UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE „GR. T. POPA” FACULTATEA DE MEDICINĂ CATEDRA DE PSIHIATRIE TEZĂ DE DOCTORAT CORELAȚII BIOLOGICE, CLINICO-FARMACOLOGICE ȘI PSIHO-COMPORTAMENTALE ÎN RELAȚIA TULBURĂRI HIPNICE- DEPRESIE Conducător ştiinţific: Prof. Dr. ROXANA CHIRIŢĂ Doctorand: RALUCA IUSTINA VIȚALARU IAȘI 2010
52
Embed
CATEDRA DE PSIHIATRIE - umfiasi.ro Doctorat/Viţalaru... · Depresia este o tulburare mentală caracterizată printr-o modificare profundă a stării timice, a dispoziţiei, în sensul
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE
„GR. T. POPA”
FACULTATEA DE MEDICINĂ
CATEDRA DE PSIHIATRIE
TEZĂ DE DOCTORAT
CORELAȚII BIOLOGICE, CLINICO-FARMACOLOGICE
ȘI PSIHO-COMPORTAMENTALE
ÎN RELAȚIA TULBURĂRI HIPNICE- DEPRESIE
Conducător ştiinţific:
Prof. Dr. ROXANA CHIRIŢĂ
Doctorand:
RALUCA IUSTINA VIȚALARU
IAȘI 2010
CORELAȚII BIOLOGICE, CLINICO-FARMACOLOGICE ȘI PSIHO- COMPORTAMENTALE ÎN
RELAȚIA TULBURĂRI HIPNICE- DEPRESIE
2
CUPRINS
Partea I: Date teoretice asupra delimitării conceptual a insomniei şi depresiei
rezumat teză
Abrevieri 5
Introducere 4 7
Capitolul 1: Consideraţii generale privind depresia 5 11
1. 1. Definiţia depresiei 5 11
1. 2. Perspective istorice privind depresia 5 11
1. 3. Epidemiologia depresiei 5 13
1. 4. Etiopatologia depresiei 5 15
1.4.1. Rolul factorilor genetici 6 15
1.4.2. Rolul cercetărilor neurobiologice 6 15
1.4.3. Rolul neuropsihologiei 6 18
1.4.4. Cauzele depresiei 7 18
1.5. Diagosticul tulburărilor depresive 7 19
1.6. Forme clinice ale depresiei 7 21
1.6.1. Episodul depresiv sever (major) 7 22
1.6.2. Tulburarea depresivă recurentă majoră 8 23
1.6.3. Tulburarea depresivă organică 8 25
1.6.4. Tulburarea distimică 8 25
1.6.5. Tulburare depresivă fără altă specificaţie 8 26
1.7. Diagnostic diferenţial în depresie 8 26
1.8. Evaluarea depresiei 8 28
1.9. Comorbidităţile în tulburările depresive 8 29
1.10. Riscul suicidar în depresie 9 30
1.10.1. Premisele evaluării comportamentului suicidar în depresie 9 30
1.10.2. Epidemiologia comportamentului suicidar în depresie 9 31
1.10.3. Consideraţii etiopatogenice ale comportamentului suicidar 9 31
1.10.4. Identificarea şi diagnosticului comportamentului suicidar în depresie 9 32
1.10.5. Autopsia psihologică 9 33
1.11. Managementul terapeutic al depresiei 9 33
1.11.1. Terapia antidepresivă farmacologică 9 34
1.11.2. Terapia electroconvulsivantă 10 36
1.11.3. Privarea de somn 10 36
1.11.4. Terapia cu lumină 10 37
1.11.5. Psihoterapiile în depresie 10 37
1.11.6. Prevenirea recăderilor 10 39
Capitolul 2: Consideraţii generale privind insomnia 11 40
2.1. Perspective generale privind somnul 11 40
2.2. Reglarea somnului 11 43
CORELAȚII BIOLOGICE, CLINICO-FARMACOLOGICE ȘI PSIHO- COMPORTAMENTALE ÎN
RELAȚIA TULBURĂRI HIPNICE- DEPRESIE
3
2.3. Ciclul somn - veghe 11 44
2.4. Delimitări conceptuale ale insomniei 12 50
2.4.1. Definiția insomniei 12 50
2.4.2. Epidemiologia insomniei 12 51
2.4.3. Factori cauzatori 12 51
2.4.4. Forme ale insomnie 13 52
2.4.5. Diagnosticul insomniei 13 54
2.4.6. Tratamentul insomniei 13 55
Capitolul 3: Corelaţii clinice, biologice şi farmacologice între tulburările
hipnice şi depresie
15 60
3.1. Corelaţii clinice între tulburările hipnice şi depresie 15 60
3.2. Corelaţii biologice între tulburările hipnice şi depresie 15 60
3.2.1. Stresul oxidativ 15 61
3.3. Corelaţii farmacologice între tulburările hipnice şi depresie 16 67
Partea a II a: Contribuţii personale privind asistenţa clinică a depresiei şi a insomniei
Capitolul 4: Proiect de cercetare clinică a insomniei şi depresiei 17 70
Capitolul 5: Material şi metodă 18 74
5.1. Conceperea şi derularea primei etape a cercetării (Studiul 1) 18 74
5.2. Conceperea şi derularea celei de-a doua etape a cercetării (Studiul 2) 18 76
5.3. Conceperea şi derularea celei de-a treia etape a cercetării (Studiul 3) 18 79
5.4. Instrumente de evaluare a depresiei şi insomniei 19 81
5.5. Explorări paraclinice pentru cuantificarea stresului oxidativ 19 82
5.6. Etapele realizării cercetării 19 83
5.7. Analiza statistică 21 85
Capitolul 6: Evaluarea clinică, biologică şi farmacologică a relaţiei depresie-
insomnie (studiul clinic 1) 22 87
6.1. Obiective 22 87
6.2. Rezultate 22 88
6.3. Analiza şi discuţia rezultatelor 26 104
Capitolul 7: Modalităţi non-farmacologice de menţinere a remisiunii la
pacienţii cu insomnie şi depresie (studiul clinic 2)
28 119
7.1. Obiective 28 119
7.2. Rezultate 28 119
7.3. Analiza şi discuţia rezultatelor 34 140
Capitolul 8: Cuantificarea stresului oxidativ la pacienţii cu depresie şi la cei cu
insomnie primară (studiul clinic 3) 37 159
8.1. Obiective 37 159
8.2. Rezultate 37 159
8.3. Analiza şi discuţia rezultatelor 39 169
Capitolul 9: Plan de asistenţă a pacienţilor cu tulburări depresive şi insomnie
primară 41 175
Concluzii 43 182
Bibliografie 46 185
Anexe 50 196
CORELAȚII BIOLOGICE, CLINICO-FARMACOLOGICE ȘI PSIHO- COMPORTAMENTALE ÎN
RELAȚIA TULBURĂRI HIPNICE- DEPRESIE
4
INTRODUCERE
”Medicina este arta vindecării,
care, teoretic nu are nici o limită”
(Petre Țuțea)
Dezvoltarea vieții medicale a cunoscut diferite etape. La momentul actual asistăm la o
supraspecializare a domeniilor medicale, în care interferențele nu pot fi însă evitate. În această
zonă de legătură a diferitelor specialități medicale, entități nosologice precum depresia și
insomnia surescită un interes major în principal pentru psihiatru și neurolog, dar și pentru
medicul de familie, sau internist.
Tulburarea depresivă majoră ocupă astăzi unul dintre primele locuri între cauzele de
dizabilitate, situându-se înaintea tuberculozei şi a accidentelor rutiere. Costurile de tratament şi
pierderile economice datorate depresiei ajung la valori de peste 50 de miliarde de dolari (studii
efectuate în Statele Unite), fiind similare ca intensitate cu costurile asistenţei cancerului,
sindromului de imunodeficienţă şi afecţiunilor cardiovasculare. (193)
Depresia reprezintă o categorie nosologică importantă, datorită complexităţii
simptomatologice şi frecvenţei în structura morbidităţii generale şi a celei psihiatrice. Deşi
comorbiditatea în depresie este înalt prevalentă, în literatura de specialitate consultată există
puține studii care să raporteze prevalenţa comorbidităţii dintre depresie şi categoriile importante
ale axei I, sau studii referitoare la comorbiditățile pe cele două axe I şi II. Și deși depresia
constituie aria de interes a multiple cercetări totuși nu sunt multe aspecte despre care să vorbim
ca despre certitudini, domeniul psihiatriei fiind continuu predispus modificării, îmbunătățirii și
creșterii cunoștințelor în folosul pacienților.
Cele mai comune simptome reziduale, la pacienții ce nu obțin remisiunea completă sunt:
insomnia, oboseala fizică, acuzele somatice, tulburările de concentrare etc. și cum ne așteptăm,
rata recăderilor este semnificativ crescută la pacienții la care remisiunea nu a fost completă
(181).
Insomnia, pe de altă parte, începe să stârnească interesul specialiștilor deoarece numarul
de cazuri crește de la an la an. S-a demonstrat că insomnia poate precede tulburările depresive, în
condițiile în care este demonstrată interdependența și condiționare reciprocă a celor două
afecţiuni (202), așa cum, se pare că poate precede și apariția simtomatologiei anxioase.
Dozările stresului oxidativ surescită interesul comunității medicale la momentul actual
constituind un subiect de actualitate și de aceea am optat pentru dezbatera lui și în cadrul
cercetării noastre.
Motivaţia tezei o constituie realităţile constatate mai sus, care se repercutează negativ
asupra calităţii vieții pacienților depresivi, de prezența unui număr tot mai mare de persoane care
necesită asistență de specialitate, în situații care dacă ar fi fost diagnosticate mai de timpuriu ar fi
putut oferi un prognostic mai bun.
CORELAȚII BIOLOGICE, CLINICO-FARMACOLOGICE ȘI PSIHO- COMPORTAMENTALE ÎN
RELAȚIA TULBURĂRI HIPNICE- DEPRESIE
5
Capitolul 1
CONSIDERAŢII GENERALE PRIVIND DEPRESIA
1.1. Definiția depresiei
Din punct de vedere psiho-social depresia este considerată o tulburare afectivă a stimei de
sine apărută în contextul relaţiilor interpersonale, cu durată de cel puţin 2 săptămâni, nu are
vârstă și se poate manifesta la toate grupele de vârstă.
Depresia este o tulburare mentală caracterizată printr-o modificare profundă a stării
timice, a dispoziţiei, în sensul tristeţii, al suferinţei morale şi încetinirii psihomotorii, asociindu-
se în general cu anxietatea. Ea întreţine la pacient o impresie dureroasă de neputinţă globală, de
fatalitate disperată, iar uneori antrenează ruminaţii subdelirante pe tema culpabilităţii, a
indignităţii, a autoaprecierii, putând conduce la luarea în considerare a sinuciderii şi uneori, la
realizarea acesteia (86). Sentimentul de inutilitate, de culpă poate cuprinde aprecieri negative
asupra propriei valori care nu corespund realităţii (9, 135).
1.2. Perspective istorice privind depresia
Cea mai veche descriere referitoare la depresie o găsim într-un papirus egiptean din Ebers
din jurul anului 1650 î.c. în care autorul face afirmaţia: ,,Acum moartea este pentru mine ceea ce
sănătatea este pentru cel bolnav, mirosul pentru lotus sau visul unui om de a-şi revedea casa după
ani de pribegie‖ (fig. 1.1).
Începând cu Renaşterea, concepţia hipocratică umorală este tot mai frecvent contestată, în
această perioadă conturându-se alte ipoteze etiopatogenice. Reprezentanţii acestei perioade sunt
Johann Weyer, Giarolamo Mercuriale, Felx Platter.
1.3. Epidemiologia depresiei
Cunoscute de aproximativ 2500 de ani, tulburările de dispoziţie continuă să reprezinte un
factor de interes major în sănătate.
Tulburarea depresivă este una dintre cele mai răspândite afecţiuni psihiatrice, afectând
aproximativ 12% dintre femei şi 8% dintre bărbaţi în cursul vieţii. Aproximativ 15% din
populația generală suferă un episod depresiv major într-un anume moment al vieții, iar 6-8% din
pacienții aflați în îngrijire primară îndeplinesc criteriile acestei tulburări (33).
Conform raportului OMS cu privire la datele epidemiologice pe anul 2000, în lume s-au
produs aproximativ 1 milion de sinucideri, din care 70% au fost secundare depresiei. Tot OMS
(213) raportează tulburarea depresivă ca fiind pe primul loc între cauzele de dizabilitate, înaintea
tuberculozei şi chiar a accidentelor rutiere. Previziunile legate de evoluția depresie pentru anul
2030 ale OMS aduc această tulburare pe locul secund ca și cauză dizabilitantă la nivel mondial.
Pacienții depresivi au o rată mare a absenteismului, ceea ce din punct de vedere al
productivității muncii, îi incadrează într-o categorie stigmatizată de angajați (204). Angajatorii
evită încadrarea pacienților cu tulburări mentale
1.4. Etiopatologia depresiei
Cu toate descoperirile ultimilor ani din domeniul geneticii, fiziologiei sau
neuroanatomiei, neurobiologia depresiei unipolare este puțin înțeleasă şi cunoscută. Atât factori
biologici, psihologici, cât și sociali influențează evoluția depresiei, iar noile descoperiri la nivel
CORELAȚII BIOLOGICE, CLINICO-FARMACOLOGICE ȘI PSIHO- COMPORTAMENTALE ÎN
RELAȚIA TULBURĂRI HIPNICE- DEPRESIE
6
genetic și de neuroimagistică au adus lumină în acest domeniu aflat încă sub semnul
incertitudinilor etiopatologice (94).
1.4.1. Rolul factorilor genetici
Tulburarea depresivă are un caracter familial, studiile epidemiologice demonstrând că
este de 1,5-3 ori mai frecventă printre rudele de gradul întâi ale persoanelor depresive. Deși
dovada transmisiei genetice nu este la fel de evidentă ca în tulburarea bipolară, a fos t
obsearvat faptul că gemenii monozigoți au o rată de concordanță mai înaltă (46%) decât cei
dizigoți (20%) (64), ceea ce sugerează o implicare genetică și în cazul depresiei.
1.4.2. Rolul cercetărilor neurobiologice
Monoaminele
Pe baza studiilor biochimice, s-au dezvoltat până în prezent mai multe teorii ale aminelor
biogene, fiecare dintre acestea subliniind rolul unui neurotransmitator (serotonina, noradrenalina,
acetilcolina, GABA, dopamina). În general, în etiologia depresiei, mecanismul serotoninergic
este considerat de prima importanță, urmând apoi celelalte mecanisme. Totuși, ipoteza depresiei
serotoninergice, emisa de Van Praag (1996), a suferit mai multe modificari până în prezent, când
se accentuează mai mult importanța dezechilibrului raportului dintre serotonină, noradrenalină și
acetilcolină (167).
Modificări structurale și metabolice la nivel cerebral Compararea disfuncțiilor afective, motorii și cognitive, ce apar în depresia unipolară cu
cele observate în boli ale ganglionilor bazali sugerează că locul deficitului primar poate fi în
rețelele neuronale din cortexul prefrontal și ganglionii bazali (45).
Perturbările neuroendocrine
Unii pacienţi depresivi au o responsivitate redusă la tratamentul antidepresiv, prezentând
anomalii la nivel endocrin. La acești pacienți, secreția de TSH nu poate fi stimulată cu TRH, iar
secreția excesivă de cortizol nu poate fi inhibată de dexametazonă, indicând o scăpare de sub
control a ritmurilor endocrine (103).
În mod normal, hipocampul, ce are receptori pentru cortizol, controlează cortizolemia,
inhibând secreția de CRH la nivelul nucleului paraventricular. Excesul de cortizol în aceste
cazuri, poate duce la atrofia hipocampului prin excitotoxicitate cu posibila deteriorare cognitivă
în timp. De asemenea, excesul de cortizol e responsabil și de scăderea imunității, explicând
parțial riscul crescut de morbiditate a pacienților depresivi (103, 207).
Rolul ritmurilor circadiene (teoria cronobiologică)
Legătura între depresie și ritmuri are la baza observații clinice care arată că există o
ritmicitate circadiană cu intensitate maximă a trăirii depresive dimineața (orele 3-4 dimineata) și
există o perturbare a ritmurilor endocrine și a variațiilor temperaturii corporale la pacienții
depresivi. Episoadele afective sunt recurente, cu debut aparent spontan și în unele cazuri cu
pattern sezonier. Un ritm important afectat în depresie este ritmul somn-veghe cu efecte negative
asupra funcționării individului (56, 61). Somnul normal are rol în refacerea metabolică (durata
somnului este direct proporțională cu rata metabolismului), în conservarea energiei și în
consolidarea mnezică (47).
1.4.3. Rolul neuropsihologiei
Behavioriștii susțin ipoteza „neajutorarii invatate‖ (learned helplessness) în patogeneza
depresiei. Este o teorie care asociază depresia cu incapacitatea sau limitarea persoanei în a
controla evenimentele, situatiile (64).
Perspectiva cognitivă, prezentată de A. Beck (12), ia forma triadei cognitive, fiind
prezentate aici domeniile in care depresivii manifestă negativism:
CORELAȚII BIOLOGICE, CLINICO-FARMACOLOGICE ȘI PSIHO- COMPORTAMENTALE ÎN
RELAȚIA TULBURĂRI HIPNICE- DEPRESIE
7
Factorii exogeni, odată interpretați cognitiv ca evenimente stresante de viață, pot perturba
ritmurile exogene, iar acestea, prin intermediul pacemaker-ilor principali, vor produce
desincronizări ale ritmurilor endogene (11).
1.4.4. Cauzele depresiei
Cu toate acestea nu există un răspuns clar privind cauzele depresiei. În funcție de apariția
și evoluția depresiei, etiologia poate fi somatică, endogenă și/sau psihogenă.
1.5. Diagosticul tulburărilor depresive
Kraepelin (1899) şi Weygandt (1902), au fost cei care au caracterizat sindromul depresiv
printr-o triadă simptomatică constituită din: tristeţe şi încetinirea proceselor gândirii şi lentoarea
psihomotorie. Tot ei descriau sindromul depresiv ca o prăbuşire a trăirilor afective bazale, cu
pierderea sentimentelor de autostimă, pesimism, întunecarea orizonturilor şi disperare. Aceste
fenomene pot fi trăite uneori de pacient sub forma unei ―tristeţi vitale‖ sau ―anestezie psihică
dureroasă‖ (100, 199).
Comunicarea cu pacienţii cu sindroame depresive de intensitate medie sau majoră este
destul de dificilă, iar uneori printr-o vorbire lentă, de tonalitate joasă cu propoziţii scurte ne
comunică gândurile şi tulburările lor.
Identificarea acuzelor susmenționate pare la prima vedere ușor de realizat. Totuși, de cele mai
multe ori simptomatologia clară a sindromului depresiv, poate fi mascată de tulburări neurovegetative,
somatice şi funcţionale (cefalee, ameţeli, nevralgii, tensiune subiectivă intracraniană, jenă de presiune,
constricţie sau apăsare cardiacă sau respiratorie, tulburări digestive cu inapetenţă şi scăderea
ponderală, etc.) ceea ce face ca dispoziţia tristă să fie dedusă doar prin metacomunicarea mimico-
gestuală (şi pantomimă) (151), iar diagnosticul clinic să fie chiar o provocare.
Simptomele depresiei Simptomele depresiei sunt diverse, psihice și somatice, și includ (33, 86):
perturbări ale dispoziției normale (dispoziție tristă, fără speranță, lucrurile sunt
văzute în gri, se pierd sentimentele, unii uita chiar și să plângă; există o teamă în fața vieții și
îndatoririlor);
afectarea gândirii și memoriei (nu se poate concentra la nimic, gânduri dese legate de
moarte și sinucidere, procesele gândirii sunt neproductive și monotone);
pierderea inițiativei (nu există elan, energie, cel mai mic efort fiind de temut, toate
mișcările fiind îngreunate, încetinite);
afectarea vitalității (oboseală, lipsa energiei);
simptome fizice care nu răspund la tratament (tulburări intestinale, dureri de cap sau
de stomac, uscăciunea gurii, tahicardie, frisoane,etc);
tulburări ale funcțiilor sexuale;
tulburări de somn (insomanie, trezire prea de dimineață sau somn prelungit).
1.6. Forme clinice ale depresiei
Studiile longitudinale au relevat că depresia majoră unipolară se poate manifesta într-un
număr foarte mare de forme: tulburarea distimică, episod depresiv major, depresie dublă,
depresie minoră, depresie scurtă recurentă, simptome depresive subsindromale. Simptomele
depresiei subsindromale, două sau mai multe simptome, ce apar toată ziua sau cea mai mare
parte a zilei într-o perioadă de cel puţin două săptămâni consecutive, se asociază cu incapacitate
psihosocială semnificativă (86).
1.6.1. Episodul depresiv sever (major)
Episodul depresiv este definit de DSM IV şi ICD-10 printr-o perioadă distinctă de cel
puţin 2 săptămâni consecutive, caracterizate fie prin dispoziţie depresivă, fie prin pierderea
interesului sau a plăcerii pentru aproape toate activităţile.
CORELAȚII BIOLOGICE, CLINICO-FARMACOLOGICE ȘI PSIHO- COMPORTAMENTALE ÎN
RELAȚIA TULBURĂRI HIPNICE- DEPRESIE
8
Aceste simptome cauzează o detresă sau o deteriorare clinic semnificativă în domeniul
social, profesional ori în alte domenii importante de funcţionare. Simptomele nu se datorează
efectelor fiziologice directe ale unei substanţe (de exemplu, un drog de abuz, un medicament) ori
ale unei condiţii generale medicale (de exemplu, hipotiroidism).
1.6.2. Tulburarea depresivă recurentă majoră
Este caracterizată clinic printr-o evoluţie cronică cu unul sau mai multe episoade
depresive majore, fără istoric de episod maniacal, mixt sau hipomaniacal. Femeile sunt afectate
de două ori mai mult decât bărbaţii (33).
1.6.3. Tulburarea depresivă organică
Descrisă în capitolul intitulat tulburări organice ale dispoziției (F06.3) (211) depresia
de acest tip are ca singur criteriu ce permite includerea sa în această secțiune faptul că se
presupune existența unei cauzalități directe între tulburarea de dispoziție și o suferință cerebrală
sau orice altă maladie somatică.
1.6.4. Tulburarea distimică
Caracterizată prin dispoziţie depresivă în cea mai mare parte a zilei, mai multe zile da
decât nu, după cum este indicat, fie de relatarea subiectivă, fie din observaţiile făcute de alţii
timp de cel puţin 2 ani (209). La copii şi adolescenţi dispoziţia poate fi iritabilă, iar durata trebuie
să fie de cel puţin 1 an.
1.6.5. Tulburare depresivă fără altă specificaţie
Include tulburările cu elemente depresive care nu satisfac criteriile pentru tulburarea
depresivă majoră, tulburarea distimică, tulburarea de adaptare cu dispoziţie depresivă ori
tulburarea de adaptare cu dispoziţie mixtă, depresivă şi anxioasă (209).
1.7. Diagnostic diferenţial în depresie
Diagnosticul diferențial dintre depresie și tristețea normală este deseori dificil de realizat. Dispoziţia depresivă este un aspect esenţial în depresia morbidă. Echivalentul din sfera normalităţii este starea de tristeţe care apare ca răspuns emoţional în situaţiile de eşec, pierdere, rejecţie sau alte momente neplăcute ale vieţii.
De asemenea se face diagnostic diferențial cu: depresia de doliu, tulburare afectivă indusă de
o substanţă, tulburarea distimică, depresia asociată unor afecțiuni somatice, depresia indusă de
fum de tigară, etc. Studiul de față urmărește evidențierea rolului acestor agresori în dezvoltarea și
agravarea a două patologii interlegate: depresia și insomnia.
A fost realizat un studiu prospectiv ce s-a derulat pe parcursul a șase luni, în cadrul
Spitalului Socola. În cadrul studiului au fost dozați markeri specifici stresului oxidativ la 29 de
subiecți care au fost diagnosticați astfel: 16 subiecți cu depresie majoră, 6 subiecți cu insomnia
primară și 7 subiecți ce au alcătuit lotul martor.
8.1. OBIECTIVE
Obiectivul primar
Studiul de față își propune evidențierea relațiilor la nivel de stres oxidativ dintre cele
două patologii (insomnia și depresia majoră), reliefând posibilul rol al insomniei primare în
precipitarea sau de agravarea simptomatologiei depresive.
Obiective secundare
S-au avut în vedere următoarele obiective secundare:
- Sublinierea rolului terapiei antidepresive în reducerea stresului oxidative;
- Rolul factorilor prooxidanți (fumat, alcool) în evoluția stresului oxidativ la pacienții cu
depresie și la cei cu insomnia primară.
8.2. REZULTATE
Evaluarea SOD, GPX, MDA
Parametrii urmăriți în cadrul evaluării stressului oxidativ au fost superoxid dismutaza
(SOD), glutation peroxidaza (GPX) și malonaldehida (MDA).
CORELAȚII BIOLOGICE, CLINICO-FARMACOLOGICE ȘI PSIHO- COMPORTAMENTALE ÎN
RELAȚIA TULBURĂRI HIPNICE- DEPRESIE
38
Fig. 8.1. Scorul SOD funcţie de apartenenţa la grup
Pentru a studia diferenţa statistică dintre scorurile obţinute în cazul SOD funcţie de
apartenenţa la grup am folosit testul One Way ANOVA. Rezultatele obţinute indică faptul că
persoanele cu insomnie au scoruri semnificativ mai mici comparativ cu grupul martor, ceea ce
indică impactul asupra organismului, la nivel biochimic, al insomniei.
Tabel 8.2. Rezultatele testului ANOVA de comparare a valorilor medii ale scorului SOD
funcţie de apartenenţa la grup (pacienți cu insomnie versus lot martor)
Sursa variaţiei Suma pătratelor D.F. Pătratul mediu
Între grupuri 0.14933 1 0.14933
În cadrul grupului 0.120119 10 0.012012
Total 0.269449 11
F-ratio 4.964603
Nivel de semnificatie 0.005
În cazul pacienților cu insomnia primară diferența este semnificativă statistic în
comparație atăt cu lotul martor (F(1,10)= 12, p=0,005).
Fig. 8.2 Scorul GPX funcţie de apartenenţa la grup
CORELAȚII BIOLOGICE, CLINICO-FARMACOLOGICE ȘI PSIHO- COMPORTAMENTALE ÎN
RELAȚIA TULBURĂRI HIPNICE- DEPRESIE
39
Rezultatele testului ANOVA în cazul GPX indică faptul că există diferenţe între scorul
înregistrat de persoanele cu depresie, insomnie şi cele din grupul martor (F(2, 26) = 6,37; p =
0,006), în sensul că persoanele cu insomnie au scoruri semnificativ mai mici comparativ cu
grupul martor şi cu persoanele cu depresie la GPX, ceea ce susține ideea vulnerabilității acestor
persoane și neceistatea instituirii unui tratament care să înlăture simptomatologia. Nu există
diferenţe semnificative între persoanele cu depresie şi cele din grupul martor.
Fig. 8.4 Scorul MDA funcţie de apartenenţa la grup
Rezultatele testului ANOVA indică faptul că există diferenţe între scorul MDA înregistrat
persoanele cu depresie, insomnie şi cele din grupul martor (F(2, 26) = 11,14; p < 0,001), în
sensul că persoanele cu insomnie au scoruri semnificativ mai mari comparativ cu grupul martor
şi cu grupul de pacienţi cu depresie la MDA. Nu există diferenţe semnificative între persoanele
cu depresie şi cele din grupul martor la MDA.
8.3. ANALIZA ȘI DISCUȚIA REZULTATELOR
Speciile reactive de oxigen sunt radicalii hidroxid și superoxid, aceștia fiind generați în
timpul reacțiilor metabolice normale. În exces, aceste specii de oxigen, pot determina leziuni ale
lipidelor și proteinelor, dar și leziuni la nivel de ADN celular, determinând leziuni neuronale și
chiar moartea unor neuroni. Creșterea nivelului speciilor reactive se corelează cu creșterea
nivelului stresului oxidativ.
Motivul numărului mic de subiecți înrolați în acest studiu rezidă din două aspecte:
- pe de o parte, mulți pacienți cu depresie nu doresc cuantificarea problemelor lor la nivel biochimic, ferindu-se de dozări sanguine și de evaluări
- iar pe de altă parte, faptul că foarte puțini pacienți cu insomnie primară ajung să beneficieze sau să ceară tratament de specialitate. Din această cauză insomnia primară rămâne nediagnosticată sau este asociată cu diferite
alte patologii somatice sau psihiatrice. De foarte multe ori pacienții consultă serviciile
ambulatorii de asistență medicală, unde li se oferă variatele cele mai simple si mai la îndemână,
care de cele mai multe ori înseamnă administrare de benzodiazepine. Nu de puține ori pacienții
merg doar la farmacii de unde de asemenea procură drogurle cele mai variate, dar fără a
conștientiza necesitatea consultării serviciilor de specialitate, în vederea prevenției evoluției
patologiei spre cronicizare, sau, de ce nu, spre depresie.
De asemenea, pacienții de vârsta a treia, leagă apariția insomniei fie de înaintarea în
vârstă, fie de patologiile somatice coexistente ce pot predispune la insomnie.
CORELAȚII BIOLOGICE, CLINICO-FARMACOLOGICE ȘI PSIHO- COMPORTAMENTALE ÎN
RELAȚIA TULBURĂRI HIPNICE- DEPRESIE
40
Stresul oxidativ și depresia
La momentul actual sunt efectuate studii extinse privind implicarea stresului oxidativ în
patogeneza câtorva afecțiuni neuropsihiatrice cum ar fi: demența, schizofrenia, boala Parkinson,
etc. (79) .
În cadrul studiului nostru nu am obținut corelații semnificative statistic între severitatea
acuzelor, fie ele de tip depresiv sau de tip insomnie, și nivelul parametrilor de tip stres oxidativ
investigați. Motivul, cel puțin în grupul pacienților cu depresie, ar putea fi administrarea de
antidepresive, despre care se suspicionează că ar avea rol în diminuarea leziunilor de tip oxidativ
(60, 93).
Stresul oxidativ și insomnia primară
Un aspect important în legătură cu depresia este prezența insomniei
Studii aprofundate de neurobiochimie au arătat că stresul oxidativ datorat insomniei
stimulează axul hipotalamo-pituitaro-adrenal, determinând creșterea producției de corticosteroizi
(120, 195). Atât la animalele de experiment cât și la oameni cortexul suprarenalelor conține o
concentrație mult mai mare de acid ascorbic decât alte țesuturi. Administrarea acută de ACTH
pare însă să diminue nivelul de acid ascorbic, considerat factor protectiv pentru sistemul central
în fața stresului oxidativ (195).
În studiul de față am observant o scădere a valorilor enzimelor implicate în mecanismuld
e apărare a organismului, atât la pacienții depresivi cât și la cei cu insomnie primară. Mai mult,
la pacienții cu insomnie scăderea activității enzimelor a fost și mai evident, semnificativă
statistic, în comparație atât cu grupul de pacienți depresivi, cât și cu grupul martor.
Stresul oxidativ și valențele protectoare ale somnului
Privarea de somn determină creșterea valorii plasmatice a glucocorticoizilor și
influențează procesu de îmbătrânire prin creșterea nivelului de cortizol cerebral, care, mai
departe determină degenerescență. Tulburările hipnice cronice influențează sănătatea prin
influența asupra proceselor implicate în patogeneza diferitelor boli (66, 163).
Privarea de somn determină stres oxidativ și scăderea apărării antioxidative la nivelul
mecanismelor corpului. Nivele crescute ale enzimelor oxidative au fost găsite la nivelul
talamusului și hipotalamusului șoarecilor care au fost privați de somn (155).
Mai mulți autori au sugerat că efectuarea schimbului de noapte modifică nivelul
melatoninei circulante creând predispoziție pentru dezvoltarea cancerului de sân și a cancerului
endometrial în populația de sex feminine. (39). Se pare de asemenea că melatonina are funcție de
semnalizare, reglând inițierea, promovarea și sau progresia diverselor afecțiuni tumorale. După
doar 2 săptămâni de efectuare a schimbului de noapte se pare că se poate identifica déjà o
reducere a nivelului melatoninei circulante datorită expunerii la lumină artificială pe perioada
nopții.
Conform studiilor realizate pe parcursul acestei cercetări considerăm că ar exista o relație
și între numărul de ore dormite și producția de melatonină, ceea ce susține ideea debilizării
pacienților insomniaci și depresivi ce au fost investigați în cadrul cercetării noastre. Atragem
atenția, pe această cale, asupra riscurilor potențiale la care sunt supuși pacienții cu insomnia ce
nu urmează vre-un tratament, urmând ca în viitor, strădaniile cercetărilor noastre să continue, în
dorința obținerii mai multor date legate de această zonă a patologiei psihiatrice moderne, ce se
găsește în strânsă legătură cu restul ramurilor medicale.
CORELAȚII BIOLOGICE, CLINICO-FARMACOLOGICE ȘI PSIHO- COMPORTAMENTALE ÎN
RELAȚIA TULBURĂRI HIPNICE- DEPRESIE
41
Capitolul 9
PLAN DE ASISTENȚĂ A PACIENȚILOR CU TULBURĂRI DEPRESIVE
ȘI INSOMNIE PRIMARĂ
Analiza rezultatelor prezentului studiu și interpretarea lor a permis elaborarea unui
algoritm de diagnostic și tratament al pacienților care prezintă insomnie asociată depresiei sau
pacienților cu acuze de insomnie primară, ce ar putea avea risc de dezvoltare ulterioarp a
depresiei sau a anxietății.
Asistenţa clinică şi ambulatorie a depresiei și insomniei trebuie organizată sub forma
unui plan de management psihiatric, rezultat din colaborarea medicului cu pacientul şi familia sa
dar și cu restul structurilor implicate în obținerea stării de bine a pacientului. Tratamentul
pacienților cu afecțiuni psihice implică o atitudine comprehensivă faţă de necesităţile şi scopurile
sale, de conflictele intrapsihice, de atitudinile sale de apărare şi de modalităţile individuale de
funcţionare socială. De multe ori, terapeutul trebuie să invingă temerile pacientului și ale familiei
acestuia, conceptiile eronate legate de boală, stigmatizarea societății.
De importanță majoră este informarea pacientului asupra bolii sale. Terapeutul trebuie să
evite promisiunile dar să prezinte cât mai corect și complet potenţialul terapiei şi în general
diversele probleme de aspect practic cu care pacientul se poate confrunta. Componentele unui
plan de management psihiatric eficient trebuie adaptat individual, algoritmul prezentat mai
departe sugerând doar în mare direcțiile ce vor fi urmărite.
Consider că acest algoritm se constituie într-un instrument de lucru util în toate serviciile
de sănătate, începând de la medicul de familie, și terminând cu medicul psihiatru, neurolog,
psihoterapeut, toți cei care, într-o formă sau alta, intervin în managementul pacienților cu
depresie.
Modelul grupei de risc a pacienților
Din datele obținute am realizat un model al grupei de risc a pacienților cu insomnie primară și
depresie, pe care îl prezentăm mai departe:
Pacientă de sex feminin;
Vârstă sub 65 de ani;
Nivel educațional mediu spre scăzut;
Mediu urban;
Minim 2 afecțiuni cornice;
Un eveniment negativ în ultimul an (deces, divorț, șomaj);
Alterări cognitive și somatic;
Tulburări de somn;
Istoric familial de tulburări depresive sau de somn ;
Inserție socială scăzută;
Simptome depresive.
Identificarea depresiilor
Informațiile furnizate de serviciile clinice şi ambulatorii privind frecvenţa
simptomatologiei depressive, precum și identificarea insomniei ce neceistă tratament sugerează
CORELAȚII BIOLOGICE, CLINICO-FARMACOLOGICE ȘI PSIHO- COMPORTAMENTALE ÎN
RELAȚIA TULBURĂRI HIPNICE- DEPRESIE
42
subestimarea dimensiunilor epidemiologice ale celor două acuze. Se pare că numai o treime
dintre persoanele depresive solicită asistenţă pentru această simptomatologie într-un serviciu de
psihiatrie, iar procentul pacienților cu insomnie care solicit ajutor este și mai mic.
Rezultatele unor studii mai vechi arată că detecţia şi diagnosticul depresiei diferă mult în
funcţie de specialitatea diverşilor clinicieni. Se pare că psihiatrii au identificat de două ori mai
multe cazuri faţă de medicii din alte specialităţi medicale, dar nici în cazul serviciilor psihiatrice,
detecţia nu a depăşit 75%.
Stabilirea şi menţinerea unei colaborări terapeutice cu pacientul și familia lui
Colaborarea cu pacientul este baza succesului terapeutic. La momentul actual mutiple
cercetări s-au axat pe evidențierea evoluției bune a pacienților care au avut parte de o relație
suportivă cu terapeutul lor. O relație bazată pe încredere între terapeut şi pacient, duce la o
aderență crescută a pacientului iar de partea medicului îi permite a afla pe parcurs cât mai multe
informaţii care personalizează pacientul, fiind favorizată în acelaşi timp o urmărire prospectivă a
evoluţiei bolii.
Principii de management terapeutic al insomniei din depresie
Insomnia, fie că este parte a sindromului depresiv, fie un efect secundar al medicației
necesită întreaga atenție a clinicianului datorită problemelor puse de complianță și frecventa
absență a rezoluției în ciuda efectului relativ favorabil a stării afective conferită de administrarea
medicației antidepresive.
În a doua jumătate a anilor ’90, psihiatrii au conștientizat faptul că supresia somnului
REM nu este în mod necesar o expresie a eficacității tratamentului antidepresiv. În medicina
modernă, mulți pacienți care urmează terapii cu antidepresive continuă să acuze simptome de
insomnie chiar dacă celelalte simptome ale depresiei au fost remise. Din acest motiv este necesar
ca terapia simptomelor insomniei să fie realizată în mod direct și cu atât mai multte mijloace, fie
medicamentoase, fie non-farmacologice, având în vedere că remisia lor scade riscul de recurență.
Recomandări privind obiceiuri pozitive pentru somn
Menţinerea unul program regulat pentru adormire şi trezire: acest lucru ajută atât
procesul cât şi resincronizarea ritmului biologic diurn, asigurând că timpul de când s-a dormit a
fost suficient pentru a maximiza procesul de refacere a organismului;
Efectuarea de exerciţii fizice pe parcursul zilei (dar nu seara). Activitatea fizică ajută
la resincronizarea ceasului biologic, iar efectuarea în lumină naturală creşte eficienţa. Spre
deosebire de această situaţie, atunci când efortul fizic se efectuează seara, are rol de a creşte
vigilenţa.
Expunerea la lumina naturală de dimineaţă: lumina dimineţii are rolul cel mai puternic
în reglarea ritmurilor circadiene;
Scăderea sau eliminarea completă a somnului de după-amiază: acesta previne apariţia
nevoii de somn;
Evitarea stimulanţilor de tip alcool, ţigară, cafea după-amiaza sau seara târziu: cresc
vigilenţa şi scad nevoia de somn;
Stabilirea unei rutine pentru perioada de dinainte de culcare, care să minimalizeze
vigilenţa;
Evitarea privitului la ceas pe perioada nopţii;
Evitarea şederii în pat în afara perioadei în care se doarme, etc
CORELAȚII BIOLOGICE, CLINICO-FARMACOLOGICE ȘI PSIHO- COMPORTAMENTALE ÎN
RELAȚIA TULBURĂRI HIPNICE- DEPRESIE
43
CONCLUZII
1. În funcţie de rezultatele demografice obţinute putem clasifica factorii demografici de risc
ai asocierii insomnie-depresie în:
a. factori exogeni: status social, civil, consum de alcool, context familial
b. factori endogeni: vârstă, apartenenţa la sex, comorbidităţi
2. Incidența și severitatea alterărilor asociate depresiei sunt parțial dependente de factori
cum ar fi vârsta, sexul, subtipul și severitatea sindromului depresiv.
3. Polaritatea între factorii psihosociali și depresie este bazată pe o relație robustă care
demonstrează că niveluri sociale reduse de suport a pacienților depresivi constituie factori
predictivi pentru instalarea unor simptome depresive severe.
a. Influenţa sexului asupra neuroplasticităţii este definitorie în generarea
tulburărilor la nivelul sistemului nervos central.
b. Indiferent de gradul depresiei a fost evidentă dependenţa economică de familie,
de persoana apropiată sau de formele de asistenţă socio- profesională. Pe un fond socioeconomic
incert, apariţia unui eveniment negativ (pierderea unui din membrii stabili ai familiei, pierderea
locului de muncă, translarea într-un mediu diferit din punct de vedere cultural) este resimţită
dureros de personalităţile vulnerabile, şi determină declanşarea episodului depresiv. Necesitatea
de adaptare a psihicului la efectele evenimentului negativ depinde de capacitatea persoanei de
acceptare şi toleranţă.
c. Mediul relativ stabil generat de căsătorie acţionează ca un factor protectiv
împotriva apariţiei simptomelor depresive, la care se asociază şi prezenţa copiilor în cuplu.
4. Alcoolo-dependenţa survine rareori izolat, iar principalele ei comorbidităţi sunt depresia,
anxietatea, sociopatia, comportamentul hetero şi autoagresiv etc. La un pacient alcoolodependent,
care prezintă depresie, tratamentul va fi individualizat, integrat şi simultan pentru ambele
tulburări.
5. Dozarea radicalilor liberi adică evaluare stresului oxidativ, este una dintre metodele
moderne de diagnostic paraclinic, actualmente știindu-se cu certitudine că stresul oxidativ este
implicat în patogenia mai multor boli. Cuantificarea radicalilor liberi are un rol orientativ mai ales
la nivel de opțiuni terapeutice ulterioare dar și legat de prognostic sau conduită terapeutică
preventivă .
6. În faţa unui episod de depresie în care nu identificăm indici de hipomanie sau manie în
antecedentele pacientului şi nici la rudele de gradul întâi putem să considerăm că ne aflăm în faţa
unui episod de depresie unipolară, iar atunci când există indici de manie în trecutul bolnavului,
diagnosticul înclină în favoarea unei tulburări bipolare I.
7. Istoricul pacientului de insomnie persistentă s-a asociat cu un risc crescut de instalare a
unui episod depresiv, motiv pentru care putem considera insomnia un simptom prodromal al
depresiei. Insomnia are un prognostic semnificativ în depresie, pacienții cu depresie care prezintă
insomnie cronică având un răspuns terapeutic mai scăzut. Nexusul intim între insomnie și
simptomele depresive sugerează rolul critic al mecanismelor de somn și faptul că afectarea
acestora poate deveni un marker clinic și evolutiv.
CORELAȚII BIOLOGICE, CLINICO-FARMACOLOGICE ȘI PSIHO- COMPORTAMENTALE ÎN
RELAȚIA TULBURĂRI HIPNICE- DEPRESIE
44
8. Insomnia și depresia acționează într-o manieră complexă, aditivă, în timp ce insomnia
crește vulnerabilitatea la depresie, depresia este frecvent asociată cu alterarea ritmurilor
circadiene și sociale.
9. Bazele etiologice și neurobiologice comune ale insomniei și depresiei explică
concomitența lor diagnostică și evolutivă.
10. Tulburările ritmului somn veghe determină tulburări afective din trei perspective:
a. în primul rând, tulburările de somn sunt o marcă a depresiei;
b. în al doilea rând, prezenţa insomniei este direct legată de severitatea şi evoluţia
tulburării afective;
c. în al treilea rând, am observat că tramentul eficient al tulburărilor de somn creşte
premizele pentru inducerea remisiunii afecţiunii.
11. Insomnia din depresie poate avea cauze intrinseci sau extrinseci. Cauzele extrinseci
includ probleme de igienă a somnului, abuz de droguri, stress situațional. Afecțiunile intrinseci
includ insomnia idiopatică sau primară, sleep apneea obstructivă, tulburările de ritm circadian, și
poartă numele de insomnie psihofiziologică.
12. Insomnia asociată depresiei este în general manifestă prin 3 elemente:
a. dificultate în instalarea somnului;
b. dificultate în menținerea stării de somn;
c. scăderea duratei somnului.
13. Instabilitatea simptomelor insomniei și variabilitatea lor în funcție de fiecare pacient în
parte amplifică problemele legate de diagnostic și tratament. De obicei, insomnia asociată
depresiei are aceeași durată cu episodul depresiv, iar remisia simptomelor depresive nu este
întotdeauna însoțită de remisia tulburărilor de somn.
14. Agenţii terapeutici cei mai eficienţi trebuie să iniţieze şi să menţină starea de somn, să
amelioreze calitatea şi arhitectura normală a somnului, să crească performanţa diurnă a pacienţilor
supuşi unor astfel de terapii şi să scadă riscul de interacţiuni medicamentoase, de toleranţă, abuz,
dependenţă sau efecte de rebound.
15. Tratamentul insomniei trebuie individualizat funcție de caz, acest lucru bazându-se pe
natura și severitatea simptomelor și pe etiologia și diagnosticul clinic din momentul evaluării
pacientului.
16. Medicația antidepresivă și psihoterapia structurală sunt tratamente eficiente ale
tulburărilor depresive.Terapia adecvată trebuie să reducă simptomele depresiei și să
îmbunătățească starea pacientului. Tratamentul de elecție este condus după experiența și
preferința individuală a medicului terapeut.
17. În cazul depresiilor majore, instuirea tratamentului și modalitatea terapeutică trebuie să
fie agresive chiar dacă depresia apare în cadrul unor comorbidități somatice. Persistența
simptomelor depresiei întunecă prognosticul afecțiunilor asociate cum ar fi de exemplu cazul
afecțiunilor cardiovasculare sau neoplazice.
18. Alegerea unui AD ar fi de făcut ţinând cont de spectrul simptomelor pacientului
comparativ cu profilul de efecte secundare ale medicamentelor sau folosind un antidepresiv la
care pacientul sau o rudă a acestuia au răspuns favorabil în trecut. Alegerea unui medicament care
este eficient, comod de administrat şi bine tolerat va ameliora probabilitatea atingerii şi menţinerii
unei remisiuni complete.
19. Antidepresivele cu efect secundar hipnoinductor au un efect de accentuare a sindromului
obstructiv din sleep apnee, motiv pentru care la acești pacienți este indicat a nu se aplica o astfel
de terapie.
20. ISRS sunt considerate ca având un efect sedativ mai redus decât antidepresivele triciclice,
dar majoritatea pacienților susțin ameliorarea semnificativă a somnului în timpul unei astfel de
terapii.
CORELAȚII BIOLOGICE, CLINICO-FARMACOLOGICE ȘI PSIHO- COMPORTAMENTALE ÎN
RELAȚIA TULBURĂRI HIPNICE- DEPRESIE
45
21. Asocierea ISRS cu benzodiazepine este eficientă la 30-40% dintre pacienți, ½ dintre
aceștia prezentând insomnii persistente.
22. Asocierea BZD cu ISRS îmbunătățește considerabil evoluția atât a insomniei cât și a
tulburărilor depresive, datorită acțiunilor neurobiologice comune condiționante și complementare.
23. Medicația cu timp de înjumătățire mai lung, cu referire la medicația benzodiazepinică, nu
este indicată pacienților vârstnici pentru a preveni acumularea de drog și dependența.
24. Efectele secundareale antidepresivelor sunt extrem de variabile în cazul diferitelor clase
de medicamente și depind de particularitățile psihosomatice ale fiecărui pacient. Majoritatea
efectelor colaterale diminuează după 1-4 săptămâni, dar beneficiile tratamentului apar după 4
săptămâni, motiv pentru care chiar în condițiile unor efecte colaterale greu tolerabile, pacientul
trebuie încurajat să continuie tratamentul instituit inițial.
25. În primele 3 luni de la instituirea tratamentului antidepresiv, urmărirea pacienților este
esențială. După terminarea celor 4-6 săptămâni efectul terapeutic este complet, dar numai
aproximativ jumătate dintre pacienți răspund la primul antidepresiv prescris.
26. Principiile igienei somnului se bazează pe refacerea ciclului somn-veghe și pe eliminarea
tuturor factorilor care pot întrerupe acest ciclu. Sunt ușor de realizat și nu necesită un nivel ridicat
de conoaștere, putând fi realizate de oricine dorește. De o importanță mare, însă, este motivarea
pacientului în a schimba ceva din stilul de viață anterior.
27. Terapiile comportamentale pot regla ritmurile diurne și sunt eficace atât în insomnie cât
și în depresie, dar au dezavantajul costurilor ridicate, eficienței în timp și faptul că necesită
implicarea activă a pacienților
28. Severitatea depresiei în insomnie este asociată direct proporțional cu un risc suicidar și cu
un răspuns mai scăzut la diferite forme de terapie antidepresivă.
29. Suicidul din cadrul tulburărilor depresive este o complicație extrem de importantă, dificil
de a fi anticipat, cu un potențial evolutiv catastrofic, dar care poate fi prevenit și tratat, dacă se
ține cont de aspecte predispozante cum ar fi prezența insomniei.
30. Aplicarea unor tehnici neuroimagistice, neuromoleculare, de autopsie psihologică de
identificare a diferențelor regionale și funcționale între pacienții cu tulburări afective și voluntarii
sănătoși în timpul somnului comparativ cu starea de veghe, și examinarea comparativă cu subiecți
care prezintă tulburări afective poate furniza informații adiționale în vederea înțelegerii
mecanismelor centrale ale tulburărilor depresive și, concomitent, poate deschide calea unor noi
intervenții terapeutice mult mai eficiente.
CORELAȚII BIOLOGICE, CLINICO-FARMACOLOGICE ȘI PSIHO- COMPORTAMENTALE ÎN
RELAȚIA TULBURĂRI HIPNICE- DEPRESIE
46
BIBLIOGRAFIE
1. Agargun MY, Kara H, Solmaz M. (1997): Sleep disturbances and suicidal behavior in
patients with major depression. J Clin Psychiatry, 58:249-251.
2. Agargun MY, Kara H, Solmaz M. (1997): Subjective sleep quality and suicidality in
patients with major depression. J Psychiatr Res, 31:377-381.
3. Barbe RP, Williamson DE, Bridge JA, et al. (2005): Clinical differences between suicidal
4. Beck AT, Rush AJ, Shaw BF, et al, (1979): Cognitive Therapy of Depression. New York:
Guilford Press, 230-278 .
5. Becker PM, Sattar M. (2009 – sept.): Treatment of sleep dysfunction and psychiatric