Juan Manuel Cortés R2MI 30/08/11
Juan Manuel Cortés
R2MI
30/08/11
FI
• Masculino.
• 81 años de edad.
• Soltero, Católico.
• Originario de Monterrey, Nuevo León.
• Jubilado.
AHF
• Cáncer en madre y 2 hermanos, sin embargo se desconoce de qué tipo.
APNP
• No realiza ejercicio físico, no postrado en cama, sin embargo solo puede dar algunos pasos de la cama a la silla de ruedas con ayuda.
• Alimentación, a referir de la cuidadora, poca en cantidad.
• Inmunizaciones recientes negadas.
• Viajes recientes negados.
APP
• Tabaquismo negado.
• Etilismo negado.
• Toxicomanías negadas.
• Alérgico a la penicilina (rash).
• DM diagnosticada hace 5 años.
APP
• Lumbalgia de 1 año de evolución.
• Insuficiencia Arterial periférica con colocación de 5 stents en ambas femorales y poplíteas hace 2 años.
• Hiperparatiroidismo por adenoma paratiroideo.
• Medicamentos: – Clopidogrel 75mg, ASA 100mg, Cilostazol 50mg. – Lantus 20 ud, Metformina/Sitagliptina 50/500mg. – Bumetanida 1mg, Rosuvastatina 20mg, Pregabalina 75mg.
PEEA
• Inicia su padecimiento 5 días previos, al presentar exacerbación del dolor en la región lumbar, tipo quemante, intenso 8/10, irradiado a pierna izquierda.
• No refiere el paciente atenuantes ni exacerbantes, y menciona que el dolor es constante.
• Un día previo a su ingreso, el dolor aumento a 10/10, incapacitante, por lo cual decide acudir a este hospital.
IPAyS
• El paciente refiere tos, de una semana de evolución, sin expectoración, disnea, dolor pleurítico ni otro síntoma respiratorio.
• La cuidadora refiere somnolencia y postración en los últimos 3 días.
• Refiere hiporexia y pérdida de peso no cuantificada en el último mes.
EF
• Peso: 76 kg, Talla: 1.70, IMC: 26.29.
• TA 140/70, FC 78, FR 18, Temp 36°C.
• Paciente somnoliento, con facies apática, orientado en persona y lugar, pero no en tiempo. Sin focalización motora ni sensitiva. No datos cerebelosos, ni de irritación meníngea.
• Mucosas con buena hidratación y coloración, faringe normal, cuello sin adenopatías, no ingurgitación yugular, no soplos.
EF
• Ruidos cardiacos rítmicos, no agregados, Campos pulmonares con base derecha hipoventilada, con disminución en la transmisión de la voz y submate a la percusión.
• Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, peristalsis presente y normal, blando, depresible, no doloroso, no visceromegalias, no datos de irritación peritoneal.
• Miembros inferiores simétricas, eutróficas, pulsos presentes y de buena intensidad, no edema, llenado capilar <2 seg.
Laboratorios
• Leucocitos 9.5, Hb 12.2, Hcto 36.7, VCM 95.7, plaquetas 221,
• Neutrófilos 7.3, linfocitos 1.1, monocitos 0.8, eosinófilos 0.3, basófilos 0.1
• Glucosa 198, creatinina 1.3, BUN 23, Colesterol 89, Ca 10.9 (12.3), fósforo 1.7, BT 0.62, albúmina 2.2, Proteínas totales 4.9, FA 114, Fe 60.
• TP 12.1, test 11.4, INR 1.06, TTP 23.4, test 23.4
• VSG 54
Listado de Problemas
• Exacerbación de dolor lumbar. Sd. Dolor • Quemante, irradiación a MPI. neuropático
• Hiporexia y Pérdida de peso.• Somnolencia. Sd. Consuntivo• Albúmina 2.2.
• Tos.• Base derecha hipoventilada. Sd. Derrame• Disminución de transmisión de la voz Pleural• Submatidez a la percusión (Paraneumónico)• Infiltrado Intersticial
Listado de Problemas
• Hb 12.2, VCM 95.• VSG 54. Anemia inflamatoria• Fe 60 mcg/dl
• Ca 12.3.• Fósforo 1.7 HPP• Adenoma Paratiroideo
• Creatinina 1.3 (Dep. 45 ml/min) Falla Renal III
Diagnósticos
• Síndrome doloroso neuropático.
• Síndrome Consuntivo.
• NAC + Síndrome de Derrame Pleural.
• Anemia Inflamatoria.
• Hiperparatiroidismo Primario.
• Falla Renal III.
• DM.
• Insuficiencia Arterial Periférica.
Manejo• Dieta normal.
• Faja sacrolumbar.
• Parecoxib 40mg, Dexametasona 8mg cada 8hr.
• Clopidogrel 75mg, ASA 100mg, Cilostazol 50mg.
• Lantus 20 ud, Metformina/Sitagliptina 50/500mg.
• Bumetanida 1mg cada 12hr, Rosuvastatina 20mg, Pregabalina 75mg.
Evolución
• 09/08
– Glucosa 275, Hb glicosilada 7.5%
– RMN: cambios degenerativos, protrusión discal posterolateral derecha a nivel L3-L4, L4-L5, y L2-L3 bilateralmente.
RMN
Evolución
• 10/08– BNP 27.7– Glucosa 304, creatinina 1.8, BUN 40, cholesterol 97,
triglicéridos 196, Ca 11.6 (13.1), albúmina 2.1, FA 116, DHL 175, Na 133.9 (137), K 4.6
– US abdomen normal– Ecocardiograma: crecimiento leve a moderado de AI;
FEVI reposo 60-65%, sin defectos segmentarios, esclerosis valvular aórtica, disfunción diastólica leve, PSVD 31.
Evolución• 11/08
– Glucosa 174, creatinina 1.8, BUN 59, Ca 11.7 (13.2) albúmina 2.1, FA 114, DHL 214, Na 135.5, K 4.09
– Creatinina orina 64.1, Na U <20 mEq/L, K U 17.4, Cl U 26, EGO normal, PCR 2.65.
– TAC: Hallazgos compatibles con probable evento neumónico que ha compactado al lóbulo inferior derecho y generado un gran absceso pulmonar, acompañado de importante derrame pleural.
– Hartman a 80cc/hr, suspender bumetanida y dexametasona.
TAC Tórax
Evolución
• 12/08– pH 7.39, pO2 36, pCO2 37, SatO2 68%, HCO3 22.4,
BEb -2.5, Ca iónico 1.57, Lactato 1.5.
– Glucosa 293, creatinina 1.7, BUN 60, Ca 11.3, fósforo 3.0, albúmina 2.0, proteínas totales 4.8 gr/dl, Na 133, K 4.7.
– Leucocitos 10.1, Hb 13.3, Hcto 38.6, VCM 94, plaquetas 264.
– TSH 3.1 (0.35-4.9), T3 0.62 (0.58-1.5), T4 4.6 (4.8-11.7), T4 libre 0.88 (0.7-1.48), TU 43.3% (22.5-37%)
Evolución
• 12/08– LP: turbio, glucosa 300, proteínas totales 2510 mg/dl,
DHL 208, leucocitos 2510, eritrocitos 17,250, linfocitos 29%, neutrófilos 58%, no crenozados 4%, crenozados 96%
– Frotis: moderados PMN
– Hartman a 100cc/hr, suspender metformina/sitagliptina, aumentar Lantus a 25ud.
Evolución• 13/08
– Leucocitos 12, Hb 12, Hcto 36.6, VCM 95, plaquetas 252, neutrófilos 9.0.
– Glucosa 211, creatinina 1.6, BUN 62, Ca 10.8 (11.9), albúmina 2.6, proteínas totales 3.2
– Na 133.4, K 4.2, Cl 108.3
– pH 7.43, pO2 75, pCO2 36, SatO2 89%, HCO3 23.9, Ca 1.6, lactato 1.1
– LBA: moderados PMN y escasos bacilos gram (-), KOH, schiff y ziehl neelsen negativos.
Evolución• 13/08
– Ag influenza A y B negativos y Urocultivo negativo.
– Broncoscopía: El segmento superior del lóbulo inferior derecho se encuentra totalmente ocluido debido a engrosamiento de la mucosa; la mucosa no se aprecia eritematosa. La mucosa de los segmentos basales, se aprecia inflamada, con oclusión parcial de los mismos, siendo más prominente en el segmento anterior. Se toman biopsias y lavado.
– Paciente inquieto, agresivo, alucinaciones auditivas y visuales, desorientación espacial y temporal.
– Moxifloxacino 400mg IV cada 24 hr, Midazolam 1mg DU, Olanzapina 5mg y PRN.
Evolución
• 14/08– Glucosa 179, creatinina 1.2, BUN 49, Ca 11.3 (13),
albúmina 1.9
– pH 7.42, pO2 115, pCO2 32, HCO3 20.8, BEb -2.9, SatO2 99%, lactato 0.7
– Albúmina 1 frasco IV cada 8hr, Miacalcic 400 ud cada 12hr (calcitonina sintética).
– Mal manejo de secresiones, paciente estuporoso, sin embargo durante la noche recupera ligeramente el estado de conciencia.
Evolución
• 15/08
– El paciente inicia nuevamente agresivo, irritable, con alucinaciones. Esto de forma fluctuante, con períodos de somnolencia que progresan hasta el estupor, sin tolerar vía oral, y con mal manejo de secresiones.
Evolución
• 15/08– Glucosa 110, creatinina 1.1, BUN 30, Ca 10.8 (12.4),
albúmina 2.0, Na 142, K 4.3– Parathormona intacta 415.7 (15-68)– Cultivo aerobio y anaerobio de LBA negativo
– Seroquel (quetiapina) 25mg PRN, no dar olanzapina.– Olanzapina 2.5mg DU.– Suspender Lantus y administrar 1 Dextrocón IV DU.– Instalar SNG e iniciar supportan a 30cc/hr (1.8
gr/kg/día, 2000 kcal por día y 1320 cc por día)
Evolución
• 16/08
– Glucosa 164, Creatinina 1.0, BUN 19, Ca 10.2 (11.5), albúmina 2.4, Na 141, K 4.3
– Patología biopsia bronquial (13/08): adenocarcinoma poco diferenciado, probable primario en páncreas o vías biliares. CA 19-9, e-cadherina y CK 7 (+). TTF1 y ACE (-).
– Continua con el estado de conciencia fluctuante, se arranca el paciente la SNG, por lo que se indica sujeción y se recoloca.
– Olanzapina 2.5mg IM DU.
Evolución
• 18/08– Glucosa 295, creatinina 1.0, BUN 24, Ca 10.4 (11.4),
fósforo 1.3, albúmina 2.7, Na 136.9, K 4.02, Cl 111.
– TAC cráneo normal.
– TAC abdomen simple: derrame pleural derecho abundante y atelectasia de lóbulo inferior derecho.
– Lesiones osteolíticas L3 y L4 (¿metástasis o HPP?).
TAC Encéfalo y Abdomen
Evolución
• 19/08– Distrés respiratorio + Sat 80% + Taquicardia +
Estupor.– Leucocitos 22.9, Hb 12.6, Hcto 35.5, VCM 94,
Plaquetas 224, neutrófilos 20.3
– Clexane 40mg SC cada 24hr.– Suspender plan de líquidos y seroquel.– Colocar SIP en Qx.– Gasto Hemático de 1,200cc.– O2 por mascarilla a 10lts por min.
Evolución
• 20/08– Continua con distrés respiratorio + Mal
manejo de secreciones + Estupor + SatO2 85% + hipotensión.
– Glucosa 199, creatinina 1.6, BUN 62, Ca 11.8 (12.6), Fósforo 2.8, albúmina 3, Na 143.4, K 4.2.
– Aumentar O2 por mascarilla a 15 lts por min.– 500cc Hartmann para 1 hora.– Fallece
Diagnóstico Final
• Adenocarcinoma de pulmón IV.
• Delirio.
• Hiperparatiroidismo Primario.
• IRC agudizada.
• DM.
Revisión bibliográfica
• Neoplasias Pulmonares.
• Hiperparatiroidismo Primario.
• Manejo paliativo de la enfermedad neoplásica.
Clasificación OMS
Epidermoide
• Localización central.
• Tendencia a la exfoliación, por lo que se puede detectar por citología de esputo.
• La frecuencia es del 35% del total de cánceres de pulmón, ocupando el segundo lugar después del adenocarcinoma.
• La mayoría son de gran tamaño y desarrollan necrosis central, formando cavernas.
Jemal A et al. Cancer statistics, 2002; CA Cancer J Clin 2002; 52:23–47.
Adenocarcinoma
• Es el más común, representando hasta un 45% de los casos.
• Predomina en mujeres y en no fumadores.
• Proviene de los epitelios dístales y de las glándulas mucosas, por lo que tiende a ser periférico.
Jemal A et al. Cancer statistics, 2002; CA Cancer J Clin 2002; 52:23–47.
Carcinoma de células grandes
• Se presenta con una frecuencia de 10%- 15%.
• Presentan células grandes, con abundante citoplasma, gran núcleo y nucleolo prominente.
• Se pueden presentar como tumores periféricos, con frecuentes áreas de necrosis. Son tumores pobremente indiferenciados.
Jemal A et al. Cancer statistics, 2002; CA Cancer J Clin 2002; 52:23–47.
Carcinoma de células pequeñas• Representa alrededor del 15% de todos los carcinomas
bronquiales, afectando predominantemente a hombres en proporción de 19: 1.
• Al momento del diagnóstico más del 80% tiene extensión extratorácica. La sobrevida a los 5 años es de 2%.
• Es un tumor constituido por células pequeñas (10-15 μm), de escaso citoplasma, núcleos pequeños, redondos o fusados, de cromatina fina y en grumos regulares.
• Estos tumores han sido llamados clásicamente carcinoma en células de avena. Jemal A et al. Cancer statistics, 2002;
CA Cancer J Clin 2002; 52:23–47.
Estadificación
Jemal A et al. Cancer statistics, 2002; CA Cancer J Clin 2002; 52:23–47.
Tratamiento
• Estadío 0
– Lobectomía o resección segmental de cuña.
– Radioterapia con intención curativa (para pacientes potencialmente resecables que tengan contraindicación médica para la cirugía).
– Quimioterapia adyuvante después de resección.
– Quimioprevención adyuvante.Carney DN. Lung cancer: time to move on from chemotherapy. N Engl J Med 2002; 346:126–127.
Tratamiento
• Estadío I
– Lobectomía o resección segmental de cuña o de manga.
– Radioterapia con intención curativa (para pacientes potencialmente resecables que tengan contraindicación médica para la cirugía).
– Quimioterapia adyuvante después de resección.
– Quimioprevención adyuvante.
Carney DN. Lung cancer: time to move on from chemotherapy. N Engl J Med 2002; 346:126–127.
Tratamiento
• Estadío II
– Lobectomía, neumonectomía, o resección segmental.
– Radioterapia con intención curativa (para pacientes potencialmente operables que tengan contraindicación médica a la cirugía).
– Ensayos clínicos con quimioterapia adyuvante con o sin otras modalidades después de una cirugía curativa.
– Ensayos clínicos de Radioterapia después de cirugía curativa.
Carney DN. Lung cancer: time to move on from chemotherapy. N Engl J Med 2002; 346:126–127.
Tratamiento
• Estadío IIIA
– Cirugía sola en pacientes operables sin linfadenopatía masiva.
– Radioterapia sola para aquellos pacientes no idóneos para recibir quimioterapia adyuvante más cirugía.
– Quimioterapia combinada.
Carney DN. Lung cancer: time to move on from chemotherapy. N Engl J Med 2002; 346:126–127.
Tratamiento
• Estadio IIIB
– Radioterapia sola.
– Quimioterapia combinada con radioterapia.
– Quimioterapia y radioterapia concurrente seguida de resección.
– Quimioterapia sola.
Carney DN. Lung cancer: time to move on from chemotherapy. N Engl J Med 2002; 346:126–127.
Tratamiento
• Estadío IV
– El tratamiento a elegir en este estadio es solo paliativo, con quimioterapia y radiación.
– Cirugía excisional, para pacientes con metástasis confinadas a una sola glándula suprarrenal o a cerebro.
Carney DN. Lung cancer: time to move on from chemotherapy. N Engl J Med 2002; 346:126–127.
Tratamiento
• Manejo del derrame pleural maligno.– Toracocentésis seriadas, SIP.– Pleurodesis con oxitetraciclinas.– Pleurectomía en derrames resistentes.
• El cáncer que se presenta más comúnmente con absceso pulmonar es el epidermoide (30%).
Hipercalcemia
Algoritmo Diagnóstico
Manejo PaliativoStandardizing integration of palliative care into comprehensive cancer therapy—a disease specific approach
Sedación Paliativa
• Consiste en la aplicación de sedantes en infusión IV o SC, a la dosis necesaria para aliviar al paciente.
• Implica, en la mayoría de los casos, reducir la conciencia del paciente.
• No sugiere la hidratación ni nutrición artificial, por lo que al no descontinuarla, el resultado suele ser la muerte del paciente a corto plazo.
• ¿Eutanasia lenta?Manzini, Jorge L. Palliative sedation: ethical perspectives from Latin America in comparison with European recommendations. Current Opinion in Supportive and Palliative Care 2011, 5:279–284.
Sedación Paliativa
• Sedación paliativa:– Aliviar el sufrimiento del paciente.
– La muerte del paciente es considerada un efecto secundario, no deseado, pero permitido.
• Eutanasia:– Aliviar el sufrimiento del paciente.
– La muerte del paciente es el principal objetivo.Manzini, Jorge L. Palliative sedation: ethical perspectives from Latin America in comparison with European recommendations. Current Opinion in Supportive and Palliative Care 2011, 5:279–284.
Sedación Paliativa
• Indicaciones– Dolor refractario a tratamiento.
– Disnea.
– Confusión y agitación (Delirium).
– Sangrado agudo resistente a manejo.
– Náusea y vómitos refractarios a tratamiento.
Manzini, Jorge L. Palliative sedation: ethical perspectives from Latin America in comparison with European recommendations. Current Opinion in Supportive and Palliative Care 2011, 5:279–284.
Sedación Paliativa
• ¿Agente sedante?
• ¿Dosis?
• ¿Metas?¿Escala de sedación?
• Cuestiones legales.
GRACIAS