienda; lo mismo puede lograrse pidiendo al
paciente que ejecute la maniobra de Valsalva. La vena ceflica puede
observarse, en algunos pacientes, a la altura del surco
deltopectoral. Con alguna experiencia puede encontrarse an sin
verse; la diseccin en este sitio tiene la ventaja de un fcil
manejo, ya que el paciente posee libertad para mover libremente las
extremidades y la cabeza.La vena ceflica en el antebrazo puede
observarse fcilmente en la mayora de los pacientes. En los casos en
los que no se vea puede colocarse un torniquete en la raz del brazo
para hacer que se distienda y facilitar su hallazgo.La vena baslica
puede encontrarse fcilmente en la cara medial del brazo a 2 cm por
encima del pliegue del codo.El cayado de la safena se encuentra en
un plano profundo en el tejido celular subcutneo y su diseccin debe
ser intentada slo por personas de experiencia por el peligro de
ligar la vena femoral comn y aun la arteria femoral. El punto de
referencia para encontrar la vena es identificando las 6 o 7 ramas
que llegan a la ella a la altura del cayado, puesto que la vena
femoral no tiene ramas que le lleguen a ese sitio. La vena safena a
la altura del tobillo se encuentra fcilmente por delante del malolo
interno aunque no sea visible.Tcnica:Una vez definido el sitio de
la diseccin, se hace asepsia local con alcohol yodado y se
anestesia localmente con lidocana al 1%. Con bistur se practica una
incisin en la piel en sentido transversal a la direccin de la vena,
siguiendo las lneas cutneas.La vena yugular externa y la ceflica en
el antebrazo se encuentran inmediatamente por debajo de la piel, a
tal punto que si la incisin se profundiza puede resultar
seccionada. La vena ceflica en el surco deltopectoral se encuentra
profunda en el tejido celular subcutneo. La baslica en el antebrazo
se encuentra debajo del tejido tejido celular subcutneo y de la
fascia superficial del brazo. La vena safena a la altura del cayado
est por debajo del tejido celular subcutneo y de la fascia
superficial del muslo. La safena a la altura del malolo interno se
encuentra inmediatamente por debajo de la piel.Una vez hecha la
incisin, se diseca con una pinza hemosttica de Kelly o con una
pinza "mosquito", abrindola siempre en el sentido en que corre la
vena, lo cual permite individua-lizarla sin lesionarla. Se repite
esta maniobra hasta liberarla de los tejidos circundantes; se pasa
entonces la pinza por debajo, levantndola.En este momento se debe
tener listo el catter que se va a introducir, que puede ser de
varios tipos: el que se usa como catter pericraneal en los nios,
extensiones para equipos de venoclisis, catteres de polietileno o
catteres diseados especficamente para ser introducidos por diseccin
de vena. El criterio para escoger el catter se fundamenta en buscar
el de menor dimetro que permita un funcionamiento adecuado de la
diseccin. El de polietileno es el ms delgado y slo se emplea en
nios cuando la diseccin se vaya a usar exclusivamente para pasar
cristaloides; si se quiere transfundir el paciente o hacer una
exangineotransfusin, debe utilizarse un catter de mayor dimetro,
como un pericraneal. En los adultos es suficiente para todos los
usos un catter de extensin para equipos de venoclisis. Los catteres
especialmente diseados para disecciones tienen como nica desventaja
su elevado costo.Figura No. 2Para evitar la posibilidad de una
embolia gaseosa, el catter debe ser "purgado" previamente,
llenndolo con dextrosa o solucin salina. Teniendo la vena elevada
con la pinza hemosttica se coloca una ligadura en la parte distal
de la vena que se anuda (en la yugular externa la que se anuda es
la ligadura proximal) y otra en la parte proximal que no se liga.
Con una tijera fina o con el bistur se hace un orificio en la vena.
Se calcula externamente la longitud del catter a introducir para
quedar en posicin central. Es posible cortar en bisel la punta del
catter para facilitar su introduccin, pero evitando dejar una punta
afilada que pueda perforar o lesionar la pared venosa. Se introduce
suavemente el catter en la longitud requerida. A veces es necesario
rotarlo para que avance, o mover la cabeza o el brazo del paciente
para vencer cuidadosamente algn punto de resistencia. Se procede a
conectar la venoclisis y si el goteo es adecuado se anuda la otra
ligadura que fija el catter a la vena. El catter no debe entrar por
el sitio de la incisin sino por un orificio situado por lo menos 1
cm distal al sitio de la incisin, haciendo pasar el catter por un
tnel de tejido sano que hace las veces de filtro bacteriano. Esto
con el fin de minimizar las posibilidades de infeccin.Figura No.
3Al cerrar la herida quirrgica se aprovecha uno de los puntos para
fijar el catter a la piel. El sitio de la diseccin debe ser muy
bien ocluido con gasa estril para disminuir la probabilidad de
infeccin. El catter debe fijarse adicionalmente a la piel con
esparadrapo para evitar la salida accidental.Manejo. El sitio de
una diseccin de vena es una ruta excelente para el ingreso de
bacterias; por esta razn se deben tener cuidados extremos para
evitar la contaminacin.El equipo de venoclisis debe cambiarse cada
tres das. Diariamente debe hacerse curacin con yodo. Una diseccin
no debe permanecer ms de ocho das en el mismo sitio.CATETERES
PERCUTANEOSSon catteres especialmente diseados para ser
introducidos por puncin percutnea en los grandes vasos venosos del
trax.Se utilizan como un mtodo rpido para tener a disposicin un
vaso importante para el reemplazo de lquidos en pacientes en estado
de shock, para mediciones de presin venosa central y para
hiperalimentacin parenteral. No deben usarse en lactantes que pesen
menos de 5 kg.
Figura No. 4Tipos de catteres:Se construyen en cuatro materiales
diferentes: silicona, cloruro de polivinilo, polietileno y tefln.a.
Los catteres de siliconase prefieren porque tienden a desplazarse
menos, tienen menos posiblidades de infeccin y porque la silicona
es un material muy inerte con pocas probabilidades de inducir
formacin de trombos dentro o alrededor de l y es de consistencia
blanda, lo cual significa menos riesgo de perforar la pared venosa
o el miocardioEl material de segunda eleccin es el polivinilo.Los
catteres de silicona son ms costosos. Se recomienda el catter de
polivinilo en los casos en los que se prev retirar rpidamente y los
de silicona cuando se vayan a dejar por largo tiempo (por ejemplo
en hiperalimentacin parenteral).b. Catteres subclavios: su
colocacin debe llevarse a cabo observando la ms estrica tcnica
asptica, a fin de evitar la infeccin, que es la complicacin ms
temida de este procedimiento. Si es necesario, se debe rasurar el
rea intraclavicular.Se debe comenzar por el lado derecho para
evitar la posibilidad de lesionar el conducto torcico en el lado
izquierdo; si el procedimiento falla en el lado derecho o se quiere
cambiar el catter, puede emplearse el izquierdo; si el paciente
presenta patologa pulmonar, el catter debe colocarse en el lado de
la patologa para evitar una complicacin en el pulmn sano, lo que
llevara a un problema pulmonar bilateral.Se coloca un rollo de tela
longitudinal entre las escpulas para hacer que la cabeza y los
hombros caigan hacia atrs haciendo ms anteriores y accesibles las
venas subclavias. Se dan 20 a 30 grados de posicin de Trendelenburg
con el fin de ingurgitar y distender las venas. La cabeza es
dirigida hacia el lado contrario a la puncin (Figura 5).
Figura No. 5El sitio de la puncin es la parte media de la
subclavia, un centmetro por debajo de ella. Despus de hacer asepsia
se infiltran con lidocana al 1% en la piel, el tejido celular
subcutneo y el periostio de la clavcula. Con un bistur de punta
fina (No.11) se hace una incisin de aproximadamente 3 mm. El dedo
ndice de la mano izquierda se coloca sobre la horquilla esternal y
el pulgar de la misma mano sobre el borde inferior de la clavcula a
nivel del sitio de la puncin. Con esta maniobra se orienta la aguja
al introducirla (Figura 6). Se introduce con la mano derecha la
aguja montada en la jeringa de 5 ml, haciendo succin todo el
tiempo. El bisel de la aguja debe estar en direccin caudal. Se
lleva la aguja hasta chocar con la clavcula; en este momento se
resbala inmediatamente por debajo de ella, avanzando hacia el
pulpejo del dedo ndice colocado en la horquilla esternal.Figura No.
6En el momento en que se aspire sangre venosa, indicando que se
penetr la vena subclavia, se introduce la aguja unos pocos
milmetros para dejar todo el bisel de la aguja dentro de la vena.
Se pide al paciente que no respire para evitar la embola gaseosa,
se retira la jeringa, se introduce el catter calculando que la
punta quede en la vena cava superior o en la aurcula derecha y se
conecta el equipo de venoclisis.Con un punto de algodn se fija el
catter a la piel en el sitio de la puncin.Se colocan gasas aislando
con esparadrapo o un adhesivo transpartente el catter en la forma
ms completa posible.Con el tubo de la venoclisis se hace un asa que
se fije a la piel dando una fijacin adicional al catter que impida
su salida accidental.Los diversos equipos comerciales requieren
detalles tcnicos diferentes, por lo cual se deben revisar las
instrucciones que traen antes de usarlos.Despus de colocado el
catter es obligatorio tomar una radiografa del trax para
cerciorarse de que el catter est en la debida posicin central y que
no existan complicaciones.Catteres yugulares:se siguen las mismas
indicaciones de asepsia y colocacin del paciente que se indican
para los catteres subclavios.Se recomienda hacer la puncin en el
lado derecho porque se tiene un acceso ms directo a la vena cava
superior.La aguja se introduce en el sitio donde se unen las
cabezas esternal y clavicular del esternocleidomastoideo, en un
ngulo de 30 respecto al plano del cuello (Figuras 7 y 8).Se avanza
en direccin caudal orientada hacia la tetilla del mismo lado
haciendo succin continua. Usualmente es necesario avanzar 2 cm la
aguja para alcanzar la vena. Durante el procedimiento se identifica
por palpacin la arteria cartida que se encuentra medial y posterior
a la vena, con el fin de evitarla.Una vez se obtenga sangre se
procede en forma similar a la descrita para la cateterizacin
subclavia.Manejo: los catteres percutneos exigen un cuidado
especial por la facilidad con que un paciente, se infecta a travs
del l. Diariamente debe ser curado con yodo por el mdico que maneja
el paciente, haciendo uso estricto de la tcnica asptica. Por ningn
motivo deben tomarse muestras o administratr sangre o drogas a
travs de l. El equipo de venoclisis debe cambiarse diariamente.En
presencia de signos de infeccin debe retirarse el catter, enviando
la punta para cultivo. No debe colocarse otro catter hasta que
desaparezca la sepsis. Como profilaxis de la infeccin se utilizan
filtros de microporo.Existen en el comercio catteres centrales de
silicona para se colocados por puncin venosa perifrica. Se utilizan
las venas ceflica o baslica.Por puncin percutnea se canaliza la
vena introduciendo el catter hasta alcanzar una posicin
central.Estos equipos tienen menos popularidad, posiblemente por
las dificultades que existen para que el catter avance hasta la
vena cava y porque tienden a producir flebitis.Las ventajas de la
puncin percutnea sobre la diseccin de vena es la menor frecuencia
de infecciones y la facilidad y rapidez con que se hace el
procedimiento.COMPLICACIONES DE LOS CATETERES CENTRALESFlebitis: es
ms frecuente en las disecciones que en las punciones. Las
posibilidades de que se presente se disminuyen si se sigue una
tcnica asptica, se cura diariamente el sitio de insercin del
catter, se emplea la contra-abertura en las disecciones y se fija
adecuadamente el catter para que no se movilice.Trombosis venosa:
se presenta con mayor frecuencia cuando el catter permanece por ms
de 78 horas o cuando se emplean catteres gruesos. Esto puede
evitarse retirando el catter una vez cumpla su funcin y empleando
el catter ms delgado que permita un adecuado
funcionamiento.Infecciones a travs de la sonda: se ven ms en los
catteres percutneos cuando se violan las normas de asepsia y de
manejo del catter.Neumotrax: se presenta casi exclusivamente en la
cateterizacin subclavia, siendo muy rara en la yugular. La vena
subclavia corre inmediatamente sobre el pex pulmonar, por lo cual
puede lesionarse fcilmente. La incidencia llega hasta un 25% de los
casos.Se maneja con los mismos criterios que un neumotrax por otras
causas.Lesin venosa:en la mayora de los casos no significa
morbilidad importante. Si la pleura no se perfor, todo lo que puede
presentar el paciente es dolor torcico. Si la pleura ha sido
perforada, se presenta un hemotrax que se maneja con los criterios
establecidos.Quilotrax: se presenta en las punciones izquierdas.
Con frecuencia exige ciruga para ligar el conducto torcico
lesionado.Embola pulmonar: se produce al desprenderse un trombo
formado en la punta de la sonda. Esta complicacin es ms frecuente
con los catteres de polietileno.Embolia por sonda: se produce al
romperse parte del extremo intravenoso de la sonda. Esto puede
suceder de dos maneras: cuando la sonda pasa por un pliegue de
flexin y es sometida a tensiones, puede romperse por el movimiento
repetido. El otro mecanismo es que al introducir el catter por la
aguja de puncin y retirarlo sin movilizar la aguja, esta maniobra
hace que una parte del catter sea cortada por el bisel de la
aguja.Cuando no se logra retirar el catter embolizado por acceso
intraluminal, esta complicacin obliga a extraerlo por ciruga, para
evitar que sea foco de infecciones.Perforacin del miocardio o de la
pared venosa:sucede al emplear catteres mu rgidos, al dejar la
punta afilada o al introducir demasiado un catter. El lquido que
pasa por el catter infiltra el mediastino o sale a la cavidad
pericrdica produciendo taponamiento cardaco. Embolia gaseosa: se
presenta al canalizar la vena o en el momento de cambiar el equipo
de venoclisis. La cantidad mnima de aire necesaria para producir
complicaciones por embolismo gaseoso o an la muerte es de 40 a 60
ml. Fstula arteriovenosa y seduoaneurismas:son complicaciones raras
de los catteres percutneos. Edema pulmonar unilateral y trastornos
cerebrales hiperosmorales:se presenta la primera complicacin al
avanzar tanto el catter que la punta se localiza a la entrada de
una de las arterias pulmonares. La segunda se produce al avanzar en
forma retrgrada el catter hacia la vena yugular interna. En estas
situaciones el pulmn o el cerebro reciben directamente la carga
hiperosmolar que se est pasando por el catter (en hiperalimentacin
parenteral por ejemplo), lo que origina la complicacin. Esto puede
evitarse comprobando con una placa de trax la adecuada colocacin
del catter.PRESION VENOSA CENTRALEs la presin medida en los grandes
vasos venosos del trax. Para poder determinarla, la punta del
catter debe estar en la vena cava superior, la yugular interna, la
vena subclavia o la aurcula derecha. En ningn momento debe
interponerse entre la punta del catter y la aurcula derecha una
vlvula venosa.Existen algunos parmetros que sugieren que un catter
est en ubicacin central: en primer lugar es importante calcular qu
longitud del catter se va a introducir; sto se hace midiendo
externamente el trayecto desde el sitio de la diseccin hasta la
vena cava superior. Otros signos incluyen la aparicin de reflujo
venoso al poner por debajo del nivel del corazn del paciente el
frasco de la solucin con la llave del equipo abierta, y la
oscilacin de la columna de venoclisis con los movimientos
respiratorios. Sinembargo, la nica forma de tener certeza de la
adecuada colocacin de un catter es tomando una placa simple de
trax; la visualizacin se logra si el catter es radio opaco o, si no
lo es, inyectando 3 ml. de medio de contraste. Si al colocar el
catter se registran presiones muy elevadas o hay pulsacin en la
columna de la venoclisis, se debe pensar que el catter est en
ventrculo y debe retirarse unos 2 a 4 centmetros. La determinacin
del punto 0 en la columna de medida se hace tomando como referencia
la parte media del dimetro anteroposterior del trax a nivel del
pezn. La llave de tres vas no tiene qu colocarse a nivel del punto
0; es mejor colocarla por debajo de l para no dificultar la lectura
de la presin tapando la escala con la llave.El equipo de presin
venosa consta de una parte similar a los equipos comunes de
venoclisis, una llave de tres vas, un catter que sale de la llave
hacia arriba y que es donde se va a leer la presin venosa y un
segundo catter que va de la llave al paciente. Regulando la llave
de tres vas se pueden pasar lquidos del frasco de venoclisis al
paciente o a la columna de medida de la presin, o se puede colocar
para medir la presin. En el momento de medir la presin se debe
estar seguro de la adecuada posicin del punto 0 y si el paciente
tiene un respirador, debe retirarse momentneamente, siempre y
cuando las condiciones lo permitan. Los respiradores elevan la
presin venosa central al aumentar la presin intratorcica,
especialmente si se ha colocado presin positiva intermitente o
presin positiva al final de la espiracin (PEEP).La presin venosa
central est dada por la interaccin del bombeo cardaco, el volumen
sanguneo y el tono vascular. Se utiliza desde 1959, cuando se
comenz su empleo para el control de pacientes llevados a ciruga con
mquina de circulacin extracorprea. Su utilidad reside en que
permite regular la administracin de lquidos, evitando la aparicin
de edema pulmonar por sobrecarga de volumen o por insuficiente
funcin cardaca. El rango de los valores normales van de -2 a 12
centmetros de agua. Cifras de 12 a 14 cm se consideran lmites. El
criterio bsico de interpretacin es que lo importante no es la cifra
inicial (a menos que est por encima de 15), sino la respuesta al
paso de lquidos parenterales administrados en corto tiempo. Si
despus de pasar 300 a 500 ml de lquidos en 15 minutos se presentan
alzas de ms de 2 cm de agua, se tiene o una sobrecarga de volumen o
un mal manejo de lquidos por parte del sistema cardiovascular. Una
PVC de 1 o 2 cm en un paciente con presin arterial y diuresis
adecuada es una situacin normal y no se puede hablar de PVC bajas.
Una PVC de 1 cm en un paciente hipotenso y oligrico establece el
diagnstico de hipovolemia. Una presin elevada en presencia de
hipotensin y oliguria indica falla cardaca con o sin hipovolemia.
La presin venosa se eleva por sobrecarga de volumen, falla cardaca,
taponamiento cardaco, respiradores y anestesias en las que se usan
drogas cardiodepresoras. Es imposible determinar el nivel por
encima del cual habr edema pulmonar. Borrow dice no haber visto
ninguno por debajo de 14 cm de agua. Pacientes hipovolmicos o en
choque con presin baja se manejan administrando lquidos
parenterales hasta que se logren presin arterial y diuresis
normales, sin importar que la presin venosa persista baja. El tipo
de lquidos que se administren depende de la patologa que origina el
problema: hipovolemia por hemorragia se maneja con cristaloides
(solucin salina, dextrosa en salina o lactato de Ringer) o
expansores de plasma, la deshidratacin de los pacientes quemados,
con peritonitis u obstruccin intestinal se manejan bsicamente con
cristaloides. La dextrosa en agua no debe emplearse en estos casos
porque rpidamente abandona el espacio vascular.Si hay una PVC
elevada en presencia de hipotensin y oliguria, o si estando
previamente baja sube rpidamente, deben administrarse drogas para
mejorar la funcin cardaca. CATETERES DE SWAN-GANZSe han encontrado
limitaciones en el uso de la presin venosa central especialmente en
pacientes de alto riesgo. Es posible tener una falla del corazn
izquierdo con edema pulmonar sin alteraciones tempranas en la PVC.
Para este tipo de pacientes de alto riesgo se dise una sonda de
flotacin conocida por el apellido de sus autores, Swan y Ganz
(Figura 9). Permite no slo medir las presiones del corazn derecho
sino las del izquierdo mediante la toma de presin en cua.El catter
tiene un baln en su extremo distal, marcas cada 10 cm y una
perforacin inmediatamente por delante del baln. Se introduce en
forma similar a un catter central. Cuando la punta est en la vena
cava superior o en la aurcula, se infla el baln, que es entonces
arrastrado por el torrente sanguneo, pasando por las cavidades
cardacas derechas para llegar a la arteria pulmonar. El avance del
catter se controla mediante un monitor donde se registran las
presiones de las cavidades cardacas. El baln se infla cuando su
punta est en la arteria pulmonar, enclavndose en una sus ramas
(Figura 9). La presin que marca el monitor en este momento es la
que hay por delante del baln. A sto se llama presin en cua, o
presin capilar pulmonar, la cual, si no hay enfermedad mitral,
refleja la presin de llenado diastlico del ventrculo izquierdo.
Despus de tomada la presin se desinfla el baln para evitar infartos
pulmonares.Es posible utilizar la sonda para medir gasto cardaco y
volumen sanguneo. Los valores normales para la presin en cua estn
entre 5 y 12 mm Hg.
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