Caso Clínico: Hepatitis Colestásica Fibrosante Maria Carlota Londoño Hospital Clínic Barcelona
Caso Clínico: Hepatitis Colestásica
Fibrosante
Maria Carlota Londoño
Hospital Clínic Barcelona
Caso:
• Mujer, 60 años
• Cirrosis VHC diagnosticada en 2013. Sin descompensaciones.
- Varices esofágicas grandes en profilaxis primaria con BB
- GPVH 18 mmHg
- Genotipo 1b. Naïve. RNA-VHC1,230.000 UI/ml.
• Hepatocarcinoma bifocal diagnosticado en 2014.
- RMN: nódulo de 33 mm en segmento III y nódulo de 31 mm en segmento IV compatibles con CHC. Nódulo no concluyente de 9 mm en segmento VI.
- AFP: 62
- TACE
Caso:
• Dx: CH VHC con HTP
CHC bifocal (excede Criterios de Milán)
• Se propone trasplante hepático de donante vivo (THDV) de LHD el día 4/12/2014
• Fecha programada del trasplante el día 15/12/2014
P1: Debemos tratar la hepatitis C antes del trasplante?
Prieto et al, Hepatology 1999
Years after transplantation Pa
tien
t su
rviv
al
P1: Debemos tratar la hepatitis C antes del trasplante?
• SOF+RIB hasta 48 sem
• Child A con CHC (Milan)
• 61 pacientes
• 44 trasplantados
• Relapse 10 pacientes
• SAE en 18%
LLOQ at LT Post-LT SVR120
20
40
60
80
100
Po
st-L
T S
VR
(%
)
93%
62%
Curry et al. Gastroenterology 2015
No Recurrence (n=28)
Recurrence (n=10)
>30 days TND
Caso:
• THDV 15/12/2015 sin complicaciones. Buena evolución post-trasplante.
- Discreto aumento de transaminasas (124/100). Biopsia hepática con cambios mínimos.
- Alta 15 días después.
- IMS: Prednisona 20 mg/día, MMF 1 gr/12 horas, tacrolimus 0,5 mg/12h (niveles valle de 4 ng/ml).
• 1 mes post-THDV
- Herpes zoster descenso de IMS, tratamiento con aciclovir.
Caso:
• 2 meses post-THDV
- Deterioro del estado general
- Analítica con AST 290, ALT 180, FA 815, GGT 3000, BT 3.7 mg/dL, TP 100%.
- CMV positivo ganciclovir E.V
- RNA-VHC 45.380.000 UI/ml.
- Se realiza biopsia hepática.
Caso:
• Diagnóstico histológico: Hepatitis colestásica fibrosante secundaria a re-infección del injerto por VHC.
P2. Cumple los criterios diagnósticos de HCF?
Criterios específicos - >1 mes tras el TH
- Al menos 3 de 4 hallazgos histológicos:
1. Proliferación colangiolar
2. Colestasis
3. Balonización de los hepatocitos
4. Fibrosis peri-sinusoidal o peri-portal
Criterios de soporte - Bilirrubina total > 2 mg/dL
- GGT > 150 UI/L
- AST > 70 UI/L
- Donante añoso
- Biopsia reciente con signos de rechazo
Criterios de exclusión - Ausencia de obstrucción biliar
- Ausencia de trombosis arteria hepática
Verna et al. Liver Transplant 2013
P3. Qué factores de riesgo tenía para HCF?
1. Virus
2. Donante
3. Receptor
4. Trasplante
5. Polimorfismo IL28B
Genotipo (?)
Carga viral (?)
Cuasi-especies
Edad del donante
Esteatosis
Donante vivo (?)
Corazón parado (?)
Sexo
Diabetes mellitus
Complicaciones biliares
Inmunosupresión
Infección por CMV
CC vs. TT or CT
Berenguer et al. Hepatology 2002, Terrault et al. Liver Transplant 2007, Briceño et al. Liver Transaplant 2009, Hernández-Alejandro et al. Transplantation 2011, Berenguer et al. Liver Trasnplant 2007. Charlton et al. Hepatology 2011, Gambato et al. EASL 2015
P3. Qué factores de riesgo tenía para HCF?
Gambato et al. EASL 2015
An enrichment of a more genetically homogeneous HCV populations was observed in patients with CHC
0.000
0.005
0.010
0.015
0.020 p=0.214 p=0.039
Pre-LT Post-LT Pre-LT Post-LT
Mu
tati
on
fre
qu
ency
Cholestasic HCV Controls
0.000
0.005
0.010
0.015
0.020 p=0.038 p=0.028
Pre-LT Post-LT Pre-LT Post-LT
Gen
etic
div
ersi
ty
Cholestasic HCV Controls
P3. Qué factores de riesgo tenía para HCF?
Gambato et al. EASL 2015
9/13 (70%): identical master sequence pre and post-transplant
0.1
AJ238799-1
T079 P
re
T079 P
ost
T088 P
re
T088 P
ost
T044 P
re
T044 P
ost
T041 P
re
T041 P
ost
T076 P
re
T076 P
ost
T081 P
re
T081 P
ost
T084 P
re
T084 P
ost
T014 P
re
T014 P
ost
T040 P
re
T040 P
ost
T060 P
re
T060 P
ost
T043 P
re
T043 P
ost
AF
009606-1
T069 P
re
T069 P
ost
TX
01 P
re
TX
01 P
ost
Gen
1b
Gen
1a
Cholestasic HCV
1/9 (11%): identical master sequence pre and post-transplant
0.1
AJ238799-1
C08 P
re
C08 P
ost
C06 P
re
C06 P
ost
AF009606-1
C09 P
re
C09 P
ost
C07 P
re
C07 P
ost
C10 P
re
C10 P
ost
C02 P
re
C02 P
ost
C04 P
re
C04 P
ost
C03 P
re
C03 P
ost
C01 P
re
C01 P
ost
Gen
1b
Gen
1a
Controls
A higher persistence of HCV master sequence was shown in CHC patients vs controls
El Tratamiento de la HCF es una EMERGENCIA
Recidiva leve
Recidiva grave (F2/GPVH >6)
HCF
Datos cedidos por el Dr. Gonzalo Crespo
P4. Como tratamos la HCF?
INHIBIDORES DE PROTEASA
SimePREVIR
ParitaPREVIR/r GrazoPREVIR AsunaPREVIR
INHIBIDORES DE POLIMERASA
SofosBUVIR DasaBUVIR BeclaBUVIR
INHIBIDORES DE NS5A
DaclatASVIR OmbitASVIR LedipASVIR
ElbASVIR
96 98
90 92 93
96 98
85 83
60
67
0
20
40
60
80
100
SOF/LDV+RBV 12s SOF/LDV+RBV 24s SMV+DCV+RBV 24s PTV/r+OBV+DBV+RBV 24s
FO-F2
F3-F4
CPT A
CPT B
CPT C
SOLAR-1 SOLAR-1 SATURN CORAL-I
55 56 25 26 26 18 5 3 21 14 34
P4. Como tratamos la HCF?
Charlton et al. Gastroneterology 2015, Forns et al. EASL 2015, Kwo et al. NEJM 2014
94 97
95 91
0
20
40
60
80
100
SOF+DCV+RBV 12s SOF+DCV 24s SOF+DCV+RBV 24s SOF+SMV± RBV 12s
Mayo CULPIT CULPIT ALLY-1
53 64 53 66
P4. Como tratamos la HCF?
Poordad et al. EASL 2015, Coilly et al. EASL 2015, Pungpapong et al. Hepatology 2015
P4. Como tratamos la HCF?
SOF Compassionate Use Program
SOF + RBV
PEG
n=104
Severe acute hepatitis/early recurrence
(<12 months from liver transplant with typical
biochemical and histological findings)
n=52
Post transplant compensated and
decompensated cirrhosis
(liver biopsy (F4) or clinical decompensation)
n=52
Liver transplant
n=12
Death
n=13
Early term due to AE
n=7
Forns, et al. Hepatology 2015
P4. Como tratamos la HCF?
Forns, et al. Hepatology 2015
Pati
ents
HC
V R
NA
< L
LOQ
(%
) 82
59
0
20
40
60
80
100
EOT SVR
76/93 54/92
73
43
0
20
40
60
80
100
Early LateSV
R(%
)
P4. Como tratamos la HCF?
Leroy et al. Clinical Gastroenterol Hepatol 2015
38
100 100 96* 96*
35
93 100 100 100
0
20
40
60
80
100
S4 S12 S24 RVS4 RVS12
AR
N-V
HC
< 1
5 U
I/m
l (%
)
SOF + RBV ± PEG
SOF + DCV ± RBV
* 1 recidiva en 1 paciente coinfectado VHC/VIH, GT1b, F4
P4. Como tratamos la HCF?
Leroy et al. Clinical Gastroenterol Hepatol 2015
P4. Como tratamos la HCF?
Leroy et al. Clinical Gastroenterol Hepatol 2015
P4. Como tratamos la HCF?
Cyclosporine Tacrolimus
Healthy volunteers
Dose adjustment
Healthy volunteers
Dose adjustment
Sofosbuvir No change Not necessary No change Not necessary
Simeprevir ↑ SMV 19% Under investigation
↓17% Not necessary
Daclatasvir No change Not necessary No change Not necessary
Ledipasvir No change Not necessary No change Not necessary
Paritaprevir/r ↑ 5.8 fold ↓ 5 fold ↑ 58 fold ↓ 100 fold
Gambato et al, J Hepatol 2014
P4. Como tratamos la HCF?
Gambato et al, J Hepatol 2014
DRUG METABOLISM/ ELIMINATION
CIRRHOSIS
CTP-A CTP-B CTP-C
RENAL FAILURE
Sofosbuvir Kidney yes yes
yes
No if CrCl < 30 mL/min
Simeprevir Liver yes No no yes
Paritaprevir/r Liver yes No no yes
Ledipasvir Liver yes yes yes yes
Ombitasvir Liver yes yes yes yes
Daclatasvir Liver yes yes yes yes
Dasabuvir Liver yes yes yes yes
P4. Como tratamos la HCF?
Basal W2 W4 W6 W8 W10 W12 W16 W24
SVR4
Conclusiones
• Es ideal erradicar el VHC antes del trasplante hepático, pero la decisión debe basarse en el tiempo estimado de estancia en lista y el estado del paciente.
• El tratamiento de la recidiva del VHC tras el trasplante hepático es eficaz y bien tolerado, fundamentalmente en estadios iniciales de la enfermedad.
• El tratamiento de la HCF es una emergencia.
• La probabilidad de curar la infección y de mejoría de la función hepática en pacientes con HCF es muy elevada.
OBJETIVO GENERAL
Crear un espacio para hepatólogos jóvenes (clínicos y básicos) dentro del ámbito de la AEEH para favorecer la interacción de los mismos y mejorar diferentes aspectos de la formación.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
• Favorecer la interacción entre hepatólogos e investigadores básicos en el campo de la hepatología.
• Crear redes de trabajo entre los miembros del grupo que permitan desarrollar proyectos de investigación en diversos ámbitos de la hepatología.
• Ayudar a la formación de hepatólogos jóvenes y básicos que trabajen en hepatología en diferentes aspectos que le permitan potenciar su carrera académica.
REQUISITOS
• Ser socio de la AEEH
• Tener formación en hepatología (Especialidad en Aparato Digestivo o Medicina Interna). En el caso de investigadores básicos, desarrollar su trabajo en un ámbito relacionado con la hepatología.
• Ser menor de 42 años
• Interés en la investigación
OBJETIVOS 2015-2016
• Difusión del grupo de investigadores jóvenes en el curso de residentes de la AEEH 2015.
• Implantación del programa de becas/ayudas para las mejores comunicaciones clínicas y básicas presentadas por investigadores jóvenes (miembros de la AEEH), que cubra los gastos de inscripción, alojamiento y desplazamiento del autor/a responsable.
• Creación de un foro de comunicación entre los jóvenes investigadores de la AEEH. Este foro tendrá su propio espacio en el congreso anual de la AEEH.
http://grupojoven.aeeh.es/
http://grupojoven.aeeh.es/
http://grupojoven.aeeh.es/