DIAGNOSA HARI, TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI Pola napas tidak efektif Kamis, 25 Desember 2014 Pukul 13.00 Pukul 14.30 Pukul 16.00 Pukul 20.30 Memonitor status respiratori dan status oksigenasi pasien Memonitor RR, ritme dan kedalaman napas Memonitor adanya suara bising pada paru Monitor aliran oksigenasi Kelola humidifier Memonitor status respiratori dan status oksigenasi pasien Memposisikan pasien semifowler untuk menurunkan sesak Monitor aliran oksigenasi Monitor efektiftas penggunaan oksigen S: Pasien mengungkapkan nafas semakin sesak jika tidak memakai selang oksigen O: Pasien terlihat sesak, pasien terlihat menggunakan otot bantu nafas dalam bernafas, pasien terpasang oksigen 3 lpm nasal kanul TD : 110/70 mmHg, N : 110 x/menit, RR : 40x/ menit, T : 36,8 0 C, A : Respiratory status : Pola nafas tidak efektif indikato r awal target Hasil Respirat ory rate Kedalama n inspiras i Kepatena n jalan napas Saturasi oksigen Retraksi 1 2 2 2 2 2 3 4 4 4 4 4 1 2 2 2 2 2
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
DIAGNOSA HARI, TANGGAL
IMPLEMENTASI EVALUASI
Pola napas tidak efektif
Kamis, 25 Desember 2014Pukul 13.00
Pukul 14.30
Pukul 16.00
Pukul 20.30
Memonitor status respiratori dan status oksigenasi pasienMemonitor RR, ritme dan kedalaman napasMemonitor adanya suara bising pada paru
Monitor aliran oksigenasiKelola humidifier
Memonitor status respiratori dan status oksigenasi pasienMemposisikan pasien semifowler untuk menurunkan sesak
Monitor aliran oksigenasiMonitor efektiftas penggunaan oksigen
S: Pasien mengungkapkan nafas semakin sesak jika tidak memakai selang oksigen
O: Pasien terlihat sesak, pasien terlihat menggunakan otot bantu nafas dalam bernafas, pasien terpasang oksigen 3 lpm nasal kanulTD : 110/70 mmHg, N : 110 x/menit, RR : 40x/ menit, T : 36,8 0 C, A : Respiratory status : Pola nafas tidak efektifindikator awal target HasilRespiratory rateKedalaman inspirasiKepatenan jalan napasSaturasi oksigenRetraksi dinding dadaBatukSomnolenAdanya napas tambahan
1
2
2
2
2
2
2
3
4
4
4
4
4
4
1
2
2
2
2
2
4
P : Kelola terapi oksigenasiMonitor status respirasi dan status oksigenasi
DIAGNOSA HARI,TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI
Pola napas tidak efektif
Jum’at, 26 Desember 2014
Pukul 07.00
Pukul 10.00
Pukul 14.00
Pukul 16.00
Pukul 18.00
Pukul 20.00
Memonitor status respiratori dan status oksigenasi pasienMemposisikan pasien semifowler
Memonitor RR, ritme dan kedalaman napasMemonitor adanya suara bising pada paru
Memonitor aliran oksigenasiEvaluasi efektiftas penggunaan oksigenKelola humidifier
Memonitor status respirasi dan oksigenasi pasien
Memonitor aliran oksigenasiMengelola humidifier
Evaluasi efektiftas penggunaan oksigen
S: Pasien mengungkapkan nafas masih agak sesakO : KU sedang, Compos Mentis, terpasang oksigen
3 lpm nasal kanulTD : 120/80 mmHg, N : 60 x/menit, RR : 30x/ menit, T : 36,4 0 C, saturasi oksigen 99%, vesikuler paru kiri menurun
A : Respieratory statusindikator awal target HasilRespiratory rateKedalaman inspirasiKepatenan jalan napasSaturasi oksigenRetraksi dinding dadaBatukSomnolenAdanya napas tambahan
1
2
2
2
2
2
2
3
4
4
4
4
4
4
2
3
3
3
3
3
4
Masalah teratasi sebagianP : Kelola terapi oksigenasi
Monitor status respirasi dan status oksigenasi pasien
DIAGNOSA HARI,TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI
Pola Nafas Tidak Efektif
Sabtu, 27 Desember 2014
Pukul 07.00
Pukul 10.00
Pukul 14.00
Pukul 16.00
Pukul 18.00
Pukul 21.00
Memonitor status respiratori dan status oksigenasi pasienMemposisikan pasien semi fowler
Mengganti oksigenasi pasien dari nasal kanul menjadi NRMMemonitor RR, ritme dan kedalaman napas
A :indikator awal target HasilRespiratory rateKedalaman inspirasiKepatenan jalan napasSaturasi oksigenRetraksi dinding dadaBatukSomnolenAdanya napas tambahan
1
2
2
2
2
2
2
3
4
4
4
4
4
4
3
4
4
4
4
4
4
Masalah teratasi P : Kelola terapi oksigenasi
Monitor status respirasi dan status oksigenasi pasien
DIAGNOSA HARI/TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI
Resiko Infeksi b/d penyakit kronis
Kamis, 25 Desember 2014
13.00
13.20
13.30
14.00
Mencuci tangan sebelum/sesudah kontak dengan klien dan lingkungan perawatan
Menanyakan adakah alergi makanan, alergi obat
Memastikan iv line dalam kondisi baikObservasi tanda infeksi
Menyarankan pasien untuk istirahat
Evaluasi hasil keperawatan
S: keluarga pasien mengatakan pasien tidak ada laergi makanan ataupun alergi obat tapi sekarag susah makan karena sesak, pasien mengatakan ya akan istirahatO: kondisi iv line bagus , terpasang sejak tgl 22 -12-14, terpasang NaCl 0,9 % di tangan kiri, S: 36 0 CA: Infection Severityindikator awal target CapaianDemamPhlebitisNyeriMalaiseAdanya kemerahan
55412
55534
55412
A: Status Nutrisiindikator awal target CapaianIntake cairanIntake makananIntake nutrisi
14.30 Mencuci tangan sebelum/sesudah kontak dengan klien dan lingkungan perawatan
S: keluarga pasien mengatakan pasien belum mau makan karena masih sesak, minum hanya ¼ gelas
15.00
16.00
21.00
Observasi tanda –tanda infeksi
Monitor intake nutrisiMemasukkan obat antibiotik
Evaluasi hasil implementasi
O: kondisi iv line bagus , terpasang sejak tgl 22 -12-14, terpasang NaCl 0,9 % di tangan kiri, S: 36, 2 0 C. Cefotaxim 2 gram ivA: Infection Severityindikator awal target CapaianDemamPhlebitisNyeriMalaiseAdanya kemerahan
55412
55534
55412
A: Status Nutrisiindikator awal target CapaianIntake cairanIntake makananIntake nutrisi
S: keluarga pasien mengatakan pasien makan makanan dari rumah sakit tapi dikit udah sesak, habis 2 sendokO: kondisi iv line macet, diperbaiki tidak bisa, di up infus. S: 36,4 0 C, cefotaxim 2 gram iv + A: Infection Severity
Jumat, 26 Desember 201406.00
06.30
07.00
Monitor iv lineMonitor tanda infeski
Monitor intake nutrisi
Evalusi hasil implementasi
indikator awal target CapaianDemamPhlebitisNyeriMalaiseAdanya kemerahan
55412
55534
55412
A: Status Nutrisiindikator awal target CapaianIntake cairanIntake makananIntake nutrisi
Mencuci tangan sebelum/sesudah kontak dengan klien dan lingkungan perawatanMenggunakan APD sesuai pedoman
Melakukan Bed making
Monitor tanda dan gejala infeksi
S: keluarga pasien mengatakan paham dengan kondisi pasien, sudah dilakukan motifasi keluarga O: iv line terapasang, NaCl 0,9% di tangan kiri juga beda lokasi, obat cefotaxim 2 gram iv +A: Infection Severityindikator awal target CapaianDemam 5 5 5
09.00
11.00
14.00
Memasukkan obat antibiotik
Mengganti tusukan iv line
Mengedukasi keluarga untuk memotivasi pasien untuk makan
Menyarankan untuk makan makanan dari rumah sakit
Evaluasi hasil implementasi
PhlebitisNyeriMalaiseAdanya kemerahan
5412
5534
5422
A: Status Nutrisiindikator awal target CapaianIntake cairanIntake makananIntake nutrisi
Mencuci tangan sebelum/sesudah kontak dengan klien dan lingkungan perawatanMonitor intake nutrisi
Observasi tanda infeksi
Memberikan obat antibiotik
Mengambil darah
Evaluasi hasil implementasi
S: keluarga pasien mengatakan paham dengan kondisi pasien, sudah dilakukan motifasi keluarga O: iv line terapasang, NaCl 0,9% di tangan kiri juga beda lokasi, obat cefotaxim 2 gram iv +, darah sudah dintar ke lab, tunggu hasilA: Infection Severityindikator awal target CapaianDemamPhlebitisNyeri
554
555
554
MalaiseAdanya kemerahan
12
34
22
A: Status Nutrisiindikator awal target CapaianIntake cairanIntake makananIntake nutrisi
S: keluarga pasien mengatakan hari ini pasien tidak mau makan karena masih sesag O: iv line terapasang, NaCl 0,9% di tangan kiri juga beda lokasi, cek hasil darah ada yang tertinggal ndak , cefotakim 2 A iv + A: Infection Severityindikator awal target CapaianDemamPhlebitisNyeriMalaiseAdanya kemerahan
55412
55534
55422
A: Status Nutrisi
indikator awal target CapaianIntake cairanIntake makananIntake nutrisi
Mencuci tangan sebelum/sesudah kontak dengan klien dan lingkungan perawatanMenggunakan APD sesuai pedoman
Melakukan bed makingMonitor tanda infeksiMemasukkan obat antibiotik
Observasi intake nutrisi
Evaluasi hasil implementasi
S: keluarga pasien mengtakan lingkungan pasien nyaman, O: iv line terapasang, NaCl 0,9% di tangan kiri juga beda lokasi, obat cefotaxim 2 gram iv +, makan makanan 3 sendokA: Infection Severityindikator Awal target CapaianDemamPhlebitisNyeriMalaiseAdanya kemerahan
55412
55534
55422
A: Status Nutrisiindikator Awal target CapaianIntake cairanIntake makanan
Ajarkan keluarga mengenali tanda infeksi dan segera lapor
Evaluasi hasil implementasi
S: keluarga pasien mengatakan paham dengan apa yang telah dijarkanO: iv line terapasang, NaCl 0,9% di tangan kiri juga beda lokasi, obat cefotaxim 1 gram iv +, S: 36,80 CA: Infection Severityindikator awal target CapaianDemamPhlebitisNyeriMalaiseAdanya kemerahan
55412
55534
55422
A: Status Nutrisiindikator awal target CapaianIntake cairanIntake makananIntake nutrisi
Obsevasi nutrisi yang dimakan pagiObservasi keluhan nyeri
Evaluasi hasil implementasi
S: pasien mengatakan paham dengan dia harus segera tidurO: iv line terapasang, NaCl 0,9% di tangan kiri juga beda lokasi, cefotaxim 2 gram iv +A: Infection Severityindikator awal Target CapaianDemamPhlebitisNyeriMalaiseAdanya kemerahan
55412
55534
55422
A: Status Nutrisiindikator awal target CapaianIntake cairanIntake makananIntake nutrisi