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CASO CLÍNICO Nº 2

Historia Clínica

� Motivo de consulta:

- Varón de 30 años ingresado a cargo de

Endocrinología de forma programada para estudio

de hipoglucemias.

- Refiere llevar dos semanas con hipoglucemias

frecuentes.

- Último episodio, nueve días previos al ingreso en

el que se puso agresivo y no recuerda lo ocurrido.

Historia Clínica

� Antecedentes personales:

- Diagnosticado de colon irritable por Digestivo.

- Cólico nefrítico en enero 2013.

- No refiere intervenciones quirúrgicas.

- No bebedor. No fumador.

- No alergias medicamentosas conocidas.

� Antecedentes familiares:

- Padre con diabetes mellitus tipo 2.

Historia Clínica

� Exploración física:

• A su ingreso hospitalario presenta buen estado general,

consciente, orientado y colaborador, normohidratado, palidez

cutáneo-mucosa.

• Auscultación cardiopulmonar: rítmica, no soplos.

• Miembros inferiores sin edemas ni signos de trombosis

venosa profunda.

• Glucemias mantenidas con aporte de suero glucosado al

5%.

Informe del Laboratorio

� Con el paciente en ayunas, se coloca vía intravenosa y se

permite que el paciente tome agua y bebidas hipocalóricas que

no contengan cafeína, ni glucosa, ni edulcorantes.

Test de ayuno POSITIVO

Informe del Laboratorio

� Test de glucagón. Al finalizar el test de ayuno, se le administra

al paciente 1 mg de glucagón IV .

Informe del Laboratorio

- El laboratorio comunica el resultado crítico de glucosa obtenido

durante la realización del test de ayuno.

- Tras los hallazgos bioquímicos encontrados en el test de ayuno y

test de Glucagón, el laboratorio recomienda al servicio de

endocrino la determinación de anticuerpos antiinsulina y los

niveles de sulfonilureas para descartar el origen inmunológico y

la hipoglucemia facticia causada por fármacos, principales causas

en adulto de hipoglucemia, y en seguimiento de los protocolos del

manejo de las hipoglucemias en pacientes no diabéticos.

Informe del Laboratorio

� Se solicitan, además, niveles de cortisol en orina de 24 horas y

catecolaminas. Se confirman dentro de la normalidad,

descartándose el origen suprarrenal.

Diagnósticos diferenciales

Diagnósticos diferenciales

Diagnósticos diferenciales

Diagnósticos diferenciales

Diagnósticos diferenciales

Diagnósticos diferenciales

Diagnósticos diferenciales

Diagnósticos diferenciales

Exploraciones complementarias• Radiografía de tórax lateral donde no se observan inflitraciones ni

condensaciones.

• TAC abdominal con contraste intravenoso donde no se aprecian

hallazgos patológicos evidentes.

• Ante la ausencia de hallazgos, se decide realizar eco-endoscopia

digestiva bajo sedación. En retirada se visualiza a nivel de cabeza de

páncreas un área mal definida algo más hipoecogénica que el

parénquima normal, de unos 8 mm, y se procede a realizar una PAAF, de

la que no se obtiene material suficiente para estudio anatomopatológico.

• Resultados no concluyentes.

Diagnóstico definitivo

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL:

INSULINOMA. Estudio de MEN1A negativo

Evolución

� Se decide pautar suero glucosado al 5% para mantener los niveles de

glucemia adecuados.

� Durante su estancia hospitalaria el paciente presenta glucemias límite

mantenidas a expensas del aporte de suero glucosado cada 6 horas.

� El paciente presenta hipoglucemias sintomáticas cuando se retira el

suero glucosado para cambiar la bolsa que remiten rápidamente tras

reiniciar la perfusión.

� El resto de su estancia transcurre sin complicaciones, se encuentra

clínicamente estable, sin alteraciones de interés.

Evolución

� Ante la ausencia de hallazgos mediante técnicas de imagen se realiza

interconsulta a cirugía para planificación de posible laparotomía

abdominal exploradora con palpación y ecografía intraoperatorias, ya

que la ausencia de imagen no nos permite descartar por completo la

posibilidad de una posible nesidioblastosis.

� Se decide finalmente intervención. Durante la laparotomía

exploradora se procede a la enucleación y biopsia de un tumor

endocrino bien diferenciado. Se realiza pancreatectomía parcial.

� Los resultados de anatomía patológica confirman el diagnóstico de

insulinoma.

Actualización sobre el tema� El insulinoma es el tumor endocrino pancreático funcionante más

común, aunque es realmente infrecuente.

� Su incidencia es de 4 casos por millón de habitantes y año, con un

pico entre la tercera y la sexta décadas de la vida.

� Se caracteriza por la producción autónoma de insulina por las células

beta de los islotes pancreáticos.

� El 90% de los insulinomas son tumores únicos, con un tamaño <2 cm

y de naturaleza benigna, localizándose preferentemente en cuerpo y

cola pancreáticos.

Actualización sobre el tema� Los insulinomas son, generalmente, de presentación esporádica, y en

un 6% de los casos forman parte del síndrome de neoplasia

endocrina múltiple tipo 1 (MEN 1), especialmente en pacientes

jóvenes, con tumores múltiples o que se asocian a otras patologías

endocrinas.

� El insulinoma maligno es poco frecuente (5-12%), y no hay criterios

anatomopatológicos para su diagnóstico. El diagnóstico de malignidad

se basa en la demostración de la existencia de metástasis,

ganglionares o hepáticas.

Actualización sobre el tema� La mayoría de los pacientes con hipoglucemia presentan el cuadro

clásico de hipoglucemia con síntomas neuroglucopénicos (cefalea,

visión borrosa, falta de concentración) que ceden tras la ingesta de

glucosa, como en el caso que nos compete.

� Debido a que los niveles aislados de glucosa o insulina son

insuficientes para el diagnóstico de insulinoma y a que los síntomas

de la hipoglucemia pueden ser peligrosos, el método estándar para

establecer el diagnóstico es mediante un ayuno supervisado.

� Esto suele requerir hospitalización, ya que el test de ayuno puede

durar hasta 72 horas si el paciente se mantiene asintomático. En

nuestro caso el test de ayuno fue positivo.

Actualización sobre el tema� Se miden los niveles de insulina y péptido C para asegurarse de que

la elevación en la insulina es secundaria a un exceso de producción

por el paciente y no a la inyección exógena de insulina en la cual los

niveles de péptido C son normales.

� La administración de 1 mg de glucagón intravenoso al finalizar la

prueba se muestra de utilidad puesto que los pacientes con

insulinoma experimentan un aumento de la glucemia superior o igual

a 25 mg/dL a los 20-30 minutos de su administración.

� Algunos investigadores han notado que la relación insulina y glucosa

> 0,4 puede ser útil. Con un nivel de glucosa < 50 mg/dL, en un

individuo normal no debería detectarse insulina en sangre.

Actualización sobre el tema� Las pruebas bioquímicas que orientan al diagnóstico del insulinoma

son esenciales para identificar esta enfermedad y descartar otro tipo

de complicaciones como la nesidioblastosis, hipoglucemia iatrógena o

síndrome MEN-1.

� En cuanto a su tratamiento es puramente quirúrgico y, como se ha

visto en nuestro caso, el problema más grave es la localización

topográfica del tumor, que conlleva mayores molestias para el

paciente.