CASO CLÍNICO · 2018-06-05 · Caso clínico INGRESO EN UCI: Deterioro neurológico con agitación alternando con catatonía, lenguaje inapropiado, movimientos anormales. Dudosas

CASO CLÍNICO

Caso clínico

ANTECEDENTES PERSONALES:

Mujer de 14 años.

Sin antecedentes médico-quirúrgicos.

ENFERMEDAD ACTUAL

-Febrícula durante varios días. Posteriormente desarrolla alucinaciones auditivas, confusión y agitación psicomotriz.

-En Urgencias se realiza:

Analítica: aumento de RFA

TAC cerebral (normal)

PL: 140 células (100% linfos), proteinas 21, glucosa 58.

Sospecha de meningoencefalitis

Caso clínico

INGRESO EN UCI:

Deterioro neurológico con agitación alternando con catatonía, lenguaje inapropiado, movimientos anormales. Dudosas crisis tónicas.

Cuadro disautonómico (hipersalivación, labilidad tensional).

Fue tratada con ceftriaxona, vancomicina, ampicilina y aciclovir, sin respuesta.

Analisis microbiológicos en LCR ( cultivo de virus, etc): negativos.

Estudio de autoinmunidad en sangre negativo.

Serologías de Borrelia, Leptspira, VIH, RPR, Parvovirus, etc negativos.

Caso clínico

RM cerebral : normal

RM cerebral (10 dias después): dudosa hipercaptación de las cisternas basales.

ECOCARDIOGRAMA: normal

EEG: sufrimiento difuso intenso.

SPECT HMPAO: hipercaptación de ambos lóbulos frontales.

¿ ?

Caso clínico

Se solicitan anticuerpos anti-neuronales…

AC anti-receptor NMDA positivos

Caso clínico

Juicio diagnóstico :

“ Encefalitis límbica por AC anti-receptor NMDA”

Se establece tratamiento con pulsos de MP de 1g durante 4 dias. Posteriormente, tratamiento con Inmunoglobulinas.

Mejoría sintomática. Alta 1 mes después.

Sistema límbico

Encefalitis límbica

• 1º descripción en 1960 (Brierly) 3 casos de “pacientes de edad avanzada con encefalitis subagudaafectando predominantemente la región límbica”

– En 2 casos se identificó neoplasia subyacente.

• 1968: término de “encefalitis límbica” para la descripción de 3 pacientes con cancer de pulmón y una grave pérdida de memoria a corto plazo, 2 de los cuales desarrollaron demencia.

– La anatomía patológica demostró infiltrados inflamatorios y alteraciones degenerativas que afectaban predominantemente al sistema límbico.

• Hasta los años 80, considerado como un proceso muy infrecuente y asociado casi siempre a neoplasia.

• 1980-90: identificación de anticuerpos paraneoplásicos facilita el reconocimiento de este síndrome, sugiriendo que su frecuencia era infravalorada.

– Establecimiento de subgrupos con asociaciones clinicoinmunopatológicas que indicaban variantes relacionadas con determinados tumores.

Encefalitis límbica clásica

• Cuadro clínico con síntomas de irritabilidad, depresión, trastornos del sueño, crisis convulsivas, alucinaciones y afectación de la memoria a corto plazo, Puede evolucionar hacia una demencia.

• Aproximadamente el 70% de los pacientes muestran alteraciones en la RM en la región temporal medial, que se aprecian mejor en las secuencias FLAIR .

• La HCL, EEG, análisis de LCR y neuroimagen permiten reconocer al 70-80% de estos pacientes

La causa paraneoplásica sólo puede establecerse con la demostración de anticuerpos bien

caracterizados o del tumor asociado.

•

origen autoinmune

nuevos antígenos de membrana

implicaciones terapéuticas

Antes…

Después…

Nuevos antígenos

• Canales de potasio voltaje dependientes

• Neuropilo del hipocampo

– Receptor NMDA

Receptor NMDA

Papel en la transmisión sináptica y plasticidad

Distintos subtipos de receptor con distintas propiedades farmacológicas, localización y habilidad para interactuar con diferentes mensajeros intracelulares

Hiperactividad del receptor

Excitotoxicidad

Epilepsia, demencia e ictus

Hipofunción

Esquizofrenia

Encefalitis anti-receptor NMDA

Trastorno identificado en el 2007, asociado con la presencia de Anticuerpos anti-receptor NMDA, que resulta en un síndrome neuropsiquiátrico característico.

Encefalitis anti-receptor NMDA

Los antígenos son epitopos extacelulares de la unidad NR2B, siempre que forme parte de un receptor funcional NR1/NR2B

en adultos, la unidad NR2B predomina en hipocampo

Encefalitis anti-receptor NMDA

• 1º caso identificado en el 2007: mujer joven con un cuadro de encefalitis grave asociada a un teratoma ovárico.

El estudio del suero y LCR de esta paciente y de otros 3 casos similares resultaron en el descubrimiento de la presencia de AC antiNMDA.

Cuadro grave, potencialmente letal. Si se diagnostica y trata, recuperación completa frecuente.

Encefalitis anti-receptor NMDA: Cuadro clínico

-Pérdida de memoria a corto plazo.

-Rápida asociación con síntomas psiquiátricos, confusión y disminución del nivel de conciencia.

-En ocasiones, cursa como un cuadro psiquiátrico agudo (con cambio de la personalidad y conducta, pensamientos paranoides, ideas delirantes, etc alternando incluso con episodios de estupor y ausencia de movimiento).

los diagnósticos considerados fueron de esquizofrenia, psicosis, aguda, drogadicción, histeria o simulación.

-La mayor parte de las pacientes fueron atendidas inicialmente en Unidades de Psiquiatría.

Encefalitis anti-receptor NMDA: Cuadro clínico

- Posteriormente, suelen desarrollarse crisis epilépticas parciales complejas o generalizadas y disminución del nivel de conciencia, hasta precisar intubación y VM.

- En el curso de la enfermedad, la mayoria de pacientes presenta alteraciones autonómicasgraves:arritmias cardíacas, hipotermia-hipertermia, hipertensión-hipotensión, adinamia gastrointestinal, midriasis, diaforesis, etc.

- Frecuente la presencia de movimientos anormales complejos.

Encefalitis anti-receptor NMDA

IMAGEN:

En la mayoría de los casos, la RM inicial es normal.

Puede presentar alteraciones discretas y transitorias afectando a regiones corticales frontales o temporales.

ANÁLISIS DE LCR:

Pleocitosis linfocitaria moderada.

Aumento de la concentración de proteinas.

En ocasiones, bandas oligoclonales.

Los anticuerpos anti NMDA pueden detectarse en suero y LCR

Encefalitis anti-receptor NMDA

IMAGEN:

En la mayoría de los casos, la RM inicial es normal.

Puede presentar alteraciones discretas y transitorias afectando a regiones corticales frontales, temporales o cerebelosas.

ANÁLISIS DE LCR:

Pleocitosis linfocitaria moderada.

Aumento de la concentración de proteinas.

En ocasiones, bandas oligoclonales.

Los anticuerpos anti NMDA pueden detectarse en suero y LCR

Encefalitis anti-receptor NMDA

Síndrome paraneoplásico: asociación con Teratoma ovárico.

puede preceder al diagnóstico

La extirpación del tumor mejora el pronóstico.

Se asocia a un mejor pronóstico del cuadro de encefalitis límbica (comparado con los cuadros de encefalitis límbica clásica paraneoplásica), siempre que se efectue el diagnóstico de forma temprana.

Encefalitis anti-receptor NMDA: tratamiento

• Pulsos de corticoides

• Inmunoglobulinas

• Plasmaféresis

• Rituximab

En nuestro caso clínico…

Ausencia de lesión tumoral maligna o benigna en estudio de imagen ( incluyendo TAC TAP y PET).

¿Riesgo de recidiva?

1 año después …

Diagnóstico de teratoma ovárico