CAT DEVANT UNE HÉMORRAGIE DIGESTIVE GRAVE
CAT DEVANT UNE HÉMORRAGIE DIGESTIVE GRAVE
exemple parfait de la prise en charge multidisciplinaire :
ganstro entérologue endoscopiste
réanimateur radiologuechirurgienbiologiste
Objectifs
1. Connaître les modes de présentation clinique d’une
hémorragie digestive et les critères de gravité
2. Connaître les mesures à prendre en urgence devant une
HD
3. Connaître les causes les plus fréquentes des
hémorragies digestives
4. Connaître les principales mesures thérapeutiques utiles
au traitement du saignement et de la lésion causale
5. Définir une CAT pratique devant une HD
Définitions Hématémèse: C’est le rejet au cours d’un effort
de vomissement de sang provenant de la partie supérieure du tube digestif (estomac, duodénum).
Melaena: c’est l’émission par l’anus de sang noir mélangé ou non à des selles, isolé ou faisant suite à une hématémèse.
Rectorragies: émission par l’anus de sang rouge
Définitions Hémorragie digestive haute:
○ Saignement en amont de l’angle de Treitz (angle duodéno jéjunal)
○ Œsophage-Estomac-Duodénum-Voies bilio pancréatiques
○ hématémèse-méléna- rectorragie Hémorragie digestive basse:
Saignement en aval de l’angle de Treitz Grêle-Côlon-Rectum-anus méléna- rectorragies
HEMORRAGIE DIGESTIVE GRAVE
Hémorragie perte de sang total artériel ou
veineux :
inutilité d’évaluer au début les
pertes par dosage l’Ht ou l’Hb
la diminution de la masse sanguine entraine une hypo perfusion des tissus en O2--état de choc
donc un Etat de choc hémorragique =
HYPOPERFUSION DES TISSUS EN OXYGENE PAR DIMINUTION DE LA MASSE SANGUINE
BUT PREMIER :
RETABLISSEMENT DE LA VOLEMIE ET NON DE LA MASSE GLOBULAIRE
Digestive :
Saignement en tout point du tube digestif DE LA BOUCHE OESOPHAGIENNE A L’ANUS
Du foie et du pancréas
Grave :
Comment évaluer la gravité de l’HD ?
critère Subjectif
Quantité de sang évacuée par la bouche: hématémèse ou par l’anus méléna
Critères objectifs
Critères cliniques :
Signes de choc: soif cutanés : pâleur, cyanose,
marbrures. Froideur neurologique :obnubilation, coma; Cardio circulatoires et respiratoires pouls sup à 120 TA inf à 80
polypnée
Stade ultime de choc :Collapsus:
Hypothermie Bradycardie bradypnée Acidose Elévation des lactates
Critères cliniques permettant d’évaluer l’abondance de l’hémorragie
I II III IV
Pertes sanguines (ml) < 750 750 - 1500 1500 - 2000 > 2000
PA systoliquePA diastolique
InchangéeInchangée
InchangéeAugmentée
DiminuéeDiminuée
ImprenableImprenable
Fréquence cardiaque(b/min)
< 100 100 > 120 = 140
Pouls capillaire (sec) < 2 > 2 > 2 > 2
Fréquence respiratoire(c/mn)
14 - 29 20 - 30 30 - 40 > 40
Etat neurologique Anxiétémodérée
Anxiétéprononcée
Anxiétéconfusion
Anxiétéobnubilation
Br Med J 1990; 300: 1453-7Rea Urg ; 1997, 6 : 331-425
Critères biologiques
Attention à la biologie
Hémoglobinémie et hématocrite
Sous estimation initiale
Sur estimation après quelques heures
Critères biologiques Après rétablissement de la masse
sanguine GR < à 2500000 HT < 25% hb <8gr lactates sup à 2 mq:ml
Critère endoscopique : tumeurs Saignement veineux Saignement capillaire Saignement artériel
Examen complémentaire
Examen clé, en urgence
Systématique devant hématémèse ou méléna
Après rétablissement d’une hémodynamique stable
Examen difficile en période hémorragique
Endoscopiste doit être guidé par sémiologie
Sémiologie permet aussi parfois d’anticiper un traitement per-endoscopie
Après intubation si trouble de la conscience
ENDOSCOPIE OESO-GASTRO-DUODÉNALE
Endoscopie oeoso-gastro-duodénale
Confirme l’origine haute du saignement
Précise si l’hémorragie est toujours active
Donne le siège de la lésion
Donne le type de lésion
Recherche des lésions associées saignant ou non
Traite dans certains cas les lésions causales
Endoscopie oeso-gastro-duodénale
Au total : diagnostic dans 95 % des cas
Dans les autres cas, il faudra chercher un saignement bas parRectoscopie (surtout si rectorragies)ColonoscopieEntéroscopieArtériographie si hémorragie est importante :
anomalie vasculaire / angiodysplasie
UGD: Aspects endoscopiques
Classification de FORREST
Saignement actif (FORREST I)○ FIa: jet artériel○ FIb: suintement
Signe de saignement récent (FORREST II)○ FIIa: vaisseau visible○ FIIb: caillot○ FIIc: tache noire
Absence de signe de saignement (FORREST III)
Aspect endoscopique et pronostic
Aspect Prévalence Récidive Mortalité
Saignement en jetVaisseau visible
25% 35% 11%
Caillot adhérent 15% 10% 7%
Taches noires 60% <5% 2%
Critères de réanimation
Transfusion de 3 culots globulaires ou plus pour ramener les paramètres CLINIQUES ET BIOLOGIQUES à des valeurs normales
Critères évolutifs
Persistance du saignement par la sonde gastrique
Reprise du saignement après arrêt
Terrain
Age Cause : cancer, HTP Tares insuffisance viscérale cardiaque, respiratoire, rénale,
circulatoire , hépatique Groupe sanguin rare Eloignement d’une structure
hospitalière
Attention… Une hémorragie digestive (HD) engage toujours le pronostic vital
Quelque soit son abondanceUne HD revêt la même valeur
Hématémèse plus méléna = HGIE GRAVE
Une HD peut ne pas s’extérioriser et être grave
Une HD peut s’arrêter spontanément mais la récidive est fréquente
L’endoscopie occupe une place importante dans le diagnostic et le
traitement
Présentations cliniques
Hématémèses
Melaena
Rectorragies
Hématémèse et rectorragie
HématémèseSignes:
○ Début brutal ou annoncé par des prodromes à type de:
pâleur, lipothymie,
vertiges, malaise général,
nausées, sensation de plénitude gastrique, chaleur
épigastrique
○ Emission de sang au milieu d’effort de vomissements.
○ Le volume de sang est variable.
○ Il s’agit de sang sombre, NON AERE, mêlé à des caillots et
parfois à du liquide gastrique
Méléna
Signes:Prodromes:
○ pâleur,
○ lipothymie, vertiges,
○ sensation de chaleur abdominale
Émission de sang fétide, poisseux, gluant et
collant, ressemblant à du goudron liquide, de
volume variable.
Rectorragies
émission par l’anus de sang rouge
Font suite à une hémorragie
gastroduodénale massive ou colique
Conduite A Tenir
Affirmer le diagnostic
Apprécier la gravité
Effectuer les mesures d’urgence
Diagnostic étiologique et prise en charge
Score de Rockall
Variable Score 0 Score 1 Score 2 Score 3
Âge < 60 60-79 > 80
Présence d’un choc
Pouls < 100 PAS > 100
Pouls > 100 PAS > 100
PAS < 100
Co-morbidités Aucune IC, coronaropathie, comorbidité majeure
I Rénale, IHC, néoplasme disséminé
Étiologie Mallory-Weiss, pas de lésion
Autres Cancer
Critères endoscopiques à risque
Aucun ou tâches hémorragiques
Saignement actif, en jet ou en nappe, vaisseau visible, caillot adhérent
Rockall TA. Risk assesment after acute upper GI hemorrhage. Gut 1996; 38: 316-321
Affirmer le diagnostic Souvent facile basé sur:
L’interrogatoireL’examen des déjections et le Toucher rectal
Mise en place une sonde nasogastrique
○ Sang pur= hémorragie haute active
○ Sang vieux, digéré= hémorragie haute récente, non active
○ Liquide gastrique clair: guetter un mélaena
Quelquefois difficile: hémorragie non
extériorisé
Affirmer le diagnostic Éliminer ce qui n’est pas hémorragie digestive
Hémoptysie
Épistaxis dégluti
Gingivorragie
Vomissements teintés par des aliments ou des boissons
Selles noirâtres inodores (traitement martial, mdcts à base de
charbon )
L’endoscopie haute ou basse confirme
Mesures d’urgence
1. Hospitaliser le patient
2. Mettre en position latérale de sécurité
3. Oxygénation par voie nasale
4. Mettre une voie veineuse de gros calibre
Mesures d’urgence
5. Bilan biologique
NFS, après réanimation
GS-RH
Bilan hémostase ( TP, TCK, plaquettes)
Ionogramme sanguin
Urée-créatinine
Bilan hépatique
Mesures d’urgence 6. Compenser l’hémorragie
Moyens:
Position allongée, tête basse
Perfusion macromolécules, Transfusion sanguine iso Groupe iso
Rhésus
Objectifs: maintenir
une fréquence cardiaque inférieure à 100 battements par minute
une pression artérielle supérieure à 100 mmHg
une diurèse supérieure à 30 ml/h
et une hémoglobine supérieure à 8 g/dl
problème des perfusions massives
sang froid à +4°
sang conservé
sans plaquettes
sans facteurs de la coagulation
sous citrates
utiliser des tubulures munies de filtres pour transfusion
réchauffer le sang ajouter du chlorures de calcium pour
neutraliser les citrates 1gr/2Unit PFC ; 1PFC/3 culots plaquette : 1P/10 culots
l’antibiothérapie
antibiothérapie de couverture : l’état de choc entraine une hypoxie
des muqueuses digestives -> translocation microbienne > risque infectieux
Infection et hémorragie du cirrhotique 39% des décès du cirrhotique Prédictif de la récidive hémorragique Bacille Gram négatif /bactérie Gram
positif Procédure invasive (endoscopie,
sclérose, intubation) Cathéter central, sonde urinaire
Antibiothérapie
Nystatine, genta, vanco Rimola. Hepatology 1985
Norfloxacine 800mg pdt 7j Soriano. Gastroenterology 1992
Amox/ac clav bolus + FQ pdt 7j Blaise. Hepatology 1994
Amox/ac clav +FQ 3j Pauwels Hepatology 1996
Ciprofloxacine orale pdt 7j Hsieh Am J Gastroenterol 1998
Cirrhotiques/ rupture de VO 46 pts +/45 pts - Amox/ac clav (endoscopie) + Oflo 10j Infections survenant dans les 14j suivant
l’admission
Infections: 12 vs 52 (52.9% vs 13.3%) p< .001 Infection liquide d’ascite: 3 vs 7 Infection urinaire: 1 vs 10 BGN : 3 vs 17 CGP: 7 vs 13
Blaise M Hepatology 1994; 20: 34-38
pour l’HTP
préférer le sang frais
Mesures d’urgence 7. Faire un ECG 8. Surveillance: paramètres vitaux
Pouls
Tension artérielle
Fréquence respiratoire
Diurèse
Production sonde nasogastrique
Diagnostic étiologique et prise en charge
Hémorragie digestive haute
○ Origine en amont de l’angle de Treitz (angle
duodénojéjunal)
○ Œsophage-Estomac-duodénum
Hémorragie digestive basse
○ Origine en aval de l’angle de Treitz
○ Grêle-Côlon-Rectum-Anus
Hémorragie digestive haute
Les ulcères gastroduodénaux
Circonstances de découverte:
○ Hémorragie extériorisée
hématémèses,
méléna,
rectorragies en cas d’hémorragie massive
○ Hémorragie non extériorisée
Anémie par spoliation sanguine
UGD: Aspects endoscopiques
Classification de FORREST
Saignement actif (FORREST I)○ FIa: jet artériel○ FIb: suintement
Signe de saignement récent (FORREST II)○ FIIa: vaisseau visible○ FIIb: caillot○ FIIc: tache noire
Absence de signe de saignement (FORREST III)
UGD: traitement Mesures d’urgence Traitement endoscopique
par injection in situ d’une solution à visée hémostatique par électrocoagulation Par pose de clips
Indications du traitement chirurgical hémorragies cataclysmiques (état hémodynamique non contrôlé malgré les
transfusions sanguines sous pression)
récidive malgré le traitement endoscopique, après avoir essayé une deuxième hémostase endoscopique
persistance de l’hémorragie, malgré le traitement endoscopique
ulcère gastrique
ulcérectomie analyse anatomopathologique si benin + - HP trithérapie si malin chirurgie du cancer gastrique
ulcère duodénal
postérieur par lesion de l’ Art GD ligature de l’artère + vagotomie
tronculaire bilatérale + pyloroplastie= intervention de Weinberg
ulcère antérieur resection de l’ulcère + vagotomie +
pyloroplastie = intervention de JUDD
Hémorragie digestive haute L’hypertension portale
Augmentation de la pression dans le système veineux portal.
Mécanisme : rupture de Varices œsophagiennes
CDD: hématémèses+++
Endoscopie:
○ Visée diagnostique
○ Visée thérapeutique: ligature élastique
Trois problèmes Hgie par repture de VO , de varices
gastrique, de gastrite hémorragique ou d’un UGD
Aggravation de l’insuffisance hépatique
Aggravation de l’Encéphalopathie
Traitement: varices œsophagiennes
Soit TIPS (Shunt-intra-hépatique porto-systémique) : endoprothèse
Soit traitement chirurgical : dérivation porto-systémique (porto-cave)
Compression des VO par ballonnets gonflables (sonde de Blakemore ou de Linton)
Sclérose ou ligature de varices œsophagiennes (VO) par voie endoscopique
Perfusion IV de vaso-actifs [terlipressine (Glypressine®)].
prévenir l’insuffisance hépatique réanimation précoce prévenant la
survenue d’un état de choc
préférer aux dérivations porto caves des gestes directs sur les varices
Prévenir l’EPC par Aspiration du sang dans l’estomac Evacuation du sang dans le colon Antibiothérapie colique flagyl, néomycine Acidification des selles par de la
lactulose pour diminuer l’absorption de l’amoniac par la muqueuse colique
Sonde de BlakemoreFiche pratique
1.Insérer la sonde par la narine et la descendre tout en faisant déglutir le malade (comme
une sonde gastrique)
2. Gonfler d'abord le cardia : 150 cc lentement
3. Puis tendre la sonde contre la narine (tension modérée)
4. Gonfler doucement le ballonnet œsophagien (80 cc)
5. Mettre la sonde sous traction (poche de 500ml)
6. Installer une compresse contre la narine (risque de nécrose)
7. Dégonfler 30 mn toutes les 6 Heures
8. Laisser en place maximum 3 jours (risque de nécrose œsophagienne)
TIPS
Shunt porto-systémique intrahépatique transjugulaire
Le TIPS est une alternative à la chirurgie qui permet d’effectuer un shunt
entre la veine porte et la veine sus-hépatique de manière moins invasive.
En l’occurrence un cathéter muni d’une sorte de stent est introduit par
voie transjugulaire jusqu’à la portion intrahépatique de la veine porte où
le stent est dilaté pour créer un court-circuit porto-systémique.
Hémorragie digestive haute Autres causes
Ulcérations médicamenteuses : aspirine, AINS
Ulcérations de stress par hypoxie, hypercapnie, acidose, état de
choc, sepsis
Œsophagites
Tumeurs bénignes ou malignes oeso-gastriques
Hémorragie digestive haute Causes rares
Syndrome de Mallory-Weiss Définition: Ulcération unique (90 %) de la jonction eosogastrique
versant petite courbure gastrique.
Étiologies: vomissements répétés+++, toux, hoquet, traumatisme,
etc.
Signes: Hémorragie active 20 % (suintement diffus > en jet).
Traitement endoscopique si hémorragie active ou vaisseau visible.
Injections d’adrénaline (< 5 ml), clips, ligature.
Pronostic bon sauf terrain.
Hémorragie digestive haute L’ulcération de Dieulafoy Définition: L’ulcération de Dieulafoy est une perte de substance qui
détruit la musculaire muqueuse et érode une assez volumineuse
artère suivant un trajet superficiel ectopique et sinueux.
Signes:
Micro-ulcération superficielle hémorragique ou non.
Siège :Fundus > corps gastrique > antre > duodénum > oesophage.
Hémorragie active 50 % (suintement diffus > micro pulsatile > en jet).
Traitement endoscopique systématique
Risque élevé de récidive.
Hémorragie digestive haute Les anomalies vasculaires: angiodysplasies,
télangiectasies, angiomes
Les hémobilies: Présence de sang dans la VBP, provenant du foie et des voies
biliaires Triade de Sandblom: douleur-ictère-hémorragie digestive Artériographie: diagnostic et traitement (embolisation)
Les wirsungorragies: saignement dans le Wirsung (pathologie pancréatique)
Hémorragie digestive haute
Hémorragie digestive basse Lésions colorectales et anales
CDD: rectorragies+++, le type de rectorragies peut orienter:
Sang en dehors des selles (lésions anale)Sang mélangé aux selles (lésions coliques gauches)
Examen clé: COLOSCOPIE
Hémorragie digestive basse La diverticulose colique
Fréquente en Europe
Érosion artérielle (côlon droit+++): rectorragie,
melaena
Tomodensitométrie
Coloscopie: difficulté de voir le diverticule qui saigne
Artériographie coelio mésentérique (en période
hémorragique) diagnostique et thérapeutique
Artériographie coelio mésentérique
Extravasation du produit de contraste (flèche)
Possibilité d’embolisation dans le même temps
Hémorragie digestive basse Autres étiologies
Les tumeurs malignes colorectales
Les angiodysplasies coliques
Les saignements hémorroïdaires
○ Rectorragies arrosant les selles
○ Ne pas méconnaitre une lésion tumorale
Colite ischémique, inflammatoire ou médicamenteuse
L’ulcération thermométrique
Hémorragie digestive basse Lésions du grêle
Saignement extériorisé ou anémie chronique
Coloscopie et gastroscopie non contributives
Bilan étiologique:
○ Tomodensitométrie ou entéroscanner○ Endoscopie poussée: permet d’explorer les 1ers cm
du jéjunum (lors de la FOGD) et les derniers cm de l’iléon (lors de la coloscopie)
Hémorragie digestive basse○ Lésions du grêle○ angioscan : tumeurs stroma lès
○ Vidéo capsule: permet une exploration endoscopique complète du grêle
Artériographie sélective du tronc cœliaque ou de la mésentérique supérieure: indiquée en seconde intention
Laparotomie exploratrice
Vidéo capsule
La vidéo capsule est un appareil photo miniature destiné à produire des
images de l'appareil digestif, de la taille d'une gélule. Son poids est de 4
grammes. L'intérieur comprend un appareil photo, une source de
lumière, deux batteries, un émetteur et une antenne. La capsule est
avalée par le patient et progresse ensuite dans l'oesophage, l'estomac et
l'intestin, grâce au péristaltisme. La capsule prend deux photos par
seconde.
Hémorragie digestive basse○ Lésions du grêle
○ Tumeurs bénignes ou malignes du grêle
○ Diverticules (Meckel): persistance canal vitellin
○ Angiodysplasie: C'est une anomalie vasculaire due à un trouble du développement des vaisseaux, caractérisée par une dilatation artério-veineuse sous-muqueuse acquise, qui peut provoquer des hémorragies graves.
Diverticule de Meckel
ANGIODYSPLASIES HEMORRAGIQUES
Clips d’hémostase Coagulation par Plasma argon
OU
Angiodysplasie
Endoscopie :
diagnostic
traitement: électrocoagulation