Caso Jueves

CASO DE INTERES DIAGNOSTICO

Dra. Ruth Torrealba Ramírez MR2 Medicina Interna

01 de Octubre del 2015

75 años

Femenina

235644

Ama de Casa

Managua

PCOR

DATOS PERSONALES

ANTECEDENTES

APP• HTA (+)

Losartan 50mg PO ID

APNPLicor (-)

Tabaquismo (-)Exposición a biomasa (-)Drogas (-)

APFNEGADO

S

Debilidad muscular

MOTIVO DE CONSULTA

PREVIO AL INGRESO

• 6 meses previo al ingreso presenta dificultad para incorporarse de la cama así como subir escalones asociado a debilidad muscular generalizada que le impide realizar sus actividades cotidianas (barrer, lavar trastos) por lo que acude a facultativo en múltiples ocasiones siendo manejada con suplementos vitamínicos sin lograr mejoría.

• 3 meses posteriores la debilidad aumenta, siendo esta mayor por la tarde.

• 3 días previos al ingreso presenta diplopía por lo que acude.

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

PA: 120/80 Fc: 68x Fr: 18x T: 37C Alerta, atenta, orientada en 3 esferas. Normocoloreada, mucosa oral húmeda. Cuello: móvil no adenopatías, no rigidez de

cuello, no plétora yugular Torax: simétrico, expansible, no uso de

músculos accesorios.

EXAMEN FISICO

CsPs: murmullo vesicular audible, no ruidos agregados.

Corazon: rítmico, buen tono. Abdomen: peristalsis audible, suave,

depresible, no datos de irritación peritoneal, no visceromegalia.

EXAMEN FISICO

Neurológico:

Funciones corticales superiores conservadas

Nervios craneales

I percibe olores

II Agudeza visual Campimetria Fondo de ojo

EXAMEN FISICO

Oculomotores: III, IV y VI

Diplopia (+) Estrabismo (-)

Ptosis (+) Oftalmoplejia (-)

V reflejo corneal y consensual (+)

VII no paralisis facial

VIII nistagmo (-)

IX sensibilidad gustativa (+)

X disfonia (-) disfagia (-)

XI eleva hombros (+) flexion de la cabeza (+)

XII protusion de la lengua (-)

EXAMEN FISICO

FUERZA MUSCULAR REM

3/5II

• QUIMICA• EGO

• QUIMICA.• BHC

GB:4.62SEG:60.4LINF:33.7HB:12.3

HTO:36.9PLAQ:182,000

GLICEMIA:109CREATININA:0.90

CK—MB 68.00Colesterol 201.00

Trigliceridos 141.00LDH 283Na 138.5

K 3.75

NITRITOS:NEGATIVOS

PROTEINAS: ---ERITROCITOS:0-2 x

cLEUCOCITOS: 1-2 x

cBACTERIAS:POCAS

EXAMENES.

Ca 9.85TGO 24.00TGP 18.00CK Total 19.00

RADIOGRAFIA DE TORAX

EKG

TAC DE TORAX

LISTA DE PROBLEMAS

Debilidad muscular generalizada + diplopía + ptosis palpebral

Hipertensión Arterial I B

ABORDAJE CLINICO