Caso clx LES

HOSPITAL REGIONAL PRESIDENTE JUAREZ DE OAXACA

ISSSTEMEDICINA INTERNA

ERIKA BEATRIZ CARLOCK VELAZQUEZMEDICO INTERNO DE PREGRADO

CASO CLINICO

FICHA DE IDENTIFICACION:

MUJER

59 AÑOS DE EDAD

JUBILADA

ESCOLARIDAD SECUNDARIA

ORIGINARIA Y RESIDENTE DE OAXACA


CASO CLINICO

AHF: DM2, HAS, ERC, CARDIOPATIA.

APNOP: NIEGA APEGO A INDICACIONES DIETETICAS, SEDENTARIA.


CASO CLINICO

ANTECEDENTES:

DIABETES MELLITUS TIPO 2 DE 11 AÑOS DE DIAGNÓSTICO,CON MANIFESTACIONES TARDIAS: RETINOPATIA DIABÉTICA

HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA DE 11 AÑOS DEDIAGNOSTICO

DX DE SX NEFROTICO SECUNDARIA A DIABETES DE 6 MESESDE EVOLUCION MANEJADO EN HRAEO

HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO DE RECIENTE DIAGNOSTICO?

ERC SEC A NEFROPATIA DIABETICA MANEJADA CON HD DESDEHACE UN MES EN HRAEO

QX. 2 CESAREAS

TRANSFUCIONALES NEGATIVOS

ALERGICOS NEGATIVOS


CASO CLINICO

MOTIVO DE HOSPITALIZACIÓN

CUADRO CLINICO DE 1 SEMANA DEEVOLUCION CARACTERIZADO POR DISNEAPROGRESIVA HASTA LA ORTOPNEA, EDEMAGENERALIZADO Y DECAIMIENTO INTENSO,ACUDIENDO A HRAEO A SESION DEHEMODIALSIS, SIN PRESENTAR MEJORIA, PORLO QUE SOLICITO TRASTALADO A ESTAUNIDAD MEDICA POR SER DERECHOHABIENTE ISSSTE.


CASO CLINICO

FISICAMENTE:

SV:TA 125/68 MMHG, FC 86 X MIN, FR 36 X MIN, T 36.9°C

INSPECCION GENERAL:

FEMENINA, EDAD APARENTE MAYOR A LAREFERIDA, HUBICADA EN LAS 3 ESFERASCOGNITIVAS, SOMNOLIENTA, EN ANASARCA,SIN MARCHA.


CASO CLINICO

CABEZAY CUELLO:

MUCOSAS DESHIDRATADAS, CON EDEMA FACIAL, REFLEJOSPUPILARES PRESENTES DISMINUIDOS, CON OXIGENOSUPLEMENTARIO. PULSOS CAROTIDEOS DISMINUIDOS ENINTENSIDAD INJURGITACION YUGULAR.

TORAX :

PULMONARES CON ESTERTORES SUBCREPITANTESDISEMINADOS, CON INTEGRACION DE SX DE DERRAMEPLEURAL BIBASAL, PRECORDIO POCO AUDIBLE, FOCOSRITMICOS, A LA MOVILIZACION CON ALTERACIONES DELRITMO (B-T).


CASO CLINICO

ABDOMEN: GLOBOSO, BLANDO Y DEPRESIBLE, FLANCOIZQ DOLOROSO A LA PALPACION, SIGNO DE LA OLAPOSITIVO, HEPATOMEGALIA SIN HEPATALGIA, PERISTALSISDISMINUIDA EN FRECUENCIA E INTENSIDAD.

PELVIS: GENITALES FEMENINOS, VELLO DISTRIBUCIONGINECIODE, TENESMO VESICAL.

EXTREMIDADES: INTEGRAS, MTS FUERZA 3/5, MPS 2/5,CON VARICES PROFUNDAS, ROTS DISMINUIDOS. CAMBIOSEN LA SUPERFICIE DE MSPS, COLORACION OSCURA,RESEQUEDAD, DESCAMACION, Y GODETE +++.


CASO CLINICO LABORATORIOS 29/05/12:

EGO: NO POR ANURIA

COELSTEROL 123

TG 255

VALORES ABSOLUTOS DE LEUCOS:

GASOMETRICAMENTE SIN ALTERACIONES.

GLUC 92

BUNCREAT

402.8

NA,K,CL

130,3.2,97

ALBUM 2.60

LINFOCITOS 252

MONOCITOS 168

EOSINOFILOS 294

BANDAS 147

SEGMENTADOS

1239

HBHTO

6.319

LEU 2100

PLAQ 109


CASO CLINICO


CASO CLINICO

¿QUÉ DIAGNOSTICO INTEGRA HASTA EL MOMENTO?


CASO CLINICO

ANASARCA (DERRAME PERICARDICO, DP, EDEMA GENERALIZADO)

FALLA RENAL

ANEMIA N-N SEVERA

HIPOALBUMINEMIA

HAS EN CONTROL

DM2 EN CONTROL


CASO CLINICO

ECOCARDIOGRAMA 29052012:

CAVIDADES VENTRICULARES DE TAMAÑO NORMAL, FEVI 50%

CAVIDADES AURICULARES DE TAMAÑO SIN TROMBOS EN SU INTERIOR

VAVY SIGMOIDEAS ESTRUCTURALMNETE NORMALES

SE DOCUMENTO DERRAME PERICARDICO GLOBAL DE PREDOMINIOPOSTERIOR DE APROX. 700 ML QUE NO PRODUCE COLAPSO DE CAVIDADESDERECHAS.

***SE SUGIERE REALIZAR VENTANA PERICARDICA YA QUE EL PACIENTERENAL PRESENTA DERRAME PERICARDICO RECURRENTES ***


CASO CLINICO

TRATAMIENTO

PERICARDIOCENTESIS DE 750 CC

HD DIARIA CON UF MAXIMA

SE INDICA CORRECION DE ANEMIA CON TRANSFUSION.


CASO CLINICO

LIQUIDO DE DERRAME PERICARDICO:

LPMN +++, MN +, NO SE OBSERVAN BACTERIAS

RESULTADO DE CULTIVO NEGATIVO.

BAAR:LPMN ESCASO, MN ESCASO, NO SE OBSERVA BAAR.


CASO CLINICO

CITOLOGICO

LEUCOS 2919 X MM3

ERITROS INCONTABLES

HISTIOCITOS +

CITOQUIMICO DE LDP

COLOR ROJIZO

ASPECTO LIGERO TURBIO

DENSIDAD 1.015

PH 8

HB 250/UL

GLUC: 90MG/DL

LDH: 1329 (100-190 U/L)

PROTEINAS TOTALES 3214 MG/DL

CONCLUSION: EXUDADO


CASO CLINICO

LA PACIENTE PERSISTE CON MALAS CONDICIONES

GENERALES, NO SE HA TRANSFUNDIDO PORINCOPATIBILIDAD, Y SE DETECTA PICOS FEBRILES SINPREDOMINIO DE HORARIO NI FOCO INFECCIOSOAPARENTE.

VALORADA POR HEMATOLOGIA DIAGNOSTICANDOSEANEMIA HEMOLITICA.

SE SOLICITA PERFIL INMUNOLOGICO COMPLETO


CASO CLINICO

PRUEBAS ESPECIALES:

AC ANTIMITOCONDRIALES: PATRON HOMOGENEO 1:320 (<1:80)

ANA: 8.3 (= O > 1.2)

ANTI SM>300 (>80)

AC IgG ANTI CARDIOLIPINAS: 1.27(= O > 23)

AC IgM ANTI CARDIOLIPINAS: 1.51(= O > 11)

ANTICOAGULANTE LUPICO LA1: 38 “(31 A 44)


CASO CLINICO

PROTEINA C REACTIVA NEGATIVO FR POSITIVO 1:20 PFH GGT:125 PT 5.9 ALBUMINA 2.70 TGO: 10 FA: 148 DHL: 183 (81-234) COMPLEMENTO C3: 36 (90-180) COMPLEMENTO C4: 5.1 (17.40-52.20)


CASO CLINICO

USG: LESION HEPATICA DIFUSA, INFLACION RENAL CRONICA BILATERAL.


LUPUS ERITEMATOSO

SISTEMICO


CRITERIOS DE LA ARA PARA LES1. ERUPCION MALAR2. ERUPCION DISCOIDE3. FOTOSENSIBILIDAD4. ULCERAS BUCALES5. ARTRITIS6. SEROSITIS7. ENFERMEDAD RENAL8. TRASTORNO NEUROLOGICO9. TRASTORNO HEMATOLOGICO10. TRASTORNO INMUNOLOGICO11. AC ANTINUCLEARES


CRITERIOS DE SLEDAI INDICE ACTIVIDAD LES (SLEDAI-TORONTO):

GRADO PUNTOS SIGNO DEFINICIÓN

8 ________ CONVULSIÓN RECIENTE (EXCLUIR METABÓLICO, DROGAS, INFECCIONES)*

8 ________ PSICOSIS PERTURBACIÓN SEVERA PERCEPCIÓN

REALIDAD, ALUCINACIÓN

INCOHERENCIA, DISOCIACIÓN, POBRE CTDO., CATATONIA.

8 ________ S. CEREBRAL ALT. FX MENTAL/INTELECTUAL.

ORGÁNICO PÉRDIDA CONCIENCIA, ATENCIÓN, INCOHERENCIA, INSOMNIO, MAREOS.*

8 ________ ALT. VISUAL CAMBIOS RETINA LES, EXCLUIR HTA.*

8 ________ ALT. NERVIOS NEUROPATÍA MOTORA N.C.

CRANEALES

________ CEFALEA LES CEFALEA INTENSA, PERSISTENTE,

MIGRAÑOSA, NO RESPONDE TX.

8 ________ ACV EXCLUIR HTA, TROMBOEMBOLIA.

________ VASCULITIS ULCERACIÓN, GANGRENA, NÓDULOS

BLANDOS DEDOS, INFARTO

PERIUNGUEAL, HEMORRAGIAS EN LLAMAS, BIOPSIA (+)

4 _______ ARTRITIS >ARTICULACIONES

4 ________ MIOSITIS MIALGA/DEBILIDAD PROXIMAL,

CPK, ALDOLASA ELEVADA, ELECTROMIOGRAFÍA ALT., BIOPSIA (+)

4 _______ CILINDROS HIALINOS, HEMÁTICOS,

GRANULARES EN ORINA.

4 _______ HEMATURIA >5 GR/C.*

4 _______ PROTEINURIA >0.5 MG/24H O ELEVADO.

4 _______ PIURIA >5GB/C.

2 _______ ERUPCIÓN PIEL EPISODIO NUEVO O RECURRENTE

RASH INFLAMATORIO.

2 _______ ALOPECIA NUEVA O RECURRENTE

2 _______ ULCERAS MUCOSA IDEM, ORAL/NASAL.

2 _______ PLEURESÍA DOLOR PLEURÍTICO +FROTE,

EFUSIÓN, ENGROSAMIENTO PLEURAL

2 _______ PERICARDITIS DOLOR PERICARDIAL + FROTE,

EFUSIÓN, ALT. EKG, ECO

2 _______ HIPOCOMPLEMENTEMIA DISMINUCIÓN CH50, C3, C4

2 _______ AUMENTO UNIÓN DNA >25%

1 ________ FIEBRE >38-C

1 ________ TROMBOCITOPENIA <100,00/MM3

1 ________ LEUCOPENIA <3,000.00/MM3

NUESTRA PACIENTE TIENE 9 PUNTOS.


ÍNDICE ACTIVIDAD LÚPICA, QUE NOS INFORMA EN CUAL NIVEL SE ENCUENTRA NUESTRO PACIENTE EN ESE MOMENTO, A

SABER:

INACTIVIDAD 0-2.

LEVE >2<4.

MODERADA >4<8.

SEVERA O GRAVE 8 O >8.


CASO CLINICO

TRATAMIENTO.


CASO CLINICO

NO SE TOMA BX

PARA CALSIFICAR LA NEFRITIS LUPICA


COMENTARIOS


Caso clx LES

Health & Medicine