CATEGORIZACIN DE CONSISTENCIAS DIETARAS A SEGUIR EN EL
TRATAMIENTO
DE PACIENTE CON DISFAGIADisfagia Nivel I Purs:Es una dieta de
consistencia de pur(homognea, como pudn, muy cohesivo) que facilita
la capacidad de tragar sin necesidad de masticar en la mayora de
las veces.
Disfagia Nivel II:Mecnica Suave(Mechanical Soft): En esta dieta
se altera un poco la cohesividad y los alimentos son generalmente
humedecidos y son descritos como semislidos. Requieren que el
paciente pueda masticar o mover los alimentos en suboca un poco ms
de manera independiente.
Disfagia Nivel III: Disfagia-Avanzada: La constituyen alimentos
blandos (no secos o duros) los cuales requieren una mayor capacidad
de masticacin por parte del paciente. Por reglageneral no debe
incluir alimentos secos ni duros.
Dieta Regular:Todos los alimentos son permitidos.
En la mayora de los casos, estas dietas tambin se prescriben en
conjunto con el tipo de lquidos que el paciente puede manejar sin
presencia de penetracin larngea o aspiracin traqueal.
LOS LIQUIDOS SON POR LO GENERAL CLASIFICADOS DE ACUERDO A SU
ESPESURA O VISCOSIDAD.
Basado en su espesura se clasificaran as:Lquidos Regulares o
Delgados: la consistencia del agua.
Lquidos Tipo Nctar: Son lquidos espesos pero que al ser puestos
en una cuchara y al dejarlos caer se alcanzan a percibir gotas al
caer de manera consecutiva y un poco menos rpida que el agua
normal.
Lquidos Tipo Miel:como su nombre lo dice un lquido parecido a la
consistencia de la miel de abejas. Es un lquido que al depositarlo
en una chuchara, no derrama tan fcilmente y por el contrario
difcilmente forma gotas.
En muchos casos, algunos profesionales usan lquidos intermedios,
pero generalmente depende del tipo de respuesta clnica que tenga el
paciente durante la ingesta de lquidos.
Recomendaciones para la disfagia
PAUTAS DE ALIMENTACIN
Ladisfagiaes la dificultad para la deglucin. Sus caractersticas,
sospecha y diagnstico clnico y resumen de intervenciones a seguir
estn resumidas en el consejoDisfagia y el paciente neurolgico.
Algunas enfermedades metablicas cursan con disfagia, en
general,disfagia oro-farngea, que afecta a las dos primeras fases
de la deglucin (oral y farngea).
Qu intervenciones pueden realizarse para superar la
disfagia?
Una vez diagnosticada la disfagia, existen algunas
intervenciones que pueden realizarse en el mbito familiar, tales
como: Modificacin en el medio ambiente, adaptacin de la alimentacin
/ materiales adecuados, maniobras deglutorias especficas, cambios
posturales, posicin y asientos adecuados, ejercicios orales,
algunas de las cuales detallaremos a continuacin:
1. Modificacin del medio ambiente
Un entorno tranquilo y que no suponga situaciones deestrsque
pueden producir cambios a nivel del tono muscular: si el nio est
tenso, tendr ms dificultades que si se siente relajado y
tranquilo.
Disminuir las distracciones durante la ingesta (no poner
juguetes, TV o juegos en la mesa).
Respetar el ritmo de la ingesta de cada nio (comer sin
prisas).
Participacin activa como grupo en el momento de la ingesta
(comer en grupo).
2. Adaptacin de materiales
a) Chupetes
La adaptacin se realizar en funcin a la forma de la boca y a la
posicin de la lengua.
Objetivos:
Potenciar el movimiento de los alimentos desde la parte anterior
de la boca hacia atrs.
Coordinar el ciclo de succin-respiracin-deglucin de la saliva y
el alimento.
Prevencin de la maloclusin dental causada por la mala alineacin
de los dientes.
Recomendaciones: Se aconsejan chupetes alargados, que
proporcionen informacin/estmulo sensitivo a toda la mucosa lingual
y permitan que la lengua se organice y se integre a la funcin de
deglucin.
b) Tetinas La adaptacin de la tetina se llevar a cabo atendiendo
las mismas consideraciones que se han detallado para el
chupete.
Objetivo: Realizar el control del volumen de la ingesta de
alimento y de esta forma adecuarla al ciclo de
succin-respiracin-deglucin del nio, favoreciendo un mejor control a
nivel deglutorio y disminuyendo los posibles episodios de
atragantamiento.
Se adaptarn en relacin a:
1.Forma del orificio de las tetinas:
Orificio redondeado.
Orificio tipo estrella.
2.Dimetro de salida de la tetina(indicar el flujo de
salida).
Flujo lento, que corresponde a la posicin 1.
Flujo medio, que correponde a la posicin 2.
Flujo rpido, que corresponde a la posicin 3.
Las posiciones 1, 2 y 3 se consiguen girando el bibern y por
tanto la tetina.
La tipologa de flujo se ir incrementando en funcin de las
habilidades deglutorias que presente el nio y al tipo de textura
del alimento (leche, leche antirreflujo, leche con
cereales...).Recomendaciones:NO cortar nunca la tetina del bibern,
con el objetivo de facilitar la salida de alimento. Esto puede
generar una mayor predisposicin en el beb a la aparicin de
atragantamientos, fatiga durante la ingesta, etc...
3. Morfologa de la tetina. La morfologa de la tetina que se
utiliza debe adaptarse a las necesidades del beb por la forma de su
boca y su capacidad de deglutir.El uso de tetinas que sean
alargadas favorecer en el in-put informativo a nivel oral.la
informacin sensorial al beb de lo que ocurre en su boca. Esto le
ayudar a organizar mejor el movimiento necesario para realizar una
succin segura y eficaz. Si esto es as, el beb tendr el alimento que
necesita para un buen estado nutricional y de hidratacin.
c) Cucharas La adaptacin de la cuchara se realizar teniendo en
cuenta la forma de la cavidad oral (boca), la dinmica deglutoria
(cmo de produce la deglucin) y el patrn de tonicidad
(caractersticas del tono de los msculos implicados en la
deglucin).
Consideraciones para la adaptacin:
Grosor de superficie de contacto de la cuchara.
Material del que estn realizadas: silicona (flexible o dura),
plstico o metal.
Longitud del mango de la cuchara.
Objetivo: controlar el volumen en la ingesta y facilitar o
potenciar el movimiento de propulsin (movimiento que realiza la
lengua para transportar el alimento) para la activacin del disparo
deglutorio (inicio del tragado del alimento) en caso de que el nio
realice retencin del alimento en la boca.
Recomendaciones:
Se aconsejan,cucharas estrechas y planas, ya que con ellas
limitaremos el volumen de alimento durante la ingesta y
facilitaremos la deglucin.
Cucharas de silicona dura, que ayudarn a disminuir el dao en la
arcada dentaria (zona de implantacin de los dientes) si el nio
presenta un reflejo de mordedura muy anteriorizado (cercano a la
posicin de los dientes).
Cucharas de mangos largosque permitan un mejor acceso a la
cavidad oral (boca).
d) Vasos
La adaptacin del vaso se realizar en funcin a los criterios
apuntados anteriormente.
Objetivo: Control del volumen de lquido en la ingesta y para
evitar la postura de la cabeza demasiado inclinada hacia atrs).
Se adaptarn en relacin a:
Material del que estn realizados :
Altura del vaso.
Adecuacin de los bordes de contacto con la cavidad oral
(boca).
Recomendaciones:
Se aconsejan vasos curvos, para controlar el volumen y evitar
patrones de posicin indecuados como la hiperextensin cervical o
hiperproyeccin. (cabeza inclinada hacia atrs o hacia delante).
Evitarel uso de vasos de cristal ya que en pacientes que
presentanespasticidad(contraccin muscular que causa rigidez) o
reflejos de mordedura anteriorizados pueden resultar
antiprocedentes, as mismo evitar vasos altos, ya que potencian
patrones de hiperextensin (cabeza hacia atrs).
e) Caitas La adaptacin de la caita se realizar en funcin a los
criterios apuntados anteriormente.
Objetivo: Control del volumen de lquido en la ingesta y evitar
patrones de hiperextensin cervical (cabeza hacia atrs),
favoreciendo la flexin anterior.
Se adaptarn en funcin a:
Dimetro de la caita
Longitud
Flexibilidad.
Se recomienda evitar caitas de dimetros grandes, ya que pueden
dificultar el control del volumen.
3. Maniobras deglutorias especficas
Este tipo de maniobras sern realizadas por
unlogopedaespecialista en deglucin, ya que la realizacin incorrecta
de las mismas puede generar un compromiso de la seguridad en la
deglucin.
4. Posicin y asientos adecuados Se recomienda laalineacin
tronco-dorso-ceflica(posicin recta), esto favorecer al adecuado
recorrido del alimento, desde la cavidad oral al tracto digestivo
inferior.
Utilizartronas o sillas adaptadasdurante la ingesta, esto evitar
posicionamientos inadecuados en el nio y evitar la aparicin de
falsas vas.
5. Ejercicios orales
Se recomienda unahigiene oral adecuada, haciendo uso de cepillos
preferentemente de silicona. Es importante eliminar los residuos
orales posteriores a la ingesta de alimento.
Los ejercicios a nivel oral debern ser realizados bajo la
supervisin o recomendacin de un especialista (logopeda).
Dieta para nios con dificultades en la masticacin: triturados
nutritivos y equilibrados
IMPORTANTE:Si el nio o nia hace una dieta restringida en algn
nutriente debe mantener la pauta indicada por el mdico o
nutricionista.
PAUTAS DE ALIMENTACIN
Algunos nios con enfermedades metablicas se alimentan con una
dieta triturada debido a que tienen dificultades para la masticacin
por falta de tono muscular o porqu presentandisfagiaa alimentos
slidos.
En estos casoses importante adaptar la alimentacin a la situacin
fisiopatolgicay que a su vez, sta, cubra los requerimientos
nutricionales necesarios para el adecuado desarrollo y crecimiento
del nio.
Cuando un nio se alimenta con triturados,es frecuente que la
alimentacin resulte montona. Suelen utilizarse platos nicos sin
variedad de sabores ni colores, resultando mens poco atractivos y
repetitivos para el nio,provocando inapetencia a las horas de las
comidas.
En Gua Metablica hemos preparado unos consejos para realizar
triturados equilibrados, variados y nutritivos,respetando las
recomendaciones de unadieta saludable.
Recomendaciones generales para realizar los triturados
Fracciona la alimentacin en4-5 comidas al da, siendo el
desayuno, la comida y la cena, las comidas principales.
Sigue lasrecomendaciones de una dieta saludable, ofreciendo
variedad de alimentos en los triturados, potenciando aquellos que
son frescos y de la poca estacional.
Se recomienda el consumo de3 raciones frutas y 2 de verduras al
da, siendo una de ellas cruda. Puedes triturar un tomate crudo y
agregarlo al pur de verduras, o triturar la ensalada.
Recuerda queaunque el niocomatriturados, hay que ofrecerle una
dieta normal para la edad. Platos como macarrones a la boloesa con
queso, lentejas con verduras, arroz y carne, paella, el huevo frito
con patatas, etc tambin se pueden triturar.
Si eltriturado queda muy espeso, puedes diluirlocon caldo
casero, leche, nata lquida o salsas en lugar de utilizar agua. De
esta forma, evitars disminuir las caloras totales del plato.
En nios mayores se sugiereno mezclar los alimentos para que
conserven su sabor, color y textura. Por ejemplo:
Triturar y servir un primer plato de: crema de arroz, crema de
espinacas, crema de calabaza, etc.
Triturar y servir un segundo plato de: albondiguillas en salsa
de tomate con zanahoria y setas, lenguado a la plancha con
mayonesa, croquetas de pollo trituradas, canelones con bechamel,
estofado de carne y patatas, etc.
Ofrecer un postre, como por ejemplo un lcteo o compota de
frutas.
Sirve losplatos a una temperatura adecuada, aparte de ser ms
apetitoso, mejora el reflejo de la deglucin y aumenta el placer de
comer.
Se recomiendavariar las tcnicas culinarias con el fin de evitar
triturados montonos, poco sabrosos y muchas veces bajos en caloras.
Es preferible sofrer las verduras en aceite de oliva antes de
triturar, rebozar las carnes, frer la patata y luego triturarla,
realizar estofados variados, etc.
Evita las dobles texturas, el triturado debe tener una
consistencia suave y homognea, para facilitar la deglucin y evitar
que el nio se atragante.
Sugerencias de desayunos y meriendas
Papilla de cereales con cacao en polvo instantneo.
Leche con galletas tipo mara trituradas.
Batido lcteo de pltano con cereales en polvo y coco rallado.
Bol de yogur con frutos secos en polvo.
Torrijastrituradas, agregar leche para diluir.
Macedonia de frutas trituradas con yogur griego y almendra en
polvo.
Crema de aguacatecon queso cremoso.
Manejo alimentario de la disfagia
PAUTAS DE ALIMENTACIN
Ladisfagiaes la dificultad para la deglucin. Sus caractersticas,
sospecha y diagnstico clnico y resumen de intervenciones a seguir
estn resumidas en la informacinLa disfagia y el paciente
neurolgico.
Algunas enfermedades metablicas cursan con disfagia, en
general,disfagia oro-farngea(OF), que es la que afecta a las dos
primeras fases de la deglucin (oral y farngea).
Cmo se puede tratar en el mbito familiar?
Una vez diagnosticada la disfagia, existen algunas
intervenciones que pueden realizarse en el mbito familiar, tales
como: Modificacin en el medio ambiente, adaptacin de la alimentacin
y uso de tiles adecuados, maniobras deglutorias especficas, cambios
posturales, posicin y asientos adecuados, ejercicios orales. A
continuacin se detallan las recomendaciones en cuanto aadaptacin de
los alimentosen este grupo de pacientes.
Los nios con disfagia habitualmente tienen problemas para
ingerir una cantidad suficiente de comida, en ocasiones refieren
atragantamientos y aspiraciones que comprometen el cuadro de
malnutricin.
Es por eso que es necesario modificar la consistencia de los
alimentos y adaptarlo a las necesidades de cada nio, con el
principal objetivo de aportar los nutrientes necesarios para
mantener el normal crecimiento y desarrollo.
Cmo adaptar mejor los alimentos para un nio que sufre de
disfagia?
Laspapillasde diferentes texturas son bien aceptadas por estos
pacientes, observar cul es la consistencia con la que el nio se
siente ms seguro.
Es aconsejabletriturar y pasar por el colador chinotodos los
alimentos para obtener textura uniforme, no utilizar comidas con
doble textura (slidos y lquidos).
Los alimentos ms utilizados paraespesarson fcula de maz
(Maizena), espesante listo para usar Maizena, copos de patata
Maggyo similares, papillas de diferentes cereales que mezclados con
lquidos darn la consistencia deseada.
Aumentar las calorasdel plato utilizando leche en polvo, quesos,
nata fresca, mayonesa, aceite, azcar, huevos, etc.
Realzar el sabortradicional de los platos aadiendo hierbas
frescas, especias, salsas. etc.
Presentarplatos y bebidas atractivos, de esta forma, se
conseguir una mayor predisposicin para comer y beber.
En nios mayores se sugiereno mezclar los alimentospara que
conserven su sabor, color y textura.
Ejemplos Triturar y servir un primer plato de: crema de arroz,
crema de espinacas, crema de calabaza, etc.
Triturar y servir un segundo plato de: albondiguillas en salsa
de tomate con zanahoria y setas, lenguado a la plancha, croquetas
de pollo triturado, etc.
Servir los platos a unatemperatura adecuada, aparte de ser ms
apetitoso, se mejora el reflejo de la deglucin y aumenta el placer
de comer.
Variar a menudo los alimentosque se ofrecen al nio y las
preparaciones, para evitar caer en la monotona.
La disfagia y el paciente neurolgicoPAUTAS DE ALIMENTACIN
La deglucin es uno de los mecanismos neurolgicos ms complejos
del cuerpo humano, y puede verse afectada en multitud de
situaciones. Ladisfagiase define como una dificultad para la
deglucin.
La deglucin normal consta de 3 fases (ver y ampliar imagen
izquierda), en relacin con los diferentes tramos
anatomo-funcionales que interviene en la misma. As pues se
diferencian en:
a)Fase oral.b)Fase farngea.c)Fase esofgica.
En la deglucin normal hay dos conceptos importantes a destacar:
laeficaciade la deglucin (que nos permite un adecuado crecimiento)
y laseguridadde la deglucin (que evita el paso de contenido
alimentario a la va respiratoria).
La deglucin se desarrolla de forma progresiva a travs de una
serie de etapas desde los primeros meses de la vida hasta los 3
aos, siendo un mecanismo reflejo hasta el tercer o cuarto mes. Segn
el momento en el que aparezca la alteracin, la afectacin de la
deglucin ser mayor o menor.
En la prctica clnica, lasenfermedades que con mayor frecuencia
presentan alteracionesen la deglucin son:
Patologa neurolgica (encefalopatas, sndromes diversos con
afectacin neurolgica, enfermedades neuro-musculares, traumatismo
craneo-enceflico en fase de secuelas, enfermedades metablicas,
etc).
Anomalas anatmicas de la cavidad oral.
Pacientes afectos de patologa cardiovascular.
Aunque son escasos los datos de incidencia de disfagia
oro-farngea (OF) en la edad peditrica, se estima que afecta hasta
un 90% de los nios con enfermedad neurolgica, sobre todo en
aquellos en que la afectacin es moderada o severa.
La disfagia presente en la mayora de los pacientes afectos de
enfermedad neurolgica, es ladisfagia oro-farngea, que afecta a las
dos primeras fases de la deglucin (oral y farngea).
Es importante destacar la necesidad de una detallada evaluacin
del estado nutricional en estos pacientes, pues la malnutricin en s
misma puede ser responsable de la intensificacin de una disfagia
existente.
Sospecha clnica de disfagia
Podemos tener una sospecha de disfagia al observar los
siguientessignos:
Tos con la ingesta.
Estornudos con la ingesta.
Congestin ocular durante la ingesta.
Sensacin de STOP en faringe con la ingesta.
Varias degluciones por cada bocado/cucharada.
Ingesta prolongada (> 45-60 minutos).
Clnica respiratoria de repeticin.
Para evaluar al paciente con una sospecha de disfagia OF es
recomendable realizar una adecuadaobservacin de la ingesta, untest
de volumen-viscosidad (MEVC), y si fuera necesario
unavideofluoroscopia.Observando laingestase pueden detectar y
corregir errores (frecuentes y en ocasiones importantes) de la
tcnica utilizada por los padres/tutores para la alimentacin, en
relacin con la posicin, el tipo y consistencia de alimento, el tipo
de cuchara y vaso utilizado, el volumen de las tomas, etc.
Adems en algunas ocasiones en que no pueden realizarse otras
exploraciones (relacionado con la falta de colaboracin del
paciente) es la nica herramienta de la que disponemos.
Eltest de volumen-viscosidad (MEVC)consiste en la administracin
de una sustancia lquida (normalmente zumo) con/sin espesante en
volmenes crecientes, para observar clnicamente la presencia o no de
trastornos: sello labial, propulsin lingual, movimientos
mandibulares, residuos orales y sospecha de residuos en faringe,
aspiracin a va area, penetracin en va rea. Todo ello
bajomonitorizacinpulsi-oximtrica.
Lavideofluoroscopiaes una prueba de imagen que nos permite
confirmar las alteraciones de la deglucin que se sospechan mediante
la exploracin clnica (observacin de la ingesta y MEVC). Es la mejor
prueba (gold standard) para la evaluacin de la disfagia
oro-farngea, tanto en el nio como en el adulto.
Bajo monitorizacin radiolgica, y con el paciente sentado, se
administra un contraste hidrosoluble adaptado a las diferentes
consistencias y volmenes que queremos evaluar, siempre con
monitorizacin pulsioximtrica.
Una de las principales utilidades de la videofluoroscopia, es
detectaraspiraciones silentes(aquellas que no tienen traduccin
clnica como tos, congestin ocular, desaturacin, etc).
Adaptacin de la dieta y rehabilitacin
De acuerdo con los resultados de las exploraciones realizadas
(que dependern de los medios disponibles en cada centro), se hace
una adaptacin de la dieta. De manera individualizada, se adapta y
se modifica la dieta para hacerla segura y eficaz (dieta adaptada /
modificada).
Adems de la adaptacin de la dieta, es necesario el tratamiento
rehabilitador.El/lalogopedaespecialista en deglucin se encarga de
la educacin familiar adaptada a cada paciente (utensilios, postura,
maniobras especficas, etc), as como de la rehabilitacin del
paciente (postural y de los elementos anatmicos implicados,
fundamentalmente en la fase oral). El trabajo ha de ser conjunto y
directo con el mdico encargado de la evaluacin.
As, se tomarn las siguientes medidas generales:
Modificacin en el medio ambiente.
Adaptacin de la alimentacin / materiales adecuados.
Maniobras deglutorias especficas.
Cambios posturales.
Posicin y asientos adecuados.
Ejercicios orales.
Ante un paciente con patologa neurolgica debemos pensar que
puede presentar un problema de la deglucin, por lo que debemos
estar atentos si presenta cualquiera de los sntomas mencionados
anteriormente, y consultar con nuestro mdico de referencia para que
tome las medidas oportunas.