Cataract

Case report : Treatment of hypermature cataract by phacoemulsification in a dog

Busayamas Saiwised1, Orawee Mailuan1, Soranat Sriworakorn1, Sureerat Lopiroon1, Aree Thayananuphat2, Natthanet Sritrakoon3

1 The 6th student of Veterinary Medicine Faculty , Kasetsart University2 Department of Companion Animal Clinical Sciences, Faculty of Veterinary Medicine, Kasetsart University3 Kasetsart University Veterinary Teaching Hospital, Kasetsart University

_________________________________________________________

Abstract

A 7 years old, male, crossbred dog was presented with a history of chronic opacity of the left eye. Ocular examination revealed hypermature cataract with iris atrophy of the left eye and incipient cataract with iris atrophy of the right eye. To correct the hypermature cataract of the left eye, phacoemulsification by two-handed technique was performed. Opacity of the left eye was resolved and menace response returned after cataract surgery. Postoperative medication was continued for 3 weeks. The right eye should be observed of cataract progression.

Key: hypermature cataract, phacoemulsification, dog

รายงานสัตว์ป่วย : การแก้ไขภาวะต้อกระจกในสุนัขด้วยวิธี Phacoemulsification

บุษยมาศ สายวิเศษ 1 สรณัฐ ศรีวรกร1 สุรีรัตน์ โล้พิรุณ1 อรว ีไหมล้วน1

อารีย์ ทยานานุภัทร์2 ณัฐเนตร ศรีตระกูล3

1นิสิตชั้นปีที่ 6 คณะสัตวแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเกษตรศาสตร์2ภาควิชาเวชศาสตร์คลินิกสัตว์เลี้ยง คณะสัตวแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเกษตรศาสตร์3โรงพยาบาลสัตว์มหาวิทยาลัยเกษตรศาสตร์ บางเขน มหาวิทยาลัยเกษตรศาสตร์ _________________________________________________________

บทคัดย่อ

สุนัขพันธ์ุผสม เพศผู ้อาย ุ 7 ป ี เข้ารับการรักษาด้วยปัญหาตาซ้ายขุ่นขาวเป็นระยะเวลานาน จากการตรวจพบว่าตาซ้ายมีภาวะต้อกระจกระยะ hypermature ร่วมกับภาวะเสื่อมของม่านตา ส่วนตาขวาเริ่มมีภาวะต้อกระจกระยะแรกร่วมกับภาวะเสื่อมของม่านตา

การรักษาทําโดยการผ่าตัดแก้ไขต้อกระจกด้วยวิธีการสลายแก้วตาโดยอาศัยคลื่นอัลตราซาวด์ (phacoemulsification) โดยใช้เทคนิค two-handed ร่วมกับการรักษาทางยาหลังผ่าตัดเป็นเวลา 3 สัปดาห์ พบว่าตาซ้ายหายขุ่นและ menace reflex กลับมา ส่วนตาขวาควรได้รับการตรวจเป็นระยะเพื่อดูการดําเนินไปของภาวะต้อกระจก

คําสําคัญ : ต้อกระจก phacoemulsification สุนัข

บทนําภาวะต้อกระจก (cataract) คือความ

ผิดปกติของแก้วตาชนิดหนึ่ง โดยแก้วตาเกิดการขุ่นขาว ซึ่งจะบดบังทําให้การมองเห็นลดลง ความขุ่นขาวนี้สามารถเกิดได้แตกต่างกันทั้งขนาด รูปร่างและตําแหน่งที่เกิดภายในแก้วตา ขึ้นอยู่กับสาเหต ุ อายุ และอัตราการดําเนินไปของภาวะต้อกระจก (Ofri, 2008) ความขุ่นของกระจกตาเกิดจากการที่เส้นใยของแก้วตา (lens fiber) บวมหรือเกิดจากการตกตะกอนโปรตีน สัตว์อาจมีพฤติกรรมบางอย่างเปลี่ยนไป เช่น ขึ้นบันไดได้แต่ไม่กล้าลง เดินช้าลง ไม่ยอมวิ่ง เชื่องช้าลง หรือชอบนอนหลบมุม เป็นต้น พบได้ในบ่อยในสุนัขทุกพันธุ ์ ในแมวพบได้น้อย ระยะของภาวะต้อกระจกแบ่งเป็น 4 ระยะตาม Bistner และคณะ (1977) ได้แก ่ (1) incipient stage เป็นระยะเริ่มต้นของตาขุ่น การมองเห็นยังปกติ ในสัตว์มีอายุมักพัฒนามาจากภาวะ nuclear

sclerosis แล้วพัฒนาเป็นต้อกระจกต่อไป (2) immature stage เป็นระยะที่ความขุ่นของแก้วตาเริ่มขยายใหญ่ขึ้น แต่ยังไม่เต็มแก้วตา การมองเห็นเป็นแบบพร่ามัว ไม่ชัดเจน (3)

mature stage เป็นระยะที่แก้วตาขุ่นเต็มและแข็ง สัตว์จะมีปัญหาในการมองเห็น (4)hypermature stage แก้วตาที่ขุ่นเริ่มมีขนาดเล็กลง เนื ่องจากมีการหดตัวของเยื ่อหุ ้มแก้วตา สาเหตุของการเกิดภาวะต้อกระจก (อารีย์, มปป.) แบ่งได้ดังนี ้การถ่ายทอดทางพันธุกรรม การได้รับการกระทบกระเทือน สารพิษ โรคความผิดปกติทางร่างกาย เช่น

เบาหวาน หรือโรคอื่น ๆ ของตาเช่น ต้อหิน ม่าตาอักเสบ การรักษาควรรักษาสาเหตุหลักของการเกิดต้อกระจกด้วย ยังไม่มีรายงานความสําเร็จของการรักษาภาวะต้อกระจกโดยการใช้ยา เน ื ่องจากการใช้ยามีจ ุด

ประสงค์เป็นเพียงเพื่อชะลอการดําเนินไปของภาวะต้อกระจกเท่านั้น (Ofri, 2008) การรักษาต้อกระจกควรทําโดยการผ่าตัด ก่อนการผ่าตัดสุนัขควรได้รับการตรวจร่างกายและตาอย่างละเอียดว่ามีปัญหาความผิดปกติอื่นหรือไม ่ เนื่องจากภาวะอื่นของตาอาจลดเปอร์เซ็นต์ความสําเร็จในการผ่าตัดแก้ไขต้อกระจกได้ (Gilger, 2003) วีธีการผ่าตัดแก้ไขต้อกระจกม ี 3 วิธี (อารีย์, มปป.) ได้แก่ (1) intracapsular cataract extraction เป็นการเอาแก้วตาออกโดยไม่ทําลายเยื่อหุ้มแก้วตา วิธีนี้ทําได้ยากมากเนื่องจากมีการยึดกันแน่นของ zonule กับแก้วตาและ anterior vitreous

face กับแก้วตา (2) extracapsular cataract extraction เป็นการเอาแก้วตาออกจากเยื่อหุ้มแก้วตาหน้าออกก่อน และเหลือเยื่อหุ้มแก้วตาหลังไว้ (3) phacoemulsification

เป็นการใช้คลื ่นอัลตร้าซาวน์สลายแก้วตาแล้วทําการดูดออก โดยยังคงต้องเอาเยื่อหุ้มแก้วตาหน้าออก และเหลือเยื่อหุ้มแก้วตาหลังไว ้ วิธีนี ้เป็นวิธีที ่นิยมในการผ่าตัดแก้ไขต้อกระจกในปัจจุบัน มีข้อดีคือมีรอยเปิดแผลผ่าตัดที่เล็กมาก การหายของแผลเร็วและการอักเสบของแผลน้อยกว่าสองวิธีแรก (Ofri, 2008) หลังการผ่าตัด การมองเห็นของสัตว์จะไม่ค่อยดีนัก เนื่องจากไม่มีแก้วตาคอยปรับระยะความชัดของภาพ แต่ปัจจุบันสามารถทําให้การมองเห็นของสัตว์กลับมาชัดเจนได้เหมือนเดิม โดยการใส่แก้วตาเทียม (Gilger, 2003) จุดประสงค์การรายงานครั ้งนี ้เพื ่อเสนอวิธีการรักษาภาวะต้อกระจก ด้วยวิธี phacoemulsification ซึ่งในปัจจุบันเป็นวิธีที่นิยมใช้กันมาก

ประวัติสัตว์ป่วย

สุนัขพันธ์ุผสม เพศผู้ อายุ 7 ป ี น้ํา-

หนัก 6.02 กิโลกรัม เข้ารับการรักษาด้วยปัญหาตาซ้ายขุ่นขาว โดยเจ้าของสังเกตพบว่าเป็นมานานแล้ว

การตรวจวินิจฉัยสุนัขร่าเริง เหงือกสีชมพู ค่า CRT

น้อยกว่า 2 วินาท ี การดึงผิวหนังมีความยืดหยุ่นปกติ บ่งชี้ว่าไม่มีภาวะขาดน้ํา อัตราการหายใจเท่ากับ 40 ครั้งต่อนาท ี อัตราการเต้นของหัวใจเท่ากับ 90 ครั้งต่อนาท ี จากการฟังเสียงปอดและเสียงหัวใจ พบว่าเสียงปอดและหัวใจปกติ คลําต่อมน้ําเหลืองไม่พบว่ามีความผิดปกต ิ อุณหภูมิร่างกาย 100.6 องศาฟาเรนไฮน์

การตรวจตาอย่างละเอียด ให้ผลดังตารางที่ 1 และรูปที่ 1

การตรวจค่าทางโลหิตวิทยา (ตารางที่ 2) ค่าเม็ดเลือดแดง เม็ดเลือดขาว และเกล็ดเลือดอยู่ในเกณฑ์ปกติ ค่าเคมีในเลือดได้แก่ ค่ากลูโคส ค่า BUN ค่า creatinine และค่า SGPT อยู่ในเกณฑ์ปกติ

การให้ยาระงับความรู้สึกและการผ่าตัด

ก่อนการผ่าตัด 3 วันให้ยาหยอดตา neomycin-polymyxin B-gramicidin (Poly Oph®, Sengthai Co.Ltd., Thailand) ให้ 1 หยดวันละ 4 ครั้งและ 1% prednisolone acetate (Inf Oph®, Sengthai Co.,Ltd., Thailand) ให้ 1 หยดวันละ 4 ครั้ง เพื่อหยอดตาซ้าย ยากินให ้ cephalexin (Lakflex, Qualimed Co.Ltd., Thailand) ขนาด 125 มก. วันละ 2 ครั้ง ให้ prednisolone (Pred-nisolone®, Asian Union Laboratories, Thai-land) ขนาด 2.5 มก. วันละ 2 ครั้ง และ ให้ cimetidine (Tymet® 200 มก.) ขนาด 50

มก.วันละ 2 ครั้ง ก่อนทําการผ่าตัด 1 วันเริ่มให้ 1% atropine (Isopto Atropine ophth soln®, Alcon Co.Ltd., Thailand) หยอดที่ตาซ้าย 1 หยด 3 ครั้ง และสุนัขงดอาหารเป็นเวลา 12 ชั่วโมง งดน้ําเป็นเวลา 4 ชั่วโมงก่อนการผ่าตัด ให้ยานําสลบโดยใช ้ atropine (atropine sulfate, T.P. Drug Laboratories Co.Ltd., Thailand) 0.03 มก./กก. ฉีดเข้าทางหลอดเลือดดํา ทําให้สุนัขสลบด้วย zolaze-pam-tiletamine (Zoletil®, Virbac Co.,Ltd., Thailand) 5 มก./กก. ฉีดเข้าทางหลอดเลือดด ํา ป้องก ันการต ิดเช ื ้อแทรกซ ้อนด ้วย cefazolin (Cefazol®, General Drug House, Thailand) 20 มก./กก. ฉีดเข้าทางหลอดเลือดดําและลดความเจ็บปวดในการผ่าตัดด้วย carpofen (Rimadyl®, Pfizer Animal Health,

รูปที ่1 ตาสุนัขก่อนรับการรักษา (A) ตา-

ขวา (B) ตาซ้าย

ตาขวา ตาซ้าย

Clinical findingAnterior and posterior lens

capsular cataract, Iris atrophyHypermature cataract,

Iris atrophy

Schirmer Tear Test 15 mm. 18 mm.

Fluorescene stain Negative Negative

Menace reflex Positive Negative

Dazzle reflex Positive Positive

Pupillary light reflex Positive Positive

Intraocular pressure (IOP) 9 mmHg 10 mmHg

ตารางที่ 1 แสดงผลการตรวจตา (Ocular examination)

Parameter Result Normal value Unit

HematologyHematologyHematologyHematology

RBC 6.00 5-9 M/ L

HGB 14.0 10-18 g/dL

HCT 39.4 35-55 %

MCV 65.6 60-77 fL

MCHC 35.5 32-36 g/dL

PLT 287 200-500 x 1000 / L

WBC 10.5 6-17 x 1000 / L

Neutrophil 7700 3,000-11,400

Lymphocyte 1280 1,000-4,800

Monocyte 850 150-1,350

Eosinophil 420 100-750

Blood parasite Negative Negative

Blood chemistryBlood chemistryBlood chemistryBlood chemistry

BUN 9 10-28 mg%

Creatinine 0.9 0.5-1.3 mg%

SGPT 48 6-70 37 ˚C IU/L

Glucose 81 60-115 mg%

ตารางที่ 2 แสดงค่าทางโลหิตวิทยาของสุนัขป่วยก่อนการผ่าตัดแก้ไขภาวะต้อกระจก

Thailand) 2.2 มก./กก. ฉีดเข้าทางใต้ผิวหนัง

ทําการจัดท่าโดยให้สุนัขนอนตะแคงขวาบนโต๊ะผ่าตัด และคงภาวะสลบด้วยยาดมสลบ 2% isoflurane (Forane®, Abbott Labo-ratories, England) และ oxygen flow อัตรา 1.5 ลิตรต่อนาท ี การผ่าตัดทําภายใต้กล้อง-

จุลทรรศน์ และถ่ายทอดสัญญาณเข้าจอคอมพิวเตอร์

ก่อนการผ่าตัดล้างตาด้วย 0.5% povidone iodine ที่เจือจางด้วย NSS วางผ้าเดรปรอบบริเวณตาที่จะทําการผ่าตัด จากนั้นใช้ eyelid speculum ถ่างหนังตาบนและล่างออก ร่วมกับการใช้วัสดุเย็บชนิด nylon ขนาด 4/0 เย็บเยื่อตาขาว แล้วนํา artery

forceps หนีบตรึงส่วนปลายทั้งสองของวัสดุเย็บไว้กับผ้าเดรป เพื ่อให้มีบริเวณในการผ่าตัดมากขึ ้น ใช้ปลายของ disposable keratome ขนาด 3 มิลลิเมตร กรีดลงขอบของกระจกตาที่ตําแหน่ง 5 นาฬิกาของผู้ผ่าตัด (รูปที ่ 2A) ฉีด hyaluronic acid (Ophthalin®

1.5%, Hyaltech Ltd., United Kingdom) เข้าไปภายในลูกตาบริเวณห้องหน้าตา เพื่อป้องกันการเสียหายของเนื้อเยื่อตา แล้วใช้เข็มเบอร์ 25 ขนาด 1 นิ้ว เข้าไปในห้องหน้าตา เพื่อกรีดเปิดเยื่อหุ้มแก้วตาส่วนหน้าเล็กน้อยใช้ Utrata forceps เข้าไปลอกเยื่อหุ้มแก้วตาส่วนหน้าออกบางส่วน (รูปที ่ 2B) แล้วนํา disposable keratome มาเปิดขอบกระจกตาที่ตําแหน่ง 7 นาฬิกาของผู้ผ่าตัด (รูปที ่ 2C) นํา phacoemulsification probe สอดเข้าช่องที่ตําแหน่ง 5 นาฬิกา แล้วนํา hook สอดเข้าช่องที่ตําแหน่ง 7 นาฬิกา เพื่อสลายแก้วตาที่เป็นต้อกระจก (phacoemul-sification) พร้อมกับดูดส่วนที่สลายออกจากตาด้วย (รูปที ่ 2D) จนกระทั่งแก้วตาที่เป็นต้อกระจกถูกสลายและดูดออกจนหมด ใช้ I/A handpiece เพื่อดูดเศษแก้วตาที่หลงเหลือ

อยู่ภายในลูกตาออก (รูปที่ 2E) ใช้ vicryl (PGA®, polyglactin 910, Jestetten, Ger-many) เบอร์ 8/0 เย็บแบบ simple interrupted suture ที่ขอบกระจกตาทั้งสองตําแหน่งที่กรีดไว้ เพื่อให้รูเปิดมีขนาดเล็กลง (รูปที ่ 2F) แล้วให้ฉีด balanced salt solution (Ocusol®,

A.N.B. Laboratories, Thailand) เข้าไปในลูกตา เพื่อไม่ให้เกิดภาวะการตึงตัวต่ําของตา (hypotony) แล้วเย็บต่อจนเสร็จ หลังจากนั้นให้นําวัสดุเย็บชนิด nylon และ eyelid

speculum ที่ถ่างหนังตาไว้ออก (รูปที ่2G)

การดูแลภายหลังการผ่าตัด

หลังการผ่าตัดสุนัขสามารถกินน้ ําและอาหารได้ตามปกติ และให้หยอดตาข้างที่ทําการผ่าตัดด้วย neomycin-polymyxin B-

gramicidin 1 หยดวันละ 3 ครั้งทุกวัน และหยอด 1% prednisolone acetate ให้ 1 หยดวันละ 4 ครั้ง ให้กินยาลดปวด carprofen (Rimadyl®, Pfizer Animal Health, Thailand) ขนาด 12.5 มก. วันละ 2 ครั้ง เป็นเวลา 3 วัน

ยาปฏิชีวนะเป็น cephalexin ขนาด 125 มก. วันละ 2 ครั้ง ให้ prednisolone ขนาด 2.5 มก. วันละ 2 ครั้ง และให้ cimetidine (Tymet® 200 มก.) ขนาด 50 มก. วันละ 2 ครั้ง ทําการนัดมาตรวจแผลผ่าตัดทุกสัปดาห์จนกว่าจะหายจากการอักเสบ หลังการผ่าตัดสัปดาห์แรก พบว่าตาซ้ายที่ผ่าตัดตอบสนองต่อ menace response และมีภาวะเยื่อบุตาอักเสบเล็กน้อย

ไม่มีแผลหลุมที่กระจกตา ส่วนตาขวาไม่พบความผิดปกตินอกจากต้อกระจกระยะแรก จึงลดขนาดยา prednisolone ลงเหลือ 2.5 มก. วันละ 1 ครั้ง เป็นเวลา 8 วัน ในสัปดาห์ที่สองพบว ่าการอ ักเสบลดลง จ ึงลดขนาดยา prednisolone ลงเหลือ 2.5 มก. วันเว้นวัน ในสัปดาห์ที่สามพบว่าการอักเสบลดลง จึงให้ยาหยอดตา 1% prednisolone acetate และ

A

B

C

D

E

F

รูปที ่ 2 แสดงขั้นตอนการผ่าตัดต้อกระจกด้วยวิธี phacoemulsification (A) ใช้ disposable keratome กรีดที่ตําแหน่ง 5 นาฬิกาของผู้ผ่าตัด (B) ใช้ Utrata forceps ลอกเยื่อหุ้มแก้วตาส่วนหน้า (C) ใช้ disposable keratome กรีดที่ตําแหน่ง 7 นาฬิกาของผู้ผ่าตัด (D) ใช้ phocoemulsification probe และ hook เพื่อสลายต้อกระจก (E) ใช้ I/A handpiece ดูดเศษของต้อกระจกออก (F) ใช้ polygalactin เบอร์ 8/0 เย็บกระจกตาด้วย simple interrupted (G) ตาข้างซ้ายภายหลังการผ่าตัด

G

หยุดยา prednisolone และนัดครั้งต่อไปทุก ๆ

3 สัปดาห์ ในระหว่างนี้เจ้าของควรสังเกตภาวะเยื่อบุตาอักเสบที่ตาซ้ายว่ามีสีแดงมากขึ้นหรือไม่ และที่ตาขวาควรสังเกตว่าขนาดจุดขาวขุ่นเพิ่มขึ้นหรือไม่ รวมถึงพฤติกรรมที่เปลี่ยนแปลงไปของสุนัข ที่อาจมองไม่เห็น หรือชนสิ่งของ

สรุปและวิจารณ์

ภาวะต้อกระจกนั้นเป็นภาวะที่มีผล

กระทบต่อการดําเนินชีวิตของสุนัข ทําให้สุนัขไม่สามารถแสดงพฤติกรรมที่เป็นปกติบางอย่างได ้ เช่นแสดงความวิตกกังวล เนื่องจากตาพร่ามัวหรือมองไม่เห็น จึงจําเป็นที่ต้องใช้วิธีการผ่าตัดเข้าช่วย (Turner, 2005) การผ่าตัดรักษาภาวะต้อกระจกอาจไม่จําเป็นต้องเร่งรีบทําควรทําการรักษาโรคทางระบบอื่นให้มีสุขภาพแข็งแรงแล้วจึงพิจาณาผ่าตัดภายหลัง การพิจารณาการผ่าตัดของสุนัขรายนี ้ เนื่องจากตาข้างซ้ายไม่สามารถมองเห็นได้และผลการผ่าตัดพบว่า สามารถกลับมามองเห ็นได ้จากการตรวจ menace

response ที่ให้ผลจากลบเป็นบวก การตัดสินการใส่แก้วตาเทียมนั้นขึ้นกับความประสงค์ของเจ้าของสัตว์ แต่อย่างไรก็ตามสัตวแพทย์ผู้ทําการผ่าตัดควรแนะนําทางเลือกในการรักษาพร้อมอธิบายความแตกต่างของการใส่และไม่ใส่แก้วตาเทียมโดยการใส ่แก ้วตาเท ียมน ั ้นท ําให ้ส ุน ัขสามารถมองเห็นภาพได้คมชัดมากขึ้นกว่าการไม่ใส่แก้วตาเทียม (Cook, 2007) ในกรณีที่เกิดความขุ่นที่เยื่อหุ้มแก้วตาส่วนหลังที่จะมีผลต่อการมองเห็นอาจพิจารณาตัดเยื ่อหุ ้มแก้วตาส่วนหลังออกบางส่วน หากความขุ่นที่เกิดขึ้นมีขนาดใหญ่ อาจมีความจําเป็นที่ต้องตัดวุ้นตา (vitrectomy) ออกบางส่วนโดยใช้อุปกรณ์เป็น vitrectomy handpiece (Turner,

2005) การเย็บปิดที่ขอบกระจก-ตานั้น อาจใช้วัสดุเย็บเป็น vicryl หรือ monofilament nylon ขนาดตั้งแต่ 8/0 ถึง 10/0 (Turner, 2005) ความสําเร็จของการผ่าตัดขึ ้นกับความพิถีพิถันในรายละเอียด ทักษะและประสบการของผู้ผ่าตัด สภาพร่างกายของสุนัข (Wilkie, 2007) และความร่วมมือของเจ้าของภายหลังการผ่าตัด (Turner, 2005)

กิตติกรรมประกาศ

ขอขอบคุณ ผศ.สพ.ญ.ดร. อารีย์ ทยานานุภัทร ์ สพ.ญ. ณัฐเนตร ศรีตระกูล น.สพ. วิญญู การทิพย์ และหน่วยศัลยกรรม

โรงพยาบาลสัตว์มหาวิทยาลัยเกษตรศาสตร ์วิทยาเขตบางเขนทุกท่านที่ให้คําแนะนําในการเขียนรายงานฉบับนี้

เอกสารอ้างอิง

อารีย์ ทยานานุภัทร์, โรคตา, ภาควิชาศัลย-ศาสตร์ คณะสัตวแพทยศาสตร์ มหาวิท-ยาลัยเกษตรศาสตร ์ วิทยาเขตกําแพง-แสน, มปป., หน้า 63 – 65.

Adkins, E.A. and Hendrix, D.V. 2005. Outcomes of dogs presented for cataract evaluation: a retrospective study. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 41(4): 235-240

Bistner S., Aguirre G., Batik G. 1977. Atlas of veterinary ophthalmic surgery, p. 180-222. W.B. Saunders company. England

Cho J.O. 2002. Cataracts, p. 111-130. In Small animal ophthalmology secrets. Hanley & Belfus. INC. Philadelphia

Gilger B.C. 2003. Lens, p. 1402-1418. In Slatter’s edition Textbook of Small Animal Surgery. 3rd edition. Saunders, U.S.A.

Ofri R. 2008. Chapter 13 Lens, p. 258-275. In Slatter’s Fundamentals of veterinary

ophthalmology. 4th edition. Saunders elsevier, U.S.A.

Turner S. 2005. Veterinary Ophthalmology, A manual for nurse and technicians. Elsevier limited, USA. 154-160.

Wilkie, D.A. and Colitz, C.M.H. 2007. Surgery of the canine lens, p. 888-931. In Gellat, K.N. editor. Veterinary Ophthalmology. 4th edition. Blackwell Publishing, Ames, Iowa