MORDEDURA DE SERPIENTES Dr. Jorge Luis Cruz Rodríguez Medicina general y cirugía Correo electrónico [email protected] Teléfono 88227745
MORDEDURA DE SERPIENTES
Dr. Jorge Luis Cruz Rodríguez
Medicina general y cirugía
Correo electrónico [email protected]
Teléfono 88227745
Nombre : Pablo Cecilio Gómez castro
Edad 10 años
Centro de salud ayapal
Expediente 251004
Diagnostico y referencia
Mordedura de serpiente viperidaee con
envenenamiento leve
Pulso 80 x minuto
Tensión arterial 90/60 mmhg
Temperatura 36.7
Fr 18x minuto
NOTA DE REFERENCIA
Paciente que acude a nuestra unidad con historia de que el día de
hoy a las 7 de la mañana aproximadamente mientras se dirigía a
trabajar es mordido por serpiente barba amarilla en rodilla
izquierda no presenta sangrado importante en el momento pero
familiares le colocan hierva y tabaco en área de mordida lo traen a
nuestra unidad a las 3 pm se intenta cumplir suero antiofídico
según esquema sin embargo en nuestra unidad solo hay tres
frascos por lo que solo se administra este por lo que se decide
trasladarlo para terminar de cumplir suero antiofídico y valorar
estudios de coagulación se inicia antibiótico terapia porque
familiares aplican hiervas en la herida paciente estable con
envenenamiento leve consiente orientado afebril
Cuello móvil simétrico sin lesión
Tórax expansible sin tirajes
Campos pulmonares limpios ventilados no crepites no roncus
Corazón rítmico buen tono no soplo
Abdomen suave depresible suave no doloroso perístalsis
audible miembros superiores móviles no lesiones
Miembro inferior derecho sin lesión izquierdo móvil con
edema y equimosis en un tercio superior de pierna y 1/3
inferior de muslo se observa sitio de mordedura no sangrado
no datos de síndrome compartimenta flexión y extensión sin
causar dolor, pulsos pedio y tibial palpable con buena
intensidad llenado menor de dos segundos
Examen físico de la referencia
MEDIDAS
Miembro Izquierdo miembro
derecho
Rodilla 38 cm 30 cm
Muslo 40 cm 38 cm
Pierna 31 cm 26 cm
LESIONES POR MORDIDA
PLANES Traslado HVM
Sello venoso # 20
Sueero antiofidico polivalente 5 frasco en 200 ml ssn 0.9% a 15 gotas
minutos de no presentar RAM pasar en una hora solo se colocan tres
frasco
P cristralina 1 550 000 iv c 6 horas
Gentamicina 160 mg iv id
Iboprofeno 200 mg c 8 horas
Vacuna anti D
Bhc mas plaqueta , htc , tipo trh glicemia tp tpt fibrinogeno
Vigilar por manifestaciones de sangrado
Vigilar por ram
NOTA DE EMERGENCIA
Peso 30 kg hora 9 am
Fc: 84 x minutos temperatura :36.6 p/a :90/60
fr:20 x m
Medidas
muslo izquierdo 40 cm derecho 36 cm
rodilla izquierda 36 derecho 32
tobillo 19 izquierdo 17 derecho
pierna izquierda 29 derecha 25
NOTA EMERGENCIA
Px referido de cs con historia de ayer sufre mordedura de
serpiente desconocida en región de rodilla izquierda con dolor y
edema progresivo que abarca 2/3 de pierna y todo el muslo
izquierdo moderado con fóvea no cianosis pulsos palpables ya fue
manejado en cs con suero antiofídico consiente afebril mucosas
húmedas Glasgow 15 puntos pulmones ventilados no estertores
corazón rítmico buen ton abdomen suave depresible
Miembro edema dos cruces fovea una cruz
Dx mordedura serpiente d/c sindrome compartimental
NOTA DE EMERGENCIA
Sello venoso
P cristalina 1 000 000 cada 6 horas
Gentamiciana 80 mg c 12 horas
Acetaminofén 500 mg cada 6 horas
Miembro en alto 30 grados paños de agua tibia en
miembro inferior
Signos vitales
Bhc y plaqutas htc tp tpt y rx stat
EXÁMENES Exámenes
Leucocitos 18 900
granulocitos 89.2%
Linfocitos 7.5%
Hb Htc
13.6 g/dl39 %
Plaquetas 400 000
T coagulación Tiempo sangría
61,3
101,8
T protombrina Ttromboplastina
1920
1631
ACCIDENTE OFIDICO ELAPIDAE
ELAPIDAES- CORALES
14 especies en Centroamérica.Dos subgrupos
• Coral de tres anillos• Micrurus nigrocintus• M. Alleni suero
anticoral• M. Diastema• M. Elegans• M. Browni
• Coral de dos anillos• Micrurus mipartitus-• coral gargantilla suero
antigargantillaHay serpientes corales en todo el país.
R A N A
Anillos Completos
Falsa Coral Anillos Incompletos
CORAL
R N R N
Anillos completos
Anillos incompletos
GARGANTILLA
Posee un par de colmillos inoculadores de veneno llamados Presas, acanalados y situados en la parte anterior del maxilar superior, poco móvil.
Dos anillos Tres anillos
ENVENAMIENTO ELAPIDICO
Entre el 2 a 5% anual en Nicaragua.Son pequeñas, muerden en los dedos.Inyectan a nivel subcutaneo.Puede haber ligero dolor local y edema.No efectos hemorrágicos ni necróticos evidentes, ni inflamación.Se mencionan parestesias.
MECANISMO DE ACCIÓN
Neurotoxina de bajo peso molecular 6000-9000 daltons, no enzimáticas, se unen al receptor colinérgico de placa motora de células musculares.Veneno por via linfática y hemáticaLlega a uniones neuromusculares con bloqueo sinaptico.Neurotoxina se une a cadena alfa de receptor postsináptico.En resumen provocan Parálisis Flácida.
MECANISMO DE ACCIÓN
Puede haber un efecto presináptico con inhibición
de liberación del neurotransmisor.
CUADRO CLÍNICO
Ptosis palpebral, Oftalmoplejía salivación Diplopía, disnea, dolor leve.Disartria, dificultad de deglución. Debilidad muscular generalizada, parestesias locales, fasciculaciones.Paralisis de músculos de respiración.Los signos se presentan varias horas después, pero si la inoculación es vascular, los síntomas se presentan rápidamente.
CLASIFICACIÓN DE SEVERIDAD
Ausencia de envenamiento: no hay síntomas
ni signos.
Leve: dolor local y parestesias.
Moderado y Severo: además de dolor local y
parestesias, existen neurotoxicidad, hasta
parálisis de músculos respiratorios,
TRATAMIENTO – PRIMEROS AUXILIOS
Inmovilizar la extremidad mordida.Limpieza del área afectada.NO HACER:
• No utilizar torniquetes• No efectuar ningún tipo de incisión• No efectuar succión con la boca.• No aplicar compresas de hielo.• No aplicar descargas eléctricas.• No administrar sustancias, químicas, ni
emplastos de ningún tipo.
PRECAUCIÓN
Es de utilidad identificar la
serpiente, pero no debe perseguirse
a la serpiente para tratar de matarla
ya que existe el riesgo de sufrir una
nueva mordedura.
SUERO ANTIOFÍDICO
Anticuerpos de origen equino que neutralizan toxinas.Suero anticoral se puede adquirir en forma líquida y liofilizada.Especifica para corales de tres anillos. Neutraliza
• Micrurus nigrocintus (3 mg)• Micrurus fulvius (1.25 mg)• Micrurus carinicaudus (3 mg)
Suero antigargantilla: forma liofilizada, especifica para coral de dos anillos.
• Micrurus mipartitus
ADMINISTRACIÓN DE SUERO ANTIOFÍDICO
Agregar el suero a 500 ml SSN en adultos y a 200 ml SSN en niños.Iniciar ínfusión a goteo lento.Si no hay reacciones en 15 minutos terminar de pasar en una hora: Si hay reacciones (urticaria, hipotensión, cefalea, náusea, broncoespasmo y escalofrios, se suspende la infusión, se trata con antihistaminicos, adrenalina y corticoides, se espera que mejore y se pasa en dos horas el restante suero.“Debe haber equipo de reanimación a mano”
SUERO ANTIOFIDICO
Leves: 5 frascos.
Moderado a severo: 10 frascos.
Vida media de sueros líquidos: 3 años.
Vida media de sueros liofilizados: 5 años.
Tratamiento
• El veneno se contamina con bacterias, bacilos anaerobios como clostridium y cocos gram positivos.
• Antibioticoterapia ( penicilina y gentamicina).
• Toxoide Tetánico• Ventilación mecánica
ENFERMEDAD DEL SUERO
Aparece entre 5-15 días posterior
a seroterapia, se caracteriza por
urticaria, prurito, edema,
linfadenopatías, artralgia y fiebre.
Se manejan con esteroides y
antihistaminicos.
7 % de Total de
serpientes.
Familias:
Atractaspidae: Africa y
Asia
Elapidae. Excepto
Antártica
Viperidae. Excepto
Antártica y Africa
SERPIENTES VENENOSASColubridae: Excepto en
Antártica.
Nicaragua:
Viperidae
Elapidae
Todas: Sangre fría,
poiquilotérmicos, no
esqueleto óseo, cabeza
sensible a vibración.
600 casos anuales, 95%
viperidae.
Igual en sexo, 92% en
pies y manos
10% urbano
SILAIS más afectado:
Chontales, Río San Juan
Matagalpa, Jinotega.
EPIDEMIOLOGÍA2 % fallecen: 11
anual.
Viperidae: 95% de los
fallecidos.
SILAIS de fallecidos:
Matagalpa
Río San Juan
Jinotega.
Generos más frecuentes:
Botrophs Asper:
Terciopelo, barba amarilla
Crotalus Durrisus:
Cascabel
Lachesis Muta: Mata
buey
Porthidium Nasatum:
Áspid, tamagas.
FAMILIA VIPERIDAETamagas
Crotalo Tigre
Cabeza triangular y cuello
corto
Pupilas verticales
Cuatro fosetas: foseta loreal
Cola gruesa no prensil
Colmillos curvos, largos y
móviles
Bolsa de veneno
Varios centímetros a varios
metros
CARACTERÍSTICAS VENENOSAS FAMILIA VIPIRIDAE.
Cascabel
Formado por enzimas, proteínas, y polipéptidos no enzimáticos. (90-95% son proteínas).Polipéptidos no enzimáticos:Neurotoxinas, condrotoxinas, hemorraginas, miotoxinas, histamina, serotonina, bradiquinina y acetilcolina. (responsable del dolor, edema y alteraciones de PA)
COMPONENTES DE VENENOSEnzimas de los Venenos:
OxidoreductasasTransferasasHidrolasas Liasas.
Oxidoreductasas • Lactodeshidrogenasa• L-aminoácido-oxidasa• Catalasa
Transferasas• Alaninaaminotransfer
aLiasas
• Glucosamina aminoliasa
ENZIMAS DE VENENOSHidrolasas.
• Fosfolipasa A2• Acetilicolinesterasa• Fosfotasa ácida• 5 nucleotidasa• Fosfodiesterasa• Desoxirribonucleasa• Ribonucleasa I• Adenosintrifosfatasa• Amilasa• Hialuronidasa• Activador del factor X• Heparinasa • Fibronogenasa • Activador de
protombina
MECANISMO DE ACCIÓN
Mec. Acción Básico:Efecto es tipo coagulante y proteolíticoHematotóxicaMiotóxicasEnzimas: acción procoagulante y fibrinolítica, liberación de quinina con daño capilar local y hemólisis.Procoagulantes
• Activación de factor X• Conversión de protrombina en trombina en presencia de
factor V.• Conversión de fibrinógeno en fibrina.
Fosfolipasa A2• Hemolíticas, neurotóxica, miotóxica, y libera histamina
Hemorraginas: acción tóxica sobre capilaresMiotoxinas: mionecrosis
VENENOS
Venenos de botrops• Contiene batroxovin que es una proteasa de
serina con accion procoagulante semejante a la trombina, que coagula fibrinogeno.
• Hemorragina, miotoxina, peptidos antiagregantes plaquetarios.
• Las serpientes recién nacidas son mas proteoliticas, hemorrágicas, edematizantes y letales que adultas.
EDEMA Y DOLOR
Foto: I. Butantan Foto: Rafael Otero
Edema y dolor
Efecto directo del veneno sobre la microvasculatura.
Liberación de mediadores endógenos (histamina, kininas, leucotrienos, MMPs, prostaglandinas, PAF, citokinas, óxido nítrico, C3a, C5a).
Efecto sobre vasos linfáticos
Hiperalgesia y alodinia.
HEMORRAGIA
Foto: I. Butantan
Metaloproteinasa BaP1
HEMORRAGIA
Efecto de metaloproteinasas sobre proteínas de
lámina basal de capilares
DERMONECROSIS Y FLICTENAS
Efecto de metaloproteinasas sobre
unión dermis-epidermis
Mionecrosis
Foto: Rafael Otero
Miotoxinas de Bothrops
Fotos: Bruno Lomonte
MIONECROSIS
Acción de fosfolipasas A2 sobre membrana plasmática de células musculares
Músculo sano
Músculo dañado
Isquemia secundaria a hemorragia, angionecrosis y trombosis
Mionecrosis
Lesión temprana en la membranaplasmática
Rápido influjo de calcio
INFECCIÓN LOCAL
Bacterias presentes en veneno y cavidad oral de
la serpiente
Características:EdemaNecrosisTrastorno de la CoagulaciónHemorragiaShockDaño órganos internos.
CUADRO CLÍNICOClasificación:Ausente: Sin envenenamientoLeve: Cuadro localModerado: Trastornos de la CoagulaciónSevero: Afectación de órganos y Shock.
Ausente:Hay presencia de la mordida o no existe mordida, la serpiente no es venenosa ó venenosa y no inoculo veneno. Sin ningún dato clínico.Paciente de Alta.
CUADRO CLÍNICOLeve:Dolor agudo, nauseas, mareos, obnubilación y sudoración.Orificios de colmillos visibles y sangrantesEdema localizado en uno o dos segmentos, perímetro de lesión menor de 4 centímetros, en relación a contralateral.No hay necrosis ni hemorragia a distancia.
Moderado.
Edema de dos a tres
segmentos, ampollas,
hemorragia en sitio de
mordedura, hipotensión
moderada, equimosis,
hematuria, gingivorragia y
tiempo de coagulación
mayor de 30 minutos.
CUADRO CLÍNICO
Perímetro de
extremidad lesionada
mayor de 4 cm
relación a la
contralateral.
Dolor insoportable
Severo:Edema hasta el troncoAmpollas hemorrágicas, necrosis, hipotensión, hematuria macroscópica, tiempo de coagulación infinito.Datos de hemorragia, hipotensión, shock, melena, hematemesis, hematuria.Sangrado en órganos
CUADRO CLÍNICO
Insuficiencia Renal AgudaAlteración de la ConcienciaConvulsionesComaSíndrome Compartimental severo (PIC 30 mm Hg)Muerte
Exposición
Cuadro Clínico
Laboratorio:
Trastornos hemáticos:
TC, TP, TPT, productos de
fibrina.
Alteración BHC:
Hto, leucograma, plaquetas.
DIAGNÓSTICO
Renal: Creatinina , BUN,
sedimento urinario
Mionecrosis:
CPK
LDH
Valorar cuadro clínico,
indispensable.
Abordaje del paciente:
Clasificar:
No hay mordedura:
determinar si fue otro animal.
alta
Mordedura serp no vene:
No antidoto, resto tx
TRATAMIENTO
Morde serp ven no inocula: no
suero, observación, resto de
tratamiento
Morde serp venen con
inoculación:
Tratamiento completo.
Primeros auxilios.
Que no hacer.
Que hacer:
Medidas
Canalizar Vena, exámenes
Descontaminación:
Limpieza
Cuerpo extraños
TRATAMIENTOSintomático
• Dolor• Antibióticos (si
amerita)• Toxoide tetánico.• Buena hidratación.
CANTIDAD DE VENENOS
Botrops• Leve: 60-120 mg• Moderado: 180 mg• Severo: 180-240 mg.
Crotálico:• Moderado: 100 mg• severo: 200 mg
SUERO ANTIOFÍDICO
Suero antiofídico polivalente:
Neutraliza:
10ml: 25mg bothrópico
20mg lachésico, 20mg crotálico.
Dosis:
Leve: 5
Moderado: 10
Severo: 15
Se diluye en 500cc adulto y 100 o 200 cc en niño.Cuadro alérgico: adrenalina, antihistamínico, corticoides.Velocidad de infusión:Inicio lento, si no hay reacción terminar de pasar el resto en una hora..
TRATAMIENTO.Reevaluar en 6-8 horas y valorar dosis adicional d suero.Penicilina mas gentamicinaComplicaciones: CID, sepsis, síndrome compartimental, IRA, falla respiratoria, necrosis, muerte.
SEGUIMIENTO
Tiempos de coagulación• 6, 12, 24, 48 y 72 horas
El tiempo de coagulación se normaliza entre 6-24
horas. Si no se ha corregido se vuelve a dar una
dosis de suero.
Elaborado por Dr. Jorge Luis Cruz Rodríguez
Medico general y cirugía
Para consultas o dudas
Correo electrónico [email protected]
Referencia esto es un caso de un niño que fue mordido en na comunidad de
perteneciente a un municipio de Jinotega Nicaragua paciente fue dado de
alta sin problemas o secuelas a los 5 días de estancia intrahospitalaria por
la dificultad del acceso paciente duros mas de 24 horas en llegar a un
hospital de segundo nivel